Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Ostre zapalenie trzustki

Streszczenie

  • Definicja: Ostre, pierwotnie niebakteryjne zapalenie trzustki wywołane enzymatycznym samotrawieniem z uwolnieniem mediatorów. Najczęstszą przyczyną jest kamica żółciowa i nadużywanie alkoholu, ale istnieje też wiele rzadszych przyczyn.
  • Epidemiologia: Roczna zapadalność wynosi od 10 do 50 przypadków na 100 000 osób.
  • Objawy: Ostry, silny dyskomfort w nadbrzuszu; w ciężkich przypadkach możliwe objawy wstrząsu.
  • Badanie fizykalne: Tkliwość brzucha („gumowy brzuch”), w żółciowym zapaleniu trzustki ewentualnie żółtaczka, gorączka.
  • Diagnostyka: Kryteria diagnostyczne: 1. typowe objawy bólowe, 2. podwyższenie aktywności lipazy, 3. charakterystyczne wyniki badań obrazowych. Do ustalenia rozpoznania muszą być spełnione 2 kryteria.
  • Leczenie: Płynoterapia, analgezja, w razie potrzeby monitoring i leczenie na oddziale intensywnej opieki medycznej. W przypadku żółciowego zapalenia trzustki z zapaleniem dróg żółciowych, szybkie wykonanie ECPW z papillotomią. W trakcie leczenia interdyscyplinarna diagnostyka i leczenie powikłań, takich jak zakażona martwica.

Informacje ogólne

Definicja

  • Pierwotne jałowe zapalenie trzustki, przy którym niefizjologiczna aktywacja enzymów prowadzi do:
    • obrzęku
    • uszkodzenia naczyń krwionośnych
    • śmierci komórek.
  • Rozpoznanie przy występowaniu 2 z 3 następujących kryteriów:
    • ból brzucha z cechami pasującymi do choroby
    • lipaza w surowicy ≥3 x wyższa od górnej granicy normy
    • charakterystyczne wyniki badań obrazowych.

Klasyfikacja

Według stopnia zaawansowania klinicznego (zmodyfikowana klasyfikacja z Atlanty)1

  • Łagodne ostre zapalenie trzustki (śmiertelność 0,1%)
    • brak niewydolności narządowej
    • brak powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych.
  • Umiarkowane ostre zapalenie trzustki (śmiertelność 2,1%)
    • niewydolność narządowa z ustępowaniem w ciągu 48 godzin
    • powikłania miejscowe lub ogólnoustrojowe bez utrzymującej się niewydolności narządowej.
  • Ciężkie ostre zapalenie trzustki (śmiertelność 52,2%)
    • Utrzymująca się niewydolność narządowa powyżej 48 godzin
      • niewydolność jednego narządu
      • niewydolność wielonarządowa.

Na podstawie patomorfologii1

  • Śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki (80–85%)
    • zapalenie miąższu trzustki i otaczającej tkanki, bez martwicy.
  • Martwicze zapalenie trzustki (15–20%)
    • martwica miąższu i/lub martwica okołotrzustkowa
    • martwica jałowa lub zakażona w dalszym przebiegu
      • rozpoznanie zakażonej martwicy ma znaczenie dla dalszego postępowania (antybiotykoterapia, interwencja).

Epidemiologia

  • Zapadalność:
    • W Europie od 10 do 50 przypadków 100 000 osób rocznie.
    • Częstość występowania ostrego zapalenia trzustki wydaje się wzrastać.
    • W 2016 roku w Polsce hospitalizowano 24 325 pacjentów.2
  • Wiek:
    • Szczyt zachorowań na zapalenie trzustki wywołane alkoholem: 25–34 lata u kobiet, 35–44 lata u mężczyzn.
    • Wzrost częstości występowania żółciowego zapalenia trzustki wraz z wiekiem, zwłaszcza powyżej 55. roku życia.
  • Stopień nasilenia:
    • Łagodne lub umiarkowane zapalenie trzustki: 80–85% przypadków.
    • Ciężkie zapalenie trzustki ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością: 15–20%.

Etiologia i patogeneza

Częste przyczyny

  • Kamica żółciowa (50–60%)
    • Podwyższone ryzyko w przypadku małych kamieni żółciowych.3
  • Alkohol (30–40%)
    • Proporcjonalnie do spożywanej ilości.
  • Palenie tytoniu również wiąże się ze wzrostem ryzyka i coraz częściej jest uznawane za ważny czynnik etiologiczny.

Rzadsze przyczyny4

  • Hipertrójglicerydemia
    • Około 10% przypadków ostrego zapalenia trzustki związane jest z hipertrójglicerydemią.
    • Ryzyko u pacjentów z ciężką hipertrójglicerydemią (>1000 mg/dl [>11,4 mmol/l]) jest porównywalne z ryzykiem przy nadmiernym spożywaniu alkoholu.5
  • Hiperkalcemia
  • Po ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna): 5–10%.6
  • Uraz brzucha, zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej.
  • Leki, np.:
    • tiamazol/karbimazol7
      • Tiamazol/karbimazol są przeciwwskazane w przypadku przebytego wcześniej ostrego zapalenia trzustki.
    • azatiopryna
    • 6–merkaptopuryna
    • kwas walproinowy
    • furosemid
    • hydrochlorotiazyd
    • didanozyna (obecnie niedostępna w Polsce)
    • estrogeny
    • glikokortykosteroidy
    • opiaty
    • sulfametoksazol–trimetoprim
    • i inne.
  • Nowsze leki w leczeniu cukrzycy:
    • Brak wystarczających dowodów na stwierdzenie zwiększonego ryzyka zapalenia trzustki przy stosowaniu agonistów GLP1 – eksenatydu i liraglutydu.
    • Stosowanie inhibitorów DPP4 jest związane ze zwiększonym ryzykiem hiperlipidemii, ale zwiększone ryzyko klinicznie objawowego zapalenia trzustki jest niejasne.
  • Zakażenia:
  • Zaburzenia autoimmunologiczne:
  • Guzy:
    • Zapalenie trzustki występuje u 5–14% pacjentów ze złośliwymi lub łagodnymi guzami trzustki.
  • Niedokrwienie.
  • Anatomiczne:
    • trzustka dwudzielna (kontrowersyjna jako czynnik etiologiczny)
    • uchyłek dwunastnicy
    • torbiel przewodu żółciowego wspólnego.
  • Genetyczne.
  • Idiopatyczne:
    • U około 15% pacjentów nie udaje się ustalić przyczyny.
    • W przypadkach, w których początkowo podejrzewano idiopatyczne ostre zapalenie trzustki, endosonografia (EUS) ujawnia etiologię żółciową w 30–37% przypadków, w 12–21% przewlekłe zapalenie trzustki i w 2–6% guzy.

Patogeneza

  • Dokładna patogeneza ostrego zapalenia trzustki nie została jednoznacznie wyjaśniona.8
  • Najważniejszymi czynnikami wyzwalającymi są prawdopodobnie:8
    • hiperstymulacja trzustki
    • niedrożność dróg żółciowych i przewodu trzustkowego z następczym wzrostem ciśnienia w przewodzie trzustkowym 
      • refluks żółciowy
      • aktywacja trypsynogenu
      • samotrawienie trzustki.
  • Mechanizm patofizjologiczny:9
    • Pokonanie wewnątrzkomórkowych mechanizmów ochronnych
      • przeciwko aktywacji trypsynogenu
      • zmniejszających aktywność trypsyny.
    • Aktywacja:
      • enzymów, takich jak elastaza i fosfolipaza A2
      • kaskady dopełniacza i kaskady układu kinin.
    • Miejscowe uwalnianie mediatorów, takich jak:
      • interleukina 1, 6 i 8
      • TNF alfa.
    • Aktywacja komórek śródbłonka z transendotelialną migracją leukocytów i uwalnianiem kolejnych enzymów.
    • W wyniku procesu zapalnego:
      • Rozwój powikłań miejscowych, takich jak:
        • martwica komórek zrazików
        • tworzenie się torbieli rzekomych
        • tworzenie się ropni.
      • Skutki ogólnoustrojowe.
  • O ciężkości choroby nie decydują początkowe procesy zachodzące w komórkach zrazików, ale przede wszystkim wynikająca z nich odpowiedź immunologiczna.
  • Szerokie spektrum wyników badań obrazowych:
    • w łagodnych przypadkach przeważnie obrzęk śródmiąższowy
    • w cięższych przypadkach miejscowa lub rozlana martwica, krwotok.
  • Chorobą może dotyczyć całej trzustki lub jej części.

Fazy ostrego zapalenia trzustki

  • Przebieg choroby dzieli się na 2 fazy:
    • I faza:1
      • Czas trwania: zazwyczaj 1(–2) tygodni.
      • Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome – SIRS) jako wynik uszkodzenia trzustki.
      • Ciężkość w pierwszej fazie określona przez brak lub występowanie uszkodzenia narządu/czas trwania.
      • Powikłania miejscowe we wczesnej fazie nie przesądzają jeszcze o ciężkości choroby.
      • Połowa zgonów w 1. fazie.
        • Przyczyną jest najczęściej niewydolność wielonarządowa.
    • II faza:1
      • Czas trwania: zazwyczaj do kilku tygodni do miesięcy.
      • Występuje tylko u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zapaleniem trzustki.
      • Charakteryzują ją:
        • utrzymujące się objawy ogólnoustrojowego zapalenia
        • powikłania miejscowe
          • zwykle rozwijają się dopiero w 2. fazie.
      • W tej fazie mogą wystąpić również powikłania związane z zakażeniem.

Czynniki predysponujące

  • Palenie tytoniu
    • Ryzyko wzrasta o 100% u aktywnych palaczy i o 60% u byłych palaczy.
  • Cukrzyca typu 2
    • Ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki zwiększone o około 80%.
  • Czynniki genetyczne
    • Dziedziczne zapalenie trzustki (mutacja genu PRSS1).
    • Mutacje genu CFTR często występują w idiopatycznym zapaleniu trzustki.

ICD–10

  • K85 Ostre zapalenie trzustki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie przy występowaniu 2 z 3 następujących kryteriów według poprawionej klasyfikacji z Atlanty z 2012 r.:1
    • Ból brzucha z cechami pasującymi do choroby
      • Ostry początek z uporczywym, silnym bólem nadbrzusza, często opasującym, z promieniowaniem do pleców.
    • Lipaza w surowicy ≥3 razy wyższa od górnej granicy normy
      • Lipaza jest preferowana w stosunku do amylazy ze względu na jej wyższą swoistość.
    • Charakterystyczne wyniki badań obrazowych
      • We wczesnej fazie najlepszym badaniem jest USG jamy brzusznej (lub endosonografia).
      • TK/RM w celu potwierdzenia rozpoznania konieczne tylko w wyjątkowych przypadkach.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Aktualny wywiad lekarski:
    • ostry początek bólu brzucha
    • nasilenie po spożyciu pokarmu, zwłaszcza tłustego
    • nieustanny ból
    • ból zlokalizowany w nadbrzuszu lub rozproszony w całej jamie brzusznej
      • w około 50% przypadków opasujący, z promieniowaniem do pleców
      • poprawa podczas siedzenia lub pochylania się do przodu
    • uczucie pełności
    • wzdęcia
    • nudności, wymioty
    • ewentualne czynniki wywołujące – obfity posiłek i/lub wysokie spożycie alkoholu.
  • Wcześniejsze występowanie w wywiadzie:

Badanie fizykalne

  • Tkliwość brzucha.
  • Umiarkowane napięcie powłok brzusznych (elastyczny, „gumowy brzuch”).
  • Zmniejszona perystaltyka jelit.
  • Ewentualnie żółtaczka.
  • Objawy skórne rzadko: żywe przebarwienia w okolicy okołopępkowej (objaw Cullena) lub w okolicy bocznej (objaw Greya Turnera).
    • Niekorzystne prognostycznie.
  • Gorączka.
  • Tachykardia.
  • Tachypnoe.
  • Niedociśnienie (hipotensja).
  • Niepokój.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

  • Lipaza
    • Stężenie lipazy ≥3 razy wyższe od górnej granicy normy jest jednym z 3 kryteriów diagnostycznych ostrego zapalenia trzustki.1
      • Niewystarczająca swoistość amylazy.
    • Kinetyka: wzrost w ciągu 4–8 godzin od wystąpienia objawów, maksimum po około 24 godzinach, normalizacja w ciągu 8–14 dni.
    • Poziom enzymu nie koreluje z ciężkością choroby!
  • Morfologia krwi.
  • CRP.
  • Parametry wątrobowe, parametry cholestazy: bilirubina, GGTP, ALP, AST, ALT.
    • Podwyższenie GGTP powyżej 3–krotnej wartości normy wskazuje na pochodzenie z dróg żółciowych.
  • Parametry nerkowe (eGFR, kreatynina, mocznik).
  • Elektrolity, w tym wapń.
  • LDH.
  • Trójglicerydy.
  • Glukoza.
  • Gazometria, w tym mleczany (niedostępne w POZ).

Badanie USG

  • USG jamy brzusznej zalecane u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki.
  • Początkowo ma znaczenie głównie diagnostyczne (ustalenie/wykluczenie przyczyny żółciowej).
    • Ocena pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (Zastój? Kamienie?).
  • Obrazowanie trzustki jest często trudne ze względu na ból i atonię jelit, poza tym we wczesnej fazie zmiany w obrazie narządu mogą być nieobecne.

Dalsze badania

  • EKG
    • Nawet w 50% przypadków zmiany odcinka ST (zwłaszcza ściany dolnej) bez stwierdzonego zawału.
  • RTG klatki piersiowej

Diagnostyka obrazowa w szpitalu

Faza ostra

  • W ciągu pierwszych 48 godzin głównym celem badań obrazowych jest przede wszystkim ustalenie, czy występuje żółciowe zapalenie trzustki.
  • Z reguły w pierwszej kolejności wykonuje się USG jamy brzusznej. Jeśli wynik jest niejednoznaczny, dalsza diagnostyka – endosonografia (EUS) lub rezonans magnetyczny.
  • Nie należy wykonywać TK we wczesnej fazie ostrego zapalenia trzustki (zasadniczo nie wpływa to postępowanie).

Dalszy przebieg (>48–72 godzin)

  • Po fazie ostrej, TK jest najlepszą metodą oceny zmian narządowych i powikłań.

Badanie USG

  • USG jamy brzusznej powinno być wykonane u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki.
    • Wykazanie przyczyny żółciowej (zastój, kamienie).
    • Ocena trzustki:
      • Ostre obrzękowe zapalenie trzustki: rozciągnięty narząd z niewyraźnymi granicami o rozmytej, raczej hipoechogenicznej strukturze miąższu.
      • Otoczka płynu wokół trzustki typowa dla ostrego zapalenia trzustki.
      • Martwicze zapalenie trzustki: niewyraźne lub zredukowane granice narządu, ogniskowe lub rozległe obszary hipoechogeniczne lub bezechowe.
      • Wizualizacja torbieli rzekomych trzustki (rozwój po 6–8 tygodniach).
  • Ewentualnie uzupełnienia konwencjonalnego USG o endosonografię (EUS)
    • Endosonografia ma drugorzędne znaczenie w diagnostyce pierwotnej.
    • Ważna w dalszej diagnostyce przypadków o początkowo niejasnej etiologii:
      • Wykrywanie kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych i mikrokamicy, wysoka czułość (75–100%) i swoistość (85–100%).
      • Wyższa dokładność TK lub RM w porównaniu do USG jamy brzusznej.
    • Pomocna także u pacjentów z nadwagą z ograniczoną możliwością badania w konwencjonalnym USG.

Tomografia komputerowa (TK)

  • Tomografia komputerowa nie powinna być rutynowo wykonywana w początkowym okresie choroby.
    • Możliwe pogorszenie czynności nerek w wyniku działania środka kontrastowego (czynność nerek jest parametrem istotnym rokowniczo).
    • Nie nadaje się do wykrywania małych złogów o wielkości od 1 do 4 mm.
  • TK z kontrastem zalecana u pacjentów z niejednoznacznym wynikiem badania fizykalnego, wstępnymi wynikami badań laboratoryjnych i USG jamy brzusznej.
  • TK z kontrastem >72 godzin jest złotym standardem do oceny powikłań miejscowych i pozatrzustkowych.
    • Martwica.
    • Płyn okołotrzustkowy.
    • Torbiele rzekome.
    • Uszkodzenie tętnic trzustkowych (krwotok, tętniak rzekomy).
    • Niedrożność (zakrzepica) żyły wrotnej, żyły śledzionowej.

Badanie rezonansu magnetycznego (RM)/cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP)

  • Alternatywa dla TK, która jest szybsza i łatwiejsza do wykonania, szczególnie u pacjentów z chorobami nerek lub uczulonych na środki kontrastowe.
  • Wyniki porównywalne z TK, terminologia może zostać przejęta odpowiednio.
  • Wykrywanie martwicy i nagromadzenia płynu lepsze niż w przypadku TK.
  • Dobra wizualizacja dróg żółciowych.10

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW)

  • Nie ma już znaczenia w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki, stosowana prawie wyłącznie terapeutycznie (usuwanie przeszkód w odpływie).

Stratyfikacja ryzyka

Skale

  • Do stratyfikacji ryzyka ostrego zapalenia trzustki można wykorzystać liczne skale oparte na parametrach klinicznych i laboratoryjnych (np. BISAP, Ranson Score, APACHE II).6
    • Ponieważ większość skal charakteryzuje się niskim wskaźnikiem wyników fałszywie ujemnych, ale wysokim wskaźnikiem wyników fałszywie dodatnich, są one wykorzystywane w praktyce klinicznej tylko w ograniczonym zakresie.
  • Ponadto opracowano skale oparte na technikach obrazowania (np. skala Balthazara, CTSI, MRSI).
    • Ponieważ żadna z tych skal nie jest lepsza od skali kliniczno–laboratoryjnej, nie można w tym celu zalecać TK. 
  • Utrzymywanie się >48 godzin zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) nie ma gorszej mocy predykcyjnej niż skale.
    • Ze względu na prostotę zaleca się zatem stosowanie kryteriów SIRS (jeśli występują ≥2 kryteria, mamy do czynienia z SIRS):
      • temperatura ciała: <36°C lub >38°C
      • częstość akcji serca >90/min.
      • częstość oddechów >20/min.
      • leukocyty <4000 lub >12 000/mm3 lub >10% niedojrzałych leukocytów.

Poszczególne parametry oceny ryzyka

  • Szereg poszczególnych parametrów może przyczynić się do stratyfikacji ryzyka:
    • wiek: zwiększona śmiertelność >55. roku życia
    • BMI: zwiększona śmiertelność przy BMI >25 kg/m2
    • hematokryt: prawidłowy hematokryt (<44%) przemawia przeciwko ciężkiemu, martwiczemu przebiegowi
    • glukoza w surowicy: mniejsze ryzyko powikłań przy wartościach prawidłowych
    • kreatynina, eGFR: podwyższone stężenie kreatyniny lub obniżony eGFR są predyktorami martwicy trzustki 
    • mocznik: wzrost w ciągu pierwszych 24 godzin związany ze zwiększoną śmiertelnością
    • wapń: poziom wapnia <2 mmol/l
    • CRP: wartość >150 mg/l po 48 godzinach wskazuje na ciężkie zapalenie trzustki.11

Wskazania do hospitalizacji

  • W przypadku rozpoznania lub podejrzenia ostrego zapalenia trzustki – natychmiastowa hospitalizacja.
  • Niezależnie od początkowych objawów, wszystkie osoby z zapaleniem trzustki powinny być leczone w warunkach szpitalnych.
  • Podczas wstępnej oceny klinicznej nie można z całą pewnością odróżnić przebiegu łagodnego od ciężkiego.

Leczenie szpitalne

Ustalenie rozpoznania

  • Można rozpoznać ostre zapalenie trzustki, jeśli występują co najmniej 2 z 3 poniższych kryteriów:
    • Typowy ból w jamie brzusznej (ostry początek, utrzymujący się ból w górnej części jamy brzusznej, opasujący, często z promieniowaniem do pleców).
    • Wzrost stężenia lipazy w surowicy do co najmniej 3–krotności górnej granicy normy.
    • Charakterystyczne wyniki badań obrazowych.

Rozszerzone badania laboratoryjne

  • Aby potwierdzić/wykluczyć etiologię żółciową, w momencie przyjęcia należy oznaczyć parametry cholestazy i transaminazy.
  • Aby wykluczyć hipertrójglicerydemię/hiperkalcemię jako przyczynę zapalenia trzustki, należy oznaczyć w surowicy trójglicerydy oraz wapń skorygowany o albuminy.

Wstępne badania obrazowe

  • Aby potwierdzić/wykluczyć etiologię żółciową, w momencie przyjęcia należy wykonać USG jamy brzusznej.
  • Jeśli podejrzewa się ostre zapalenie trzustki, ale wyniki badania fizykalnego i badań laboratoryjnych są niejednoznaczne (lipaza w surowicy <3–krotność górnej granicy normy), metodą obrazową z wyboru powinno być USG jamy brzusznej.
    • Tomografię komputerową z kontrastem należy wykonać tylko wtedy, gdy wyniki badania USG są niejednoznaczne.

Stopień nasilenia/ciężkości – rokowanie i klasyfikacja

  • Do prognozowania nasilenia choroby należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka (wiek, choroby współistniejące), a także parametry kliniczne (kryteria SIRS) i laboratoryjne, oznaczone przy przyjęciu i po 48 godzinach.
  • Należy monitorować i ponownie ocenić stan pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki, rejestrując codziennie wyniki badania fizykalnego, kryteria SIRS i niewydolności narządowej oraz oznaczając parametry laboratoryjne, takie jak białko C–reaktywne.
  • Nasilenie zależy od niewydolności narządowej i powikłań i może być klasyfikowane według poprawionej klasyfikacji z Atlanty jako łagodne, umiarkowane, ciężkie.

Diagnostyka obrazowa – dalszy przebieg

  • W przypadku klinicznego podejrzenia powikłań ostrego zapalenia trzustki, należy wykonać USG jamy brzusznej.
  • W przypadku niejednoznacznych wyników, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę za pomocą TK z podaniem kontrastu.
    • Aby potwierdzić rozpoznanie martwicy, nie należy wykonywać TK w ciągu pierwszych 3 dni od wystąpienia objawów.
  • Po ostrym idiopatycznym zapaleniu trzustki należy w pewnych odstępach czasu wykonywać endosonografię (lub RM z MRCP) w celu wykluczenia kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych lub guza.

Leczenie

Cele leczenia

  • Wyleczenie.
  • Usunięcie przyczyn, np. złogów.
  • W razie potrzeby stabilizacja na oddziale intensywnej opieki medycznej.
  • Leczenie powikłań.
  • Łagodzenie bólu.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Należy monitorować wszystkich pacjentów przez pierwsze 24–48 godzin po przyjęciu (EKG, ciśnienie tętnicze, saturacja O2, diureza, elektrolity, glukoza, gazometria).
    • U 15 do 20% pacjentów z ciężkim zapaleniem trzustki istnieje ryzyko wstrząsu z powodu masywnej utraty płynów do trzeciej przestrzeni (międzykomórkowej, śródmiąższowej, jam ciała).
  • Podstawowe elementy leczenia to:
    • uzupełnienie płynów
    • szybka i stała analgezja (zazwyczaj z użyciem opiatów)
    • wczesne żywienie dojelitowe.
      • W żółciowym zapaleniu trzustki z zapaleniem dróg żółciowych, jeśli to możliwe, należy niezwłocznie (<24 godzin) udrożnić drogi żółciowe i zastosować antybiotyk.

Miejsce leczenia

  • Należy przenieść pacjenta na oddział intensywnej terapii w razie pojawienia się niekorzystnych rokowniczo markerów (np. hematokryt – wzrost ≥44% u mężczyzn, ≥40% u kobiet), mocznik ≥25 mg/dl, wzrost punktacji w skali SOFA o ≥2 punkty).
  • W przypadku przewidywanego ciężkiego przebiegu i/lub wystąpienia niewydolności narządowej, należy rozważyć przeniesienie pacjenta do specjalistycznego ośrodka.

Uzupełnianie płynów

  • Odpowiednia płynoterapia zmniejsza częstość występowania niewydolności narządowej i martwicy. 
    • Roztwór Ringera z mleczanami ma przewagę nad czystą solą fizjologiczną ze względu na działanie przeciwzapalne.
  • Przyczyny niedoboru płynów wewnątrznaczyniowych, zwłaszcza w martwiczym zapaleniu trzustki:
  • Należy rozpocząć kontrolowaną płynoterapię natychmiast po potwierdzeniu rozpoznania.
  • Dopóki nie można prowadzić celowanej płynoterapii, należy początkowo dostarczać 200–250 ml na godzinę. Przy założeniu wcześniej istniejącego deficytu płynów, przydatne może być początkowe podanie płynów w bolusie.
  • Celowana płynoterapia w ciężkim ostrym zapaleniu trzustki powinna opierać się m.in. na stężeniu mocznika w surowicy, wartości hematokrytu oraz parametrach zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego. Do monitorowania celowanej płynoterapii nie należy stosować ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) jako parametru docelowego.
  • Początkowa płynoterapia powinna obejmować przede wszystkim roztwór Ringera z mleczanami.
  • Do oceny odpowiedzi na początkową płynoterapię należy stosować utrzymywanie się i regresję niewydolności narządowej oraz kryteria SIRS.

Analgezja

  • Leki przeciwbólowe o niskiej sile działania są zwykle niewystarczające.
  • Zwykle konieczne jest stosowanie opioidów.
  • Pomocna może być analgezja kontrolowana przez pacjenta.11
  • Analgezja przez cewnik zewnątrzoponowy jako opcja w razie bólu opornego.

Żywienie dojelitowe lub pozajelitowe

  • W przeszłości toczyły się kontrowersyjne dyskusje dotyczące żywienia w ostrym zapaleniu trzustki.12
  • Żywienie pozajelitowe zwiększa ryzyko zakażeń (atrofia śluzówki, zwiększona przepuszczalność dla bakterii) oraz ryzyko nasilonej reakcji zapalnej.9
  • Obecnie zaleca się jak najwcześniejsze rozpoczęcie żywienia dojelitowego.
    • W łagodnym zapaleniu trzustki pacjentom należy proponować dietę doustną już w 1. dobie od przyjęcia do szpitala.
    • Pacjenci z łagodnym/prognozowanym łagodnym zapaleniem trzustki nie powinni otrzymywać żywienia wyłącznie pozajelitowo.
    • W ciężkich lub prognozowanych ciężkich przypadkach, żywienie pozajelitowe należy rozpocząć jak najwcześniej.
  • Jako dietę dojelitową należy stosować pokarm do podawania przez sondę.
  • Brak dowodów na to, że dieta niskotłuszczowa jest bardziej korzystna.13
  • Karmienie przez zgłębnik nosowo–jelitowy lub nosowo–żołądkowy uważa się za równoważne.

 Antybiotykoterapia

  • Antybiotykoterapia u pacjentów z zapaleniem dróg żółciowych lub zakażoną martwicą
    • U około 1/3 pacjentów z martwiczym zapaleniem trzustki rozwija się zakażenie.14
  • Korzyści z profilaktyki antybiotykowej budzą jednak kontrowersje. Niespójne dane: istnieją badania wykazujące korzyści z profilaktyki, jak również badania, w których nie wykazano istotnego efektu.9,15-17
  • W ostrym zapaleniu trzustki o łagodnym/prognozowanym łagodnym przebiegu nie należy stosować profilaktycznej antybiotykoterapii.
  • W prognozowanym ciężkim zapaleniu trzustki na ogół nie zaleca się profilaktycznej antybiotykoterapii w celu uniknięcia powikłań infekcyjnych.
    • W razie podjęcia decyzji o antybiotykoterapii w przypadku septycznego obrazu klinicznego i podejrzenia zakażonej martwicy (około)trzustkowej (badanie fizykalne, laboratoryjne i obrazowe), do czasu uzyskania antybiogramu można zastosować jeden z karbapenemów.

ECPW

  • Nie należy wykonywać ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) w przypadkach łagodnego żółciowego zapalenia trzustki bez zapalenia dróg żółciowych i/lub braku dowodów na kamicę dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych lub braku niedrożności przewodu żółciowego.
  • Nie należy wykonywać ECPW w przypadkach przewidywanego ciężkiego i powikłanego żółciowego zapalenia trzustki bez zapalenia dróg żółciowych i/lub braku dowodów na kamicę dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych lub braku niedrożności przewodu żółciowego.
  • U pacjentów z ostrym żółciowym zapaleniem trzustki z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych, należy wykonać ECPW ze sfinkterotomią.
  • U pacjentów z żółciowym zapaleniem trzustki i rozpoznaną kamicą dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych i/lub niedrożnością przewodu żółciowego, należy wykonać ECPW ze sfinkterotomią.
  • Ograniczenie powikłań zapalenia trzustki przez ECPW w przypadku przyczyny żółciowej
    • Wczesne ECPW (<24 godzin) w przypadku ostrego zapalenia trzustki z zapaleniem dróg żółciowych.
    • Pacjenci z udowodnioną utrzymującą się niedrożnością dróg żółciowych prawdopodobnie odniosą korzyści z ECPW.

Cholecystektomia jako profilaktyka nawrotów choroby

  • Po ostrym żółciowym zapaleniu trzustki należy wykonać cholecystektomię.
  • W przypadku łagodnego żółciowego zapalenia trzustki podczas początkowego pobytu w szpitalu, należy wykonać cholecystektomię.
  • Wczesna cholecystektomia w przypadku łagodnego żółciowego zapalenia trzustki skraca czas pobytu w szpitalu i nie zwiększa ryzyka powikłań.14
  • Moment wykonania cholecystektomii w przypadku ciężkiego (martwiczego) żółciowego zapalenia trzustki jest decyzją indywidualną i zależy od przebiegu ciężkiego ostrego zapalenia trzustki.
  • Jeśli po żółciowym zapaleniu trzustki nie można wykonać cholecystektomii, można wykonać ECPW ze sfinkterotomią w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby.

Leczenie jałowej martwicy

  • Nie należy stosować profilaktycznej antybiotykoterapii/terapii przeciwgrzybiczej, jeśli nie występują objawy zakażenia martwicy (około)trzustkowej (badanie fizykalne, laboratoryjne i obrazowe).
  • W przypadkach podejrzenia jałowego martwiczego zapalenia trzustki z objawami uciskowymi wynikającymi z dużych objętości martwiczych tkanek i/lub rozpoczynającej się niewydolności wielonarządowej, należy podjąć działania interwencyjne.

Interwencyjne i chirurgiczne leczenie martwicy

  • W przeszłości stwierdzenie martwicy było wskazaniem do zabiegu chirurgicznego.
  • W ostatnich latach nastąpiła zasadnicza zmiana paradygmatu:
    • od początku terapia interdyscyplinarna, często nieoperacyjna.
  • Coraz częściej zastępuje się pierwotną nekrosektomię chirurgiczną metodą kolejnych kroków interwencji (step–up approach):
    • drenaż radiologiczny
    • drenaż endoskopowy i, w razie potrzeby, VARD (video–assisted percutaneous retroperitoneal debridement – wspomagane wideoskopowo przezskórne oczyszczanie z dostępu pozaotrzewnowego).
  • W pojedynczych przypadkach nadal konieczny jest zabieg chirurgiczny:
    • ogniska martwicze, które nie mogą zostać usunięte w inny sposób
    • powikłania, takie jak krwawienie z nadżerek lub perforacja
    • wewnątrzbrzuszny zespół ciasnoty przedziałów powięziowych z koniecznością wykonania laparotomii odbarczającej. 

Leczenie zakażonej martwicy 

  • Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie zakażonej martwicy, przed planowaną interwencją należy wykonać endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS), jak również obrazowanie przekrojowe ze wzmocnieniem kontrastowym (TK lub RM) w celu dalszej diagnostyki.
  • W przypadku zakażonej martwicy trzustki należy podjąć interwencję, jeśli jest to konieczne klinicznie (np. ciężki/septyczny przebieg).
  • Jeśli istnieją oznaki zakażonej martwicy trzustki, należy równolegle z interwencją zastosować antybiotykoterapię (zobacz wyżej).
  • Endoskopowa droga dostępu (przezżołądkowa lub przezdwunastnicza) jest równie skuteczna jak droga dostępu przezskórnego, lecz implikuje mniejszy odsetek przetok i skraca czas pobytu w szpitalu. Dlatego też dostęp endoskopowy powinien być metodą podstawową.
  • Rodzaj interwencji (sam drenaż, irygacja, nekrosektomia) powinien być uzależniony od wyglądu zmiany nadkażonej (rozległość, lokalizacja, martwica?).
  • Otwarty zabieg chirurgiczny (laparotomia) powinien być wykonywany pierwotnie tylko w wyjątkowych przypadkach.

Inne metody

  • U pacjentów z hipertrójglicerydemią jako prawdopodobną przyczyną, można rozważyć plazmaferezę.18
  • W około 65% przypadków spadek poziomu trójglicerydów po 1 i w około 80% – po 2 plazmaferezach.
  • Brak jednoznacznych dowodów z badań na korzyści kliniczne takiego postępowania.

Zapobieganie 

  • Abstynencja alkoholowa.
  • Leczenie hipertrójglicerydemii.
  • Po zapaleniu trzustki wywołanym hipertrójglicerydemią, należy utrzymywać poziom trójglicerydów poniżej 500 mg/dl (5,7 mmol/l), aby zapobiec nawrotom choroby.5
  • Elementem leczenia jest modyfikacja stylu życia:
    • redukcja masy ciała
    • dieta niskotłuszczowa
    • abstynencja od alkoholu
    • leczenie wtórnych czynników ryzyka, takich jak cukrzyca.
  • Fibraty jako leki pierwszego rzutu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Martwica trzustki.
  • Wtórne zakażenie bakteryjne.
  • Ropień trzustki.
  • Zapalenie otrzewnej.
  • Wstrząs/niewydolność jedno- lub wielonarządowa.
  • Rozwój torbieli rzekomych.
  • Przewlekłe zapalenie trzustki.
  • Niewydolność wewnątrzwydzielnicza i zewnątrzwydzielnicza.
  • Rak trzustki
    • Nawet po pojedynczym epizodzie ostrego zapalenia trzustki ryzyko wystąpienia raka trzustki wzrasta z czasem (19–krotnie w ciągu pierwszych 2 lat, 2–krotnie po ponad 5 latach), zwłaszcza po idiopatycznym i żółciowym zapaleniu trzustki.19

Przebieg i rokowanie

  • Duże zróżnicowanie stopnia ciężkości od łagodnych, samoograniczających się przypadków do ciężkich, śmiertelnych przebiegów.
  • 80% pacjentów ma jedynie niewielkie uszkodzenia i wraca do zdrowia bez powikłań.9
  • 20% pacjentów z ciężkim przebiegiem, 10–30% z nich umiera z powodu choroby.
  • Ostre zapalenie trzustki może występować zarówno jako jednorazowe zdarzenie, jak również jako choroba nawracająca.
  • W żółciowym zapaleniu trzustki nawroty po wykonaniu EPCW z oczyszczeniem przewodów żółciowych są rzadkie.
    • Bez oczyszczenia ryzyko nawrotu 30–63%.20
  • U 20–30% pacjentów zapalenie trzustki nawraca. 
  • U 1/4 do 1/3 pacjentów rozwija się przewlekłe zapalenie trzustki (PZT).
  • Śmiertelność zależy od stopnia ciężkości choroby.
    • Łagodne zapalenie trzustki: śmiertelność 1%.
    • Ciężkie zapalenie trzustki: śmiertelność do 24%.

Dalsze postępowanie

  • U bezobjawowych pacjentów z pierwszym epizodem łagodnej postaci niealkoholowego ostrego zapalenia trzustki o znanej i leczonej etiologii, można zrezygnować z ustrukturyzowanej obserwacji.
  • Ustrukturyzowaną obserwację po pierwszym epizodzie ostrego zapalenia trzustki należy zalecić następującym pacjentom:
    • „niełagodny” stopień ciężkości choroby, niezależnie od etiologii
    • alkoholowe zapalenie trzustki, o każdym stopniu ciężkości
    • każdy stopień ciężkości o niejasnej etiologii i wiek powyżej 40 lat
    • utrzymywanie się dolegliwości po wypisie ze szpitala.
  • U bezobjawowych pacjentów po pierwszym epizodzie „niełagodnej” postaci ostrego zapalenia trzustki, należy raz w roku, niezależnie od etiologii wykonać:
    • badanie fizykalne
    • badanie w kierunku niewydolności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej poprzez oznaczenie elastazy trzustkowej w stolcu
    • HbA1c/glukoza na czczo.
  • U bezobjawowych pacjentów po alkoholowym zapaleniu trzustki, należy co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata wykonywać:
    • badanie fizykalne
    • badanie w kierunku niewydolności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej
    • interwencję behawioralną, której celem jest całkowita abstynencja od alkoholu.
  • U bezobjawowych pacjentów z pierwszym epizodem ostrego zapalenia trzustki, którego etiologia jest nieznana i którzy ukończyli 40 lat, należy wykonać obrazowanie przekrojowe ze wzmocnieniem kontrastowym (TK/ RM) lub endosonografię (EUS) najpóźniej 3 miesiące po wyleczeniu zapalenia trzustki, w celu wykluczenia raka trzustki.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

Ostre zapalenie trzustki
Pęcherzyk żółciowy i trzustka

USG: obrzękowe zapalenie głowy trzustki w badaniu ultrasonograficznym. (Dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
USG: obrzękowe zapalenie głowy trzustki w ultrasonografii (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus, Gut. 2013, 62: 102-11, www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Konończuk T., Krzyżak M., Żendzian-Piotrowska M. et al. Epidemiologia i etiologia ostrego zapalenia trzustki, Medycyna Rodzinna 2018, 2a: 51-60, www.czytelniamedyczna.pl
  3. Venneman N.G., Buskens E., Besselink M.G., et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol 2005, 100: 2540-50, PubMed
  4. Whitcomb D.C. Acute pancreatitis, N Engl J Med 2006, 354: 2142-50, PubMed
  5. Scherer J., MD1, Singh V., Pitchumoni C., et al. Issues in Hypertriglyceridemic Pancreatitis - An Update, J Clin Gastroenterol 2014, 48: 195-203, doi:10.1097/01.mcg.0000436438.60145.5a, DOI
  6. Forsmark C., Vege S., Wilcox C. Acute pancreatitis, N Engl J Med 2016, 375: 1972-81, doi:10.1056/NEJMra1505202, DOI
  7. Brix T., Lund L., Henriksen D., et al. Methimazole and risk of acute pancreatitis. Lancet Diabetes Endocrinol 2020, 8: 187-9, doi:10.1016/S2213-8587(20)30025-5, DOI
  8. Wang G., Gao C., Wei D. Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis, World J Gastroenterol 2009, 28: 1427-30. doi:10.3748/wjg.15.1427, DOI
  9. Frossard J-L., Steer M.L., Pastor C.M. Acute pancreatitis, Lancet 2008, 371: 143-52, PubMed
  10. Stimac D., Miletic D., Radic M., et al. The role of nonenhanced magnetic resonance imaging in the early assessment of acute pancreatitis,Am J Gastroenterol 2007, 102: 997-1004, PubMed
  11. Dupuis C., Baptista V., Whalen G., et al. Diagnosis and management of acute pancreatitis and its complications. Gastrointest Interv 2013, 2: 36-46, doi:10.1016/j.gii.2013.03.001, DOI
  12. Meier R., Beglinger C., Layer P. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition 2002, 21: 173-83, doi:10.1054/clnu.2002.0543, DOI
  13. Greenberg J., Hsu J., Bawazeer M., et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis, J Can Chir 2016, 59: 128-40, www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Quinlan J.D. Acute pancreatitis, Am Fam Physician 2014; 90: 632-9, www.aafp.org
  15. O'Reilly D.A., Kingsnorth A.N. Management of acute pancreatitis: role of antibiotics remains controversial, BMJ 2004, 328: 968-9, PubMed
  16. Larvin M., Larvin M., Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis, 12.05.2010, 2010(5): CD002941, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Isenmann R., Rünzi M., Kron M., Kahl S., Kraus D., Jung N., et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial, Gastroenterology 2004, 126: 997-1004, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Negoi I., Paun S., Sartelli M., et al. Hypertriglyceridemia–induced acute pancreatitis: a systematic review of the literature, J Acute Dis 2017, 6: 169-73, www.researchgate.net
  19. Kirkegard J., Cronin-Fenton D., Heide-Jorgensen U., et al. Acute Pancreatitis and Pancreatic Cancer Risk: A Nationwide Matched-Cohort Study in Denmark. Gastroenterology 2018, 154: 1729-36, doi:10.1053/j.gastro.2018.02.011, DOI
  20. Gislason H., Vetrhus M., Horn A., Sondenaa K., Søreide O., Viste A. et al. Endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis: a prospective study of the late outcome, Eur J Surg 2001, 167: 204-8, PubMed
  21. Kristiansen L., Grønbæk M., Becker U., et al. Risk of Pancreatitis According to Alcohol Drinking Habits: A Population-based Cohort Study, Am J Epidemiol 2008, 168: 932-7, doi:10.1093/aje/kwn222, DOI
  22. Carnovale A., Rabitti P.G., Manes G. et al. Mortality in acute pancreatitis: is it an early or a late event? JOP 2005, 6: 438-44, PubMed
  23. Fu C.Y., Yeh C.N., Hsu J.T. et al. Timing of mortality in severe acute pancreatitis: experience from 643 patients, World J Gastroenterol 2007, 13: 1966-9, PubMed
  24. Ayub K., Imada R., Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2004, 4, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

  • Katarzyna Kosiek (recenzent)
  • Tomasz Tomasik (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
d99 annan sjukdom i matsmältningsorganen; pankreatit; akut pankreatit; Pankreatit, akut; bukspottkörtelinflammation; akute pankreatitis; Pankreatitis, akute
Zapalenie trzustki; Ostre zapalenie trzustki; Żółciowe zapalenie trzustki; Ból brzucha; ERCP; MRCP; Kamica żółciowa; Zapalenie dróg żółciowych; Cholecystektomia; Kamienie żółciowe; Nadużywanie alkoholu; Martwica; CT Severity Score; Lipaza; Amylaza; Hypertrójglicerydemia
Ostre zapalenie trzustki
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Ostre, pierwotnie niebakteryjne zapalenie trzustki wywołane enzymatycznym samotrawieniem z uwolnieniem mediatorów. Najczęstszą przyczyną jest kamica żółciowa i nadużywanie alkoholu, ale istnieje też wiele rzadszych przyczyn.
Gastroenterologia
Ostre zapalenie trzustki
/link/3e6e76fc9eb740b99605943f0991105c.aspx
/link/3e6e76fc9eb740b99605943f0991105c.aspx
ostre-zapalenie-trzustki
SiteDisease
Ostre zapalenie trzustki
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl