Regional content

Content

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, niniejszy artykuł został oparty na tych źródłach.^1-3

Definicja

• Dyskomfort/dolegliwości w okolicy odbytu i odbytnicy, szczególnie podczas defekacji.
• Możliwe objawy to krwawienie (jasnoczerwona krew), ból, pieczenie, świąd i wypadanie odbytnicy.

Anatomia

• Kanał odbytu ma długość 3–5 cm. U mężczyzn jest dłuższy niż u kobiet. Dotyczy to zwłaszcza kobiet, które urodziły dziecko.
• Linia grzebieniasta, położona około 2 cm w kierunku bliższym od odbytu, wyznacza patofizjologicznie istotną granicę między nabłonkiem płaskim odbytu a błoną śluzową odbytnicy.
• W odcinku dalszym od linii grzebieniastej błona śluzowa posiada wolne zakończenia nerwowe włókien bólowych somatyczno-nocyceptywnych. W kierunku bliższym błona śluzowa jest w dużej mierze niewrażliwa na ból i posiada jedynie trzewne nocyceptory.

Epidemiologia

• Częsty problem w gabinecie lekarza rodzinnego.
• Dolegliwości częściej występują u kobiet niż u mężczyzn.

Kryteria diagnostyczne

• Świąd okołoodbytniczy
  • Miejscowo wilgotna skóra i sączenie.
  • Często długo się utrzymuje, gdyż rozwija się błędne koło świądu, drapania i dalszego swędzenia. Infekcja jest rzadką przyczyną tych dolegliwości.
• Krwawienie z odbytu i odbytnicy
  • Krwawienie jest najczęściej spowodowane hemoroidami, szczelinami lub polipami.
  • Inne możliwe przyczyny to choroba uchyłkowa, przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit oraz rak okrężnicy i odbytnicy.
• Objawy ostrzegawcze
  • Zaawansowany wiek, utrata masy ciała, niedokrwistość z niedoboru żelaza, rodzinna predyspozycja do chorób zapalnych lub raka okrężnicy i odbytnicy, a także uporczywe krwawienie z odbytu i odbytnicy pomimo leczenia schorzenia sklasyfikowanego jako łagodne.

Przyczyna konsultacji

• Niewielu pacjentów szuka porady lekarskiej.
• Jeśli pacjenci decydują się na wizytę u lekarza, często mają nasilone objawy lub obawiają się poważnej choroby.

ICD–10

• K62.9 Choroba odbytu i odbytnicy, nieokreślona.
• L29.0 świąd odbytu.
• R19 Inne objawy i dolegliwości dotyczące przewodu pokarmowego i jamy brzusznej.
• R19.8 Inne określone objawy dotyczące przewodu pokarmowego i jamy brzusznej.
• R52.9 Ból, nieokreślony.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa świądu odbytu

• Patrz artykuł świąd odbytu.
• Najczęstszy objaw w proktologii
  • Dotyczy do 5% populacji.
• Możliwe przyczyny:
  • Nadmierna lub niedostateczna higiena.
  • Substancje drażniące w żywności.
  • Biegunka.
  • Hemoroidy lub inna choroba odbytu (patrz poniżej).
  • Zapalne choroby skóry, np.:
    • wyprysk, np. w przebiegu alergii kontaktowych lub atopowego zapalenia skóry
    • liszaj twardzinowy i zanikowy
    • liszaj płaski
    • łuszczyca.
  • Infekcje:
    • grzybicze, np. drożdżyca
    • pasożytnicze, np. owsica – najczęstsza przyczyna u dzieci
    • bakteryjne, np. okołoodbytnicze paciorkowcowe zapalenie skóry (S. pyogenes lub S. pneumoniae), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Yersinia, Shigella
    • łupież rumieniowy
    • Giardia lamblia
    • mięczak zakaźny
    • świerzb.
  • Nowotwory:
    • choroba Bowena
    • erytroplazja Queyrata
    • pozasutkowa postać choroby Pageta
    • histiocytoza z komórek Langerhansa
    • choroba Hodgkina
    • rak płaskonabłonkowy
    • rak gruczołu krokowego, rak okrężnicy i odbytnicy
    • gruczolaki potowe.
  • Endokrynologiczno–metaboliczne/zapalne:
    • niedobór żelaza (uogólniony świąd)
    • zapalne choroby jelit
    • cukrzyca
    • zespół Sjögrena.
  • Psychogenne (patrz także artykuł świąd):
    • świąd somatoformiczny
    • depresja.
  • Rumień polekowy.
  • Neuropatyczne:
    • np. w przypadku ucisku korzeni nerwów lędźwiowo–krzyżowych.

Diagnostyka różnicowa nietrzymania stolca

• Patrz artykuł nietrzymanie stolca (niedomykalność odbytu).
• Głównie z powodu związanego z wiekiem osłabienia funkcji zwieracza odbytu.
• U kobiet często w wyniku uszkodzenia mięśnia zwieracza odbytu podczas porodu.
• Występuje nawet u 10% osób starszych.
• Często związany ze schorzeniami odbytu – takimi jak hemoroidy, wyprysk odbytu, stan po pęknięciu krocza.
• Objawy mogą być różne: od nietrzymania gazów, minimalnego wycieku stolca i trudności w oczyszczaniu odbytu, do powtarzającej się enkoprezy (nietrzymania stolca).
• Leczenie: pierwszy wybór stanowi leczenie przyczyny nietrzymania stolca, np. leczenie operacyjne pęknięcia krocza. W leczeniu objawowym przewlekłego nietrzymania stolca wystarczające są zazwyczaj środki ogólne, takie jak zmiana diety, trening toaletowy, pielęgnacja odbytu i fizjoterapia, uzupełnione w razie potrzeby o biofeedback i elektrostymulację odbytu. Rzadziej wskazane są zabiegi inwazyjne, takie jak neurostymulacja czy wszczepienie wypełniaczy.

Choroby naczyniowe

Hemoroidy

• Najczęstsza przyczyna dyskomfortu w okolicy odbytu.
• Etiopatogeneza jest w dużej mierze niewyjaśniona.
  • Ostatecznie nie udało się potwierdzić znaczenia większości czynników, które wcześniej uważano za predysponujące.
    • Nadciśnienie wrotne np. sprzyja rozwojowi żylaków odbytu, ale nie guzków krwawniczych.
    • Nie udowodniono jednoznacznie zaburzeń czynnościowych zwieracza odbytu jako czynnika sprzyjającego powstawaniu hemoroidów.
    • Hipoteza czy powstawaniu hemoroidów sprzyjają dieta niskobłonnikowa, zaparcia albo ciąża, pozostaje dyskusyjna.
  • Kluczową rolę mogą odgrywać przetoki tętniczo–żylne, hiperwaskularyzacja i zwiększone wypełnienie podnabłonkowego splotu naczyniowego.
    • W przebiegu choroby splot żył odbytniczych wydaje się być coraz bardziej przesunięty dystalnie, a na końcowym etapie dochodzi do degeneracji włókien elastycznych i mięśniowych splotu naczyniowego.
    • Rozważa się również rolę czynników zapalnych.
• Mogą występować epizody obecności jasnoczerwonej krwi na stolcu lub bardziej intensywne krwawienia powodujące widoczne zanieczyszczenia muszli klozetowej. Często historia choroby jest długa i doprowadza do trwałych zmian w okolicy odbytu.
• W badaniu przedmiotowym można zaobserwować wypadające hemoroidy (guzki krwawnicze).

Zakrzepica żył odbytu

• Jest to zakrzepica żylna okolicy zewnętrznej odbytu, często błędnie nazywana zakrzepowymi hemoroidami zewnętrznymi.
• Przebiega najczęściej z ostrym bólem.
• Może być widoczny jeden lub więcej niebieskawych, bolesnych guzków; w przypadku pęknięcia naczynia może wystąpić krwiak, a niekiedy krwawienie z zakrzepami.
• Leczenie zwykle nie jest konieczne ze względu na przeważnie łagodny przebieg i często samoistne wyleczenie.

Choroby spowodowane mechanicznie

Wypadnięcie odbytu

• Wysunięta część ma maksymalną długość 2 cm.
• Składa się z błony śluzowej i skóry kanału odbytu i zwykle towarzyszy wypadającym hemoroidom (hemoroidalne wypadanie odbytu).
• Może dotyczyć całego obwodu kanału odbytu lub tylko jego części.
• W czasie badania palpacyjnego kanału odbytu można wsunąć palec obok wypadnięcia maksymalnie na 1–2 cm.
• Pod wpływam nacisku na odbytnicę dochodzi do jej wysunięcia.
• Leczenie jak w przypadku hemoroidów.

Wypadanie odbytnicy

• Może osiągnąć długość około 10 cm. Wysuwają się wszystkie warstwy ściany odbytnicy.
• W czasie badania palpacyjnego kanału odbytu można wsunąć palec obok wypadnięcia aż do zwieracza.
• Pod wpływem nacisku na odbytnicę dochodzi do jej wysunięcia.
• Niepowikłane wypadnięcie może być odprowadzone ręcznie.
• Skuteczne wyleczenie wymaga zwykle interwencji chirurgicznej.

Obniżenie narządu rodnego u kobiet

• Obniżenie pęcherza moczowego (cystocele), odbytu (rektocele), jelita cienkiego i/lub grubego (enterocele), pochwy lub macicy.
• Obniżenia niskiego stopnia są często bezobjawowe.
• W zaawansowanych przypadkach obniżenia narządu rodnego, pęcherz moczowy i odbytnica mogą nie opróżniać się prawidłowo.
• Rektocele może być wyczuwalne w badaniu przez odbyt i pochwę jako wypukłość przedniej ściany odbytnicy w kierunku pochwy. 

Szczelina odbytu

• Szczeliny odbytu występują czasem u małych dzieci oraz kobiet po porodzie i są zwykle spowodowane zaparciami. Nieleczone mają często charakter nawrotowy.
• Jest to nagłe, bolesne pęknięcie błony śluzowej. Defekacja powoduje ból, a na stolcu widoczna jest świeża krew.
• Może wystąpić sączenie, świąd i miejscowy obrzęk.
• U pacjentów leżących na plecach szczelina prawie zawsze znajduje się „na godzinie 6”.
• W przewlekłej szczelinie widoczna jest przerośnięta brodawka odbytu oraz fałd skórny na brzegu odbytu (fałd brzeżny).
• Często występuje zwiększone napięcie zwieracza wewnętrznego, powodujące skurcz odbytu.

Zapalenie i zakażenie

Ropnie okołoodbytnicze

• Bolesne i nawracające.
• Objawy nasilają się, gdy chory siedzi lub porusza się. Można zaobserwować obrzęk i zaczerwienienie, ale zazwyczaj nie towarzyszą objawy ogólne.
• Typowe zmiany zapalne mogą być widoczne na zewnątrz odbytu lub przy palpacji odbytnicy.
• Przetoki i ropnie odbytu mogą wystąpić jako objawy choroby Leśniowskiego–Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Wyprysk odbytu

• W wyniku zwiększonej wilgotności i/lub na skutek nadkażenia bakteryjnego lub grzybiczego może pojawić się wyprysk okołoodbytniczy.
• Może towarzyszyć takim chorobom odbytu jak przetoki, szczeliny, częściowe wypadnięcie odbytu lub występować w przypadku zakażeń ginekologicznych. Choroby skóry takie jak wyprysk atopowy lub alergiczny wyprysk kontaktowy mogą również wystąpić w okolicy odbytu.
• Leczenie jest uzależnione od przyczyny.

Okołoodbytowy trądzik odwrócony (hidradenitis suppurativa, acne inversa)

• Częste, ale rzadko rozpoznawane, przewlekłe zapalenie w mieszkach włosowych fałdów skórnych.
• Może prowadzić do powstawania blizn, bólu i ograniczenia ruchomości odbytu, wyzwalając problemy natury psychologicznej.
• Przyczyna jest niejasna.
• Do rozwoju choroby przyczyniają się:
  • palenie
  • otyłość
  • zapalenie mieszków włosowych (o innej przyczynie)
  • kolonizacja bakteryjna (np. S. aureus)
  • predyspozycje genetyczne
  • nadpotliwość miejscowa
  • podrażnienie mechaniczne.
• Powikłania:
  • róża
  • ropowica tkanek miękkich z następową sepsą
  • obrzęk limfatyczny (słoniowacizna w okolicy narządów płciowych)
  • w przypadku zmian w okolicy narządów płciowych i odbytu
    • w rzadkich przypadkach może dojść do powstania raka płaskonabłonkowego
    • zwężenia cewki moczowej, odbytu i odbytnicy
    • przetoki okołoodbytnicze i okołocewkowe.
• Leczenie
  • adalimumab (inhibitor TNF–alfa, rekombinowane ludzkie przeciwciało monoklonalne o działaniu immunomodulującym) jest jedynym dopuszczonym lekiem w umiarkowanym i nasilonym trądziku odwróconym
  • inne możliwości
    • wycięcie chirurgiczne
    • leczenie laserem ablacyjnym
    • miejscowe lub ogólnoustrojowe antybiotyki.

Zapalenie odbytnicy

• Może być spowodowane przewlekłym zapaleniem jelit, radioterapią, antybiotykoterapią, alergiami lub infekcjami.
• Objawy obejmują nagłą potrzebę wypróżnienia, bolesne parcie na stolec, skurcze okrężnicy i odbytnicy z bólem brzucha i odbytu podczas wypróżniania, krew w stolcu, ewentualnie wydzielinę z odbytu.
• Okolica odbytu jest obolała. Po defekacji pacjenci mają niekiedy uczucie niepełnego opróżnienia jelita.
• Badanie palpacyjne odbytnicy powoduje ból.
• Rozpoznanie stawiane jest na podstawie rektoskopii.
• Zapalenie odbytnicy przenoszone drogą płciową (weneryczne) 
  • Zakażenie przenosi się podczas stosunku analnego.
  • Trudne do odróżnienia od zapalenia odbytnicy z innych przyczyn ze względu na podobny obraz kliniczny.
  • Zapalenie odbytnicy jest powszechne wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM).
  • Przyczyną są zwykle patogeny przenoszone drogą płciową, takie jak wirus Herpes simplex (HSV) typu 2, zakażenie Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (u mężczyzn/u kobiet) oraz Treponema pallidum.
  • Zobacz też artykuł choroby przenoszone drogą płciową u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami.

Brodawki narządów płciowych (Condylomata acuminata)

• Małe, charakterystycznie ukształtowane brodawki w okolicy anogenitalnej.
• Wywołują je wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) typu 6 i 11. HPV jest przenoszony drogą płciową.
• Szczególnie częste w grupie wiekowej 20–24 lata.
• Zazwyczaj nie powodują dyskomfortu, ale mogą ulec podrażnieniu lub zacząć krwawić na skutek urazów mechanicznych.
• Leczone miejscowo przez nałożenie środków cytotoksycznych lub immunosupresyjnych, ewentualnie krioterapię, chirurgię laserową lub elektrodyssekcję. Zakażeniu można zapobiec stosując prezerwatywę. Dostępna profilaktyka – dziewięciowalentna szczepionka przeciwko HPV.

Przetoki

Przetoka odbytu

• Przyczyną jest najczęściej wcześniejszy ropień odbytu, przewlekła choroba zapalna jelit, uraz porodowy, miejscowe zakażenie, nowotwór złośliwy, napromieniowanie lub interwencja chirurgiczna w obrębie odbytnicy.
• Często zaczyna się w wewnętrznym kanale odbytu, a kończy na skórze w okolicy odbytu.
• Wydzielina pojawia się etapami.
• Częste sączenie i wyprysk okolicy odbytu.
• Otwór zewnętrzny może być widoczny, otwór wewnętrzny może być ewent. wyczuwalny palpacyjnie 1–2 cm wewnątrz kanału odbytu przy linii grzebieniastej.

Przetoka odbytniczo–pochwowa

• Przetrwała przetoka odbytniczo–pochwowa wymaga zwykle korekcji chirurgicznej.
• W niektórych przypadkach konieczne jest wytworzenie stomii.

Nowotwory

Rak odbytnicy

• Objawy zależą od umiejscowienia i zwykle pojawiają się w zaawansowanym stadium choroby.
• Najczęstsze (późne) objawy to zmieniony wygląd/kształt stolca, uczucie niecałkowitego wypróżnienia, niedokrwistość, krew lub śluz w stolcu oraz ból podczas wypróżniania.
• Guz może być wykryty w badaniu palpacyjnym odbytnicy.
• Rozpoznanie stawiane jest na podstawie rektoskopii i biopsji.

Dysplazja odbytu i rak odbytu

• Rak odbytu występuje rzadko, częściej u osób z zakażeniem HIV.
• Główne objawy to świąd, krwawienie i wyczuwalny palpacyjnie guz w okolicy odbytu.
• Zwykle guz ma wygląd polipowaty i może mieć twardą konsystencję.
• Diagnostyka: badanie per rectum, rektoskopia z biopsją i badaniem histopatologicznym, a także endosonografia i ewentualnie TK.

Napadowy ból odbytu

• Nagle pojawiający się, krótkotrwały, skurczowy ból w odbytnicy.
• Najczęściej występuje w nocy.
• Predysponowane są osoby z zaburzeniami psychicznymi, takimi jak depresja oraz dolegliwościami psychosomatycznymi, np. kobiety z przewlekłym bólem w podbrzuszu.
• Terapia, oparta na biopsychospołecznym modelu choroby, jest zwykle multimodalna i obejmuje zarówno interwencje psychoterapeutyczne, jak i fizjoterapeutyczne.

Choroby gruczołu krokowego

Zapalenie gruczołu krokowego, przewlekłe

• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, zwane również przewlekłym zespołem bólowym miednicy, występuje stosunkowo często.
  • Należy je odróżnić od ostrego zapalenia prostaty (patrz poniżej), przewlekłego bakteryjnego zapalenia prostaty i bezobjawowego zapalenia prostaty.
  • Należy dokonać różnicowania na zapalny i niezapalny przewlekły zespół bólowy miednicy.
• Występują zmienne objawy. Ból jest zlokalizowany w przestrzeni miednicy mniejszej i może promieniować do moszny, pachwiny, pleców lub brzucha. Możliwy jest ból podczas lub po wytrysku.
• Występują problemy z mikcją takie jak: ból, problemy z opróżnianiem pęcherza, nykturia, parcie na pęcherz, wysiłkowe nietrzymanie moczu, wydzielina z cewki moczowej oraz hematospermia.
• Występuje bolesność uciskowa gruczołu krokowego.
• Leczenie
  • Antybiotykoterapia empiryczna budzi kontrowersje.
  • W przypadku czynnościowej przeszkody podpęcherzowej ewentualnie bloker receptorów alfa.
  • Leczenie objawowe zaburzeń mikcji, np. w przebiegu nadreaktywności pęcherza moczowego.

Ostre zapalenie gruczołu krokowego

• Częstość występowania wynosi około 2 przypadki na 1000 mężczyzn rocznie.
• Występuje silny ból miednicy mniejszej promieniujący do zewnętrznych narządów płciowych, brzucha lub pleców, gorączka, dreszcze, pogorszenie stanu ogólnego, dysuria, częstomocz i ewentualnie upośledzenie/osłabienie strumienia moczu. Możliwe jest zatrzymanie moczu.
• Występuje bolesność uciskowa gruczołu krokowego.
• Diagnostyka:
  • staranne badanie per rectum w celu oceny stanu gruczołu krokowego
  • badanie moczu: leukocyty i azotyny w moczu ze środkowego strumienia
  • w przypadku gorączki i pogorszenia stanu ogólnego: morfologia krwi 8–parametrowa i posiewy krwi
  • posiew moczu
  • podwyższone CRP.
• Leczenie antybiotykami (fluorochinolony są lekami z wyboru); w razie potrzeby hospitalizacja.

Wywiad lekarski

• Pytania dotyczące różnych problemów zdrowotnych wskazanych powyżej.

Badanie fizykalne

Szczelina

• Patrz artykuł szczelina odbytu.
• Badanie jest utrudnione ze względu na znaczną bolesność.
• W ponad 90% przypadków szczelina jest umiejscowiona dokładnie w kierunku tylnej części ciała.
• Przewlekła szczelina
  • Szczelinę uznaje się za przewlekłą, jeśli utrzymuje się przez 3 miesiące lub dłużej.
  • W okolicy dalszej może powstać niewielka wypukłość skóry.
  • Często konieczne jest leczenie chirurgiczne.¹

Dermatologiczne zmiany skórne

• Wyprysk.
• Wykwity.
• Infekcje.

Hemoroidy

• Hemoroidy zawsze mają swoje źródło wewnątrz kanału odbytu, ale mimo to rozróżnia się hemoroidy zewnętrzne, pokryte skórą i hemoroidy wewnętrzne, pokryte błoną śluzową.
  • Stopień 1: nie ma wypadania, a hemoroidy nie są widoczne przy oglądaniu odbytu.
  • Stopień 2: wypadają w trakcie defekacji, cofają sie samoistnie.
  • Stopień 3: są widoczne na zewnątrz odbytu, wymagają ręcznego odprowadzenia.
  • Stopień 4: nie ma możliwości ręcznej repozycji.
• Jeśli hemoroidy znajdują się wewnątrz, zwykle nie można ich wyczuć palpacyjnie.

Badania uzupełniające

U specjalistów

Proktoskopia

• Na przykład w celu potwierdzenia obecności hemoroidów lub zapalenia odbytu.

Rektoskopia

• Polipy.
• Guzy.
• Cechy nadużywania środków przeczyszczających.

Kolonoskopia

• Przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit.
• Guz.
• Polipy.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Podejrzenie choroby nowotworowej, przewlekłe zapalne choroby jelit.
• W celu diagnostyki endoskopowej.
• W celu leczenia operacyjnego, np. przetoki.

Środki i zalecenia

• Krwawienia:
  • głównie z powodu hemoroidów
  • należy wykluczyć proces złośliwy.
• Bóle:
  • ewentualnie leczenie zaparć
  • unikanie długich wizyt w toalecie
  • ewentualnie leki przeciwbólowe lub maści w celu łagodzenia objawów.
• Zabieg operacyjny jest wskazany w przypadku:
  • przewlekłej szczeliny
  • nawracających ropni
  • objawowej przetoki.
• Środki ogólne, np. w przypadku zaparć, hemoroidów lub nietrzymania stolca:
  • przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów
  • dieta wysokobłonnikowa
  • regularna aktywność fizyczna, w tym ćwiczenia dna miednicy.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Dolegliwości ze strony odbytu i odbytnicy.

Ilustracje