MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Gastroenterologia
  4. Choroby
  5. Otrzewna
  6. Ropień wewnątrzbrzuszny

Ropień wewnątrzbrzuszny

Last published: 15.01.2024  |  Last revised: 28.02.2026  |  Last updated: 28.02.2026
:    : 
: 0
  • Ropień
  • wewnątrzotrzewnowy
  • zaotrzewnowy
  • perforacja
  • przedziurawienie
  • przewód
  • pokarmowy
  • Powikłanie
  • Uraz
  • penetrujący
  • zakażenie
  • Zakażenie
  • Peritonitis
  • Zapalenie
  • otrzewna
  • Gorączka
  • Ból
  • brzuch
  • ropien
  • wewnatrzotrzewnowy
  • przewod
  • powiklanie
  • penetrujacy
  • zakazenie
  • goraczka
  • bol

Streszczenie

  • Definicja: Wewnątrzbrzuszne nagromadzenie treści ropnej (martwych tkanek, bakterii i białych krwinek), które tworzy się wewnątrz jamy brzusznej.. Występuje w narządach jamy brzusznej lub między pętlami jelitowymi.
  • Częstość występowania: Nie jest rzadkością w chirurgii przewodu pokarmowego; powikłanie stanów ostrych, takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków lub pooperacyjne.
  • Objawy: Bardzo zmienne objawy. Gorączka, tachykardia i ból mogą być nieobecne lub łagodne, zwłaszcza po podaniu antybiotyków. Zdarzają się również zagrażające życiu stany septyczne.
  • Badanie fizykalne: Możliwa miejscowa tkliwość jamy brzusznej, w wyjątkowych przypadkach wyczuwalny opór. Częsta (pod)niedrożność jelita 
  • Diagnostyka: Na podstawie wywiadu badania fizykalnego i parametrów laboratoryjnych stanu zapalnego, potwierdzenie za pomocą USG lub zwykle TK
  • Terapia: Terapia obejmuje przede wszystkim szybki i całkowity drenaż ropnia, zwalczanie przyczyny i podawanie antybiotyków.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ropnie wewnątrzbrzuszne są zamkniętymi zbiornikami ropy, zwykle spowodowanymi miejscowym zakażeniem w jamie otrzewnej.1
  • Umiejscowienie
    • wewnątrz (miąższowych) narządów lub
    • między pętlami jelitowymi1
  • Prawie zawsze powstają wtórnie jako konsekwencja istniejącego wcześniej procesu chorobowego w obrębie jamy brzusznej.1
  • Ropnie, które są zamknięte, a tym samym ograniczone w lokalizacji, należy odróżnić od ropnego zapalenia otrzewnej, w którym ropa jest swobodnie obecna w jamie otrzewnej.
  • Ropnie zaotrzewnowe są również zaliczane do ropni wewnątrzbrzusznych (nawet jeśli anatomicznie do nich nie należą).1-2
  • Ropnie wewnątrzbrzuszne
    • stanowią większość
    • zlokalizowane wewnątrzotrzewnowo
  • Ropnie zaotrzewnowe i pozapowięziowe
    • rozróżniane w zależności od ich lokalizacji w przedniej lub tylnej przestrzeni okołonerkowej
    • Ropnie występują w tych przestrzeniach rzadziej niż w jamie otrzewnej.
  • Ropień wewnątrzbrzuszny jest potencjalnie zagrażającym życiu stanem klinicznym, który wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia.

Częstość występowania

  • Dość często, ponieważ są powikłaniami powszechnych schorzeń.
  • U ok. 6% pacjentów poddawanych operacji jelita grubego rozwija się pooperacyjny ropień wewnątrzbrzuszny.3

Przyczyny i rozwój choroby

Ropnie wewnątrzotrzewnowe

  • Najczęstsze przyczyny to:
  • Rzadsze przyczyny:
  • Ropnie miednicy mogą wystąpić, gdy zakażona treść z wyższych części ciała dostanie się do miednicy.

Ropnie zaotrzewnowe

  • Są głównie spowodowane uszkodzeniem lub stanem zapalnym sąsiednich narządów:

Patofizjologia

  • Powstawanie ropnia wynika z mechanizmów obronnych mających na celu ograniczenie procesu zapalnego.
    • Mechanizmy zapalne indukują tworzenie włóknistej ściany ropnia.
    • Zapobiega to swobodnemu rozprzestrzenianiu się patogenów w całej jamie brzusznej.5
  • Ropień może powstać na różne sposoby:
    • W wyniku perforacji bakterie dostają się do jamy brzusznej, np. w zapaleniu wyrostka robaczkowego i zapaleniu uchyłków.
    • pooperacyjnie w wyniku
      • zanieczyszczenia (np. w przypadku pooperacyjnego ropnia podprzeponowego) lub
      • niewydolności zespolenia
      • Pozostałe skrzepy krwi lub fibryna sprzyjają powstawaniu ropni.
    • w obrębie narządów litych z powodu rozsiewu krwiopochodnego, urazów, zawałów, wstępującego zapalenia dróg żółciowych1
  • Wyzwalającymi patogenami są zwykle bakterie fizjologicznej flory jelitowej (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterococci, Pseudomonas, bakterie beztlenowe).
    • u pacjentów z obniżoną odpornością również Candida1

Czynniki predysponujące

  • Zapalenie narządów wewnątrzbrzusznych lub zaotrzewnowych
  • Zabiegi jamy brzusznej
  • Urazy penetrujące
  • Immunosupresja

ICD-10

  • K35.1 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z ropniem otrzewnej
  • K65 Zapalenie otrzewnej
    • K65.0 Ostre zapalenie otrzewnej, ropień: krezkowy, sieci, brzuszno-miedniczny, otrzewnej, zaotrzewnowy, zakątniczy, podprzeponowy, podwątrobowy, pod przeponą
  • K85 Ostre zapalenie trzustki
  • N15.1 Ropień nerkowy i okołonerkowy
  • N70 Zapalenie jajowodów i jajników
  • N73 Inne choroby zapalne miednicy u kobiet
    • N73.0 Ostre zapalenie przymacicza i tkanki łącznej miednicy
    • N73.1 Przewlekłe zapalenie przymacicza i tkanki łącznej miednicy u kobiet
    • N73.2 Nie określone zapalenie przymacicza i tkanki łącznej miednicy
  • T81.4 Zakażenie po zabiegu, niesklasyfikowane gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie opiera się na wywiadzie lekarskim, wynikach badania fizykalnego i parametrach laboratoryjnych oraz jest potwierdzane wynikami badań obrazowych.1 
  • W przypadku sepsy spowodowanej zdarzeniem wewnątrzbrzusznym wczesne rozpoznanie i szybkie leczenie przyczynowe ma kluczowe znaczenie dla rokowania.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Obecność czynników predysponujących
  • Gorączka, ból brzucha, zmęczenie, nudności, wymioty, zaparcia1
    • W zależności od wielkości zmian i przyczyny, a także wcześniejszych chorób, objawy mogą być nieobecne lub bardzo łagodne.
      • zwłaszcza w przypadku immunosupresji lub stosowania antybiotyków
    • czasami przedłużające się objawy z pogorszeniem ogólnego stanu fizycznego
  • Po operacji
    • uporczywe objawy niedrożności jelit z nudnościami, wymiotami, zatrzymaniem stolca lub biegunką, gorączką i złym ogólnym stanem fizycznym
    • pojawienie się nowych objawów/pogorszenie stanu po początkowo normalnej rekonwalescencji pooperacyjnej
  • Objawy zależne od lokalizacji ropnia 
    • Ropnie podprzeponowe mogą powodować ból w dolnej części klatki piersiowej, duszność, ból barku i czkawkę.
    • Ropnie miednicy mogą prowadzić do biegunki i parć naglących.
    • Ropnie mięśnia lędźwiowego mogą powodować ból biodra, ból podczas zginania i prostowania biodra.

Badanie przedmiotowe

  • Możliwe objawy sepsy: tachykardia, niedociśnienie, gorączka
  • Rzadko wyczuwalny opór
  • Ewentualnie miejscowa tkliwość zwykle bez objawów otrzewnowych
  • Ewentualnie dodatni objaw Jaworskiego w ropniu mięśnia lędźwiowego lub ropniu okołowyrostkowym
    • ból podczas zginania prawego stawu biodrowego wbrew oporowi

Diagnostyka specjalistyczna, zwykle w szpitalu

Testy laboratoryjne

  • Podwyższony stężenie CRP lub zwiększona liczba leukocytów może wskazywać na zakażenie.
    • Jednak normalne laboratoryjne objawy stanu zapalnego nie wykluczają ropnia.1
  • Przy podejrzeniu sepsy
    • zaburzone parametry czynności wątroby lub nerek jako oznaka niewydolności narządowej
    • nieprawidłowe parametry gazometrii krwi tętniczej
  • Posiewy krwi przy podejrzeniu sepsy

Badanie ultrasonograficzne

  • Odpowiednie zwłaszcza w przypadku ropni narządów miąższowych (wątroba, śledziona), ale niższa czułość niż TK1
  • Zastosowanie we wstępnej diagnostyce

TK, w razie potrzeby z nakłuciem i drenażem

  • Ze względu na wysoką czułość (>95%) i swoistość tomografia komputerowa jest uważana za metodę pierwszego wyboru.1,6
    • Jeśli to możliwe, z podaniem dojelitowym i dożylnym środka kontrastowego w celu rozróżnienia pętli jelitowych i ropnia oraz identyfikacji pobliskich struktur naczyniowych.1
    • Może być łączone z drenażem pod kontrolą TK w jednej sesji. 
    • Badanie mikrobiologiczne treści  

Rezonans magnetyczny

  • Alternatywa dla tomografii komputerowej u kobiet w ciąży1

Endosonografia, w razie potrzeby z nakłuciem i drenażem

  • Może być stosowana do wizualizacji i jednoczesnego drenażu ropni bezpośrednio przyległych do przewodu pokarmowego.
    • powszechnie stosowany w przypadku ropni trzustki przylegających grzbietowo do żołądka.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

  • W przypadku podejrzenia ropnia wewnątrzbrzusznego natychmiastowe skierowanie do szpitala na oddział chirurgiczny

Leczenie

Cele terapii

  • Wyeliminowanie zakażenia
  • Zapobieganie dalszym powikłaniom

Ogólne informacje o terapii

  • Terapia składa się z następujących dwóch filarów:7
    • kontrola ogniska: eliminacja przyczyny i drenaż ropnia
    • skuteczna terapia przeciwdrobnoustrojowa
  • W zależności od lokalizacji ropnia, drenaż może być chirurgiczny lub niechirurgiczny (przezskórny).

Leczenie farmakologiczne

Ropień wewnątrzbrzuszny, ewentualnie w połączeniu z sepsą, zapaleniem otrzewnej lub perforacją jelita

  • Z reguły konieczna jest początkowa terapia pozajelitowa.
  • Empiryczna terapia przeciwbakteryjna po leczeniu zapalenia otrzewnej (uzupełniająca ewentualny zabieg chirurgiczny lub drenaż przezskórny).
    •  

Leczenie interwencyjne i chirurgiczne

Przezskórny drenaż ropni wewnątrzotrzewnowych

  • Sekcję opracowano na postawie tego źródła1
  • Preferowana procedura w przypadku prostych, miejscowych, powierzchownych ropni bez tworzenia przetok, dużych niewydolności zespoleń lub wątpliwej złośliwości jako przyczyny
  • Zazwyczaj jest to również procedura pierwszego wyboru w przypadku ropni zaotrzewnowych8-9
  • Sposób wykonania
    • wprowadzenie kaniuli punkcyjnej do ropnia pod kontrolą USG lub TK
    • Aspirat zainfekowanego materiału jest pobierany i wykorzystywany do posiewu,
    • wprowadzenie rurki drenażowej
  • Ograniczenia
    • jeśli nie można dotrzeć do ropnia ze względu na jego lokalizację
    • w przypadku niekontrolowanego ogniska, np. poważnej niewydolności zespolenia
  • Możliwe powikłania to sepsa, powstanie przetoki, krwawienie i zanieczyszczenie przestrzeni otrzewnowej, niewystarczający drenaż lub przemieszczenie drenu.

Zabiegi chirurgiczne w przypadku ropnia wewnątrzotrzewnowego

  • Stosowane, gdy drenaż przezskórny nie jest możliwy lub nie przyniósł pożądanych rezultatów
  • Rodzaj i zakres zależy od przyczyny wyzwalającej.
    • Zapalenie uchyłków esicy: W przypadku zapalenia otrzewnej, niedostępnego ropnia lub sepsy wskazane jest chirurgiczne leczenie ogniska.
      • jeśli to możliwe, resekcja esicy z odtworzeniem ciągłości z zespoleniem i z umiejscowioną powyżej ileostomią
      • alternatywnie laparoskopia z płukaniem i drenażem, resekcja esicy w okresie wolnym od stanu zapalnego
      • w ostateczności: resekcja nieciągłości i kolostomia końcowa (operacja sposobem Hartmanna)
    • Perforacje jelita cienkiego z ropniem zwykle wymagają częściowej resekcji jelita cienkiego i ponownego zespolenia.1
    • W przypadku perforacji żołądka lub dwunastnicy z ropniem bez wolnego zapalenia otrzewnej wystarczające może być pokrycie ubytku łatą Grahama (przykrycie perforacji częścią sieci większej) oraz otwarcie i drenaż ropnia.1
    • Niewydolność zespolenia okrężnicy można często leczyć za pomocą drenażu i stomii.1

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Zależny od przyczyny ropnia i stanu klinicznego pacjenta w momencie rozpoznania
  • Przy wystarczającym drenażu i leczeniu przeciwbakteryjnym stan kliniczny i parametry laboratoryjne zwykle poprawiają się w ciągu kilku dni.
    • Jeśli nie ma poprawy, należy podejrzewać nieodpowiedni drenaż lub leczenie ogniska bądź inne ognisko septyczne.
    • ponowna diagnostyka i w razie potrzeby zmiana strategii leczenia

Powikłania

  • Sepsa, wstrząs septyczny, niewydolność wielonarządowa
  • Tworzenie się przetok
  • Krwawienia z powodu erozji naczyń krwionośnych
  • Pęknięcie ropnia z rozwojem uogólnionego zapalenia otrzewnej
  • Nawrót ropnia1

Rokowanie

  • Śmiertelność zależy od choroby podstawowej.
  • Bez leczenia ropień wewnątrzbrzuszny jest prawie zawsze śmiertelny.
  • Czynniki pogarszające rokowanie10 
    • sepsa
    • bardzo zaawansowany i bardzo młody wiek
    • choroby współwystępujące
    • ciężkie zakażenie jamy brzusznej, rozlane zapalenie otrzewnej
    • niewystarczająca kontrola ogniska
    • obecność opornych lub oportunistycznych patogenów
    • opóźnione rozpoznanie i leczenie

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów 

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Kreiner L. Intra-abdominal abscess. BMJ Best Practice, last updated Aug 09, 2022. bestpractice.bmj.com
  2. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt). 2010;11:79-109. PubMed
  3. Holubar SD, Hedrick T, Gupta R, et al. American Society for Enhanced Recovery (ASER) and Perioperative Quality Initiative (POQI) joint consensus statement on prevention of postoperative infection within an enhanced recovery pathway for elective colorectal surgery. Perioper Med (Lond). 2017 Mar 3;6:4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Shields D, Robinson P, Crowley TP. Iliopsoas abscess--a review and update on the literature. Int J Surg. 2012;10(9):466-9. www.sciencedirect.com
  5. Mazuski JE, Solomkin JS. Intra-abdominal infections. Surg Clin North Am. 2009 Apr;89(2):421-37, ix. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt). 2010 Feb;11(1):79-109. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Kim ED. Perinephric Abscess, Treatment and Management. Medscape last updated Jan 16, 2020. emedicine.medscape.com
  9. Aboobakar R, Cheddie S, Singh B. Surgical management of psoas abscess in the Human Immunodeficiency Virus era. Asian J Surg 2018 Mar;41(2):131-135. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al. The Surgical Infection Society revised guidelines on the management of intraabdominal infection. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Prof. Sławomir Chlabicz, (redaktor/recenzent)
  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren

Link lists

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit