Informacje ogólne

Definicja

• Rak dróg żółciowych to rak wywodzący się z nabłonka wewnątrzwątrobowych lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
• W 95% to gruczolakorak
• Choroba powoduje początkowo nieswoiste objawy i może rozwijać się na długo przed postawieniem rozpoznania

Częstość występowania

• Zapadalność roczna u mężczyzn ok. 2,8/100 000, u kobiet ok. 1,6/100 000; częściej chorują mężczyźni >65. roku życia
• Na całym świecie rak dróg żółciowych stanowi 3% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego i jest drugim najczęstszym pierwotnym nowotworem wątroby¹
• U chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) szczyt zapadalności na CCA przypada około 40. roku życia

Etiologia i patogeneza

• Etiologia
  • istnieje ścisły związek między infekcjami, stanem zapalnym i rozwojem CCA¹
  • patrz: czynniki predysponujące
• Histopatologia
  • ponad 95% raków dróg żółciowych to gruczolakoraki
• Lokalizacja
  • wewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych
    • około 20% przypadków
    • w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych
  • okołownękowy rak dróg zółciowych
    • 60% przypadków
    • w przewodzie wątrobowym prawym, lewym lub wspólnym
  • dystalny rak dróg żółciowych
    • 20% przypadków
    • w przewodzie żółciowym wspólnym
• Wzorzec rozprzestrzeniania się
  • często rozprzestrzenia się miejscowo do łożyska pęcherzyka żółciowego, wzdłuż nerwów, wzdłuż naczyń krwionośnych i do węzłów chłonnych
  • przerzuty odległe do płuc

Czynniki predysponujące

• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
  • jest najważniejszym czynnikiem predysponującym
  • podaje się, że u 10-20% osób z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych rozwija się rak dróg żółciowych i pojawia się w młodszych grupach wiekowych (30-50 lat)
• Kamica dróg żółciowych
• Torbiele dróg żółciowych
• Przewlekłe zapalenie trzustki
• Chemiczne czynniki rakotwórcze
  • wykazano, że niektóre toksyny chemiczne predysponują do rozwoju raka dróg żółciowych
• Marskość wątroby
• Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
  
  • przewlekłe zapalenie wątroby typu B
  • przewlekłe zapalenie wątroby typu C
• Hemochromatoza
• Choroby zapalne jelit
• Cukrzyca
• Otyłość

ICD-10

• C22.1 Rak przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych
  
• C24 Nowotwór złośliwy innych i nieokreślonych części dróg żółciowych
  • C24.0 Pozawątrobowy przewód żółciowy
  • C24.1 Brodawka większa dwunastnicy (Vatera)
  • C24.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie dróg żółciowych
  • C24.9 Drogi żółciowe, umiejscowienie nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Kryteria rozpoznania: guz wątroby/przewodów żółciowych i potwierdzenie histologiczne

Diagnostyka różnicowa

• Kamica dróg żółciowych
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• Pierwotne zapalenie dróg żółciowych
• Zwężenie dróg żółciowych
  • jatrogenne urazy dróg żółciowych
  • kamica żółciowa
• Rak pęcherzyka żółciowego
• Rak trzustki

Objawy

• Objawy
  • pierwszy objaw - najczęściej bezbolesna żółtaczka, pogorszenie stanu ogólnego
  • ból - występuje rzadziej i jest oznaką zaawansowanej choroby
  • mogą niekiedy przypominać kamicę żółciową
    • dyskomfort związany z posiłkiem i ból nadbrzusza
    • niekiedy ból promieniujący w kierunku prawej łopatki
• Guzy przewodów zewnątrzwątrobowych
  • objawy cholestazy: bezbolesna żółtaczka, odbarwione stolce, ciemny mocz, świąd
• Guzy wewnątrzwątrobowe
  • częściej niespecyficzne objawy - osłabienie, utrata masy ciała, dolegliwości bólowe brzucha

Badania w praktyce lekarza rodzinnego

• ALP, GGTP, AST, ALT i bilirubina - podwyższone w przypadku zastoju żółci
• Badanie ultrasonograficzne
  • badanie pomocne w wykrywaniu poszerzenia dróg żółciowych, lokalizacji niedrożności i wykluczeniu kamicy żółciowej

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne²

• Nie ma specyficznych markerów nowotworowych, ale
  • CA 19-9 jest podwyższony nawet u 85% pacjentów
  • CA-125 jest podwyższony i wykrywany u 65% pacjentów
  • CEA może być podwyższony

Diagnostyka obrazowa ^1-3

• Ultrasonografia
  • endoskopowe badanie ultrasonograficzne pozwala dokładnie ocenić zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, pęcherzyk żółciowy, zajęcie struktur we wnęce wątroby, regionalnych węzłów chłonnych i naczyń
  • umożliwia wykonanie biopsji zmiany lub węzłów chłonnych²
• Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym
  • czuła metoda wykrywania guzów większych niż 1 cm, miejscowych niedrożności i przerzutów do węzłów chłonnych
  • stanowi podstawę diagnostyki i określania stopnia zaawansowania
• Cholangiopankreatografia MR (MRCP)
  • wykrywa guzy wewnątrzwątrobowe, uwidacznia zwężenia i poszerzenia dróg żółciowych, a także pomaga w ocenie rozległości guza i umożliwia identyfikację zmian wewnątrzwątrobowych
• Endoskopia (ECPW lub PTC)
  
  • umożliwiają wykonanie cytologii
  • badanie można również połączyć z drenażem terapeutycznym
  • rzadkie powikłania to zapalenie trzustki (5%) i perforacja dwunastnicy, wyciek żółci, krwawienie (bardzo rzadko)
• PET
  • wykazuje dużą czułość i swoistość  w wykrywaniu przerzutów w węzłach chłonnych i odległych
  • nie wykonywane rutynowo jako element diagnostyki CCA

Leczenie

Leczenie chirurgiczne

• Postępowanie chirurgiczne jako jedyne daje szanse na wyleczenie i jest metodą z wyboru u pacjentów kwalifikujących się do resekcji
  • około 25-30% pacjentów w momencie rozpoznania kwalifikuje się do zabiegu
• Rodzaj i zakres zabiegu chirurgicznego zależy od umiejscowienia guza (lokalizacja w wewnątrzwątrobowych lub w pozawątrobowych drogach żółciowych)
• W przypadku lokalizacji proksymalnej CCA i dystalnej CCA zakres resekcji zależy od położenia guza względem wnęki wątroby i głowy trzustki (resekcja odcinkowa dróg żółciowych, ew. poszerzona o odpowiednie segmenty wątroby, hemihepatektomia, pankreatoduodenektomia)
• Przeszczep wątroby
  • w szczególnych, ściśle określonych przypadkach rozważa się niekiedy przeszczepienie wątroby

Inne możliwości leczenia

• Leczenie systemowe
  • najczęściej stosuje się w durwalumab lub pembrolizumab z gemcytabiną i cisplatyną w ramach programu lekowego

Programy lekowe

Rokowanie

Rokowanie

• Rokowanie niekorzystne
  • odsetek 5‑letnich przeżyć wynosi 5–10%, jest większy w CCA zlokalizowanym pozawątrobowo (około 20–30%)
• Rokowanie zależy przede wszystkim od stadium zaawansowania i resekcyjności nowotworu
  • większość pacjentów w momencie diagnozy nie kwalifikuje się do leczenia radykalnego

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Rak przewodów żółciowych

Ilustracje

Pęcherzyk żółciowy i trzustka

USG: Cholangiocarcinoma, postać pozawatrobowa (ze zgodą sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

USG:  Guz wewnatrzwątrobowy z włóknieniem segmentalnym (ze zgodą sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Źródła

Wytyczne

• Biliary tract cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(2):127-14.  www.esmo.org

• Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia raka dróg żółciowych, stanowisko 2023. www.bsg.org.uk

 

Piśmiennictwo

1. Biliary tract cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(2):127-14.  www.esmo.org
2. Ghouri YA, Mian I, Blechacz B. Cancer review: Cholangiocarcinoma. J Carcinog. 2015 Feb 23;14:1. doi: 10.4103/1477-3163.151940. PMID: 25788866; PMCID: PMC4360553. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. British Society of Gastroenterology guidelines for the diagnosis and management of cholangiocarcinoma 2023. www.bsg.org.uk

Autorzy

• lek. Natalia Jagiełła, (redaktor)
• Prof. dr hab. Sławomir Chlabicz, (redaktor)
• Thomas M. Heim, Freiburg
• Dirk Nonhoff, Köln