Definicja: Piorunujące zapalenie jelita grubego to ciężkie zapalenie jelita grubego. Istnieje wiele przyczyn, ale najczęstszą stanowi wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Poważnym powikłaniem może być rozwój toksycznego rozdęcia okrężnicy.
Epidemiologia: Rozwija się u około 5-15% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
Objawy: Krwista biegunka z co najmniej 6 stolcami dziennie z widoczną makroskopowo domieszką krwi, ogólne poczucie choroby, utrata masy ciała, ból brzucha, bolesne, naglące parcie na stolec.
Obraz kliniczny: Pogorszenie stanu ogólnego, gorączka, tachykardia, ew. cechy odwodnienia, rozlany ból brzucha, obrona mięśniowa i/lub osłabione szmery jelitowe.
Diagnostyka: Wywiad, badanie fizykalne, oznaczenie parametrów laboratoryjnych, badanie kału, badania obrazowe (TK, USG), sigmoidoskopia z biopsją.
Leczenie: Leczenie szpitalne, farmakoterapia glikokortykosteroidami ogólnoustrojowymi, leki biologiczne, ew. antybiotyki. Interdyscyplinarna współpraca w celu oceny wskazań do wczesnej kolektomii.
Informacje ogólne
Definicja
Piorunujące zapalenie jelita grubego to ciężkie zapalenie dużego obszaru lub całej okrężnicy1
Piorunujące zapalenie jelita grubego najczęściej występuje w ramach pierwszego rzutu choroby.
Wywołać je mogą przeprowadzone podczas ciężkiego rzutu choroby badanie RTG z kontrastem, wzgl. kolonoskopia.
U ciężko chorych pacjentów stan zapalny może rozprzestrzenić się z błony śluzowej na warstwę mięśniową okrężnicy.
Dochodzi do upośledzenia ruchów okrężnicy i jej poszerzenia, z ryzykiem rozwoju toksycznego rozdęcia okrężnicy.
Mechanizm patofizjologiczny rozwoju toksycznego rozdęcia okrężnicy nie jest jeszcze w pełni poznany. Uważa się, że procesy zapalne (w których pośredniczą tlenek azotu, substancja P i wazoaktywny peptyd jelitowy) prowadzą do rozluźnienia mięśni gładkich i zahamowania odruchu żołądkowo-jelitowego, co prowadzi do poszerzenia okrężnicy.
Gdy choroba rozprzestrzeni się na błonę surowiczą, może dojść do perforacji okrężnicy.
Inne rodzaje zapalenia jelita grubego również mogą prowadzić do identycznego obrazu klinicznego:
ciężka biegunka ≥6 wypróżnień na dobę z makroskopowo widoczną domieszką krwi
gorączka (ze średnią wieczorną temperaturą powyżej 37,5 °C lub temperaturą >37,8 °C przez co najmniej 2 z 4 dni)
tachykardia z tętnem powyżej 90/min
niedokrwistość z wartością Hb poniżej 75% normy
OB powyżej 30 mm/h
W związanym z C. difficile rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego, za czynniki prognostyczne ciężkiego przebiegu uważa się gorączkę, leukocytozę, przesunięcie leukogramu w lewo, hipoalbuminemię, wzrost stężenia kreatyniny, wzrost stężenia mleczanów, wiek powyżej 65 lat i obecność istotnych chorób współistniejących.
Możliwe czynniki prognostyczne ciężkiego zakażenia C. difficile:
gorączka powyżej 38,5°C
leukocytoza powyżej 15 000 × 109/l
przesunięcie w lewo ponad 20% granulocytów pałeczkowatych
Ze względu na ryzyko perforacji należy unikać pełnej kolonoskopii i wykonywać jedynie sigmoidoskopię z biopsją.
Diagnostyka mikrobiologiczna
badanie kału, w tym toksyny C. difficile
diagnostyka w kierunku CMV
Ocena przebiegu w chorobie Leśniowskiego-Crohna
W przypadku ciężkiego ostrego rzutu i/lub opornego na leczenie przebiegu choroby należy przeprowadzić badanie w kierunku C. difficile i cytomegalowirusa.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
Natychmiastowe skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia choroby
Leczenie
Cele leczenia
Ustabilizowanie parametrów życiowych
Uniknięcie resekcji okrężnicy
Remisja choroby
Ogólne informacje o leczeniu
Intensywne leczenie szpitalne: jednoczesne monitorowanie przez gastroenterologa i chirurga w celu oceny wskazań do wczesnej kolektomii
Główne elementy terapii
Monitorowanie
Farmakoterapia
Ew. interwencja chirurgiczna
Monitorowanie
Ścisłe monitorowanie:
parametry życiowe: tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura
bilans płynów
liczba wypróżnień (codzienna obserwacja!)
badania laboratoryjne: początkowo codzienne kontrole Hb, albuminy i CRP
TK jamy brzusznej jest w razie potrzeby powtarzana codziennie.13
Farmakoterapia
Jeśli nie ma podejrzenia poszerzenia lub perforacji okrężnicy, możliwe jest leczenie farmakologiczne.
Często konieczne są transfuzje krwi i podawanie albumin.
Wyłączne żywienie pozajelitowe, w zależności od tolerancji zmiana na żywienie jelitowe
Glikokortykosteroidy
Glikokortykosteroidy w dużych dawkach stanowią podstawowe leczenie w ostrych stanach w przebiegu ciężkiego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z dobrą skutecznością w około 70% przypadków.
dawkowanie: 1 mg/kg m.c. na dobę (w przeliczeniu na prednizolon)
Cyklosporynę można rozważyć po 3-5 dniach, jeśli odpowiedź na leczenie jest niewystarczająca.
U pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby i niewystarczającą odpowiedzią na glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe lub z przeciwwskazaniami/ nietolerancją, należy zastosować:
przeciwciała anty-TNF
w przypadku infliksymabu najlepiej stosować terapię skojarzoną z tiopuryną
Jeśli choroba ma ciężki przebieg lub jeśli istnieją czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu, należy zastosować leczenie wankomycyną doustnie w dawce 125-250 mg 4 razy na dobę.
Jeśli istnieje zwiększone ryzyko nawrotu i występują dodatkowe czynniki ryzyka powikłań (immunosupresja, choroby współistniejące), można rozważyć zastosowanie fidaksomycyny (doustnie, 200 mg 2 razy na dobę).
Czas trwania leczenia powinien wynosić 10-14 dni.
Interwencja chirurgiczna w ciężkim przebiegu (np. perforacja, toksyczne rozdęcie okrężnicy, ostry brzuch, oporna na leczenie niedrożność jelit, pogorszenie mimo leczenia zachowawczego).
Leczenie chirurgiczne
Leczenie powinno być prowadzone w warunkach ścisłej współpracy w zespole interdyscyplinarnym, w tym z doświadczonymi chirurgami specjalizującymi się w chirurgii jamy brzusznej.
Operacja jest wskazana w przypadku:
ostrego toksycznego poszerzenia okrężnicy
perforacji
masywnego krwawienia
braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne
Metoda operacji
Obecnie najczęściej wykonuje się proktokolektomię odtwórczą z wytworzeniem zbiornika jelitowego (ileal pouch-anal anastomosis - IPAA).
Alternatywą jest proktokolektomia z wytworzeniem stomii końcowej na jelicie krętym.
Dopuszczalne jest także wykonanie kolektomii z pozostawieniem odbytnicy i zespoleniem ileorektalnym.
W wytycznych ECCO sugeruje się, aby wykonywać te zabiegi techniką laparoskopową.17
W przypadku operacji należy stosować przedoperacyjną profilaktykę zakażeń oraz przed- i pooperacyjną profilaktykę przeciwzakrzepową.
Raine T, Bonovas S, Burisch J. et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. J Crohns Colitis 2022 Jan 28; 16(1): 2-17. PubMed
Pietruszka S, Szczepanek M. Postępowanie w stanach nagłych w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Omówienie wytycznych World Society of Emergency Surgery i American Association for the Surgery of Trauma. Med. Prakt., 2022; 12: 49-60 (dostęp 5.01.2024) mp.pl
Piśmiennictwo
Peppercorn MA, Farrell RJ. Management of severe ulcerative colitis. UpToDate, last updated Aug 13, 2014. www.uptodate.com
Hovde Ø, Småstuen MC, Høivik ML. et al. Mortality and Causes of Death in Ulcerative Colitis: Results from 20 Years of Follow-up in the IBSEN Study. Inflamm Bowel Dis. 2016 Jan;22(1):141-5. doi: 10.1097/MIB.0000000000000582. PMID: 26355464. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Nielsen OH, Vainer B, Rask-Madsen J. Non-IBD and noninfectious colitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5: 28-39. PubMed
Sobrado CW, Sobrado LF. MANAGEMENT OF ACUTE SEVERE ULCERATIVE COLITIS: A CLINICAL UPDATE. Arq Bras Cir Dig. 2016 Jul-Sep;29(3):201-205. doi: 10.1590/0102-6720201600030017. PMID: 27759787; PMCID: PMC5074675. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Forrest K, Symmons D, Foster P. Systematic review: is ingestion of paracetamol or non-steroidal anti-inflammatory drugs associated with exacerbations of inflammatory bowel disease? Aliment Pharmacol Ther. 2004 Nov 15;20(10):1035-43. doi: 10.1111/j.1365-2036.2004.02270.x. PMID: 15569105. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Becker C, Neurath MF, Wirtz S. The Intestinal Microbiota in Inflammatory Bowel Disease. ILAR J. 2015;56(2):192-204. doi: 10.1093/ilar/ilv030. PMID: 26323629. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Nayar M, Rhodes JM. Management of inflammatory bowel disease. Postgrad Med J. 2004 Apr;80(942):206-13. doi: 10.1136/pgmj.2003.013722. PMID: 15082841; PMCID: PMC1742977. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Rath HC, Schultz M, Freitag R. et al. Different subsets of enteric bacteria induce and perpetuate experimental colitis in rats and mice. Infect Immun. 2001 Apr;69(4):2277-85. doi: 10.1128/IAI.69.4.2277-2285.2001. PMID: 11254584; PMCID: PMC98156. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Winslow BT, Onysko M, Thompson KA. et al. Common questions about Clostridium difficile infection. Am Fam Physician. 2014 Mar 15;89(6):437-42. PMID: 24695562. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kwok CS, Arthur AK, Anibueze CI. et al. Risk of Clostridium difficile infection with acid suppressing drugs and antibiotics: meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Jul;107(7):1011-9. doi: 10.1038/ajg.2012.108. Epub 2012 Apr 24. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2014 Jan;109(1):144. PMID: 22525304. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Miller M, Gravel D, Mulvey M. et al. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: patient age and infecting strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):194-201. doi: 10.1086/649213. PMID: 20025526. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Zacharioudakis IM, Zervou FN, Pliakos EE. et al. Colonization with toxinogenic C. difficile upon hospital admission, and risk of infection: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2015 Mar;110(3):381-90; quiz 391. doi: 10.1038/ajg.2015.22. Epub 2015 Mar 3. PMID: 25732416. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Swaminath A, Feingold D. Images in clinical medicine. Fulminant ulcerative colitis. N Engl J Med 2010; 362: 635. PubMed
Rogler G. Medical management of ulcerative colitis. Dig Dis 2009; 27: 542-9. PubMed
Ehteshami-Afshar S, Nikfar S, Rezaie A. et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of infliximab on the rate of colectomy and post-operative complications in patients with inflammatory bowel disease. Arch Med Sci. 2011;7:1000-1012. PubMed
Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ. et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:644-659. PubMed
Raine T, Bonovas S, Burisch J. et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. J Crohns Colitis 2022 Jan 28;16(1):2-17. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Susanne Engelhardt, Dr med., Ärztin in Weiterbildung für Allgemeinmedizin, Hof
Definicja: Piorunujące zapalenie jelita grubego to ciężkie zapalenie jelita grubego. Istnieje wiele przyczyn, ale najczęstszą stanowi wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Poważnym powikłaniem może być rozwój toksycznego rozdęcia okrężnicy.