Content

Informacje ogólne

Definicja

• Czerwonka wywołane przez Shigella, szigeloza, jest również nazywana czerwonką bakteryjną.
• Objawy od łagodnych postaci z łagodną wodnistą biegunką do ciężkich chorób z gorączką, kolką, bolesnym parciem na stolec, krwawą i ropną biegunką.
• Czerwonka wyołana przez Shigella jest niezwykle zaraźliwym zakażeniem jelit, przenoszonym drogą fekalno-oralną lub poprzez skażoną wodę lub żywność.
• Zwykle ma łagodny przebieg i ustępuje samoistnie, ale w wyjątkowych przypadkach przebieg jest ciężki.
• Ciężki przebieg charakteryzuje się częstą krwawo-śluzową biegunką, gorączką, silnym parciem na stolec oraz osłabieniem.
  • Opisano przypadki zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS) po krwawej biegunce wywołanej zakażeniem Shigella dysenteriae. Czynnikiem chorobotwórczym jest tutaj toksyna Shiga, która jest wytwarzana przez Shigella dysenteriae, ale także przez E. coli (EHEC) (zobacz sekcja Patogeneza).
  • Shigella jest blisko spokrewniona z Escherichia coli.
  • Zobacz też artykuł Krwawa biegunka u dzieci.
• Szigeloza podlega obowiązkowi zgłoszenia w Niemczech.

Częstość występowania

• Biegunka jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
• Shigella jest rozprzestrzeniona na całym świecie. 
• Choroują głównie dzieci w wieku poniżej 5 lat, ale do 40% przypadków występuje u dorosłych¹.
• W klimacie tropikalnym Shigella jest częstą przyczyną biegunek².
  • Na całym świecie każdego roku zakażonych zostaje ponad 200 milionów osób.
  • Shigella dysenteriae, która występuje głównie w tropikach, prowadzi do najcięższego obrazu klinicznego¹.
• W Europie
  
  • zakażenia są głównie wywołane przez S. sonnei (ok. 70%) i S. flexneri (ok. 20%), głównie z łagodnym przebiegiem.
  • zapadalność ok. 0,5–1 zachorowań na 100 000 mieszkańców
• Szigeloza jest często przywożona przez podróżnych. Szigelozą można było się zarazić w ostatnich latach głównie w Egipcie, Indiach, Maroku, Tunezji i Turcji.
• Charakterystyczny wzrost częstości występowania w ciepłych miesiącach
  • W przeciwieństwie do wirusowego zapalenia żołądka i jelit, które zwykle występuje częściej w okresie jesienno-zimowym.

Etiologia i patogeneza

• Patogen: gram-ujemne bakterie z rodziny Enterobacteriaceae, rodzaj Shigella 
• Wyróżnia się 4 grupy serologiczne:
  1. Grupa A — Shigella dysenteriae typu 1 i typu 2
  2. Grupa B — Shigella flexneri
  3. Grupa C — Shigella boydii
  4. Grupa D — Shigella sonnei
• Szczepy z grup A–C można przypisać do określonych serotypów. 

Warunki zakażenia

• Jedynym istotnym rezerwuarem Shigella są ludzie³. 
• Bakterie są przenoszone drogą fekalno-oralną, głównie poprzez bezpośredni kontakt człowieka z człowiekiem.
• Zakażenia poprzez skażoną wodę pitną lub żywność są szczególnie istotne w cieplejszych krajach, w których przenoszenie jest również możliwe poprzez skażoną wodę w kąpieliskach.   
• Na obszarach endemicznych Shigella może być przenoszona biernie przez muchy z ludzkich odchodów na żywność.
• Bakterii można łatwo pozbyć się środkami dezynfekującymi, nie tolerują one kwaśnego środowiska, wysuszenia i światła.
• Shigella jest bardziej zaraźliwa niż wiele innych bakteryjnych patogenów wywołujących biegunki.
  • Do zakażenia wystarczy zaledwie 10–200 bakterii⁴.
• Zazwyczaj bakterie są wydalane ze stolcem przez okres od 1 do 4 tygodni.
  • Niewielka liczba pacjentów staje się bezobjawowymi, długotrwałymi nosicielami. Może to mieć znaczenie epidemiologiczne w przypadku zakażeń poprzez żywność i wodę pitną.

Patogeneza/toksyna Shiga

• Wszystkie bakterie Shigella zawierają endotoksynę, która przyczynia się do podrażnienia błony śluzowej jelit.
• Tylko Shigella dysenteriae typu 1 dodatkowo tworzy egzotoksynę, toksynę Shiga 1, która może prowadzić do poważnych toksycznych objawów klinicznych.
  • Toksyna Shiga 1 jest prawie identyczna z toksyną Shiga 1 (werotoksyną 1) enterokrwotocznej E. coli (EHEC).  
  • Ta toksyna Shiga jest odpowiedzialna za rozwój ciężkiej, krwawej biegunki i prawdopodobnie zespołu hemolityczno-mocznicowego po zakażeniu EHEC lub Shigella dysenteriae.
• Bakterie przenikają przez błonę śluzową okrężnicy i powodują zapalenie jelita grubego.
  • uszkodzenie błony śluzowej ze zmniejszoną powierzchnią i mniejszą reabsorpcją 
  • Choroba najczęściej dotyczy dystalnej części okrężnicy i odbytnicy.
  • Bakterie wnikają tylko do śluzówki (błony śluzowej); rzadko dochodzi do bakteriemii².
• W dalszym przebiegu mogą wystąpić ogniskowe owrzodzenia, głównie w dystalnej części okrężnicy, w skrajnych przypadkach aż do rozszerzenia i perforacji okrężnicy. 
• Shigella dysenteriae, która występuje tylko w tropikach, prowadzi do najcięższego obrazu klinicznego¹.

Predyspozycje

• Niski poziom higieny (rąk)
• Zanieczyszczona żywność
• Łatwiejsze rozprzestrzenianie się w społeczności

ICD-10

• A03 Choroba zakaźna wywołana przez Shigella [szigelloza]
  • A03.0 Szigelloza wywołana przez Shigella dysenteriae
  • A03.1 Szigelloza wywołana przez Shigella flexneri
  • A03.2 Szigelloza wywołana przez Shigella boydii
  • A03.3 Szigelloza wywołana przez Shigella sonnei

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Biegunka o ostrym początku z gorączką i bólem brzucha, później możliwa również krwawa biegunka
• Chorobę rozpoznaje się w drodze posiewu kału.

Diagnostyka różnicowa

• Podstawowa diagnostyka ciężkiego przebiegu pozaszpitalnego zapalenia żołądka i jelit powinna obejmować badania mikrobiologiczne w kierunku zakażenia Campylobacter, Salmonella, Shigella i, w razie potrzeby, Yersinią i norowirusami. 
  • W łagodnych postaciach choroby posiew kału zwykle nie jest konieczny.
• W przypadku podróży w wywiadzie i krwawej biegunki najważniejszym rozpoznaniem różnicowym jest zakażenie Campylobacter lub, w przypadku przedłużonego pobytu w obszarach tropikalnych, czerwonka pełzakowa.
  • Czerwonka pełzakowa rzadko zaczyna się nagle, ogólny stan fizyczny jest lepszy, a biegunka nie jest tak intensywna jak w przypadku szigelozy.
• Salmonella
• E. coli z enterotoksyną, zespół hemolityczno-mocznicowy
• Yersinia enterocolitica
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)
  • Może być podobne klinicznie i rektroskopowo, ale często nie ma podróży w wywiadzie.

Diagnostyka przy ostrej biegunce, informacje ogólne

• Diagnostyka opiera się głównie na wywiadzie lekarskim i ukierunkowanym badaniu przedmiotowym związanym z objawami.
• W przypadku utrzymywania się objawów, podejrzenia ciężkiego przebiegu choroby, oznak choroby nowotworowej, pobytu w tropikach lub immunosupresji (chemoterapia, HIV, przeszczep narządów) należy rozpocząć rozszerzoną diagnostykę (posiew mikrobiologiczny stolca, badania laboratoryjne, USG jamy brzusznej).
• Skierowania do innych specjalistów lub diagnostyka/terapia w warunkach szpitalnych są zarezerwowane dla niebezpiecznych przypadków lub przypadków opornych na terapię
  .

Wywiad lekarski

• Okres wylęgania rzadko przekracza 12–96 godzin. 
• Okres wylęgania S. dysenteriae wynosi od 1–3 dni do 1 tygodnia.
• S. sonnei, S. flexneri
  • Luźne stolce od 2 do 10 razy w 1. dniu, częstotliwość stolców zmniejsza się w ciągu 1 tygodnia.
  • W stolcu zwykle nie ma krwi, ale występuje ból brzucha i gorączka.
• S. dysenteriae (endemiczna w tropikach i subtropikach)
  • ostry i ciężki obraz kliniczny (czerwonka)
  • gorączka, skurcze ból w dolnej części brzucha, złe samopoczucie, ból głowy
  • po upływie od połowy do całego dnia — często wodnista biegunka (faza jelita cienkiego)
  • Po upływie od 1 do 2 dni — wodnista biegunka zostaje zastąpiona przez 10–30 śluzowych i krwawych stolców (faza jelita grubego).
• W ciężkich przypadkach (bardzo rzadkich) u dzieci może wystąpić splątanie, majaczenie, wstrząs i drgawki gorączkowe.

Badanie przedmiotowe

• Wrażliwość na badanie palpacyjne brzucha
• Objawy kliniczne odwodnienia

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Powszechnie występuje neutrofilia z przesunięciem w lewo we krwi
• Posiew kału (dodatni wynik w większości przypadków)
  • probówki transportowe z podłożem do wykrywania Shigella 
  • Shigella może przetrwać w rodzimych próbkach kału tylko przez kilka godzin, a tym samym może uniknąć wykrycia w posiewie podczas dłuższych tras transportu do laboratorium. 
• Posiew krwi jest dodatni w mniej niż 5% przypadków. (niedostępne w POZ)
• Dalsze badania
  • w razie potrzeby oznaczenie OB, CRP

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia ciężkiego zakażenia Shigella, pacjent musi zostać skierowany do szpitala.
• W szczególności niemowlęta z krwawą biegunką powinny zostać natychmiast skierowane do szpitala (ryzyko zespołu hemolityczno-mocznicowego).

Leczenie

Cele leczenia

• Eliminacja zakażenia
• Zapobieganie powikłaniom
• Unikanie rozprzestrzeniania się

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku potwierdzenia zakażenia Shigella, leczenie polega na podaniu antybiotyków (aby zapobiec rozprzestrzenianiu się).
• Nawodnienie i korekta poziomu elektrolitów
  • Doustne uzupełnienie płynów wystarcza w przypadku pacjentów w dobrym ogólnym stanie fizycznym.
  • U pacjentów z przewlekłymi chorobami podstawowymi oraz u osób bardzo młodych i w podeszłym wieku może być wskazane wyrównanie utraty płynów i elektrolitów drogą pozajelitową. 
• Inhibitory motoryki są bezwzględnie przeciwwskazane w przypadku krwawej biegunki (czerwonki).

Zalecenia dla pacjentów

• Środki zapobiegawcze
  • W krajach o złych warunkach higienicznych, aby uniknąć zakażenia poprzez skażoną wodę lub niegotowaną żywność (np. sałatki) regułą jest: „obierz, zagotuj, ugotuj albo nie dotykaj”. 
• Zaleca się przyjmowanie dużej ilości płynów na początku okresu biegunki oraz jeśli utrzymuje się choroba o średnim nasileniu.
  • u dzieci w wieku od 2 do 10 lat: 100–200 ml po każdym luźnym stolcu
  • u dorosłych: zwiększone spożycie płynów
  • Należy unikać hipertonicznych napojów bezalkoholowych lub napojów dla sportowców.
• W przypadku biegunki i oznak odwodnienia zalecany jest roztwór elektrolitów.
  • domowy substytut takiego płynu dla dorosłych: 1/2 łyżeczki (2,5 ml) soli i 6 łyżeczek (30 ml) cukru na 1 l przegotowanej wody

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie antybiotykami jest ogólnie zalecane w przypadku szigelozy ze względu na jej wysoką zakaźność.
  • Zmniejsza to wydalanie bakterii i skraca czas trwania choroby (o około 2 dni).
• Terapię należy prowadzić zgodnie z antybiogramem. Zasadniczo odpowiednie są antybiotyki z grupy chinolonów, trimetoprim-sulfametoksazol, azytromycyna. 
  • np. azytromycyna (500 mg na dobę doustnie) przez 3 dni — lub —
  • ciprofloksacyna (1 g na dobę doustnie ) przez 3–5 dni
  • kotrimoksazol (960 mg 2 × dz. przez 5 dni, tylko w przypadku potwierdzonej wrażliwości bakterii)
  • W przypadku pacjentów z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności należy rozważyć dłuższy czas trwania terapii (5–7 dni), mimo że nie są dostępne badania z grupą kontrolną potwierdzające to zalecenie.
• Należy przestrzegać ograniczeń dotyczących przepisywania chinolonów (cyprofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna, norfloksacyna i ofloksacyna)!
  • Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób starszych i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glikokortykosteroidami; Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
• W szczególności izolaty w przypadku podróżnych powracających z Azji i Afryki oraz pacjentów o orientacji homoseksualnej mogą wykazywać zwiększony opór (oporność na penicyliny, kotrimoksazol i tetracyklinę, oporność na cyprofloksacynę na subkontynencie indyjskim).

Zapobieganie

• Szczepionka nie istnieje, ale prowadzone są badania nad nią.
• Higiena osobista (rąk), higiena wody pitnej i żywności, higiena w obiektach komunalnych, zapobieganie infestacji muchami
• Zapobieganie rozprzestrzenianiu się w placówkach opieki
  • Bieżąca dezynfekcja wszystkich przedmiotów i powierzchni, które mogły mieć kontakt z wydalinami zakażonej osoby.
  • Po 3 ujemnych wynikach posiewu kału ryzyko zakażenia zwykle mija.
• Przedszkole/opieka dzienna
  • Dzieci, u których rozpoznano zakażenie Shigella, mogą wrócić do przedszkola po 3 ujemnych próbkach kontrolnych, jeśli nie występują u nich żadne objawy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Czas wylęgania 12–96 godzin 
• Średni czas trwania: 7 dni 
• Śmiertelność epidemiczna może wynosić nawet 20% w przypadku nieleczonego zakażenia S. dysenteriae typu 1, brak zwiększonej śmiertelności w przypadku S. sonnei.
• Zakaźność występuje podczas ostrego zakażenia i tak długo, jak patogen jest wydalany z kałem (od 1 do 4 tygodni). 

Powikłania

• Typowe powikłania obejmują odwodnienie i niedobór elektrolitów.
• Zakażenie jest zwykle ograniczone do okrężnicy. W rzadkich przypadkach (1–3%) mogą wystąpić powikłania, które objawiają się pozajelitowo.
  • reaktywne zapalenie stawów 
  • zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) wywołany przez toksynę Shiga przy zakażeniu S. dysenteriae
  • U niewielkiego odsetka pacjentów obserwuje się ropne zapalenie spojówek.
  • zespół Reitera

Dalsze postępowanie

• Pierwszą próbkę stolca należy pobrać najwcześniej 24 godziny po pojawieniu się uformowanego stolca lub 24 godziny po zakończeniu antybiotykoterapii.
  • dalsze kontrole stolca w odstępach od 1 do 2 dni
• Ponowne przyjęcie do placówek opieki jest możliwe po klinicznym wyleczeniu szigelozy lub po wykryciu Shigella (np. również u nosicieli przewlekłych) i uzyskaniu 3 negatywnych wyników bakteriologicznego badania stolca (próbki stolca w odstępach od 1 do 2 dni).
  • Wymagane jest pisemne zaświadczenie lekarskie. 

Obowiązek zgłaszania.

• W przypadku podejrzenia shigellozy lub jej rozpoznania, dokonuje się zgłoszenia Państwowemu Powiatowemu Inspektoratowi Sanitarnemu właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta, w postaci papierowej lub elektronicznej (druk ZLK–1).

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Szigeloza (czerwonka bakteryjna)