Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Rak odbytu

Streszczenie

  • Definicja: Rak zlokalizowany w obszarze między brzegiem odbytu a zwieraczem wewnętrznym. Raki na brzegu odbytu mogą być całkowicie uwidocznione poprzez rozsunięcie pośladków, podczas gdy raków kanału odbytu nie da się rozpoznać w drodze obserwacji lub można to zrobić tylko częściowo.
  • Częstość występowania: Zapadalność wynosi 1–2/100 000. Zapadalność jest znacznie wyższa wśród osób zakażonych wirusem HIV.
  • Objawy: Główne objawy to swędzenie i krwawienie.
  • Obraz kliniczny: Widoczny makroskopowo lub wyczuwalny palpacyjnie twardy guz.
  • Diagnostyka: Badanie palcem, rektoskopia z biopsją do badania histologicznego, rozszerzona ocena stopnia zaawansowania za pomocą RM i, w razie potrzeby, TK PET.
  • Leczenie: Często podejście multimodalne. chirurgia, radio- i chemoterapia — w zależności od stadium.

Informacje ogólne

Definicja

  • Rak kanału odbytu i rak brzegu odbytu grupuje się razem pod terminem raka odbytu.
    • W zależności od umiejscowienia mogą występować różnice w rokowaniu, diagnostyce i dostępnych opcjach leczenia.
  • Rak kanału odbytu
    • Rak zlokalizowany w obszarze między otworem odbytu a zwieraczem wewnętrznym, często do 4‒5 cm od otworu odbytu.
    • W kanale odbytu błona śluzowa jelita grubego łączy się w nabłonek przejściowy; poniżej linii grzebieniastej znajduje się nierogowaciejący nabłonek płaskonabłonkowy.
  • Rak brzegu odbytu
    • Nowotwory rozwijające się w odległości do 5 cm wokół otworu odbytu (Linea anocutanea).
    • w pełni widoczny po rozszerzeniu pośladków
    • Brzeg odbytu pokryty jest rogowaciejącym nabłonkiem płaskonabłonkowym.
  • Ponad 90% raków odbytu to raki płaskonabłonkowe, dlatego poniższy artykuł odnosi się głównie do tej jednostki chorobowej.

Klasyfikacja zgodnie z klasyfikacją TNM

  • Guz pierwotny (T)
    • Tx: nie oceniono guza pierwotnego
    • T0: brak guza pierwotnego
    • Tis: śródnabłonkowe zmiany dużego stopnia nabłonka płaskiego (high-grade squamous intraepithelial lesion — HSIL)
    • T1: guz ≤2 cm
    • T2: guz >2 cm i ≤5 cm
    • T3: guz >5 cm
    • T4: guz dowolnej wielkości z naciekaniem na sąsiednie narządy, np. pochwę, cewkę moczowa lub pęcherz moczowy
  • Węzły chłonne (N)
    • NX: brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych
    • N0: brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
    • N1: przerzuty w pachwinowych, mezorektalnych węzłach chłonnych, węzłach chłonnych tętnicy biodrowej wewnętrznej lub tętnicy biodrowej zewnętrznej
      • N1a: przerzuty w pachwinowych, mezorektalnych węzłach chłonnych lub węzłach chłonnych tętnicy biodrowej wewnętrznej
      • N1b: przerzuty w węzłach chłonnych tętnicy biodrowej zewnętrznej
      • N1c: przerzuty w węzłach chłonnych tętnicy biodrowej zewnętrznej oraz węzłach chłonnych N1a
  • Przerzuty odległe (M)
    • M0: brak odległych przerzutów
    • M1: przerzuty odległe

Ocena stopnia zaawansowania/klasyfikacja1

  • Stadium 0
    • Tis, N0, M0
  • Stadium I
    • T1, N0, M0
  • Stadium IIA
    • T2, N0, M0
  • Stadium IIB
    • T3, N0, M0
  • Stadium IIIA
    • T1 lub T2, N1, M0
  • Stadium IIIB
    • T4, N0, M0
  • Stadium IIIC
    • T3 lub T4, N1, M0
  • Stadium IV
    • dowolny T, dowolny N, M1

Częstość występowania

  • Mniej niż 5% wszystkich nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego
  • Zapadalność ok. 1–2/100.000
  • Raki kanału odbytu występują ok. od 2 do 5 razy częściej niż raki brzegu odbytu.
  • Kobiety są bardziej narażone na rozwój raka kanału odbytu, podczas gdy mężczyźni są nawet 4 razy bardziej narażeni na rozwój raka brzegu odbytu.
  • Szczyt zachorowań na raka kanału odbytu przypada na wiek 60–70 lat, a na raka brzegu odbytu — 50–60 lat.
  • Znacznie zwiększone ryzyko zachorowania na raka odbytu występuje u HIV-pozytywnych mężczyzn współżyjących z partnerami płci męskiej (MSM)23.
    • Tu zapadalność wynosi ok. 45/100.000.

Etiologia i patogeneza

  • 90–100% przypadków raka odbytu jest spowodowanych przetrwałym zakażeniem wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV), zwłaszcza typu wysokiego ryzyka.
    • Grupa ta obejmuje w szczególności HPV 164i 18.
  • HPV prowadzi do ekspresji wirusowych onkogenów, które, między innymi, wyłączają ważne mechanizmy kontrolne („punkty kontrolne“) poprzez ich włączenie do genomu zakażonej komórki. W dłuższej perspektywie prowadzi to do niestabilności genetycznej5. 
  • W większości przypadków rak odbytu rozwija się z prekursorów, „śródnabłonkowych nowotworów odbytu“ (anal intraepithelial neoplasia — AIN)2. 

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • D01 Rak in situ innych i nieokreślonych części narządów układu pokarmowego
    • D01.3 Odbyt i kanał odbytu
  • D37 Nowotwór o niepewnym lub nieznanym charakterze jamy ustnej i narządów układu pokarmowego
    • D37.7 Inne narządy układu pokarmowego
  • C21 Nowotwór złośliwy odbytu i kanału odbytu
    • C21.0 Odbyt, umiejscowienie nieokreślone
    • C21.1 Kanał odbytu
    • C21.2 Strefa kloakogenna
    • C21.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie odbytnicy, odbytu i kanału odbytu

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

Postępowanie diagnostyczne przy podejrzeniu raka odbytu

Wywiad lekarski

  • Pacjenci często sami zauważają zmiany w okolicy odbytu.
  • Najczęstsze dolegliwości to: 
    • swędzenie i uczucie pieczenia odbytu
    • krwawienie
    • wyprysk
    • słabo gojące się rany lub owrzodzenia
    • guzkowe zmiany
  • Uwaga: opisane dolegliwości są często błędnie interpretowane jako hemoroidy.
    • Nawet w przypadku „typowych“ dolegliwości związanych z hemoroidami należy zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia raka odbytu.
  • Ważne informacje:

Badanie przedmiotowe

  • Badanie okolicy odbytu i badanie palcem per rectum
    • Zmiany w błonie śluzowej?
    • Przewlekłe szczeliny/owrzodzenia?
    • Przewlekły wyprysk?
    • Krwawienia?
    • Guzkowe zmiany?
    • Kłykciny?
    • Wyczuwalne pachwinowe węzły chłonne?
    • Przemieszczający się guz czy oznaka rozrastania się narządu?

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Diagnostyka specjalistyczna

  • Proktoskopia
    • Potwierdza podejrzenia kliniczne, zwłaszcza w przypadku raka kanału odbytu.
  • Ew. rektoskopia, kolposkopia i endosonografia
    • w celu określenia zasięgu guza i miejscowego naciekania
  • Pozyskiwanie danych histologicznych
    • biopsje tkanki guza
    • W przypadku guzów <2 cm bez naciekania zwieracza, zalecane jest bezpośrednie wycięcie z zachowaniem 0,5 cm odstępu.>
    • w przypadku guzów >2 cm tylko wycięcie diagnostyczne

Dalsza diagnostyka/ocena stopnia zaawansowania w przypadku potwierdzonego raka odbytu

  • RM miednicy i RM wysokiej rozdzielczości kanału odbytu7
    • ocena rozszerzenia guza, naciekania sąsiednich narządów i zajęcia lokalnych węzłów chłonnych
  • W razie potrzeby endosonografia (EUS)
  • TK PET
    • potwierdzenie stadium guza
    • ocena węzłów chłonnych miednicy 
    • planowanie kolejnego miejsca napromieniania 
  • TK klatki piersiowej/brzucha7 
    • w celu wykrywania możliwych przerzutów odległych
    • Często zajętymi narządami są wątroba i płuca.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia raka odbytu, pacjenci powinni zostać skierowani do specjalisty w dziedzinie proktologii/gastroenterologii lub do specjalistycznego ośrodka w celu wykonania badania i histologii.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie przebiega w ośrodku z interdyscyplinarnym zespołem onkologicznym.
  • Przedterapeutyczne tworzenie stomii jest coraz częściej postrzegane restrykcyjnie.
  • Nie zaleca się szczepień przeciwko HPV przy istniejących wcześniej zmianach związanym z HPV8. 

Leczenie raka odbytu w stadium I–III 

Rak brzegu odbytu w stadium I

  • Wycięcie z marginesem bezpieczeństwa 0,5 cm w przypadku guzów <2 cm bez przerzutów>

Rak kanału odbytu w stadium I

  • Według obecnego standardu pierwotna radioterapia/chemoterapia
  • Ewentualnie możliwe jest również samo wycięcie9
  • W przypadku starszych pacjentów lub pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi możliwa jest również sama radioterapia.

Rak odbytu w stadium II–III

  • Skojarzona radioterapia/chemoterapia10
    • cytostatyki: mitomycyna i 5-FU (terapia standardowa)
      • alternatywy: cisplatyna, kapecytabina
    • radioterapia z maksymalną dawką 59,4 Gy
      • możliwie jak najdłużej, bez przerw w leczeniu
      • początkowe, zależne od etapu wzmocnienie

Leczenie raka odbytu w stadium IV

  • Ogólnie: planowanie leczenia w interdyscyplinarnym zespole onkologicznym
  • Zalecenie: chemioterapia oparta o platynę
    • Jak dotąd istnieje zbyt mało rzetelnych danych na temat inhibitorów punktów kontrolnych lub inhibitorów EGFR, aby zalecać je jako uzupełnienie standardowego leczenia.
  • Ewentualnie resekcja operowalnych przerzutów lub dodatkowa radioterapia — jeśli jest to uzasadnione w ogólnej koncepcji.

Terapia ratunkowa w przypadku nawrotowego/resztkowego raka odbytu

  • Omówienie stanu pacjenta w ramach interdyscyplinarnego zespołu onkologicznego
  • W przypadku wykluczenia przerzutów odległych i guza resekcyjnego można zastosować terapię leczniczą
    • brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy11
      • Wymagane jest utworzenie stałej stomii.
    • resekcja lokalnych przerzutów do węzłów chłonnych

Opieka paliatywna

  • Wczesne skierowanie pacjentów do centrum specjalistycznej opieki paliatywnej
  • Rak odbytu, którego nie można już wyleczyć, jest bardzo prawdopodobny w następujących przypadkach:
    • początkowe stadium IV
    • progresja/nawrót po ratunkowym wycięciu odbytnicy 
    • progresja/wznowa po wycięciu pachwinowych węzłów chłonnych
  • Opieka koncentruje się na łagodzeniu objawów, takich jak ból, duszność, niedrożności, nudności, zmęczenie, lęk, depresja.

Psychoonkologia

  • Jednoczesna opieka nad pacjentami i krewnymi przez zespół psychoonkologiczny

Zapobieganie

Szczepienie

  • Szczepienia przeciwko HPV u wszystkich dzieci i młodzieży w wieku 9–14 lat (szczepienia uzupełniające do 17. roku życia)

Badania przesiewowe

  • Zakażeni wirusem HIV mężczyźni uprawiający seks analny z mężczyznami (MSM) mają znacznie zwiększone ryzyko zachorowania na raka odbytu z powodu zakażenia HPV.
    • Wszystkim HIV-dodatnim pacjentom należy raz w roku oferować badania przesiewowe w kierunku nowotworu odbytu i szyjki macicy. Oprócz badania fizykalnego należy pobrać wymaz z odbytu do badania cytologicznego.
    • Pacjentom HIV-dodatnim wysokiego ryzyka — np. z kłykcinami kończystymi — należy zaoferować anoskopię, jeśli to możliwe, techniką wysokiej rozdzielczości (HR) i z odpowiednim barwieniem tkanek oraz ewentualnie celowaną biopsję próbki.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • W zależności od odpowiedzi na leczenie
  • Wyleczenie możliwe w wielu przypadkach, zwiększone ryzyko nawrotu i przerzutów w bardziej zaawansowanych stadiach

Powikłania

Rokowanie

  • Zależne od stadium guza
  • U 20–30% wszystkich pacjentów dochodzi do nawrotu choroby w przebiegu leczenia.
  • 5-letnie przeżycie całkowite we wszystkich stadiach choroby: około 70 %
  • 5-letnie przeżycie całkowite w nawrotowym raku odbytu: około 50 %11
  • 5-letnie przeżycie całkowite w przetrwałym raku odbytu: około 45 %11

Dalsze postępowanie

Opieka po zakończeniu leczenia

  • Powinna być proponowana wszystkim pacjentom i trwać przez okres 5 lat. 
    • wywiad lekarski, badanie przedmiotowe, proktoskopia
    • uzupełniająco RM i ew. TK PET
  • U pacjentów zakażonych wirusem HIV, pacjentów poddanych immunosupresji i pacjentów z rakiem odbytu w stadium IIB należy zdecydować się na krótsze odstępy między kontrolami.

Informacje dla pacjentów

Quellen

Literatur

  1. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al (Hrsg.). AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. 2017. Springer International Publishing.
  2. Berry JM, Jay N, Cranston RD, Darragh TM, Holly EA, Welton ML, Palefsky JM. Progression of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to invasive anal cancer among HIV-infected men who have sex with men. Int J Cancer. 2014 Mar 1;134(5):1147-55. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Richel O, Van Der Zee RP, Smit C, De Vries HJ, Prins JM. Brief Report: Anal Cancer in the HIV-Positive Population: Slowly Declining Incidence After a Decade of cART. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015 Aug 15;69(5):602-5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Lin C, Franceschi S, Clifford GM. Human papillomavirus types from infection to cancer in the anus, according to sex and HIV status: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2018 Feb;18(2):198-206. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. McBride AA, Warburton A. The role of integration in oncogenic progression of HPV-associated cancers. PLoS Pathog. 2017 Apr 6;13(4):e1006211. doi: 10.1371/journal.ppat.1006211. PMID: 28384274; PMCID: PMC5383336. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, Carter JJ, Porter PL, Galloway DA, McDougall JK. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer. 2004 Jul 15;101(2):270-80. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Benson AB 3rd, Arnoletti JP, Bekaii-Saab T, et al. National Comprehensive Cancer Network. Anal Carcinoma, Version 2.2012: featured updates to the NCCN guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 2012 Apr;10(4):449-54. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Hildesheim A, Gonzalez P, Kreimer AR, Wacholder S, Schussler J, Rodriguez AC, Porras C, Schiffman M, Sidawy M, Schiller JT, Lowy DR, Herrero R; Costa Rica HPV Vaccine Trial (CVT) Group. Impact of human papillomavirus (HPV) 16 and 18 vaccination on prevalent infections and rates of cervical lesions after excisional treatment. Am J Obstet Gynecol. 2016 Aug;215(2):212.e1-212.e15. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Chai CY, Tran Cao HS, Awad S, Massarweh NN. Management of Stage I Squamous Cell Carcinoma of the Anal Canal. JAMA Surg. 2018 Mar 1;153(3):209-215. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Northover J, Glynne-Jones R, Sebag-Montefiore D, James R, Meadows H, Wan S, Jitlal M, Ledermann J. Chemoradiation for the treatment of epidermoid anal cancer: 13-year follow-up of the first randomised UKCCCR Anal Cancer Trial (ACT I). Br J Cancer. 2010 Mar 30;102(7):1123-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Ko G, Sarkaria A, Merchant SJ, Booth CM, Patel SV. A systematic review of outcomes after salvage abdominoperineal resection for persistent or recurrent anal squamous cell cancer. Colorectal Dis. 2019 Jun;21(6):632-650. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Mahmud A, Poon R, Jonker D. PET imaging in anal canal cancer: a systematic review and meta-analysis. Br J Radiol. 2017 Dec;90(1080):20170370. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Jones M, Hruby G, Solomon M, Rutherford N, Martin J. The Role of FDG-PET in the Initial Staging and Response Assessment of Anal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2015 Oct;22(11):3574-81. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Deshmukh AA, Zhao H, Das P, Chiao EY, You YN, Franzini L, Lairson DR, Swartz MD, Giordano SH, Cantor SB. Clinical and Economic Evaluation of Treatment Strategies for T1N0 Anal Canal Cancer. Am J Clin Oncol. 2018 Jul;41(7):626-631. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Kristin Haavisto, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin und Hämato-/Onkologie, Münster
C21; C210 Odbyt,; C211; C212; C218; D01; D013; D37; D377
Analcancer; d77 annan malign tumör i matsmältningsorgan; ändtarmscancer
Analkanalkarzinom; Perianalkarzinom; HPV; Humane Papillomaviren; HIV; MSM
Rak odbytu
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Rak zlokalizowany w obszarze między brzegiem odbytu a zwieraczem wewnętrznym. Raki na brzegu odbytu mogą być całkowicie uwidocznione poprzez rozsunięcie pośladków, podczas gdy raków kanału odbytu nie da się rozpoznać w drodze obserwacji lub można to zrobić tylko częściowo.
Gastroenterologia
Rak odbytu
/link/7d1629b34cf8447ab1166e647d915596.aspx
/link/7d1629b34cf8447ab1166e647d915596.aspx
rak-odbytu
SiteDisease
Rak odbytu
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl