Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Pierwotne jałowe zapalenie trzustki, przy którym niefizjologiczna aktywacja enzymów prowadzi do:
  • obrzęku
  • uszkodzenia naczyń krwionośnych
  • śmierci komórek.
• Rozpoznanie przy występowaniu 2 z 3 następujących kryteriów:
• ból brzucha z cechami pasującymi do choroby
• lipaza w surowicy ≥3 x wyższa od górnej granicy normy
• charakterystyczne wyniki badań obrazowych.

Klasyfikacja

Według stopnia zaawansowania klinicznego (zmodyfikowana klasyfikacja z Atlanty)¹

• Łagodne ostre zapalenie trzustki (śmiertelność 0,1%)
  • brak niewydolności narządowej
  • brak powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych.
• Umiarkowane ostre zapalenie trzustki (śmiertelność 2,1%)
  • niewydolność narządowa z ustępowaniem w ciągu 48 godzin
  • powikłania miejscowe lub ogólnoustrojowe bez utrzymującej się niewydolności narządowej.
• Ciężkie ostre zapalenie trzustki (śmiertelność 52,2%)
  • Utrzymująca się niewydolność narządowa powyżej 48 godzin
    • niewydolność jednego narządu
    • niewydolność wielonarządowa.

Na podstawie patomorfologii¹

• Śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki (80–85%)
  • zapalenie miąższu trzustki i otaczającej tkanki, bez martwicy.
• Martwicze zapalenie trzustki (15–20%)
  • martwica miąższu i/lub martwica okołotrzustkowa
  • martwica jałowa lub zakażona w dalszym przebiegu
    • rozpoznanie zakażonej martwicy ma znaczenie dla dalszego postępowania (antybiotykoterapia, interwencja).

Epidemiologia

• Zapadalność:
• W Europie od 10 do 50 przypadków 100 000 osób rocznie.
• Częstość występowania ostrego zapalenia trzustki wydaje się wzrastać.
• W 2016 roku w Polsce hospitalizowano 24 325 pacjentów.²
• Wiek:
  • Szczyt zachorowań na zapalenie trzustki wywołane alkoholem: 25–34 lata u kobiet, 35–44 lata u mężczyzn.
  • Wzrost częstości występowania żółciowego zapalenia trzustki wraz z wiekiem, zwłaszcza powyżej 55. roku życia.
• Stopień nasilenia:
  • Łagodne lub umiarkowane zapalenie trzustki: 80–85% przypadków.
  • Ciężkie zapalenie trzustki ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością: 15–20%.

Etiologia i patogeneza

Częste przyczyny

• Kamica żółciowa (50–60%)
  • Podwyższone ryzyko w przypadku małych kamieni żółciowych.³
• Alkohol (30–40%)
  • Proporcjonalnie do spożywanej ilości.
• Palenie tytoniu również wiąże się ze wzrostem ryzyka i coraz częściej jest uznawane za ważny czynnik etiologiczny.

Rzadsze przyczyny⁴

• Hipertrójglicerydemia
  • Około 10% przypadków ostrego zapalenia trzustki związane jest z hipertrójglicerydemią.
  • Ryzyko u pacjentów z ciężką hipertrójglicerydemią (>1000 mg/dl [>11,4 mmol/l]) jest porównywalne z ryzykiem przy nadmiernym spożywaniu alkoholu.⁵
• Hiperkalcemia
  • nadczynność przytarczyc
  • nadmierna suplementacja witaminy D
  • całkowite żywienie pozajelitowe.
• Po ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna): 5–10%.⁶
• Uraz brzucha, zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej.
• Leki, np.:
  • tiamazol/karbimazol⁷
    • Tiamazol/karbimazol są przeciwwskazane w przypadku przebytego wcześniej ostrego zapalenia trzustki.
  • azatiopryna
  • 6–merkaptopuryna
  • kwas walproinowy
  • furosemid
  • hydrochlorotiazyd
  • didanozyna (obecnie niedostępna w Polsce)
  • estrogeny
  • glikokortykosteroidy
  • opiaty
  • sulfametoksazol–trimetoprim
  • i inne.
• Nowsze leki w leczeniu cukrzycy:
  • Brak wystarczających dowodów na stwierdzenie zwiększonego ryzyka zapalenia trzustki przy stosowaniu agonistów GLP1 – eksenatydu i liraglutydu.
  • Stosowanie inhibitorów DPP4 jest związane ze zwiększonym ryzykiem hiperlipidemii, ale zwiększone ryzyko klinicznie objawowego zapalenia trzustki jest niejasne.
• Zakażenia:
  • Bakteryjne:
    • mykoplazmy
    • Legionella
    • Leptospira
    • Salmonella.
  • Wirusowe:
    • świnka
    • Coxsackie
    • wirusowe zapalenie wątroby typu B
    • cytomegalowirus
    • wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV)
    • wirus opryszczki zwykłej (HSV).
  • Pasożytnicze
    • toksoplazmy
    • Cryptosporidium
    • glisty.
• Zaburzenia autoimmunologiczne:
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • zespół Sjögrena.
• Guzy:
  • Zapalenie trzustki występuje u 5–14% pacjentów ze złośliwymi lub łagodnymi guzami trzustki.
• Niedokrwienie.
• Anatomiczne:
  • trzustka dwudzielna (kontrowersyjna jako czynnik etiologiczny)
  • uchyłek dwunastnicy
  • torbiel przewodu żółciowego wspólnego.
• Genetyczne.
• Idiopatyczne:
  • U około 15% pacjentów nie udaje się ustalić przyczyny.
  • W przypadkach, w których początkowo podejrzewano idiopatyczne ostre zapalenie trzustki, endosonografia (EUS) ujawnia etiologię żółciową w 30–37% przypadków, w 12–21% przewlekłe zapalenie trzustki i w 2–6% guzy.

Patogeneza

• Dokładna patogeneza ostrego zapalenia trzustki nie została jednoznacznie wyjaśniona.⁸
• Najważniejszymi czynnikami wyzwalającymi są prawdopodobnie:⁸
  • hiperstymulacja trzustki
  • niedrożność dróg żółciowych i przewodu trzustkowego z następczym wzrostem ciśnienia w przewodzie trzustkowym 
  • refluks żółciowy
  • aktywacja trypsynogenu
  • samotrawienie trzustki.
• Mechanizm patofizjologiczny:⁹
  • Pokonanie wewnątrzkomórkowych mechanizmów ochronnych
    • przeciwko aktywacji trypsynogenu
    • zmniejszających aktywność trypsyny.
  • Aktywacja:
    • enzymów, takich jak elastaza i fosfolipaza A2
    • kaskady dopełniacza i kaskady układu kinin.
  • Miejscowe uwalnianie mediatorów, takich jak:
    • interleukina 1, 6 i 8
    • TNF alfa.
  • Aktywacja komórek śródbłonka z transendotelialną migracją leukocytów i uwalnianiem kolejnych enzymów.
  • W wyniku procesu zapalnego:
    • Rozwój powikłań miejscowych, takich jak:
      • martwica komórek zrazików
      • tworzenie się torbieli rzekomych
      • tworzenie się ropni.
    • Skutki ogólnoustrojowe.
• O ciężkości choroby nie decydują początkowe procesy zachodzące w komórkach zrazików, ale przede wszystkim wynikająca z nich odpowiedź immunologiczna.
• Szerokie spektrum wyników badań obrazowych:
  • w łagodnych przypadkach przeważnie obrzęk śródmiąższowy
  • w cięższych przypadkach miejscowa lub rozlana martwica, krwotok.
• Chorobą może dotyczyć całej trzustki lub jej części.

Fazy ostrego zapalenia trzustki

• Przebieg choroby dzieli się na 2 fazy:
  • I faza:¹
    • Czas trwania: zazwyczaj 1(–2) tygodni.
    • Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome – SIRS) jako wynik uszkodzenia trzustki.
    • Ciężkość w pierwszej fazie określona przez brak lub występowanie uszkodzenia narządu/czas trwania.
    • Powikłania miejscowe we wczesnej fazie nie przesądzają jeszcze o ciężkości choroby.
    • Połowa zgonów w 1. fazie.
      • Przyczyną jest najczęściej niewydolność wielonarządowa.
  • II faza:¹
    • Czas trwania: zazwyczaj do kilku tygodni do miesięcy.
    • Występuje tylko u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zapaleniem trzustki.
    • Charakteryzują ją:
      • utrzymujące się objawy ogólnoustrojowego zapalenia
      • powikłania miejscowe
        • zwykle rozwijają się dopiero w 2. fazie.
    • W tej fazie mogą wystąpić również powikłania związane z zakażeniem.

Czynniki predysponujące

• Palenie tytoniu
  • Ryzyko wzrasta o 100% u aktywnych palaczy i o 60% u byłych palaczy.
• Cukrzyca typu 2
  • Ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki zwiększone o około 80%.
• Czynniki genetyczne
  • Dziedziczne zapalenie trzustki (mutacja genu PRSS1).
  • Mutacje genu CFTR często występują w idiopatycznym zapaleniu trzustki.

ICD–10

• K85 Ostre zapalenie trzustki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie przy występowaniu 2 z 3 następujących kryteriów według poprawionej klasyfikacji z Atlanty z 2012 r.:¹
  • Ból brzucha z cechami pasującymi do choroby
    • Ostry początek z uporczywym, silnym bólem nadbrzusza, często opasującym, z promieniowaniem do pleców.
  • Lipaza w surowicy ≥3 razy wyższa od górnej granicy normy
    • Lipaza jest preferowana w stosunku do amylazy ze względu na jej wyższą swoistość.
  • Charakterystyczne wyniki badań obrazowych
    • We wczesnej fazie najlepszym badaniem jest USG jamy brzusznej (lub endosonografia).
    • TK/RM w celu potwierdzenia rozpoznania konieczne tylko w wyjątkowych przypadkach.

Diagnostyka różnicowa

• Ostry zespół wieńcowy (OZW) (szczególnie zawał serca dolnej ściany). 
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego/zapalenie dróg żółciowych (patrz również kamica żółciowa).
• Zapalenie wątroby.
• Niedokrwienie/zawał jelita.
• Choroba wrzodowa.
• Tętniak aorty.
• Cukrzycowa kwasica ketonowa.
• Zwężenie odźwiernika żołądka.
• Rak trzustki.
• Ropień jajnikowo–jajowodowy.

Wywiad lekarski

• Aktualny wywiad lekarski:
  • ostry początek bólu brzucha
  • nasilenie po spożyciu pokarmu, zwłaszcza tłustego
  • nieustanny ból
  • ból zlokalizowany w nadbrzuszu lub rozproszony w całej jamie brzusznej
    • w około 50% przypadków opasujący, z promieniowaniem do pleców
    • poprawa podczas siedzenia lub pochylania się do przodu
  • uczucie pełności
  • wzdęcia
  • nudności, wymioty
  • ewentualne czynniki wywołujące – obfity posiłek i/lub wysokie spożycie alkoholu.
• Wcześniejsze występowanie w wywiadzie:
  • wcześniejsze zapalenia trzustki
  • kamienie żółciowe
  • spożywanie alkoholu
  • palenie tytoniu
  • leki
  • zaburzenia metabolizmu lipidów
  • stwierdzona hiperkalcemia
  • zakażenia
  • cukrzyca.

Badanie fizykalne

• Tkliwość brzucha.
• Umiarkowane napięcie powłok brzusznych (elastyczny, „gumowy brzuch”).
• Zmniejszona perystaltyka jelit.
• Ewentualnie żółtaczka.
• Objawy skórne rzadko: żywe przebarwienia w okolicy okołopępkowej (objaw Cullena) lub w okolicy bocznej (objaw Greya Turnera).
• Niekorzystne prognostycznie.
• Gorączka.
• Tachykardia.
• Tachypnoe.
• Niedociśnienie (hipotensja).
• Niepokój.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Lipaza
  
  • Stężenie lipazy ≥3 razy wyższe od górnej granicy normy jest jednym z 3 kryteriów diagnostycznych ostrego zapalenia trzustki.¹
    
    • Niewystarczająca swoistość amylazy.
  • Kinetyka: wzrost w ciągu 4–8 godzin od wystąpienia objawów, maksimum po około 24 godzinach, normalizacja w ciągu 8–14 dni.
  • Poziom enzymu nie koreluje z ciężkością choroby!
• Morfologia krwi.
• CRP.
• Parametry wątrobowe, parametry cholestazy: bilirubina, GGTP, ALP, AST, ALT.
  • Podwyższenie GGTP powyżej 3–krotnej wartości normy wskazuje na pochodzenie z dróg żółciowych.
• Parametry nerkowe (eGFR, kreatynina, mocznik).
• Elektrolity, w tym wapń.
• LDH.
• Trójglicerydy.
• Glukoza.
• Gazometria, w tym mleczany (niedostępne w POZ).

Badanie USG

• USG jamy brzusznej zalecane u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki.
• Początkowo ma znaczenie głównie diagnostyczne (ustalenie/wykluczenie przyczyny żółciowej).
  • Ocena pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (Zastój? Kamienie?).
• Obrazowanie trzustki jest często trudne ze względu na ból i atonię jelit, poza tym we wczesnej fazie zmiany w obrazie narządu mogą być nieobecne.

Dalsze badania

• EKG
  • Nawet w 50% przypadków zmiany odcinka ST (zwłaszcza ściany dolnej) bez stwierdzonego zawału.
• RTG klatki piersiowej
  • Obecność wysięków opłucnowych lub nacieków płucnych (zwłaszcza w martwiczym zapaleniu trzustki).

Diagnostyka obrazowa w szpitalu

Faza ostra

• W ciągu pierwszych 48 godzin głównym celem badań obrazowych jest przede wszystkim ustalenie, czy występuje żółciowe zapalenie trzustki.
• Z reguły w pierwszej kolejności wykonuje się USG jamy brzusznej. Jeśli wynik jest niejednoznaczny, dalsza diagnostyka – endosonografia (EUS) lub rezonans magnetyczny.
• Nie należy wykonywać TK we wczesnej fazie ostrego zapalenia trzustki (zasadniczo nie wpływa to postępowanie).

Dalszy przebieg (>48–72 godzin)

• Po fazie ostrej, TK jest najlepszą metodą oceny zmian narządowych i powikłań.

Badanie USG

• USG jamy brzusznej powinno być wykonane u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki.
  • Wykazanie przyczyny żółciowej (zastój, kamienie).
  • Ocena trzustki:
    • Ostre obrzękowe zapalenie trzustki: rozciągnięty narząd z niewyraźnymi granicami o rozmytej, raczej hipoechogenicznej strukturze miąższu.
    • Otoczka płynu wokół trzustki typowa dla ostrego zapalenia trzustki.
    • Martwicze zapalenie trzustki: niewyraźne lub zredukowane granice narządu, ogniskowe lub rozległe obszary hipoechogeniczne lub bezechowe.
    • Wizualizacja torbieli rzekomych trzustki (rozwój po 6–8 tygodniach).
• Ewentualnie uzupełnienia konwencjonalnego USG o endosonografię (EUS)
  • Endosonografia ma drugorzędne znaczenie w diagnostyce pierwotnej.
  • Ważna w dalszej diagnostyce przypadków o początkowo niejasnej etiologii:
    • Wykrywanie kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych i mikrokamicy, wysoka czułość (75–100%) i swoistość (85–100%).
    • Wyższa dokładność TK lub RM w porównaniu do USG jamy brzusznej.
      
  • Pomocna także u pacjentów z nadwagą z ograniczoną możliwością badania w konwencjonalnym USG.

Tomografia komputerowa (TK)

• Tomografia komputerowa nie powinna być rutynowo wykonywana w początkowym okresie choroby.
  • Możliwe pogorszenie czynności nerek w wyniku działania środka kontrastowego (czynność nerek jest parametrem istotnym rokowniczo).
  • Nie nadaje się do wykrywania małych złogów o wielkości od 1 do 4 mm.
• TK z kontrastem zalecana u pacjentów z niejednoznacznym wynikiem badania fizykalnego, wstępnymi wynikami badań laboratoryjnych i USG jamy brzusznej.
• TK z kontrastem >72 godzin jest złotym standardem do oceny powikłań miejscowych i pozatrzustkowych.
  • Martwica.
  • Płyn okołotrzustkowy.
  • Torbiele rzekome.
  • Uszkodzenie tętnic trzustkowych (krwotok, tętniak rzekomy).
  • Niedrożność (zakrzepica) żyły wrotnej, żyły śledzionowej.

Badanie rezonansu magnetycznego (RM)/cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP)

• Alternatywa dla TK, która jest szybsza i łatwiejsza do wykonania, szczególnie u pacjentów z chorobami nerek lub uczulonych na środki kontrastowe.
• Wyniki porównywalne z TK, terminologia może zostać przejęta odpowiednio.
• Wykrywanie martwicy i nagromadzenia płynu lepsze niż w przypadku TK.
• Dobra wizualizacja dróg żółciowych.¹⁰

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW)

• Nie ma już znaczenia w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki, stosowana prawie wyłącznie terapeutycznie (usuwanie przeszkód w odpływie).

Stratyfikacja ryzyka

Skale

• Do stratyfikacji ryzyka ostrego zapalenia trzustki można wykorzystać liczne skale oparte na parametrach klinicznych i laboratoryjnych (np. BISAP, Ranson Score, APACHE II).⁶
  
  • Ponieważ większość skal charakteryzuje się niskim wskaźnikiem wyników fałszywie ujemnych, ale wysokim wskaźnikiem wyników fałszywie dodatnich, są one wykorzystywane w praktyce klinicznej tylko w ograniczonym zakresie.
• Ponadto opracowano skale oparte na technikach obrazowania (np. skala Balthazara, CTSI, MRSI).
  • Ponieważ żadna z tych skal nie jest lepsza od skali kliniczno–laboratoryjnej, nie można w tym celu zalecać TK. 
• Utrzymywanie się >48 godzin zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) nie ma gorszej mocy predykcyjnej niż skale.
  • Ze względu na prostotę zaleca się zatem stosowanie kryteriów SIRS (jeśli występują ≥2 kryteria, mamy do czynienia z SIRS):
    • temperatura ciała: <36°C lub >38°C
    • częstość akcji serca >90/min.
    • częstość oddechów >20/min.
    • leukocyty <4000 lub >12 000/mm³ lub >10% niedojrzałych leukocytów.

Poszczególne parametry oceny ryzyka

• Szereg poszczególnych parametrów może przyczynić się do stratyfikacji ryzyka:
  • wiek: zwiększona śmiertelność >55. roku życia
  • BMI: zwiększona śmiertelność przy BMI >25 kg/m²
  • hematokryt: prawidłowy hematokryt (<44%) przemawia przeciwko ciężkiemu, martwiczemu przebiegowi
  • glukoza w surowicy: mniejsze ryzyko powikłań przy wartościach prawidłowych
  • kreatynina, eGFR: podwyższone stężenie kreatyniny lub obniżony eGFR są predyktorami martwicy trzustki 
  • mocznik: wzrost w ciągu pierwszych 24 godzin związany ze zwiększoną śmiertelnością
  • wapń: poziom wapnia <2 mmol/l
  • CRP: wartość >150 mg/l po 48 godzinach wskazuje na ciężkie zapalenie trzustki.¹¹

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku rozpoznania lub podejrzenia ostrego zapalenia trzustki – natychmiastowa hospitalizacja.
• Niezależnie od początkowych objawów, wszystkie osoby z zapaleniem trzustki powinny być leczone w warunkach szpitalnych.
• Podczas wstępnej oceny klinicznej nie można z całą pewnością odróżnić przebiegu łagodnego od ciężkiego.

Leczenie szpitalne

Ustalenie rozpoznania

• Można rozpoznać ostre zapalenie trzustki, jeśli występują co najmniej 2 z 3 poniższych kryteriów:
  • Typowy ból w jamie brzusznej (ostry początek, utrzymujący się ból w górnej części jamy brzusznej, opasujący, często z promieniowaniem do pleców).
  • Wzrost stężenia lipazy w surowicy do co najmniej 3–krotności górnej granicy normy.
  • Charakterystyczne wyniki badań obrazowych.

Rozszerzone badania laboratoryjne

• Aby potwierdzić/wykluczyć etiologię żółciową, w momencie przyjęcia należy oznaczyć parametry cholestazy i transaminazy.
• Aby wykluczyć hipertrójglicerydemię/hiperkalcemię jako przyczynę zapalenia trzustki, należy oznaczyć w surowicy trójglicerydy oraz wapń skorygowany o albuminy.

Wstępne badania obrazowe

• Aby potwierdzić/wykluczyć etiologię żółciową, w momencie przyjęcia należy wykonać USG jamy brzusznej.
• Jeśli podejrzewa się ostre zapalenie trzustki, ale wyniki badania fizykalnego i badań laboratoryjnych są niejednoznaczne (lipaza w surowicy <3–krotność górnej granicy normy), metodą obrazową z wyboru powinno być USG jamy brzusznej.
  • Tomografię komputerową z kontrastem należy wykonać tylko wtedy, gdy wyniki badania USG są niejednoznaczne.

Stopień nasilenia/ciężkości – rokowanie i klasyfikacja

• Do prognozowania nasilenia choroby należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka (wiek, choroby współistniejące), a także parametry kliniczne (kryteria SIRS) i laboratoryjne, oznaczone przy przyjęciu i po 48 godzinach.
• Należy monitorować i ponownie ocenić stan pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki, rejestrując codziennie wyniki badania fizykalnego, kryteria SIRS i niewydolności narządowej oraz oznaczając parametry laboratoryjne, takie jak białko C–reaktywne.
• Nasilenie zależy od niewydolności narządowej i powikłań i może być klasyfikowane według poprawionej klasyfikacji z Atlanty jako łagodne, umiarkowane, ciężkie.

Diagnostyka obrazowa – dalszy przebieg

• W przypadku klinicznego podejrzenia powikłań ostrego zapalenia trzustki, należy wykonać USG jamy brzusznej.
• W przypadku niejednoznacznych wyników, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę za pomocą TK z podaniem kontrastu.
  • Aby potwierdzić rozpoznanie martwicy, nie należy wykonywać TK w ciągu pierwszych 3 dni od wystąpienia objawów.
• Po ostrym idiopatycznym zapaleniu trzustki należy w pewnych odstępach czasu wykonywać endosonografię (lub RM z MRCP) w celu wykluczenia kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych lub guza.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie.
• Usunięcie przyczyn, np. złogów.
• W razie potrzeby stabilizacja na oddziale intensywnej opieki medycznej.
• Leczenie powikłań.
• Łagodzenie bólu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Należy monitorować wszystkich pacjentów przez pierwsze 24–48 godzin po przyjęciu (EKG, ciśnienie tętnicze, saturacja O₂, diureza, elektrolity, glukoza, gazometria).
  • U 15 do 20% pacjentów z ciężkim zapaleniem trzustki istnieje ryzyko wstrząsu z powodu masywnej utraty płynów do trzeciej przestrzeni (międzykomórkowej, śródmiąższowej, jam ciała).
• Podstawowe elementy leczenia to:
  • uzupełnienie płynów
  • szybka i stała analgezja (zazwyczaj z użyciem opiatów)
  • wczesne żywienie dojelitowe.
    • W żółciowym zapaleniu trzustki z zapaleniem dróg żółciowych, jeśli to możliwe, należy niezwłocznie (<24 godzin) udrożnić drogi żółciowe i zastosować antybiotyk.

Miejsce leczenia

• Należy przenieść pacjenta na oddział intensywnej terapii w razie pojawienia się niekorzystnych rokowniczo markerów (np. hematokryt – wzrost ≥44% u mężczyzn, ≥40% u kobiet), mocznik ≥25 mg/dl, wzrost punktacji w skali SOFA o ≥2 punkty).
• W przypadku przewidywanego ciężkiego przebiegu i/lub wystąpienia niewydolności narządowej, należy rozważyć przeniesienie pacjenta do specjalistycznego ośrodka.

Uzupełnianie płynów

• Odpowiednia płynoterapia zmniejsza częstość występowania niewydolności narządowej i martwicy. 
  • Roztwór Ringera z mleczanami ma przewagę nad czystą solą fizjologiczną ze względu na działanie przeciwzapalne.
• Przyczyny niedoboru płynów wewnątrznaczyniowych, zwłaszcza w martwiczym zapaleniu trzustki:
  • niedostateczne przyjmowanie płynów z powodu nudności
  • wymioty
  • porażenna niedrożność jelita
  • wodobrzusze, wysięki opłucnowe
  • obrzęk zapalny, wysięki
  • wyciek kapilarny.
• Należy rozpocząć kontrolowaną płynoterapię natychmiast po potwierdzeniu rozpoznania.
• Dopóki nie można prowadzić celowanej płynoterapii, należy początkowo dostarczać 200–250 ml na godzinę. Przy założeniu wcześniej istniejącego deficytu płynów, przydatne może być początkowe podanie płynów w bolusie.
• Celowana płynoterapia w ciężkim ostrym zapaleniu trzustki powinna opierać się m.in. na stężeniu mocznika w surowicy, wartości hematokrytu oraz parametrach zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego. Do monitorowania celowanej płynoterapii nie należy stosować ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) jako parametru docelowego.
• Początkowa płynoterapia powinna obejmować przede wszystkim roztwór Ringera z mleczanami.
• Do oceny odpowiedzi na początkową płynoterapię należy stosować utrzymywanie się i regresję niewydolności narządowej oraz kryteria SIRS.

Analgezja

• Leki przeciwbólowe o niskiej sile działania są zwykle niewystarczające.
• Zwykle konieczne jest stosowanie opioidów.
• Pomocna może być analgezja kontrolowana przez pacjenta.¹¹
• Analgezja przez cewnik zewnątrzoponowy jako opcja w razie bólu opornego.

Żywienie dojelitowe lub pozajelitowe

• W przeszłości toczyły się kontrowersyjne dyskusje dotyczące żywienia w ostrym zapaleniu trzustki.¹²
• Żywienie pozajelitowe zwiększa ryzyko zakażeń (atrofia śluzówki, zwiększona przepuszczalność dla bakterii) oraz ryzyko nasilonej reakcji zapalnej.⁹
• Obecnie zaleca się jak najwcześniejsze rozpoczęcie żywienia dojelitowego.
  • W łagodnym zapaleniu trzustki pacjentom należy proponować dietę doustną już w 1. dobie od przyjęcia do szpitala.
  • Pacjenci z łagodnym/prognozowanym łagodnym zapaleniem trzustki nie powinni otrzymywać żywienia wyłącznie pozajelitowo.
  • W ciężkich lub prognozowanych ciężkich przypadkach, żywienie pozajelitowe należy rozpocząć jak najwcześniej.
• Jako dietę dojelitową należy stosować pokarm do podawania przez sondę.
• Brak dowodów na to, że dieta niskotłuszczowa jest bardziej korzystna.¹³
• Karmienie przez zgłębnik nosowo–jelitowy lub nosowo–żołądkowy uważa się za równoważne.

 Antybiotykoterapia

• Antybiotykoterapia u pacjentów z zapaleniem dróg żółciowych lub zakażoną martwicą
  • U około 1/3 pacjentów z martwiczym zapaleniem trzustki rozwija się zakażenie.¹⁴
• Korzyści z profilaktyki antybiotykowej budzą jednak kontrowersje. Niespójne dane: istnieją badania wykazujące korzyści z profilaktyki, jak również badania, w których nie wykazano istotnego efektu.^9,15-17
• W ostrym zapaleniu trzustki o łagodnym/prognozowanym łagodnym przebiegu nie należy stosować profilaktycznej antybiotykoterapii.
• W prognozowanym ciężkim zapaleniu trzustki na ogół nie zaleca się profilaktycznej antybiotykoterapii w celu uniknięcia powikłań infekcyjnych.
  • W razie podjęcia decyzji o antybiotykoterapii w przypadku septycznego obrazu klinicznego i podejrzenia zakażonej martwicy (około)trzustkowej (badanie fizykalne, laboratoryjne i obrazowe), do czasu uzyskania antybiogramu można zastosować jeden z karbapenemów.

ECPW

• Nie należy wykonywać ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) w przypadkach łagodnego żółciowego zapalenia trzustki bez zapalenia dróg żółciowych i/lub braku dowodów na kamicę dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych lub braku niedrożności przewodu żółciowego.
• Nie należy wykonywać ECPW w przypadkach przewidywanego ciężkiego i powikłanego żółciowego zapalenia trzustki bez zapalenia dróg żółciowych i/lub braku dowodów na kamicę dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych lub braku niedrożności przewodu żółciowego.
• U pacjentów z ostrym żółciowym zapaleniem trzustki z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych, należy wykonać ECPW ze sfinkterotomią.
• U pacjentów z żółciowym zapaleniem trzustki i rozpoznaną kamicą dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych i/lub niedrożnością przewodu żółciowego, należy wykonać ECPW ze sfinkterotomią.
• Ograniczenie powikłań zapalenia trzustki przez ECPW w przypadku przyczyny żółciowej
  • Wczesne ECPW (<24 godzin) w przypadku ostrego zapalenia trzustki z zapaleniem dróg żółciowych.
  • Pacjenci z udowodnioną utrzymującą się niedrożnością dróg żółciowych prawdopodobnie odniosą korzyści z ECPW.

Cholecystektomia jako profilaktyka nawrotów choroby

• Po ostrym żółciowym zapaleniu trzustki należy wykonać cholecystektomię.
• W przypadku łagodnego żółciowego zapalenia trzustki podczas początkowego pobytu w szpitalu, należy wykonać cholecystektomię.
• Wczesna cholecystektomia w przypadku łagodnego żółciowego zapalenia trzustki skraca czas pobytu w szpitalu i nie zwiększa ryzyka powikłań.¹⁴
• Moment wykonania cholecystektomii w przypadku ciężkiego (martwiczego) żółciowego zapalenia trzustki jest decyzją indywidualną i zależy od przebiegu ciężkiego ostrego zapalenia trzustki.
• Jeśli po żółciowym zapaleniu trzustki nie można wykonać cholecystektomii, można wykonać ECPW ze sfinkterotomią w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby.

Leczenie jałowej martwicy

• Nie należy stosować profilaktycznej antybiotykoterapii/terapii przeciwgrzybiczej, jeśli nie występują objawy zakażenia martwicy (około)trzustkowej (badanie fizykalne, laboratoryjne i obrazowe).
• W przypadkach podejrzenia jałowego martwiczego zapalenia trzustki z objawami uciskowymi wynikającymi z dużych objętości martwiczych tkanek i/lub rozpoczynającej się niewydolności wielonarządowej, należy podjąć działania interwencyjne.

Interwencyjne i chirurgiczne leczenie martwicy

• W przeszłości stwierdzenie martwicy było wskazaniem do zabiegu chirurgicznego.
• W ostatnich latach nastąpiła zasadnicza zmiana paradygmatu:
  • od początku terapia interdyscyplinarna, często nieoperacyjna.
• Coraz częściej zastępuje się pierwotną nekrosektomię chirurgiczną metodą kolejnych kroków interwencji (step–up approach):
  • drenaż radiologiczny
  • drenaż endoskopowy i, w razie potrzeby, VARD (video–assisted percutaneous retroperitoneal debridement – wspomagane wideoskopowo przezskórne oczyszczanie z dostępu pozaotrzewnowego).
• W pojedynczych przypadkach nadal konieczny jest zabieg chirurgiczny:
  • ogniska martwicze, które nie mogą zostać usunięte w inny sposób
  • powikłania, takie jak krwawienie z nadżerek lub perforacja
  • wewnątrzbrzuszny zespół ciasnoty przedziałów powięziowych z koniecznością wykonania laparotomii odbarczającej. 

Leczenie zakażonej martwicy 

• Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie zakażonej martwicy, przed planowaną interwencją należy wykonać endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS), jak również obrazowanie przekrojowe ze wzmocnieniem kontrastowym (TK lub RM) w celu dalszej diagnostyki.
• W przypadku zakażonej martwicy trzustki należy podjąć interwencję, jeśli jest to konieczne klinicznie (np. ciężki/septyczny przebieg).
• Jeśli istnieją oznaki zakażonej martwicy trzustki, należy równolegle z interwencją zastosować antybiotykoterapię (zobacz wyżej).
• Endoskopowa droga dostępu (przezżołądkowa lub przezdwunastnicza) jest równie skuteczna jak droga dostępu przezskórnego, lecz implikuje mniejszy odsetek przetok i skraca czas pobytu w szpitalu. Dlatego też dostęp endoskopowy powinien być metodą podstawową.
• Rodzaj interwencji (sam drenaż, irygacja, nekrosektomia) powinien być uzależniony od wyglądu zmiany nadkażonej (rozległość, lokalizacja, martwica?).
• Otwarty zabieg chirurgiczny (laparotomia) powinien być wykonywany pierwotnie tylko w wyjątkowych przypadkach.

Inne metody

• U pacjentów z hipertrójglicerydemią jako prawdopodobną przyczyną, można rozważyć plazmaferezę.¹⁸
• W około 65% przypadków spadek poziomu trójglicerydów po 1 i w około 80% – po 2 plazmaferezach.
• Brak jednoznacznych dowodów z badań na korzyści kliniczne takiego postępowania.

Zapobieganie 

• Abstynencja alkoholowa.
• Leczenie hipertrójglicerydemii.
• Po zapaleniu trzustki wywołanym hipertrójglicerydemią, należy utrzymywać poziom trójglicerydów poniżej 500 mg/dl (5,7 mmol/l), aby zapobiec nawrotom choroby.⁵
• Elementem leczenia jest modyfikacja stylu życia:
  • redukcja masy ciała
  • dieta niskotłuszczowa
  • abstynencja od alkoholu
  • leczenie wtórnych czynników ryzyka, takich jak cukrzyca.
• Fibraty jako leki pierwszego rzutu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Martwica trzustki.
• Wtórne zakażenie bakteryjne.
• Ropień trzustki.
• Zapalenie otrzewnej.
• Wstrząs/niewydolność jedno- lub wielonarządowa.
• Rozwój torbieli rzekomych.
• Przewlekłe zapalenie trzustki.
• Niewydolność wewnątrzwydzielnicza i zewnątrzwydzielnicza.
• Rak trzustki
  • Nawet po pojedynczym epizodzie ostrego zapalenia trzustki ryzyko wystąpienia raka trzustki wzrasta z czasem (19–krotnie w ciągu pierwszych 2 lat, 2–krotnie po ponad 5 latach), zwłaszcza po idiopatycznym i żółciowym zapaleniu trzustki.¹⁹

Przebieg i rokowanie

• Duże zróżnicowanie stopnia ciężkości od łagodnych, samoograniczających się przypadków do ciężkich, śmiertelnych przebiegów.
• 80% pacjentów ma jedynie niewielkie uszkodzenia i wraca do zdrowia bez powikłań.⁹
• 20% pacjentów z ciężkim przebiegiem, 10–30% z nich umiera z powodu choroby.
• Ostre zapalenie trzustki może występować zarówno jako jednorazowe zdarzenie, jak również jako choroba nawracająca.
  • Nawrotowy przebieg zwłaszcza przy nadużywaniu alkoholu.
• W żółciowym zapaleniu trzustki nawroty po wykonaniu EPCW z oczyszczeniem przewodów żółciowych są rzadkie.
  • Bez oczyszczenia ryzyko nawrotu 30–63%.²⁰
• U 20–30% pacjentów zapalenie trzustki nawraca. 
• U 1/4 do 1/3 pacjentów rozwija się przewlekłe zapalenie trzustki (PZT).
• Śmiertelność zależy od stopnia ciężkości choroby.
  • Łagodne zapalenie trzustki: śmiertelność 1%.
  • Ciężkie zapalenie trzustki: śmiertelność do 24%.

Dalsze postępowanie

• U bezobjawowych pacjentów z pierwszym epizodem łagodnej postaci niealkoholowego ostrego zapalenia trzustki o znanej i leczonej etiologii, można zrezygnować z ustrukturyzowanej obserwacji.
• Ustrukturyzowaną obserwację po pierwszym epizodzie ostrego zapalenia trzustki należy zalecić następującym pacjentom:
  • „niełagodny” stopień ciężkości choroby, niezależnie od etiologii
  • alkoholowe zapalenie trzustki, o każdym stopniu ciężkości
  • każdy stopień ciężkości o niejasnej etiologii i wiek powyżej 40 lat
  • utrzymywanie się dolegliwości po wypisie ze szpitala.
• U bezobjawowych pacjentów po pierwszym epizodzie „niełagodnej” postaci ostrego zapalenia trzustki, należy raz w roku, niezależnie od etiologii wykonać:
  • badanie fizykalne
  • badanie w kierunku niewydolności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej poprzez oznaczenie elastazy trzustkowej w stolcu
  • HbA1c/glukoza na czczo.
• U bezobjawowych pacjentów po alkoholowym zapaleniu trzustki, należy co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata wykonywać:
  • badanie fizykalne
  • badanie w kierunku niewydolności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej
  • interwencję behawioralną, której celem jest całkowita abstynencja od alkoholu.
• U bezobjawowych pacjentów z pierwszym epizodem ostrego zapalenia trzustki, którego etiologia jest nieznana i którzy ukończyli 40 lat, należy wykonać obrazowanie przekrojowe ze wzmocnieniem kontrastowym (TK/ RM) lub endosonografię (EUS) najpóźniej 3 miesiące po wyleczeniu zapalenia trzustki, w celu wykluczenia raka trzustki.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ostre zapalenie trzustki.
• Alkohol – nadużywanie czy uzależnienie?

Ilustracje