Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przełom hipometaboliczny, śpiączka hipometaboliczna - stan zagrażający życiu, wynikający z ciężkiego niedoboru hormonów tarczycy. Przebiega z hipotermią, zaburzeniami świadomości (w skrajnych przypadkach śpiączką), kwasicą oddechową, hipoksją i hiperkapnią, zaburzeniami elektrolitowymi i hipoglikemią.¹

Częstość występowania

• Obecnie niezwykle rzadki
  • zapadalność 0,22-1,1 przypadków na 1 milion/rok^2-3
• Choroba dotyka głównie starszych pacjentów, zwłaszcza kobiety (stanowią one ok. 2/3 przypadków)
  • 80% pacjentów stanowią osoby powyżej 60 roku życia  
  • średni wiek to 77 lat

Etiologia i patogeneza

• Śpiączka z obrzękiem śluzowatym rozwija się na podłożu nieleczonej niedoczynności tarczycy.
  
  • choroba rozwija się najczęściej na podłożu pierwotnej niedoczynności tarczycy rzadko przyczyną jest wtórna/trzeciorzędowa niedoczynność.¹
    • w przeważającej większości przypadków przyczyną niedoczynności tarczycy jest proces autoimmunologiczny, czyli przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto)⁴
• Bezpośrednią przyczyną w Europie Środkowej jest samodzielne przerwanie suplementacji hormonów tarczycy bez wskazań.
  • przedawkowanie leków tyreostatycznych lub postaci wtórne zdarzają się jedynie wyjątkowo.
• Przełom hipometaboliczny występuje zazwyczaj u chorych z nierozpoznaną lub nieleczoną niedoczynnością tarczycy i udziałem czynnika wywołującego.¹
• czynniki, mogące wywołać dekompensację niedoczynności tarczycy:
  • zakażenia w tym zapalenie płuc oraz dróg moczowych
    • ich objawy mogą być maskowane przez hipotermię i bradykardię, co opóźnia rozpoznanie i zwiększa śmiertelność
  • sepsa 
  • zawał serca
  • narażenie na niskie temperatury
  • krwawienie z przewodu pokarmowego
  • uraz, operacja
  • leki⁴
    • uspokajające
    • znieczulające
    • przeciwdepresyjne oraz stablizujące nastrój (lit)
    • opiaty
    • kardiologiczne (amiodaron, β-blokery)
    • narkotyki
  • udar mózgu
  • oparzenia

  • zastoinowa niewydolność serca

• Patogeneza śpiączki hipometabolicznej jest złożona i dotyczy wielu układów narządowych:

1. Układ oddechowy
   Dochodzi do hipowentylacji wskutek osłabienia mięśni oddechowych, zmniejszenia objętości płuc (płyn w jamie opłucnej osierdziowy, wodobrzusze) oraz niedrożności górnych dróg oddechowych spowodowanej obrzękiem okołokrtaniowym i języka. Skutkiem jest narastająca hiperkapnia i hipoksja, które pogłębiają zaburzenia świadomości.

2. Ośrodkowy układ nerwowy
   Spowolnienie metabolizmu mózgu, hipoksja, hiperkapnia, hipotermia i zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza hiponatremia) prowadzą do senności, splątania i ostatecznie śpiączki.

3. Nerki i gospodarka wodno-elektrolitowa
   Zmniejszona filtracja kłębuszkowa oraz upośledzone wydalanie wolnej wody (m.in. przez zmniejszony przepływ do dystalnego nefronu) prowadzą do hiponatremii. Dodatkowo niski rzut minutowy serca i stres powodują nieadekwatne wydzielanie ADH, co nasila retencję wody.

4. Układ sercowo-naczyniowy
   Bradykardia, zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego, obniżenie frakcji wyrzutowej i rzutu serca, kardiomegalia oraz wysięk osierdziowy. Prowadzi to do hipoperfuzji narządów, w tym mózgu.

5. Przewód pokarmowy
   Atonia żołądka i jelit oraz niedrożność porażenna sprzyjają zaburzeniom metabolicznym i zatruciom endogennym, które mogą pogłębiać encefalopatię.

ICD-10

• E03.5 Śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie śpiączki hipometabolicznej ma charakter głównie kliniczny.
• Ostatecznego rozpoznania śpiączki z powodu obrzęku śluzowatego nie można ustalić na
  podstawie wyników badań laboratoryjnych.
  • laboratoryjne oznaczenie wartości TSH- i FT4  
    • służą potwierdzeniu rozpoznania 
    • najcześciej wysokie TSH oraz niskie lub nieoznaczalne FT4 (pierwotna niedoczynność tarczycy)
• W celu rożnicowania z jawną niedoczynnością tarczycy należy się posłużyć odpowiednią skalą diagnostyczną.
• Skala punktowa (według Popoveniuca) pozwala odrożnić śpiączkę hipometaboliczną od jawnej niedoczynności tarczycy
  • interpretacja 
    • ≥ 60 pkt - wysoce prawdopodobne rozpoznanie śpiączki hipometabolicznej
    • 25-59 pkt -  sugeruje ryzyko śpiączki hipometabolicznej
    • < 20  pkt - mało prawdopodobna śpiączka hipometaboliczna

KRYTERIUM	PARAMETR	PUNKTACJA
Temperatura (ºC)	>35	0
	32-35	10
	<32	20
Ośrodkowy układ nerwowy	Brak objawów	0
	Senność / letarg	10
	Otępienie / zamroczenie	15
	Stupor	20
	Śpiączka / napady drgawek	30
Układ sercowo-naczyniowy	Bradykardia: 50–59 /min	10
	Bradykardia: 40–49 /min	20
	Bradykardia: <40 /min	30
	Zmiany w EKG (np. wydłużony QT, niski woltaż)	10
	Płyn w osierdziu lub opłucnej	10
	Kardiomegalia	15
	Obrzęk płuc	15
	Hipotensja	20
Przewód pokarmowy	Jadłowstręt, ból brzucha, zaparcia	5
	Zmniejszona motoryka jelit	15
	Porażenna niedrożność jelit	20
Zaburzenia metaboliczne	Hiponatremia, hipoglikemia, hipoksemia, hiperkapnia lub spadek GFR	każde z odchyleń: 10
Czynnik wyzwalający	Obecny	10

 

Diagnostyka różnicowa 

• W diagnostyce różnicowej należy zawsze wykluczyć przełom nadnerczowy
  • podanie hormonów tarczycy pacjentowi z nierozpoznaną niewyrównaną niewydolnością nadnerczy może zakończyć się zgonem

    • hormony tarczycy zwiększają tempo metabolizmu i zapotrzebowanie na kortyzol - jeśli nadnercza nie są w stanie tego zapotrzebowania pokryć, dochodzi do gwałtownego spadku kortyzolu powodując przełom nadnerczowy (wstrząs, hipoglikemia, zgon)

  • prawdopodobieństwo współistnienia niedoczynności kory nadnerczy jest większe, jeśli stwierdzi się zmniejszone stężenia glukozy i sodu we krwi oraz zwiększone stężenia wapnia i potasu ⁴
• Diagnostyka różnicowa:
  • stan przedśpiączkowy: 
    • hipotermia
    • sepsa
    • depresja 
    • demencja 
    • encefalopatia wątrobowa
    • zatrucie, w tym intoksykacja alkoholem
  • śpiączka spowodowana innymi przyczynami :
    • zapalenie mózgu
    • hipoglikemia
    • uraz 
    • przewlekła niewydolność nerek (encefalopatia mocznicowa)

Wywiad lekarski

• Często nie jest możliwe zebranie wywiadu ze względu na pogorszenie kontaktu z pacjentem.
• U chorych przytomnych, którzy mogą się komunikować, obserwuje się powolną mowę i szorstką barwę głosu⁴
• Objawy w przebiegu niedoczynności tarczycy są nieswoiste i mogą przybierać inne różne formy, w tym bardziej łagodne, np.:
  • sucha, łuszcząca się skóra
  • przerzedzone lub skąpe owłosienie ciała
  • zmiana masy ciała
  • zmęczenie
  • zaburzenia koncentracji
  • mietolerancja zimna
  • zaburzenia miesiączkowania
  • zaparcia
  • otępienie
  • senność

• Ważne pytania dotyczące historii choroby:
  • tyreoidektomia w przeszłości?
  • leczenie jodem radioaktywnym?
  • wcześniejsza suplementacja hormonów tarczycy?
• Czy można zidentyfikować czynniki wyzwalające?
  • zakażenia
  • operacje/znieczulenie
  • leki
  • urazy
  • krwawienie z żołądka/jelit
  • udar
  • zawał serca
  • ekspozycja na zimno

Badanie fizykalne

• Zazwyczaj zaburzenia neurologiczne oraz hipotermia (<35-32°C)
  • łagodne zaburzenia świadomości aż po śpiączkę i inne zaburzenia neurokognitywne (dezorientacja, depresja, letarg, drgawki,rzekome otępienie i objawy móżdżkowe)
  • osłabione odruchy ścięgniste
• Zróżnicowany obraz kliniczny: 
  • sucha cienka skóra 
  • obrzęk twarzy i dłoni (niepoddający się uciskowi)
  • rzadkie lub cienkie owłosienie 
  • bradykardia
  • hipowentylacja
  • niedociśnienie
  • makroglosja (powiększenie języka) 
  • niekiedy można zauważyć bliznę po tyroidektomii 

Badania uzupełniające

Badania laboratoryjne

• Choć badania laboratoryjne nie powinny opóźniać leczenia, służą one do biochemicznego potwierdzenia głębokiej niedoczynności tarczycy.
• Nie ma badania laboratoryjnego, którego wynik wskazywałby jednoznacznie na obrzęk śluzowaty, niezależnie od tego, jak małe jest stężenie wolnej tyroksyny (FT4) w surowicy ani jak bardzo zwiększone jest stężenie TSH.⁴

    W diagnostyce laboratoryjnej należy uwzględnić: 

• fT4, TSH
  • wykrycie podwyższonego poziomu TSH i obniżonego poziomu FT4 (niskie,prawie niewykrywalne) może potwierdzić rozpoznanie pierwotnej niedoczynności tarczycy
  • prawidłowy poziom TSH i obniżony poziom FT4, może to być spowodowane dysfunkcją podwzgórza lub przysadki mózgowej (wtórna niedoczynność tarczycy)
• morfologia krwi
  • anemia normocytarna  
  • leukocytoza (infekcja)
  • leukopenia i trombocytopenia (sepsa)
• poranny poziom kortyzolu 
  • oznaczanie kortyzolu w surowicy w celu wykluczenia przełomu nadnerczowego
  • rozważyć oznaczenie stężenia hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) ze względu na ryzyko współistniejącej pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy (zespół Schmidta)
• sód 
  • hiponatremia może przyczyniać się do zaburzeń świadomości
    • należy wykluczyć niewydolność nadnerczy poprzez oznaczenie kortyzolu przed podaniem hormonów tarczycy
• glukoza
  • najczęściej hipoglikemia
• gazometria (pO₂, pCO₂)
  • zazwyczaj hipoksja i hiperkapnia spowodowane hipowentylacją
•  wapń całkowity i zjonizowany
• mocznik oraz kreatynina 
  • cechy łagodnej niewydolności nerek

EKG

• Zwykle bradykardia (występuje w większości przypadków)
• u niektórych chorych sporadycznie pojawia się tachykardia w przebiegu częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes
• Wydłużenie odstępu QT, niski woltaż zespołów QRS, bloki odnóg, niespecyficzne zmiany ST-T, blok AV

Wskazania do skierowania do szpitala

• Chorych, u których podejrzewa się śpiączkę w przebiegu obrzęku śluzowatego, należy niezwłocznie przetransportować na oddział intensywnej terapii i rozpocząć leczenie

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie należy wdrożyć jak najszybciej
• Śpiączkę z obrzękiem śluzowatym leczy się poprzez suplementację hormonów tarczycy, intensywną opiekę w celu zabezpieczenia funkcji życiowych i dalszą terapią wspomagającą

Postępowanie ogólne

• Niedociśnienie: płynoterapia (uwaga: hiponatremia!) i ew. katecholaminy 
• Hipotermia: powolne bierne ogrzewanie zewnętrzne
  • okryć chorego zwykłym kocem, nie należy natomiast korzystać z koców elektrycznych
  • zbyt szybkie ogrzanie może spowodować rozszerzenie naczyń obwodowych i w efekcie spadek ciśnienia tętniczego, a nawet wstrząs
• Hipowentylacja: wczesna inwazyjna wentylacja mechaniczna/intubacja
• Hipoglikemia: należy zastosować wlew 10% glukozy
• Leczenie stanów wywołujących lub współwystępujących i zaostrzających, takich jak infekcje
• Unikać środków uspokajających

Leczenie farmakologiczne

• Suplementacja hormonów tarczycy w terapii śpiączki z obrzękiem śluzowatym jest bezdyskusyjna i musi być przeprowadzona szybko
• Podstawowym sposobem podawania leków jest droga dożylna (IV), ponieważ obrzęk jelit i upośledzona motoryka przewodu pokarmowego u pacjentów w tym stanie znacząco ograniczają wchłanianie hormonów tarczycy

Hormony tarczycy

• Lewotyroksyna
  • nie obowiązuje zasada rozpoczynania leczenia od małych dawek i stopniowego ich zwiększania
    • 1. doba: 200–500 µg i.v. 
    • kolejne dni: 50–100 µg i.v. 1x dziennie
    • następnie: 100–150 µg dziennie

Hydrokortyzon

• GKS i.v. należy podać przed podaniem hormonów tarczycy, z uwagi na możliwą współistniejącą utajoną niedoczynność kory nadnerczy → podanie tyroksyny → zwiększone zapotrzebowanie na kortyzol → możliwy przełom nadnerczowy (stan zagrożenia życia)
  • prawdopodobieństwo współistnienia niedoczynności kory nadnerczy jest większe w przyzpadku współistniejącej hipoglikemii i hiponatremii oraz zwiększonego stężenia wapnia i potasu 
• Po pobraniu krwi do oznaczenia stężenia kortyzolu w surowicy należy podać empirycznie glikotykosteroidy, np. 50-100 mg hydrokortyzonu i.v. co 6 godz., ale po uzyskaniu wyniku prawidłowego stężenia leczenie można zakończyć.

Profilaktyka

• W przypadku niewyrównanej umiarkowanej lub ciężkiej niedoczynności tarczycy należy przełożyć planowe zabiegi chirurgiczne.⁵
• W przypadku pilnych operacji pacjenci z ciężką niedoczynnością tarczycy powinni być leczeni okołooperacyjnie lewotyroksyną i glikokortykoidami podawanymi dożylnie, a leki przeciwlękowe i uspokajające powinny być stosowane tylko w przypadku konieczności.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nieleczona śpiączka z obrzękiem śluzowatym może szybko doprowadzić do zgonu z powodu narastających zaburzeń świadomości, zaburzeń metabolicznych z niewydolnością oddechową.

Powikłania

• Wstrząs  
• Niewydolność oddechowa
• Zapalenie płuc (w wyniku hipowentylacji)
• Powikłania sercowo-naczyniowe, np. zawał mięśnia sercowego⁶
• Niewydolność serca
• Tamponada serca  
• Zaburzenia funkcji wątroby 
• Sepsa⁶
• Napad padaczkowy
• Krwotok z przewodu pokramowego⁶
• Śpiączka wraz z zasadowicą oddechową

Rokowanie

• Wysoka śmiertelność u pacjentów u których choroba nie zostanie szybko rozpoznana i leczona.
  • u pacjentów w podeszłym wieku wynosi nawet 30–50%.⁷
  • pacjenci z nowo rozpoznaną niedoczynnością tarczycy mają lepsze wyniki niż osoby, które były już leczone L-tyroksyną.⁸
  • ryzyko zgonu wzrasta u pacjentów z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, zaburzeniami świadomości, przedłużającą się hipotermią i sepsą.⁸
• Wyjściowy poziom TSH nie jest wiarygodnym predyktorem ciężkości przebiegu ani ryzyka zgonu⁸
• Skala SOFA nie służy do rozpoznania śpiączki hipometabolicznej, ale może być używana do oceny ciężkości dysfunkcji narządów i określenia rokowania, szczególnie gdy podejrzewa się sepsę jako czynnik wyzwalający.
  
  • SOFA = Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment, skala oceny niewydolności narządowej obejmująca sześć kryteriów:²
    • oddychanie
    • krzepnięcie krwi
    • czynność wątroby
    • czynność układu krążenia
    • czynność OUN (Glasgow Coma Scale)
    • czynność nerek

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów

• Śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego