Content

Informacje ogólne

Definicja

• Terminem raka odbytu określa się zwykle nowotwory kanału odbytu oraz brzegu odbytu, które powinny być rozpatrywane jako niezależne jednostki kliniczne
  • w zależności od lokazlizacji, występują różnice w rokowaniu, diagnostyce i dostępnych opcjach leczenia
  • w przypadkach wątpliwych - guz zajmujący jednocześnie skórę brzegu odbytu oraz kanał odbytu - o klasyfikacji decyduje umiejscowienie głównej masy guza
• Rak kanału odbytu
  • rak zlokalizowany w obszarze pomiędzy ujściem odbytu a zwieraczem wewnętrznym, często do 4‒5 cm od ujścia odbytu
  • w kanale odbytu błona śluzowa jelita grubego łączy się w nabłonek przejściowy; poniżej linii grzebieniastej znajduje się nierogowaciejący nabłonek płaskonabłonkowy
• Rak brzegu odbytu
  • nowotwory skóry rozwijające się w odległości do 5 cm wokół ujścia odbytu (Linea anocutanea).
  • w pełni widoczny po rozszerzeniu pośladków
  • brzeg odbytu pokryty jest rogowaciejącym nabłonkiem płaskonabłonkowym
• Ponad 90% raków odbytu to raki płaskonabłonkowe, dlatego poniższy artykuł odnosi się głównie do tego typu histologicznego nowotworu

Klasyfikacja zgodnie z klasyfikacją TNM

• Guz pierwotny (T)
  • Tx: guz pierwotny nie może być oceniony
  • T0: brak guza pierwotnego
  • Tis: śródpłaskonabłonkowe zmiany dużego stopnia (high-grade squamous intraepithelial lesion — HSIL), nowotworzenie śródnabłonkowe odbytu II–III, rak in situ, choroba Bowena
  • T1: guz ≤2 cm
  • T2: guz >2 cm i ≤5 cm
  • T3: guz >5 cm
  • T4: guz dowolnej wielkości z naciekaniem na sąsiednie narządy, np. pochwę, cewkę moczowa lub pęcherz moczowy
• Węzły chłonne (N)
  • NX: brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych
  • N0: brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
  • N1: przerzuty w węzłach chłonnych pachwinowych, okołoodbytniczych, biodrowych wewnętrznych lub zewnętrznych
    • N1a: przerzuty w węzłach chłonnych pachwinowych, okołoodbytniczych lub biodrowych wewnętrznych
    • N1b: przerzuty w węzłach chłonnych biodrowych zewnętrznych
    • N1c: przerzuty w węzłach chłonnych biodrowych zewnętrznych oraz jakichkolwiek węzłach chłonnych N1a
• Przerzuty odległe (M)
  • M0: brak odległych przerzutów
  • M1: przerzuty odległe

Ocena stopnia zaawansowania klinicznego

• Stadium 0
  • Tis, N0, M0
• Stadium I
  • T1, N0, M0
• Stadium IIA
  • T2, N0, M0
• Stadium IIB
  • T3, N0, M0
• Stadium IIIA
  • T1 lub T2, N1, M0
• Stadium IIIB
  • T4, N0, M0
• Stadium IIIC
  • T3 lub T4, N1, M0
• Stadium IV
  • dowolny T, dowolny N, M1

Częstość występowania

• Stanowią około 1-2% wszystkich nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego¹
  • w 2017 roku w Polsce odnotowano 286 przypadków zachorowań²
• Zapadalność wynosi około 1–2/100 000
• Raki kanału odbytu występują ok. od 2 do 5 razy częściej niż raki brzegu odbytu.
• Kobiety są bardziej narażone na rozwój raka kanału odbytu, podczas gdy mężczyźni są nawet 4 razy bardziej narażeni na rozwój raka brzegu odbytu
• Szczyt zachorowań na raka kanału odbytu przypada na wiek 60–70 lat, a na raka brzegu odbytu — 50–60 lat
• Znacznie zwiększone ryzyko zachorowania na raka odbytu występuje u HIV-pozytywnych mężczyzn współżyjących z partnerami płci męskiej (MSM).
  • w tej populacji zapadalność wynosi ok. 45/100 000

Etiologia i patogeneza

• 90–100% przypadków raka odbytu jest spowodowanych przetrwałym zakażeniem wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV), zwłaszcza typu wysokiego ryzyka
  • grupa ta obejmuje w szczególności typ HPV 16 i 18
  • rak brzegu odbytu może się także rozwinąć na podłożu kłykcin kończystych
• W przebiegu zakażenia HPV dochodzi do ekspresji dwóch onkoprotein - E6 i E7, które z kolei hamują geny supresorowe przeciwdziałające transformacji nowotworowej (p53, retinoblastoma — Rb), prowadząc w rezultacie do niekontrolowanego podziału komó
• Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (pachwinowych i miednicy) występują u około 30% chorych, a synchroniczne przerzuty odległe — u około 10% chorych
  • w przypadku raka skóry brzegu odbytu, rozprzestrzenianie następuje drogą wezłów chłonnych pachwinowych, dalej do biodrowych zewnętrznych, a następnie do biodrowych wspólnych
  • w przypadku raka kanłu odbytu, rozprzestrzenianie następuje w kilku kierunkach:
    • dogłowowym, poprzez węzły chłonne okołoodbytnicze, węzły chłonne wzdłuż przebiegu naczyń odbytniczych górnych i krezkowych dolnych
    • bocznym, do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych, następnie biodrowych wspólnych i okołoaortalnych
    • do węzłów chłonnych pachwinowych, biodrowych zewnętrznych i następnie wspólnych
  • w przypadku przerzutów odległych, najczęściej zajętymi narządami są wątroba i płuca

Czynniki predysponujące

• Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)
• Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV)
• Pasywny seks analny
• Nikotynizm
• Choroba Leśniowskiego-Crohna z zajęciem odbytu/okolicy okołoodbytniczej
• Przebyty rak szyjki macicy
• Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządów

ICD-10

• D01 Rak in situ innych i nieokreślonych części narządów układu pokarmowego
  • D01.3 Odbyt i kanał odbytu
• D37 Nowotwór o niepewnym lub nieznanym charakterze jamy ustnej i narządów układu pokarmowego
  • D37.7 Inne narządy układu pokarmowego
• C21 Nowotwór złośliwy odbytu i kanału odbytu
  • C21.0 Odbyt, umiejscowienie nieokreślone
  • C21.1 Kanał odbytu
  • C21.2 Strefa kloakogenna
  • C21.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie odbytnicy, odbytu i kanału odbytu

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

• Nowotwór odbytnicy
• Hemoroidy
• Wyprysk okolicy odbytu
• Przewlekła szczelina
• Kłykciny kończyste
• Ropień odbytu

Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia raka odbytu

Wywiad lekarski

• Pacjenci często sami zauważają zmiany w okolicy odbytu
• Najczęstsze zgłaszane dolegliwości: 
  • swędzenie i uczucie pieczenia odbytu
  • krwawienie
  • wyprysk
  • źle gojące się rany lub owrzodzenia
  • widoczne zmiany guzowate
  • nietrzymanie stolca
• Uwaga: opisane dolegliwości są często błędnie interpretowane jako hemoroidy, wydłużając czas do rozpoznania
  • nawet w przypadku „typowych“ dolegliwości sugerujących obecność hemoroidów, należy zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia raka odbytu
• Ważne informacje z wywiadu:
  • zakażenie wirusem HIV?
  • pasywny seks analny?
  • nikotynizm?
  • zmiany związane z HPV?

Badanie przedmiotowe

• Badanie okolicy odbytu, badanie per rectum oraz badanie jamy brzusznej
  • zmiany błony śluzowej?
  • przewlekłe szczeliny/owrzodzenia?
  • przewlekły wyprysk?
  • cechy krwawienia?
  • zmiany guzkowate?
  • obecność kłykcin kończystych?
  • badalny guz?
  • oznaki przerzutów odległych lub inwazji narządowej?

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Ultrasonografia jamy brzusznej (ocena obecności przerzutów do wątroby? obecności wodobrzusza? wysięku opłucnowego?)
• Badania laboratoryjne (morfologia krwi, próby wątrobowe, LDH, w razie potrzeby test w kierunku zakażenia HIV)

Diagnostyka specjalistyczna

• Anoskopia
  • potwierdzenie podejrzenia klinicznego, zwłaszcza w przypadku raka kanału odbytu
• Rektoskopia, kolposkopia i endosonografia
  • w celu określenia rozmiaru guza i zasięgu miejscowego naciekania
• Ocena typu histologicznego
  • biopsja tkanki guza
  • w przypadku guzów <2 cm bez naciekania zwieracza, zalecane jest bezpośrednie wycięcie z zachowaniem 0,5 cm marginesu
  • w przypadku guzów >2 cm tylko biopsja diagnostyczna

Diagnostyka/ocena stopnia zaawansowania w przypadku potwierdzonego raka odbytu

• RM miednicy i RM wysokiej rozdzielczości kanału odbytu
  • ocena zasięgu masy guza, naciekania sąsiednich narządów i zajęcia lokalnych węzłów chłonnych
• Endosonografia (EUS)
• TK PET
  • potwierdzenie stadium zaawansowania nowotworu
  • ocena węzłów chłonnych miednicy 
  • pomocne w przypadku planowania kolejnego miejsca napromieniania 
• TK klatki piersiowej/jamy brzusznej 
  • wykrywanie obecności przerzutów odległych
    • w przypadku przerzutów odległych, najczęściej zajętymi narządami są wątroba i płuca

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia raka odbytu, pacjenci powinni zostać pilnie skierowani do specjalisty w dziedzinie proktologii/chirurgii/onkologii lub bezpośrednio do specjalistycznego ośrodka w celu wykonania dalszych badań, w tym diagnostyki patomorfologicznej guza

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie powinno przebiegać pod kontrolą interdyscyplinarnego zespołu onkologicznego
• Niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi są: duży rozmiar guza pierwotnego, przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, płeć męska i istniejące owrzodzenie skóry
• Rak brzegu i kanału odbytu są nowotworami wrażliwymi na promieniowanie
• Leczeniem z wyboru jest jednoczasowa chemioradioterapia o założeniu radykalnym

Leczenie raka odbytu w stadium I–III 

Rak brzegu odbytu w stadium I

• Wycięcie z marginesem 0,5 cm w przypadku guzów <2 cm bez obecności przerzutów

Rak kanału odbytu w stadium I

• Według obecnego standardu pierwotna radiochemioterapia
• W przypadku starszych pacjentów lub pacjentów obciążonych wieloma chorobami współistniejącymi możliwa jest również sama radioterapia

Rak odbytu w stadium II–III

• Skojarzona radiochemioterapia
  • cytostatyki: mitomycyna i 5-FU (terapia standardowa)
    • alternatywy: cisplatyna, kapecytabina
  • radioterapia z maksymalną dawką 59,4 Gy
    • możliwie jak najdłużej, bez przerw w leczeniu
    • początkowe, zależne od etapu wzmocnienie

Leczenie raka odbytu w stadium IV

• Ogólnie: planowanie leczenia w interdyscyplinarnym zespole onkologicznym
• Radioterapia
  • nakierowana na ogniska choroby położone w miednicy dawkami radykalnymi
  • celem jest uzyskanie miejscowego wyleczenia i poprawa jakości życia
• Paliatywna chemioterapia
  
  • najczęściej fluorouracyl z cisplatyną lub karboplatyna z paklitakselem
• Ewentualnie resekcja operowalnych przerzutów — jeśli jest to uzasadnione w ogólnej koncepcji

Terapia ratunkowa w przypadku nawrotowego/resztkowego raka odbytu

• Omówienie stanu pacjenta w ramach interdyscyplinarnego zespołu onkologicznego
• W przypadku wykluczenia przerzutów odległych i potwierdzeniu resekcyjności guza, można zastosować leczenie chirurgiczne
  • amputacja brzuszno-krzyżowa odbytnicy
    
    • wymagane jest utworzenie stałej stomii.
  • resekcja lokalnych przerzutów do węzłów chłonnych

Opieka paliatywna

• Wczesne skierowanie pacjentów do zespołu opieki paliatywnej - w ramach poradni lub hospicjum domowego
• Rak odbytu, nierokujący wyleczenia:
• początkowe stadium IV
• progresja/nawrót po ratunkowym wycięciu odbytnicy 
• progresja/wznowa po resekcji pachwinowych węzłów chłonnych
• Opieka koncentruje się na łagodzeniu objawów, takich jak ból, duszność, niedrożności, nudności, zmęczenie, lęk, depresja.

Psychoonkologia

• Wskazana Jjdnoczesna opieka nad pacjentami i krewnymi przez zespół psychoonkologiczny

Zapobieganie

Szczepienie przeciw HPV

• Preparaty szczepionek przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego są zarejestrowane od ukończenia 9. roku życia, w schemacie 2-dawkowym (w wieku 9-14 lat) lub schemacie 3-dawkowym (w wieku >14 lat)
• Zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochornnych, jest szczepieniem zalecanym
  • w tym jako zalecane szczepienie ochronne, dla którego zakup szczepionek został objęty finansowaniem ministra właściwego do spraw zdrowia, osobom po ukończeniu 9. roku życia do ukończenia 14. roku życia
• Obecnie na polskim rynku dostępne są dwa preparaty szczepionek przeciw HPV
  • preparat dwuwalentny
    • zawiera antygeny typów HPV 16,18
    • zapobiega powstawaniu zmian przedrakowych i rakowi szyjki macicy
  • preparat dziewięciowalentny
    • zawiera antygeny typów HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
    • zapobiega powstawaniu zmian przedrakowych i rakowi szyjki macicy
    • zapobiega także zmianom dysplastycznym oraz rakowi sromu, odbytu, odbytnicy i kłykcinom kończystym
• Należy informować i aktywnie zachęcać do szczepień - na moment obecny nie należą do szczepień obowiązkowych
• Więcej informacji w artykule: Szczepienie przeciw wiusowi brodawczaka ludzkiego

Badania przesiewowe

• Zakażeni wirusem HIV mężczyźni uprawiający seks analny z mężczyznami (MSM) mają znacznie zwiększone ryzyko zachorowania na raka odbytu na podłożu zakażenia HPV
  • wszystkim HIV-dodatnim pacjentom należy raz w roku oferować badania przesiewowe w kierunku nowotworu odbytu i szyjki macicy, oprócz badania fizykalnego, wskazane może być badanie cytologiczne wymazu z odbytu
  • pacjentom HIV-dodatnim wysokiego ryzyka — np. z kłykcinami kończystymi — należy zaoferować anoskopię, jeśli to możliwe, techniką wysokiej rozdzielczości (HR) i z odpowiednim barwieniem tkanek oraz ewentualnie biopsję w trakcie badania

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W zależności od odpowiedzi na leczenie
• Wyleczenie możliwe w wielu przypadkach, zwiększone ryzyko nawrotu i przerzutów w bardziej zaawansowanych stadiach

Powikłania

• Przerzuty odległe
• Wysięk opłucnowy
• Wodobrzusze
• Miejscowe zwężenia i zrosty 
• Ucisk narządów i/lub naczyń krwionośnych przez masę guza
• Powikłania chemioradioterapii
  • wczesne
    • zapalenie popromienne skóry
    • osłabienie
    • biegunka
    • nudności i wymioty
    • częstomocz
    • leukopenia i niedokrwistość
  • późne
    • nietrzymanie stolca
    • naglące parcie na stolec
    • ryzyko złamań kości udowej
    • zaburzenia erekcji
    • niepłodność i hipogonadyzm
    • popromienna suchość pochwy

Rokowanie

• Zależne od stadium zaawansowania guza w momencie rozpoznania
  • 5-letnie przeżycie całkowite we wszystkich stadiach choroby: około 70%
  • 5-letnie przeżycie całkowite w nawrotowym raku odbytu: około 50%
  • 5-letnie przeżycie całkowite w przetrwałym raku odbytu: około 45%
• U 20–30% wszystkich pacjentów dochodzi do nawrotu choroby w przebiegu leczenia

Dalsze postępowanie

Opieka po zakończeniu leczenia

• Badania kontrolne po leczeniu są zalecane co 3 miesiące w pierwszych 2 latach, następnie co 4 miesiące do 3–4 lat
• Większość nawrotów pojawia się do 3 lat po leczeniu
• U pacjentów zakażonych wirusem HIV, pacjentów poddanych immunosupresji i pacjentów z rakiem odbytu w stadium IIB należy zdecydować się na krótsze odstępy między kontrolami
• U kobiet raz w roku zalecane jest badanie cytologiczne materiału pobranego z szyjki macicy ze względu na wspólny czynnik etiologiczny raka kanału odbytu i szyjki macicy, jakim jest HPV

Informacje dla pacjentów

• Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)
• Świąd okolicy odbytu