Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonim: tyreotoksykoza.
• Etiologia tej choroby jest wieloczynnikowa.
  • Choroba Gravesa–Basedowa, najczęstsza przyczyna u młodszych pacjentów.
  • Gruczolak autonomiczny, najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy u starszych pacjentów.
  • Nadmierna ekspozycja na jod lub leki (środki kontrastowe, amiodaron).
  • Wczesna faza autoimmunologicznego zapalenia tarczycy – choroby Hashimoto, przemijająca (tzw. hashitoxicosis).
  • Gruczolaki przysadki wydzielające TSH (rzadko).
  • Jatrogenna nadczynność tarczycy spowodowana przyjmowaniem wysokich dawek L–tyroksyny.
  • Ponadto u dzieci: zaburzenia tarczycy związane z białkiem G, konstytutywnie aktywujące mutacje receptora TSH (często rodzinne).
• Jawna nadczynność tarczycy
  • obniżone stężenie TSH i podwyższone stężenie FT4 i/lub FT3.
• Utajona nadczynność tarczycy (subkliniczna)
  • obniżone stężenie TSH oraz FT3 i FT4 w zakresie normy 
  • klasyfikacja według stopnia ciężkości:¹
    • stopień 1: niskie, ale wciąż wykrywalne stężenie TSH (TSH 0,1–0,39 mIU/l).
    • stopień 2: obniżenie TSH poniżej poziomu wykrywalności (< 0,1 mIU/l).

Epidemiologia

• Dane dotyczące populacji w Europie pochodzą z metaanalizy (obejmującej przypadki subklinicznej i jawnej postaci nadczynności tarczycy):²
  • zachorowalność w skali roku: 51 przypadków na 100 000 osób 
  • częstość występowania: 0,75–1,72%.
• Dane z badania na próbie losowej 3 941 bezobjawowych osób w Niemczech³
  • częstość występowania jawnej nadczynności tarczycy: 0,4%
  • częstość występowania subklinicznej nadczynności tarczycy: 1,8%.
• Wiek i płeć
  • dotyczy najczęściej młodych kobiet.
• Najczęstsze przyczyny
  • gruczolak autonomiczny tarczycy i choroba Gravesa–Basedowa.

Etiologia i patogeneza

Fizjologia

• Hormony tarczycy: tyroksyna (T4) i trijodotyronina (T3) są wydzielane w komórkach pęcherzykowych tarczycy.
• T3 jest hormonem aktywnym. T4 podlega konwersji do T3 w tkankach obwodowych i narządach docelowych (odłączenie atomu jodu).
• T3 aktywuje receptory wewnątrzkomórkowe i reguluje transkrypcję genów. Do najważniejszych zadań tego hormonu należy regulacja wydzielania ciepła i kontrola metabolizmu komórkowego.
• Większość hormonów tarczycy krążących we krwi występuje w formie związanej z białkami krwi (albuminą, tyreoglobuliną).
• W badaniach laboratoryjnych oznacza się frakcję wolną hormonów tarczycy (FT4, FT3), gdyż ona jest bardziej niezależna od czynników zewnętrznych.
• Pierwotna nadczynność tarczycy wynika z nadmiernego uwalniania hormonów tarczycy z gruczołu tarczowego.

Gruczolak autonomiczny

• Autonomiczny obszar w tarczycy, który nie podlega już regulacji przez przysadkę mózgową, ale wydziela hormony tarczycy niezależnie od zapotrzebowania organizmu.
• Typowym rozpoznaniem jest toksyczne wole guzkowe. 
  • Określenie „toksyczne“ w tym kontekście oznacza nadczynność tarczycy.

Choroba Gravesa–Basedowa

• O najczęstszej przyczynie nadczynności tarczycy u młodych ludzi można przeczytać w artykule choroba Gravesa–Basedowa.
• W jej przebiegu dochodzi do nadprodukcji hormonów tarczycy pod wpływem działania autoprzeciwciał ukierunkowanych na receptory TSH, co nadmiernie pobudza aktywność tarczycy.

Zapalenie tarczycy 

• Przyczyną nadczynności tarczycy (zwykle w łagodnej postaci) może być również zapalenie tarczycy, prowadzące często do przemijającej nadczynności, która w wielu przypadkach ustępuje samoistnie.
• Przegląd najczęstszych postaci przedstawiono w artykule zapalenie tarczycy.

Polekowa nadczynność tarczycy

• Leki mogą w sporadycznych przypadkach wywołać zapalenie tarczycy i nadczynność tarczycy.
• Amiodaron
  • Zawiera 37% jodu.
  • Wywołuje nadczynność tarczycy, zwłaszcza u pacjentów z wcześniejszą patologią tarczycy (dodatnie przeciwciała przeciwtarczycowe lub wole).
• Jod
  • Nadmierna podaż jodu w wyniku. np. podawania środków kontrastowych
    • Zwiększa syntezę i uwalnianie hormonów tarczycy.
    • Szczególnie u pacjentów z niedoborem jodu i starszych pacjentów z wolem wieloguzkowym.
• Przedawkowanie L–tyroksyny
  • Niezamierzone, np. u małych dzieci, a także u osób z zespołami otępiennymi.
  • Pacjenci, którzy nadużywają leków zawierających hormony tarczycy, aby schudnąć.
• Leki, które mogą obniżyć wydzielanie TSH (przy początkowo prawidłowym stężeniu hormonów obwodowych) i w ten sposób wywoływać pozorną nadczynność tarczycy, to m.in.:
  • dopamina i agoniści dopaminy 
  • antagoniści serotoniny
  • somatostatyna, oktreotyd
  • morfina i pochodne morfiny
  • glikokortykoidy
  • heparyna.
• Celowa (subkliniczna) nadczynność tarczycy wywołana supresyjnymi dawkami L–tyroksyny (rak tarczycy). 

W okresie ciąży⁴

• W okresie ciąży dochodzi do fizjologicznego powiększenia tarczycy.
• HCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa) wywiera na tarczycę słabe działanie podobne do TSH, co prowadzi do zwiększenia produkcji T4 i obniżenia wydzielania TSH.
• Ze względu na ten efekt działania HCG poziom TSH uznawany za prawidłowy jest w pierwszym trymestrze niższy niż w późniejszym okresie ciąży.
• Do istotnej nadczynności tarczycy może prowadzić zaśniad groniasty z powodu patologicznie podwyższonego poziomu HCG.
• Niezależnie od rozpoznanej przyczyny ciężarne pacjentki z nadczynnością tarczycy należy w razie wątpliwości kierować na konsultację do endokrynologa.

Guzy jako przyczyna nadczynności tarczycy 

• Guzy przysadki wydzielające TSH
  • Mogą wystąpić, ale są rzadkie.
  • Podwyższone stężenie TSH i wolnych hormonów.
• Inne rzadkie przyczyny
  • Raki tarczycy.
  • Guzy jajnika wydzielające hormony tarczycy (wole jajnikowe, struma ovarii).
  • Guzy trofoblastyczne, które nasilają wydzielanie HCG.

Inne przyczyny

• Mutacje aktywujące w receptorze TSH 
  • w wywiadzie rodzinnym.
• Wrodzona nadczynność tarczycy
  • Rzadkie schorzenie, najczęściej z powodu choroby Gravesa–Basedowa u matki, spowodowane przenikaniem przez łożysko przeciwciał o działaniu stymulującym czynność tarczycy.
• Zespół oporności na hormony tarczycy (zespół Refetoffa)
  • Uwarunkowane genetycznie dziedziczne zaburzenie, w którym przysadka mózgowa i tkanki obwodowe są niewrażliwe na działanie hormonów tarczycy.
  • Bardzo rzadkie, częstość występowania wynosi 1:40 000.
  • Podwyższone stężenie wolnych hormonów tarczycy we krwi obwodowej przy nieobniżonym stężeniu tyreotropiny w surowicy.
  • Objawy są bardzo zróżnicowane, m.in. tachykardia, zaburzenia koncentracji z nadpobudliwością, niski wzrost, powiększenie tarczycy.

Czynniki predysponujące

• Nadczynność tarczycy w rodzinie.
• Ciąża.
• Przyjmowanie preparatów zawierających jod.
• Wole guzkowe.

ICD–10

• E05 Nadczynność tarczycy [tyreotoksykoza].
  • E05.0 Tyreotoksykoza z wolem rozlanym, w tym choroba Gravesa–Basedowa.
  • E05.1 Tyreotoksykoza z pojedynczym toksycznym guzkiem.
  • E05.2 Tyreotoksykoza z wolem toksycznym wieloguzkowym.
  • E05.3 Tyreotoksykoza spowodowana przez ektopowe guzki tkanki tarczycy.
  • E05.4 Tyreotoksykoza wywołana sztucznie.
  • E05.5 Przełom tarczycowy.
  • E05.8 Inne tyreotoksykozy.
  • E05.9 Tyreotoksykoza, nieokreślona.
• E06 Zapalenie tarczycy.
  • E06.0 Zapalenie tarczycy ostre.
  • E06.1 Zapalenie tarczycy podostre.
  • E06.2 Zapalenie tarczycy przewlekłe z przemijającą tyreotoksykozą.
  • E06.3 Zapalenie tarczycy autoimmunologiczne.
  • E06.4 Zapalenie tarczycy polekowe.
  • E06.5 Zapalenie tarczycy przewlekłe, inne.
  • E06.9 Zapalenie tarczycy, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i objawy kliniczne.
• Zmiany w wynikach badań laboratoryjnych: obniżone stężenie TSH oraz stężenie FT4 i/lub FT3 powyżej zakresu referencyjnego.
  • Wzrost stężenia TSH, FT4 i FT3 we wtórnej nadczynności tarczycy spowodowanej gruczolakiem przysadki.
• USG tarczycy w celu uzyskania informacji na temat przyczyny nadczynności tarczycy.

Rozpoznania różnicowe

• Choroby, których objawy mogą błędnie wskazywać na pozorną nadczynność tarczycy, m.in.:
  • uogólnione zaburzenia lękowe (niepokój)
  • guz chromochłonny (tachykardia, wzmożone pocenie).

Wywiad

• Objawy nadczynności tarczycy są zróżnicowane i mogą różnić się w zależności od wieku pacjenta, czasu trwania choroby, nasilenia zaburzeń hormonalnych oraz chorób współistniejących.⁵
• Należy rozważyć rozpoznanie nadczynności tarczycy, jeżeli w wywiadzie stwierdzono niewyjaśniony spadek masy ciała lub wystąpienie migotania przedsionków. Nagłe wystąpienie objawów nadczynności tarczycy może wskazywać na zapalenie tarczycy lub chorobę Gravesa–Basedowa.⁶
  • Nadczynność tarczycy spowodowana autonomicznym gruczolakiem zwykle rozwija się niezauważalnie, stopniowo.
• U starszych pacjentów klasyczne objawy mogą nie występować wcale lub pojawiać się późno w przebiegu choroby, co może utrudniać rozpoznanie kliniczne. Wśród objawów często dominują zmęczenie oraz przygnębienie. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów przyjmujących beta–blokery, które łagodzą lub maskują objawy nadczynności tarczycy.^6-7
• Podczas wywiadu należy zapytać pacjenta również o przyjmowanie leków.
  • Leki o wysokiej zawartości jodu: środki kontrastowe, amiodaron, suplementy żywieniowe zawierające jod.
  • Leki, które mogą obniżyć stężenie TSH, m.in. lewotyroksyna, glikokortykoidy, agoniści dopaminy, katecholaminy lub somatostatyna, biotyna.

Typowe objawy nadczynności tarczycy

• Nietolerancja gorąca.
• Wzmożone pocenie.
• Kołatania serca, tachykardia.
• Migotanie przedsionków.
• Zmęczenie i znużenie, osłabienie.
• Nadpobudliwość, drażliwość, labilność afektu, zaburzenia snu.
• Drżenie.
• Utrata masy ciała pomimo zwiększonego/prawidłowego apetytu.
• Nietolerancja alkoholu.
• U dzieci: enureza (moczenie nocne).
• Zwiększona częstotliwość oddawania stolca (bez biegunki), częstsze nagłe parcie na mocz.
• Rzadkie miesiączkowanie lub brak miesiączki.
• Zaburzenia erekcji lub ginekomastia u mężczyzn.

Orbitopatia tarczycowa

• Najczęstszy obraz pozatarczycowy choroby Gravesa–Basedowa.
• Podmiotowe objawy aktywnej choroby: ból lub uczucie ucisku za gałką oczną lub ból przy patrzeniu w górę, w dół lub na boki.
• Przedmiotowe objawy zapalenia: zaczerwienienie lub obrzęk powiek, rozlane zaczerwienienie spojówki w co najmniej jednym kwadrancie oka, obrzęk spojówek i obrzęk mięska łzowego.

Łagodniejsze objawy

• Niektóre typowe objawy mogą nie występować w łagodniejszym przebiegu choroby, szczególnie u starszych pacjentów.
• Inne objawy, które mogą być spowodowane nadczynnością tarczycy:
  • osteoporoza, hiperkalcemia, niewydolność serca lub wzrost poziomu HbA1c u pacjentów z cukrzycą.

Badanie fizykalne

Typowy obraz kliniczny

• Wole: powiększona tarczyca, może też występować ból przy ucisku lub słyszalny szmer naczyniowy w chorobie Gravesa–Basedowa.
  • Wole rozlane: często tarczyca miękka w badaniu palpacyjnym.
  • Gruczolaki: jeden lub więcej twardych guzków wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym, guzki wielkości > 1 cm można wyczuć palpacyjnie, mniejsze zmiany ogniskowe można uwidocznić w badaniu USG. 
  • Zapalenie tarczycy: zwykle tarczyca obrzęknięta i bolesna w badaniu palpacyjnym.
• Pobudzenie, szybka mowa.
• Drżenie.
• Tachykardia. 
• Ciepła i wilgotna skóra, ciepłe dłonie, cienkie włosy.
• Migotanie przedsionków.
• Nadciśnienie tętnicze. 
• Miopatie.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• TSH i FT4 konieczne do rozpoznania.
• W razie potrzeby oznaczenie autoprzeciwciał przeciwtarczycowych (dostępne w ramach Opieki Koordynowanej).
  • Oznaczenie przeciwciał anty–TPO w podejrzeniu zapalenia tarczycy Hashimoto.
  • Oznaczenie przeciwciał przeciw receptorom TSH (TRAb) w podejrzeniu choroby Gravesa–Basedowa.
• OB, CRP, leukocyty
  • W podejrzeniu infekcyjnego zapalenia tarczycy.

Ultrasonografia tarczycy

• Ocena wielkości, echogeniczności, obecności guzków/zmian ogniskowych.
• Ultrasonografia dopplerowska do oceny unaczynienia (hiperwaskularyzacja w chorobie Gravesa–Basedowa).

Diagnostyka specjalistyczna

Scyntygrafia

• Scyntygrafia pozwala ocenić stopień, w jakim tarczyca lub zlokalizowane obszary w tarczycy są w stanie wychwycić jod z krwi.
  • Pomiar wychwytu radioaktywnego jodu i Tc–99m, które uznaje się za markery klirensu jodków.
• Wskazania do wykonania scyntygrafii
  • Guzki o wielkości ≥1 cm.
  • Podejrzenie autonomii ogniskowej lub rozlanej w nadczynności tarczycy.
  • Przypadki diagnostycznie niejasne przy rozpoznaniu choroby Gravesa–Basedowa (rozpoznanie różnicowe limfocytarnego zapalenia tarczycy lub zespołu Marine–Lenharta: choroba Gravesa–Basedowa i współwystępowanie gruczolaka autonomicznego).
    • Pomocne szczególnie w przypadku ujemnego statusu TRAb w chorobie Gravesa–Basedowa.
  • Do udokumentowania powodzenia terapii definitywnej (operacja, leczenie jodem radioaktywnym).
  • Ektopowo położona tkanka tarczycy.
  • Wrodzona niedoczynność tarczycy.

Elastografia

• Przydatna w celu dokładniejszej oceny tkanki tarczycy.

Wskazania do wystawienia skierowania/hospitalizacji

• W razie potrzeby należy również skierować pacjenta do endokrynologa w celu dostosowania leczenia.
  • Lekarze pierwszego kontaktu posiadający doświadczenie w leczeniu chorób endokrynologicznych mogą również samodzielnie poprowadzić leczenie i monitorowanie nadczynności tarczycy oraz koordynować dalsze postępowanie.
  • W przypadku podejrzenia orbitopatii tarczycowej należy również skierować pacjenta do okulisty.
• Wskazania do hospitalizacji to m.in.:
  • wstępne rozpoznanie migotania przedsionków.
  • podejrzenie przełomu tarczycowego.

Skierowania w dalszym przebiegu choroby

• Planowanie ciąży u pacjentek z nadczynnością tarczycy.
• Objawy nadczynności tarczycy podczas lub po ciąży.
• Do oceny wskazań do terapii definitywnej (leczenie jodem radioaktywnym lub tyreoidektomia).
• Nawroty po zakończonym leczeniu jodem radioaktywnym lub tyreoidektomii subtotalnej.
• Kontrole okulistyczne w chorobie Gravesa–Basedowa.

Check–lista dotycząca skierowania

Nadczynność tarczycy

• Cel skierowania
  • Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie?
• Wywiad
  • Czas trwania i początek choroby? Przebieg?
  • Opis objawów, objawy oczne?
  • Inne istotne choroby?
  • Regularnie przyjmowane leki?
  • Palenie?
  • Wywiad rodzinny.
• Badanie fizykalne
  • Wole lub guzek w tarczycy?
  • Tętno, migotanie przedsionków? Ciśnienie krwi?
  • Objawy tarczycowej choroby oczu?
  • Stan ogólny.
• Badania uzupełniające
  • TSH, FT4, ewentualnie FT3, TRAb, anty–TPO.
  • Morfologia krwi, CRP, OB, elektrolity, parametry czynności wątroby i nerek.

Leczenie

Cele leczenia

• Osiągnięcie eutyreozy metabolicznej.
• Wyeliminowanie objawów.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu 

• Zasadniczo istnieją trzy opcje terapeutyczne:
  • Leczenie farmakologiczne: objawowe i/lub tyreostatykami.
  • Leczenie jodem radioaktywnym.
  • Operacja: tyreoidektomia całkowita lub hemityreoidektomia.
• Leczenie łącznie jodem radioaktywnym i operacyjnie określa się jako leczenie definitywne.
• Wybór leczenia zależy od różnych czynników:
  • wiek pacjenta
  • przyczyny nadczynności tarczycy 
  • wielkość tarczycy lub gruczolaków
  • podejrzenie nowotworu złośliwego
  • czynniki społeczne
  • ewentualne przeciwwskazania do stosowania określonych opcji leczenia
  • preferencje pacjenta..
• Co do zasady w chorobie Gravesa–Basedowa podejmuje się próbę uzyskania remisji w leczeniu tyreostatykami.
  • W przypadku niepowodzenia farmakoterapii, u pacjentek pragnących zajść w ciążę lub u pacjentów z orbitopatią tarczycową przeprowadza się leczenie definitywne.
• W przypadku obecności gruczolaka zawsze konieczne jest leczenie definitywne, a farmakoterapię tyreostatykami stosuje się jedynie w fazie wstępnej.

Wybór leczenia

• Wskazania do leczenia objawowego:
  • Podostre zapalenie tarczycy (beta–blokery, NLPZ, niekiedy sterydy).
  • Poporodowe zapalenie tarczycy (obserwacja, beta–blokery – propranolol można w laktacji).
  • Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy w fazie hashitoxicosis (obserwacja, beta–blokery).
  • Subkliniczna nadczynność u młodych pacjentów (obserwacja, beta–blokery).
  • Objawowa subkliniczna nadczynność wywołana terapią supresyjną L–tyroksyną (rak tarczycy) – beta–blokery często skuteczne.
• Wskazania do stosowania tyreostatyków:
  • Choroba Gravesa-Basedowa: przy niskim ryzyku nawrotu (płeć żeńska, wiek >40 lat, objętość tarczycy <40 ml, poziom TRAb <10 IU/l po 6 miesiącach leczenia zachowawczego).
  • Gruczolaki autonomiczne: tylko w celu uzyskania eutyreozy przed leczeniem definitywnym.
  • Przeciwwskazania do operacji lub leczenia jodem radioaktywnym.
• Wskazania do leczenia chirurgicznego:
  • Podejrzenie nowotworu złośliwego.
  • Duże torbiele.
  • Objawy ucisku.
  • Wole zamostkowe.
  • Dzieci i młodzież: obecność guzków lub po nieskutecznym leczeniu zachowawczym choroby Gravesa–Basedowa.
  • Konieczność uzyskania natychmiastowych efektów leczenia.
  • Choroba Gravesa–Basedowa: w przypadku wysokiego ryzyka nawrotu, utrzymywania się lub nawrotu nadczynności tarczycy po 6–12 miesiącach leczenia zachowawczego, szczególnie w przypadku dużego wola.
  • Choroba Gravesa–Basedowa z aktywną orbitopatią tarczycową lub jeżeli pacjentka planuje zajść w ciążę.⁸
  • Odmowa leczenia jodem radioaktywnym.
• Wskazania do leczenia jodem radioaktywnym
  • Choroba Gravesa–Basedowa: w przypadku wysokiego ryzyka nawrotu, utrzymywania się lub nawrotu nadczynności tarczycy po 6–12 miesiącach leczenia zachowawczego, szczególnie w przypadku mniejszego lub średniego wola.
  • Autonomia tarczycy/wole guzkowe, w przypadku autonomii istotnej metabolicznie (poziom TSH ≤0,4 mU/l).
  • Wcześniejsze operacje tarczycy.
  • Przeciwwskazania do operacji lub odmowa operacji.
• Szczegółowe informacje na temat leczenia subklinicznej nadczynności tarczycy.
• Szczegółowe informacje na temat leczenia choroby Gravesa–Basedowa.
• Szczegółowe informacje na temat leczenia wola guzkowego.

Zalecenia dla pacjentów

• Przed rozpoczęciem leczenia tyreostatykami należy poinformować pacjenta o objawach agranulocytozy (gorączka, zapalenie gardła lub zapalenie pęcherza moczowego) i zapalenia wątroby (żółtaczka, odbarwiony stolec lub ciemny mocz lub swędząca osutka).
  • Są to możliwe istotne działania niepożądane farmakoterapii.
• W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast odstawić tyreostatyki i skontaktować się z lekarzem.

Farmakoterapia

Tyreostatyki (leki przeciwtarczycowe) 

• Produkty lecznicze
  • Tiamazol
    • Ograniczanie biosyntezy hormonów tarczycy poprzez hamowanie aktywności tyreoperoksydazy (enzymu odpowiedzialnego za jodowanie hormonów tarczycy).
    • Lek z wyboru ze względu na korzystniejszy profil działań niepożądanych.
      • Uszkodzenie wątroby stwierdza się u 0,4% pacjentów w porównaniu do 2,7% pacjentów przyjmujących propylotiouracyl.⁹
  • Propylotiouracyl (PTU).
    
    • Hamowanie syntezy hormonów w tarczycy oraz obwodowej konwersji FT4 do FT3.
    • Lek z wyboru tylko u pacjentek w pierwszym trymestrze ciąży8
      
      • Doniesienia o przypadkach zaburzeń płodu po zastosowaniu tiamazolu.
• Dawkowanie
  • Tiamazol
    • W leczeniu początkowym nadczynności tarczycy (także przed operacją tarczycy lub przed leczeniem i po leczeniu jodem radioaktywnym) stosuje się 20–40 mg tiamazolu na dobę, w zależności od stopnia zaawansowania choroby, w podziale na regularnie podawane dawki pojedyncze po 5–20 mg każda.
    • Po unormowaniu czynności tarczycy (zwykle po 3–8 tygodniach leczenia) dawka podtrzymująca wynosi od 2,5 do 10 mg tiamazolu dziennie w dawce pojedynczej.
    • Po osiągnięciu eutyreozy metabolicznej można zastosować przeciwwolotwórcze leczenie uzupełniające hormonami tarczycy (od 50 do 100 mikrogramów lewotyroksyny).
  • Propylotiouracyl
    • Lek z wyboru tylko w pierwszym trymestrze ciąży.¹⁰
    • Dawka początkowa w przypadku nadczynności tarczycy o niskiej aktywności klinicznej
      • 100–300 mg propylotiouracylu/dziennie w 2–3 dawkach pojedynczych po 50–100 mg każda.
    • Dawka początkowa w ciężkich przypadkach i po zatruciu jodem.
      • 300–600 mg propylotiouracylu/dziennie, w 4–6 dawkach pojedynczych.
    • Dawka podtrzymująca.
      • 50–150 mg propylotiouracylu na dobę.
• Kontrola przebiegu
  • Przed rozpoczęciem leczenia należy oznaczyć liczbę leukocytów.
    • Uwaga: w leczeniu tyreostatykami działanie niepożądane w postaci agranulocytozy!
  • W ramach monitorowania terapii wykonuje się oznaczenia FT4 (i ewentualnie FT3): celem jest utrzymanie FT4 w górnym zakresie normy.¹¹
  • Może być konieczne leczenie skojarzone z tyroksyną, aby ustabilizować metabolizm, uniknąć niedoczynności tarczycy i utrzymać FT4 w górnym zakresie normy – strategia „zablokuj i zastąp" przeciwwskazana w ciąży.¹⁰
  • Podczas leczenia należy unikać niedoczynności tarczycy, ponieważ sprzyja ona rozrostowi wola i w chorobie Gravesa–Basedowa ma niekorzystny wpływ na orbitopatię tarczycową.
• Czas trwania
  • Tyreostatyki umożliwiają opanowanie nadczynności tarczycy u 90% pacjentów w ciągu kilku tygodni.¹²
  • Optymalny czas trwania leczenia wynosi najprawdopodobniej 12–18 miesięcy.¹³
  • Wieloletnia terapia tyreostatykami zasadniczo nie jest zalecana i w najlepszym razie stosuje się ją wyłącznie u pacjentów w bardzo podeszłym wieku, z wieloma chorobami współwystępującymi, o ograniczonej przewidywanej długości życia.
• Działania niepożądane i powikłania
  • Świąd, wykwity skórne, bóle stawów, mialgie, cholestaza, zaburzenia smaku.
    • W razie wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie.
    • Po ustąpieniu działań niepożądanych można zmienić lek na inny tyreostatyk lub rozważyć leczenie definitywne.
  • Agranulocytoza.
    • Najcięższe powikłanie
    • Występuje w 0,1–0,5% przypadków.¹²
    • Częstość występowania w przybliżeniu taka sama przy leczeniu karbimazolem/tiamazolem i PTU.
    • Natychmiastowe odstawienie leku.
    • Ryzyko jest najwyższe w pierwszych 3–6 tygodniach leczenia.¹⁴
    • U pacjentów z przebytą agranulocytozą w wywiadzie nie należy włączać leczenia tyreostatykami.
  • Uszkodzenie wątroby.
    • Nieznaczny wzrost poziomu transaminaz u maksymalnie 30% pacjentów leczonych PTU.¹⁵
    • Istotna hepatotoksyczność u 2,7% pacjentów.⁹
    • Ze względu na hepatotoksyczność PTU uznaje się za lek ostatniego wyboru.
      
    • Karbimazol może również prowadzić do odwracalnej cholestazy, a w rzadkich przypadkach – do ostrego zapalenia wątroby.¹⁴
  • Ostrzeżenia dotyczące produktów leczniczych zawierających tiamazol.
    • Opisano przypadki wystąpienia ostrego zapalenia trzustki po leczeniu produktami leczniczymi zawierającymi tiamazol.
      • Jeśli wystąpi ostre zapalenie trzustki, należy natychmiast przerwać leczenie tymi produktami leczniczymi i unikać dalszego narażenia.
    • Przypuszcza się, że leki zawierające tiamazol mogą powodować wady wrodzone, jeśli są podawane w okresie ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze i w wysokich dawkach.
      • Podczas przyjmowania tych leków kobiety, które mogą zajść w ciążę, muszą stosować skuteczną metodę antykoncepcji.
      • Te produkty lecznicze można stosować w okresie ciąży wyłącznie po przeprowadzeniu dokładnej indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka, w jak najniższych dawkach i bez dodatkowego leczenia substytucyjnego hormonami tarczycy.

Leczenie objawowe

• Wskazanie
  • Istotna nadczynność tarczycy i objawy adrenergiczne, takie jak: drżenie, kołatania serca, nietolerancja gorąca i nerwowość.
• Beta-blokery
  • Propranolol.
    • 3–4 x na dobę po 10–40 mg.
    • Powolne zwiększanie dawki aż do opanowania objawów.
• Blokery kanału wapniowego
  • Jeśli beta–blokery nie są tolerowane, do zmniejszenia częstości akcji serca można stosować diltiazem.
  • Uwaga: zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi!
• Loperamid
  • Może być stosowany okresowo przy biegunce i podejrzeniu zbyt szybkiego pasażu jelitowego leków przeciwtarczycowych.
  • Nie należy stosować długookresowo.

W zapaleniu tarczycy

• Zapalenie tarczycy jest często początkowo powiązane z łagodną nadczynnością tarczycy, którą można leczyć propranololem.
• Nie stosuje się tyreostatyków.
• W przebiegu często występuje niedoczynność tarczycy, wtedy włącza się lewotyroksynę.

Leczenie w okresie ciąży⁴

• Uwaga: zarówno matczyne przeciwciała skierowane przeciwko receptorowi TSH (TRAb), tyreostatyki, jak i hormony tarczycy (FT3, FT4) przenikają przez łożysko.
  • W jawnej nadczynności tarczycy u matki występuje podwyższone ryzyko m.in. poronienia i zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego, zatem istnieje pilna konieczność konsekwentnego stosowania leczenia.
• Zalecenia dotyczące podawania tyreostatyków w ciąży:
  • Bezwzględnie przeciwwskazane jest podawanie jednoczesne leków przeciwtarczycowych oraz lewotyroksyny w celu utrzymania prawidłowego stężenia hormonów tarczycy u matki, ze względu na duże ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy u płodu. Leki przeciwtarczycowe przenikają znacznie łatwiej przez łożysko niż preparaty lewotyroksyny.8
  • Pacjentki, które mogą zajść w ciążę i są leczone tiamazolem (TMZ), muszą stosować skuteczną antykoncepcję przez cały okres leczenia, ponieważ leczenie TMZ w okresie ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży i w wysokich dawkach, może powodować wady wrodzone.
  • Należy unikać rutynowego stosowania PTU u pacjentek, które nie planują ciąży, ponieważ stosowanie PTU wiąże się z podwyższonym ryzykiem ostrej niewydolności wątroby.
  • Pacjentkom z chorobą Gravesa–Basedowa, które planują ciążę, należy zapewnić konsultację lekarską. Podczas tej konsultacji należy omówić złożoność postępowania w chorobie Gravesa–Basedowa w okresie ciąży oraz dostępne alternatywne opcje leczenia.
    • Zasadniczo należy zalecić odroczenie poczęcia do czasu, gdy choroba podstawowa matki zostanie odpowiednio opanowana lub ostatecznie wyleczona.
  • Jawna nadczynność tarczycy w okresie ciąży wymaga odpowiedniego leczenia, aby przeciwdziałać występowaniu ciężkich powikłań u matki i płodu.
  • Jeżeli pacjentka przyjmująca tyreostatyki rozważa ciążę, u pacjentek leczonych TMZ należy przed poczęciem przestawić leczenie na PTU po indywidualnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, ponieważ aktualnie dostępne dane wskazują, że PTU wiąże się z jedynie nieznacznie podwyższonym ryzykiem wystąpienia wad płodu.
  • Obecne dowody nie są wystarczające, by sformułować wiarygodne stwierdzenie dotyczące korzyści płynących ze zmiany leczenia z TMZ na PTU w pierwszym trymestrze ciąży.
    • W związku z tym decyzję należy podjąć po indywidualnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, z uwzględnieniem potencjalnego ryzyka przejściowej niewystarczającej kontroli czynności tarczycy podczas zmiany leczenia.
    • Stosowanie TMZ w pierwszym trymestrze ciąży należy ograniczyć do pacjentek, u których stwierdzono nietolerancję PTU.
  • Po przeprowadzeniu indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka można rozważyć zmianę leczenia z PTU na TMZ po zakończeniu wrażliwej fazy organogenezy (po 16 tygodniu ciąży) w celu ograniczenia ryzyka niewydolności wątroby u matki. Należy jednak zwrócić uwagę na potencjalne zagrożenia wynikające z przejściowych zaburzeń czynności tarczycy podczas okresu przejścia z jednego leczenia na inne.
  • Jeżeli tyreostatyki są podawane kobietom w ciąży, należy zawsze przepisywać najniższą skuteczną dawką i nie stosować dodatkowo substytucji hormonów tarczycy.
  • Jeżeli pacjentka w ciąży przyjmuje tyreostatyki, konieczna jest ścisła obserwacja matki, płodu i noworodka.

Leczenie jodem radioaktywnym

• Wskazania
  • Patrz sekcja wskazania do leczenia jodem radioaktywnym.
• Procedura
  • Leczenie na Oddziale Medycyny Nuklearnej w formie jednorazowej terapii. 
  • Ogólnoustrojowe zastosowanie emitera promieniowania beta i gamma I–131 w postaci jodku sodu w celu uzyskania wysokich dawek promieniowania ukierunkowanego na tarczycę.
    • Zwykle stosuje się podanie doustne (kapsułka lub płyn).
    • Codzienny pomiar absorpcji i efektywnego okresu półtrwania.
    • W razie potrzeby: leczenie uzupełniające w trakcie tej samej hospitalizacji.
    • Emisja dawki ≤3,5 mcSv/h w odległości 2 m.
  • Radioaktywny jod jest wchłaniany przez komórki pęcherzykowe, dzięki czemu promieniowanie uszkadza tylko tkankę tarczycy.^16-17
  • Pełne efekty leczenia występują po upływie 4–12 tygodni. 
• Działania niepożądane
  • W wyniku leczenia często rozwija się trwała niedoczynność tarczycy.
    • Występuje u około 60–70% pacjentów poddanych temu leczeniu.¹⁶
    • W takim przypadku należy stosować substytucję hormonów tarczycy.
  • Inne działania niepożądane występują rzadko, a ten sposób leczenia nie wydaje się zwiększać ryzyka wystąpienia raka.¹⁸
  • Możliwe działania niepożądane to łagodny ból w przedniej części szyi spowodowany popromiennym zapaleniem tarczycy oraz przejściowo nasilona nadczynność tarczycy (można jej zapobiec, stosując wstępne podawanie tyreostatyków).
  • Zwiększone ryzyko rozwoju nadczynności przytarczyc.¹⁹
• Przeciwwskazania
  • Ciąża i karmienie piersią.
    • Nie zaleca się zachodzenia w ciążę (kobiety) ani płodzenia dzieci (mężczyźni) w ciągu pierwszych 6 miesięcy po leczeniu jodem radioaktywnym.
  • Kobiety, które mogą zajść w ciążę (przeciwwskazanie względne).
  • Orbitopatia tarczycowa (może się nasilić w trakcie leczenia).¹⁹
    • W razie zastosowania leczenia jodem radioaktywnym pomimo orbitopatii należy jednocześnie podawać kortykosteroidy w stosunkowo wysokiej dawce.

Leczenie chirurgiczne

• Wskazania
  • Patrz punkt wskazania do leczenia chirurgicznego.
• Procedura
  • Autonomia jednoogniskowa: subtotalna resekcja płata tarczycy lub hemityreoidektomia.
  • Autonomia wieloogniskowa i choroba Gravesa–Basedowa: tyreoidektomia całkowita lub niemal całkowita (wysokie ryzyko nawrotu w pozostawionych po operacji fragmentach tkanki tarczycy).
• Postępowanie przygotowawcze
  • Przedoperacyjnie należy dążyć do osiągnięcia klinicznej eutyreozy.
• Skuteczność
  • Tyreoidektomia jest skuteczna w ponad 90% przypadków.²⁰
• Powikłania
  • U większości pacjentów rozwinie się pooperacyjna niedoczynność tarczycy, w zależności od wielkości pozostawionych po operacji fragmentów tkanki tarczycy.
  • Niedoczynność przytarczyc.
  • Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego.
  • Przemijająca hipokalcemia.
  • Ogólne ryzyko okołooperacyjne, takie jak krwawienie lub zakażenie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg choroby może być różny w zależności od jej przyczyny.
• U niektórych pacjentów następuje spontaniczne wyzdrowienie, ale u większości pacjentów choroba się utrzymuje.
• Powikłania ze strony oczu, układu krążenia i powikłania w postaci zaburzeń psychicznych mogą utrzymywać się nawet przy kontrolowanej nadczynności tarczycy.

Powikłania

• Przełom tarczycowy
  • Zagrażający życiu stan dekompensacji nadczynności tarczycy.
• Orbitopatia tarczycowa
  • Czynnikiem ryzyka rozwoju i zaostrzenia orbitopatii jest palenie tytoniu.¹⁸

Rokowanie

• Przy odpowiednim leczeniu i regularnej obserwacji rokowanie jest korzystne.
• Po leczeniu jodem radioaktywnym lub operacji u wielu pacjentów rozwija się niedoczynność tarczycy. Powoduje to konieczność dożywotnej suplementacji lewotyroksyną.
• U nieodpowiednio leczonych pacjentów z nadczynnością tarczycy zwiększa się ryzyko zgonu z przyczyn sercowo–naczyniowych.

Kontrola przebiegu

• W większości przypadków leczenie jest prowadzone przez endokrynologa.
• Po konsultacji ze specjalistą badania kontrolne mogą być wykonywane w gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej.

Tyreostatyki

• Dawkę leku tyreostatycznego dostosowuje się na podstawie wartości FT4, którą początkowo oznacza się co 3–4 tygodnie aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej.
  • Celem leczenia jest utrzymanie FT4 w górnym zakresie normy.
  • Stężenie TSH nie jest odpowiednim parametrem do kontroli wyrównania hormonalnego, zwłaszcza na początku leczenia. 
• Po osiągnięciu dawki podtrzymującej badania kontrolne należy wykonywać co 3–6 miesięcy.
• Podczas leczenia tyreostatykami należy regularnie wykonywać morfologię krwi (uwaga: agranulocytoza) oraz próby wątrobowe (uwaga: zapalenie wątroby).

Po leczeniu jodem radioaktywnym lub leczeniu chirurgicznym

• Kontrole wyznaczone przez placówkę prowadzącą leczenie:
  • U większości pacjentów po leczeniu definitywnym rozwija się niedoczynność tarczycy wymagająca dożywotniej substytucji hormonalnej.
  • Prowadzenie leczenia substytucyjnego na podstawie oznaczeń FT4 i TSH.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nadczynność tarczycy.

Ilustracje