Content

Informacje ogólne

Definicja

• Piorunujące zapalenie jelita grubego to ciężkie zapalenie dużego obszaru lub całej okrężnicy¹
• Jest to choroba zagrażająca życiu.
• Istnieją różne przyczyny, ale najczęściej choroba jest wywoływana przez ostry rzut wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Epidemiologia

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
  • Zapadalność ok. 3–4 przypadki na 100 000 osób/rocznie
  • Częściej dotyka osoby młode, ze szczytem zachorowań między 15. a 30. rokiem życia, oraz z drugą, mniejszą falą między 50. a 70. rokiem życia.
  • U 6-7% pacjentów wrzodziejące zapalenie jelita grubego występuje rodzinnie; względne ryzyko u krewnego pierwszego stopnia około 2-5%.²
  • Piorunujące zapalenie jelita grubego rozwija się u 5–15% chorych na  wrzodziejące zapalenie jelita grubego.³

Etiologia i patogeneza

• Ostry rzut wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest najczęstszą przyczyną piorunującego zapalenia jelita grubego.^3-5
  • Piorunujące zapalenie jelita grubego najczęściej występuje w ramach pierwszego rzutu choroby.
  • Wywołać je mogą przeprowadzone podczas ciężkiego rzutu choroby badanie RTG z kontrastem, także kolonoskopia.
  • U ciężko chorych pacjentów stan zapalny może rozprzestrzenić się z błony śluzowej na warstwę mięśniową okrężnicy.
  • Dochodzi do upośledzenia ruchów okrężnicy i jej poszerzenia, z ryzykiem rozwoju toksycznego rozdęcia okrężnicy.
  • Mechanizm patofizjologiczny rozwoju toksycznego rozdęcia okrężnicy nie jest jeszcze w pełni poznany. Uważa się, że procesy zapalne (w których pośredniczą tlenek azotu, substancja P i wazoaktywny peptyd jelitowy) prowadzą do rozluźnienia mięśni gładkich i zahamowania odruchu żołądkowo-jelitowego, co prowadzi do poszerzenia okrężnicy.
  • Gdy choroba rozprzestrzeni się na błonę surowiczą, może dojść do perforacji okrężnicy.
• Inne rodzaje zapalenia jelita grubego również mogą prowadzić do identycznego obrazu klinicznego:
  • choroba Leśniowskiego-Crohna
  • zakaźne zapalenie jelita grubego wywołane przez:
    • Clostridioides difficile (zapalenie jelita grubego związane z antybiotykami, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego)
    • Shigella
    • Salmonella
    • E. coli EPEC (szczepy enteropatogenne)
    • Campylobacter
    • Yersinia
    • cytomegalowirus
  • niedokrwienne zapalenie jelita grubego
  • toczeń rumieniowaty układowy

Czynniki predysponujące

• Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
  
  • NLPZ mogą prowadzić do wystąpienia lub pogorszenia.⁶
  • zmieniony mikrobiom⁷
  • Rzuty choroby są często związane z zapaleniem żołądka i jelit wywołanym przez patogeny jelitowe.⁸
  • Palenie papierosów zwiększa ryzyko rozwoju choroby Leśniowskiego-Crohna.⁹
• Zakażenie jelit wywołane przez Clostridioides difficile
  • antybiotykoterapia¹⁰
  • leczenie lekami hamującymi wydzielanie kwasu solnego¹¹
  • zaawansowany wiek, osłabiony stan ogólny¹²
  • pobyt w szpitalu¹³
• Leki
  • NLPZ i środki hamujące perystaltykę mogą sprzyjać wystąpieniu toksycznego rozdęcia okrężnicy.⁵
  • Immunoterapia onkologiczna z użyciem przeciwciał monoklonalnych, które hamują aktywację limfocytów T.

ICD-10

• K51 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
  • K51.8 Inne postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
• K52 Inne niezakaźne zapalenie żołądka i jelita grubego
  • K52.1 Toksyczne zapalenie żołądka i jelit oraz zapalenie okrężnicy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ciężkie wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub piorunujące zapalenie jelita grubego definiuje się przy użyciu kryteriów Truelove'a i Wittsa:
  • ciężka biegunka ≥6 wypróżnień na dobę z makroskopowo widoczną domieszką krwi
  • gorączka (ze średnią wieczorną temperaturą powyżej 37,5 °C lub temperaturą >37,8 °C przez co najmniej 2 z 4 dni)
  • tachykardia z tętnem powyżej 90/min
  • niedokrwistość z wartością Hb poniżej 75% normy
  • OB powyżej 30 mm/h
• W związanym z C. difficile i rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego, za czynniki prognostyczne ciężkiego przebiegu uważa się: 
  • gorączka powyżej 38,5°C
  • leukocytoza powyżej 15 000 × 10⁹/l
  • przesunięcie w lewo ponad 20% granulocytów pałeczkowatych
  • hipoalbuminemia
  • wzrost stężenia kreatyniny powyżej 50% wartości wyjściowej
  • wzrost stężenia mleczanów ≥5 mmol/l
  • wiek powyżej 65 lat
  • istotne choroby współistniejące (np. niewydolność nerek, immunosupresja, itp.).
• Jeśli występują więcej niż dwa czynniki predykcyjne, można założyć zwiększone ryzyko ciężkiego zakażenia C. difficile.

Diagnostyka różnicowa

• Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego
  • choroba Leśniowskiego-Crohna
• Zakaźne zapalenie jelita grubego
  • Clostridioides difficile (zapalenie jelita grubego związane z antybiotykami, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego)
  • Shigella
  • Salmonella
  • zapalenie jelit wywołane przez E. coli EPEC (szczepy enteropatogenne)
  • Campylobacter
  • Yersinia
  • cytomegalowirus
• Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
• Toczeń rumieniowaty układowy

Wywiad lekarski

• Krwawa biegunka z co najmniej 6 wypróżnieniami dziennie
• Poczucie choroby, znaczne osłabienie, utrata masy ciała
• Ból brzucha, silne bolesne parcie na stolec
• Rozpoznane przewlekłe zapalenie jelit
• Niedawna hospitalizacja
• Wywiad dotyczący przyjmowanych leków

Badanie przedmiotowe

• Ogólne złe samopoczucie
• Gorączka
• Częstoskurcz
• Ew. cechy odwodnienia
• Ew. cechy niedokrwistości
• Ew. rozlany ból brzucha, obrona mięśniowa brzucha i/lub osłabione szmery jelitowe
• Objawy sepsy (w razie powikłania)

Badania uzupełniające (w szpitalu)

• Badania laboratoryjne 
  • morfologia krwi, CRP, kreatynina, elektrolity, albumina, ALT, GGTP, ferrytyna, parametry cholestazy
  • równowaga kwasowo-zasadowa
• Diagnostyka obrazowa
  • TK jamy brzusznej w celu wykluczenia toksycznego poszerzenia (średnica >6 cm)
  • USG
• Endoskopia z biopsją
  • Ze względu na ryzyko perforacji należy unikać pełnej kolonoskopii i wykonywać jedynie sigmoidoskopię z biopsją.
• Diagnostyka mikrobiologiczna
  • badanie kału, w tym toksyny C. difficile
  • diagnostyka w kierunku CMV (wirus cytomegalii)
    • zalecana u wszystkich pacjentów z ciężkim rzutem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego; badanie immunohistochemiczne wycinków z jelita  lub PCR w różnych materiałach biologicznych.¹⁴
• Ocena przebiegu w chorobie Leśniowskiego-Crohna 
  • W przypadku ciężkiego ostrego rzutu i/lub opornego na leczenie przebiegu choroby należy przeprowadzić badanie w kierunku C. difficile i cytomegalowirusa.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Natychmiastowe skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia choroby

Leczenie

Cele leczenia

• Ustabilizowanie parametrów życiowych
• Uniknięcie resekcji okrężnicy 
• Remisja choroby

Ogólne informacje o leczeniu

• Intensywne leczenie szpitalne: jednoczesne monitorowanie przez gastroenterologa i chirurga w celu oceny wskazań do wczesnej kolektomii

Główne elementy terapii

• Monitorowanie
• Farmakoterapia
• Ew. interwencja chirurgiczna

Monitorowanie

• Ścisłe monitorowanie:
  • parametry życiowe: tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura
  • bilans płynów
  • liczba wypróżnień (codzienna obserwacja!)
  • badania laboratoryjne: początkowo codzienne kontrole Hb, albuminy i CRP
  • TK jamy brzusznej jest w razie potrzeby powtarzana codziennie.¹⁵

Farmakoterapia

• Jeśli nie ma podejrzenia poszerzenia lub perforacji okrężnicy, możliwe jest leczenie farmakologiczne.

Pierwotna farmakoterapia

• Uzupełnianie płynów, wyrównanie równowagi kwasowo-zasadowej¹⁶
• Często konieczne są transfuzje krwi i podawanie albumin
• Wyłączne żywienie pozajelitowe, w zależności od tolerancji zmiana na żywienie jelitowe 
• Glikokortykosteroidy 
  • Glikokortykosteroidy w dużych dawkach stanowią podstawowe leczenie w ostrych stanach w przebiegu ciężkiego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z dobrą skutecznością w około 70% przypadków.
    • dawkowanie: 1 mg/kg m.c. na dobę (w przeliczeniu na prednizolon)
  • czas trwania leczenia: co najmniej 3 tygodnie
• Leki immunomodulujące^17-19 
  • infliksymab, takrolimus i ew. cyklosporyna
  • Leczenie to może być stosowane w chorobach zapalnych jelit, ale jest przeciwwskazane w chorobach zakaźnych
• Antybiotyki
  • metronidazol (ew. wankomycyna) w leczeniu zapalenia jelita grubego związanego ze stosowaniem antybiotyków
• Profilaktyka przeciwzakrzepowa
  • w przypadku ryzyka odwodnienia, unieruchomienia, trombocytozy
  • dalteparyna 2 500 IU 1 raz dziennie lub enoksaparyna 20 mg 1 raz dziennie 
• Cyklosporynę można rozważyć po 3-5 dniach, jeśli odpowiedź na leczenie jest niewystarczająca
• U pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby i niewystarczającą odpowiedzią na glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe lub z przeciwwskazaniami/ nietolerancją, należy zastosować:
  • przeciwciała anty-TNF
    • w przypadku infliksymabu najlepiej stosować terapię skojarzoną z tiopuryną
  • cyklosporynę A – lub –
  • takrolimus
• Pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego z piorunującym przebiegiem choroby, którzy nie odpowiadają na leczenie glikokortykosteroidami dożylnymi, należy leczyć infliksymabem (najlepiej w terapii skojarzonej z tiopuryną) lub cyklosporyną A lub takrolimusem.
• Leczenie ciężkiego zapalenia jelita grubego w chorobie Leśniewskiego-Crohna
  • Pacjenci z zaostrzeniem w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna powinni początkowo otrzymywać glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo.
  • W przypadku rozległego zapalenia jelita grubego wskazana może być proktokolektomia.
• Dalsze działania
  • pozajelitowe wyrównanie zaburzeń równowagi płynów i elektrolitów
  • terapia żywieniowa pacjentów z niedożywieniem
• Należy rozważyć wykonanie proktokolektomii.
  • pilne wskazanie do zabiegu chirurgicznego w ciągu 24 godzin w przypadku pogorszenia stanu mimo intensywnego leczenia farmakologicznego
  • Proktokolektomia może być również wskazana w przypadku braku poprawy stanu klinicznego po 4–7 dniach. 

Leczenie ciężkiego zakażenia Clostridioides difficile

• Jeśli choroba ma ciężki przebieg lub jeśli istnieją czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu, należy zastosować leczenie wankomycyną doustnie w dawce 125-250 mg 4 razy na dobę.
• Jeśli istnieje zwiększone ryzyko nawrotu i występują dodatkowe czynniki ryzyka powikłań (immunosupresja, choroby współistniejące), można rozważyć zastosowanie fidaksomycyny (doustnie, 200 mg 2 razy na dobę).
• Nie zaleca sie leczenia metronidazolem.²⁰
• Czas trwania leczenia powinien wynosić 10-14 dni.
• Interwencja chirurgiczna w ciężkim przebiegu (np. perforacja, toksyczne rozdęcie okrężnicy, ostry brzuch, oporna na leczenie niedrożność jelit, pogorszenie mimo leczenia zachowawczego).

Leczenie chirurgiczne

• Leczenie powinno być prowadzone w warunkach ścisłej współpracy w zespole interdyscyplinarnym, w tym z doświadczonymi chirurgami specjalizującymi się w chirurgii jamy brzusznej.
• Operacja jest wskazana w przypadku:
  • ostrego toksycznego poszerzenia okrężnicy
  • perforacji
  • masywnego krwawienia
  • braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne
• Metoda operacji
  • Obecnie najczęściej wykonuje się proktokolektomię odtwórczą z wytworzeniem zbiornika jelitowego (ileal pouch-anal anastomosis - IPAA).
  • Alternatywą jest proktokolektomia z wytworzeniem stomii końcowej na jelicie krętym.
  • Dopuszczalne jest także wykonanie kolektomii z pozostawieniem odbytnicy i zespoleniem ileorektalnym.
  • W wytycznych ECCO sugeruje się, aby wykonywać te zabiegi techniką laparoskopową.¹⁹
• W przypadku operacji należy stosować przedoperacyjną profilaktykę zakażeń oraz przed- i pooperacyjną profilaktykę przeciwzakrzepową.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
  • Piorunujące zapalenie jelita grubego rozwija się u 5–15% chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego.³

Powikłania

• Toksyczne rozdęcie okrężnicy
  • Występuje jako całkowite lub odcinkowe niezwężające poszerzenie okrężnicy z toksycznością ogólnoustrojową.
  • W ramach toksycznego rozdęcia okrężnicy może wystąpić perforacja okrężnicy.
  • Ogólnoustrojowe leczenie glikokortykosteroidami może maskować objawy.³

Rokowanie we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

• Bez optymalnego leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego śmiertelność jest wysoka.
  • W ciężkim przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego śmiertelność wynosi 5–7%. 

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Piorunujące zapalenie jelita grubego
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego