Informacje ogólne

Definicja

• Skręt jelita to obrót odcinka jelita i jego krezki, często prowadzący do niedrożności jelit¹.
• Obrót krezki może zatrzymać dopływ krwi do zajętego odcinka jelita i w konsekwencji spowodować niedokrwienie jelita¹,

Częstość występowania

• 5–10% ostrych niedrożności okrężnicy jest spowodowanych skrętem, który jest umiejscowiony głównie w esicy lub jelicie ślepym.
• Skręt jelita cienkiego jest bardziej powszechny u niemowląt, zwykle związany z wrodzoną malrotacją.
• Zapadalność wynosi 1–2 przypadki na 100 000 osób rocznie¹.
• Skręt esicy występuje częściej u dorosłych mężczyzn, u osób z przewlekłymi zaparciami i wcześniejszymi schorzeniami neuropsychiatrycznymi¹.
• Skręt jelita ślepego występuje częściej u młodszych kobiet¹.

Etiologia i patogeneza

• Czynnikami ryzyka są wcześniejsze malrotacje jelita, choroba Hirschsprunga, długie jelito, ciąża, zrosty (jelitowe), hospitalizacja, choroby neuropsychiatryczne (np. choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, dystrofia mięśniowa Duchenne'a), nadużywanie środków przeczyszczających, choroba Chagasa¹.
• Przewlekłe zaparcia mogą prowadzić do zwiększonego wypełnienia stolcem, a tym samym do zwiększonego ryzyka skrętu esicy¹.

ICD-10

• K56.2 Skręt jelita

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Klinicznie ostry brzuch w kontekście mechanicznej niedrożności jelit
  • bóle brzucha
  • objawy otrzewnowe z ew. obroną mięśniową
  • zaburzenia krążenia aż po wstrząs krążeniowy
  • zaburzenia perystaltyki jelit (wzdęcia, nudności, wymioty)
  • zły stan ogólny 
• RTG — badanie jamy brzusznej w pozycji stojącej lub bocznej lewostronnej
• Charakterystycznym wynikiem w przypadku skrętu esicy jest rozdęta okrężnica i skręcona oś krezki skierowana w stronę esicy.
• TK jamy brzusznej pozwala ustalić zarówno umiejscowienie, rozległość, jak i etiologię.

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny (mechanicznej) niedrożności jelit
• Zapalenie uchyłków
• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Zaparcia
• Toksyczne rozdęcie okrężnicy
• Niedokrwienie krezki
• Wgłobienie
• Rak okrężnicy
• Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego¹

Wywiad lekarski

• Ostry początek z (kolkowym) bólem brzucha, nudnościami i wymiotami, ew. gorączka w kontekście ostrego brzucha z mechaniczną niedrożnością jelita
• Obecność czynników ryzyka

Badanie przedmiotowe

• Klinicznie ostry brzuch z mechaniczną niedrożnością jelit
• W zaawansowanych stadiach może wystąpić niestabilność hemodynamiczna, zaburzenia oddychania i objawy posocznicy^1-2.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badanie USG 
  • przy objawach mechanicznej niedrożności jelit trudne do wykonania ze względu na nakładanie się powietrza w obszarze jelita grubego
  • Klasyczna perystaltyka wahadłowa jest bardziej widoczna w jelicie cienkim, ale rzadko występuje u dorosłych osób.

Diagnostyka specjalistyczna w szpitalu

• Badania krwi w celu wykluczenia innych rozpoznań, ocena ryzyka, ew. przygotowania do operacji
• Badanie rentgenowskie jamy brzusznej
  • Pokazuje rozszerzone pętle jelitowe.
  • Skręt esicy często prezentuje się jako wypełniona powietrzem, skręcona pętla okrężnicy (znak przypominający ziarenko kawy)¹.
  • Widoczny jest skręt jelita cienkiego z izolowanymi poziomami płynu i zmienionym położeniem zgięcia dwunastniczo-czczego¹.
• Rentgen okrężnicy
  • Badanie kontrastowe okrężnicy (wlew doodbytniczy) powinna być wykonana dopiero po wykluczeniu perforacji¹. Może czasami uwolnić dystalny skręt.
• TK
  
  • TK jamy brzusznej mpozwala zobrazować zarówno umiejscowienie, rozległość, jak i etiologię.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia, natychmiastowe skierowanie w celu szybkiej diagnostyki i chirurgicznego ustalenia  wskazań do operacji

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie tak szybko, jak to możliwe, aby uniknąć trwałego uszkodzenia spowodowanego niedokrwieniem, a w konsekwencji martwicy.

Ogólne informacje o leczeniu

• Operacja z korektą skręcenia i umocowaniem odcinka jelita w celu zapobiegania nawrotom, w razie potrzeby resekcja zajętego odcinka jelita¹
• W przypadku miejscowego zapalenia otrzewnej konieczne może być tymczasowe utworzenie sztucznego odbytu. Możliwa repozycja z ponownym zespoleniem najczęściej po 2–6 miesiącach.
  • w obszarze esicy: operacja według Hartmanna (ślepe zamknięcie odbytnicy, enterostomia bliższego odcinka esicy)
  • W przypadku skrętu jelita ślepego konieczna może być hemikolektomia prawostronna. W przypadku zapalenia otrzewnej może być konieczna enterostomia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Spontaniczna repozycja została opisana, ale jest rzadka.
• Nieleczony skręt może prowadzić do perforacji z zapaleniem otrzewnej i rozwojem niewydolności krążenia.
• Zazwyczaj istnieje wskazanie do leczenia chirurgicznego.
• W przypadku miejscowego zapalenia otrzewnej konieczne może być (tymczasowe) utworzenie sztucznego odbytu.
• W celu zapobiegania nawrotom należy edukować na temat czynników ryzyka, takich jak zaparcia, dieta wysokobłonnikowa i przyjmowanie środków przeczyszczających.

Powikłania

• Perforacja
• Zapalenie otrzewnej
• Posocznica

Rokowanie

• Opóźnienie w rozpoznaniu skrętu może wiązać się z gorszym przebiegiem i zwiększoną śmiertelnością.
• Śmiertelność jest wyższa w przypadku skrętu jelita ślepego niż skrętu esicy.
• Bez operacji wskaźnik nawrotów wynosi 40–60%.
• Śmiertelność u niestabilnych pacjentów ze skrętem wynosi 12–25%.
• Pacjenci, którzy przeszli operację jamy brzusznej są przez całe życie narażeni na powtarzające się zrosty i niedrożność jelita cienkiego.
• Ryzyko nawrotu skrętu po operacji jest najwyższe u osób młodych.

Informacje dla pacjentów

• Skręt jelita