Informacje ogólne

Definicja

• Torbiele rzekome trzustki to miejscowe zbiorniki płynu z amylazą, w trzustce lub na jej powierzchni, otoczone tkanką włóknistą i ziarniną bez wyściółki nabłonkowej¹.
• Od prawdziwych torbieli odróżnia je brak tkanki nabłonkowej².
• Torbiele rzekome zwykle rozwijają się w wyniku ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki³.

Klasyfikacja

• Typ I:
  • pomartwicze z powodu ostrego zapalenia trzustki, w ciągu 2 tygodni
  • prawidłowy układ przewodów, rzadko połączenie z przewodem trzustkowym
• Typ II
  • ostry rzut przewlekłego zapalenia trzustki
  • prawidłowy układ przewodów, często połączenie między przewodem a torbielą
• Typ III
  • torbiele retencyjne
  • nieprawidłowy układ przewodów (zwężenie) i połączenie między przewodem a torbielą
    • TK przy typie III: owalny/kulisty kształt, w obrębie miąższu trzustki, dobre odgraniczenie.

Częstość występowania

• Torbiele rzekome występują u ok. 20–50% pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki, ale najczęściej powstają w wyniku przewlekłego zapalenia trzustki⁴.
  • pod względem patogenezy przewlekłe zapalenie trzustki związane z alkoholem stanowi największą podgrupę z chorobowością — do 78%⁵.
• Torbiele rzekome stanowią ok. 80–90% torbieli wykrywanych w praktyce klinicznej.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia
  • Pozapalne torbiele rzekome są najczęstszymi torbielowatymi zmianami pochodzącymi z trzustki.
  • Często występują po ostrym lub przewlekłym zapaleniu trzustki, ale mogą również wystąpić w wyniku operacji, niedrożności przewodu trzustkowego lub urazu, szczególnie u dzieci.
  • Występowanie zwykle >4 tygodnie po zapaleniu.
  • Ok. 40% torbieli rzekomych trzustki ustępuje samoistnie w ciągu 2–6 tygodni⁵. Samoistna regresja po ponad 12 tygodniach⁵ jest bardzo rzadka/mało prawdopodobna.
• Liczba i umiejscowienie
  • Torbiele rzekome trzustki są zwykle wolnymi (pojedynczymi) torbielami, ale w ok. 15%, może występować wiele torbieli o różnej wielkości.
  • Są one umiejscowione w trzustce lub na jej powierzchni.
  • Ok. 2/3 tych zmian powstaje w ogonie trzustki.
  • W rzadkich przypadkach nagromadzenia rozciągają się do miednicy lub nawet do śródpiersia.
• Patogeneza
  • Około 80% torbieli rzekomych powstaje w wyniku zapalenia trzustki związanego z alkoholem lub kamicą żółciową⁵. Całkowite lub częściowe zablokowanie przewodów trzustkowych może prowadzić do wycieku wydzieliny trzustkowej i powstawania torbieli.
  • Większość torbieli rzekomych ma połączenie z układem przewodów trzustkowych i zawiera wysokie stężenie enzymów trawiennych, takich jak amylaza, lipaza i elastaza, które mogą również trawić tkanki.
  • Powiekszanie torbieli rzekomych może wiązać się z bólem brzucha, niedrożnością dwunastnicy lub pęcherzyka żółciowego, niedrożnością naczyń lub tworzeniem się przetok w narządach wewnętrznych, jamie opłucnej lub osierdziu⁵.
  • Możliwe są powikłania w postaci spontanicznych zakażeń.
  • Niszczenie sąsiednich naczyń przez enzymy trawiące tkanki torbieli rzekomych może prowadzić między innymi do rozwoju tętniaków rzekomych. Może to spowodować nagłe, bolesne powiększenie torbieli lub krwawienie z przewodu pokarmowego.

Ostre zapalenie trzustki

• W ostrym zapaleniu trzustki torbiele rzekome tworzą się z powodu uszkodzenia przewodów w wyniku martwicy trzustki (pomartwicze torbiele rzekome), dochodzi do wycieku bogatej w enzymy wydzieliny trzustkowej, która może gromadzić się w ewentualnych jamach⁶.
• Większość nagromadzonych płynów w ostrym zapaleniu trzustki znika samoistnie.
• Torbiele rzekome trzustki, które nie cofnęły się po 4–6 tygodniach, są często otoczone włóknistą torebką.
• Torbiele, które są nadal obecne po 6 tygodniach, można obserwować zachowawczo, jeśli ich średnica jest mniejsza niż 6 cm. Jeśli średnica jest większa niż 5 cm, zwykle oznacza to, że prawdopodobieństwo całkowitej spontanicznej regresji jest niskie⁵.
• Duże torbiele (>5 cm), które nie cofnęły się samoistnie po 3–6 miesiącach, powinny zostać zdrenowane ze względu na zwiększone ryzyko zachorowalności (pęknięcie, zakażenie, żółtaczka, krwotok)⁵.

Przewlekłe zapalenie trzustki

• W przewlekłym zapaleniu trzustki torbiele rzekome powstają z powodu zwiększonego ciśnienia w przewodach trzustkowych spowodowanego zwężeniami, kamieniami w przewodzie trzustkowym lub innymi przyczynami⁵.
• Zwiększone ciśnienie w przewodzie prowadzi do niewielkich uszkodzeń, tak że wydostający się płyn gromadzi się w miąższu (torbiele retencyjne).
• Przewlekłe zapalenie trzustki jest najczęstszą przyczyną torbieli rzekomych trzustki⁵.

Czynniki predysponujące

• Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
• Operacja
• Uraz

ICD-10

• K86 Inne choroby trzustki
  • K86.2 Torbiel trzustki
  • K86.3 Torbiel rzekoma trzustki

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski budzący podejrzenie choroby
  • z reguły wywiad lekarski wskazuje na czynniki wyzwalające, np. zapalenie trzustki.
• Rozpoznanie potwierdza badanie obrazowe, ale odróżnienie torbieli rzekomych od torbielowatych nowotworów trzustki może być trudne.
• Aspiracja i analiza zawartości płynu w torbieli może pomóc w postawieniu rozpoznania.

Diagnostyka różnicowa

• Ostre zapalenie trzustki
• Przewlekłe zapalenie trzustki
• Rak trzustki
• Nowotwory torbielowate: surowiczy lub śluzowy torbielakogruczolak lub torbielakogruczolakorak
  • Utrata masy ciała, wyczuwalny guz, brak choroby trzustki w wywiadzie lekarskim i obecność torbieli z przegrodami wewnętrznymi (septa) oraz często guzki lite w ścianie (tzw. mural nodules) zwiększają prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego
• Ostre gromadzenie się płynu w trzustce: w pierwszych 3, 4 tygodniach po ostrej chorobie
• Martwica trzustki: ciężki przebieg choroby.

Wywiad lekarski

• Czasami bez objawów, ale zwykle dają objawy.
• Ból (90%),często promieniujący do pleców
• nudności, utrata masy ciała, niedociśnienie
• (Przewlekłe) zapalenie trzustki w wywiadzie?
• Uraz brzucha?
• Wcześniejsza operacja?
• Objawy niedrożności?
• Oznaki zakażenia?
• Krwawienie z przewodu pokarmowego?
• W rzadkich przypadkach torbiele mogą pęknąć i doprowadzić do ogólnego zapalenia otrzewnej.
• Pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki zwykle mają nieswoisty ból brzucha, szybko się najadają, a czasem cierpią na nudności i wymioty.

Badanie przedmiotowe

• Objawy kliniczne często się różnią. Mogą obejmować:
  • bolesność brzucha
  • wyczuwalny opór
  • podrażnienie otrzewnej
  • gorączka
  • żółtaczka
  • wysięk opłucnowy.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Testy laboratoryjne
  • Testy surowicy mają ograniczone zastosowanie¹.
  • Wartości amylazy i lipazy są zwykle podwyższone, ale mogą być również prawidłowe.
• Badanie ultrasonograficzne.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania laboratoryjne
  • Analizując płyn z torbieli, można odróżnić torbiele od guzów.
  • Poziom antygenów rakowo-płodowych (CEA) jest niski w torbielach rzekomych i często podwyższony w przypadku guzów.
•  TK
  • Ze względu na czułość wynoszącą ponad 90%, zalecanym badaniem jest TK⁷.
• RM
• MRCP (rezonans magnetyczny dróg żółciowych)
• EUS (endosonografia)
• ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)
• W przypadku podejrzenia tętniaka rzekomego należy wykonać angiografię/angiografię RM.
• Aspiracja płynu
  • Służy do odróżnienia nowotworowych torbieli trzustki.
  • Może być wykonana pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej lub TK.
  • Z reguły stężenie amylazy w płynie jest podwyższone.
  • Wysoki poziom CEA i wysoka lepkość wskazują na nowotwór złośliwy.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby

Leczenie

Cele leczenia

• Uniknięcie powikłań.
• Powikłania występują w ok. 20% przypadków⁵.
• Bezobjawowe torbiele rzekome bez powikłań, niezależnie od rozmiaru, nie wymagają leczenia⁵.
• Istnieją jednak wskazania do leczenia bezobjawowych torbieli rzekomych >5 cm, które nie ustąpiły samoistnie po 3–6 miesiącach⁵.

Ogólne informacje o leczeniu

• Około 40% wszystkich torbieli rzekomych ustępuje samoistnie w ciągu pierwszych 6 tygodni⁵. Jeśli objawy torbieli rzekomych są łagodne, w każdym przypadku należy odczekać 6–8 tygodni⁸.
• Niskie prawdopodobieństwo samoistnej regresji po >12 tygodniach⁵.
• Objawowe torbiele rzekome mogą być leczone chirurgicznie lub drenowane przezskórnie lub endoskopowo⁵. Wszystkie 3 procedury mają porównywalne wyniki i wskaźniki nawrotów.
  • kontrola za pomocą TK lub badania ultrasonograficznego.
• Wybór procedury zależy od umiejscowienia/rozmiaru torbieli rzekomej i indywidualnych przeciwwskazań⁵.
• Powikłania, które mogą wymagać leczenia interwencyjnego⁵:
  • zakażenie z tworzeniem się ropnia
  • pęknięcie torbieli rzekomej, które może prowadzić do wodobrzusza
  • krwawienie z powodu erodujących naczyń krwionośnych
  • niedrożność dróg żółciowych, dwunastnicy i odźwiernika.

Metody leczenia

• Chirurgiczne, przezskórne lub endoskopowe⁵
• Procedury endoskopowe obejmują umieszczenie stentu pełnościennego lub transpapilarnego⁵.
• Chirurgiczny drenaż wewnętrzny
  • cystojejunostomia
  • cystogastrostomia
  • cystoduodenostomia
  • resekcja torbieli/tkanki trzustki, często w połączeniu ze splenektomią.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W przypadku ostrego zapalenia trzustki prawie 40% torbieli ustępuje samoistnie, ok. 20% torbieli pozostaje niezmienionych lub zmniejsza się.
• Spontaniczna regresja rzadko występuje po >12 tygodniach lub gdy rozmiar torbieli przekracza 5 cm⁵.

Powikłania

• W ok. 20% przypadków występują powikłania wymagające interwencji⁵.
• Torbiele rzekome trzustki większe niż 5 cm częściej wiążą się z powikłaniami⁵.
• W przypadku torbieli rzekomych może dojść do wtórnego zakażenia, w wyniku którego powstają ropnie.
• Jeśli proces zapalny doprowadzi do erozji większego naczynia krwionośnego, w torbieli może wystąpić poważne krwawienie.
• Pęknięcie do otrzewnej może prowadzić do wodobrzusza i (ciężkiego, chemiczneo) zapalenia otrzewnej, mozliwy wstrząs.

Rokowanie

• Rokowanie u większości pacjentów jest dobre.
• Powikłania mogą być również śmiertelne.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Torbiele rzekome trzustki

Ilustracje 

Ultrasonografia: torbiel rzekoma trzustki po zapaleniu trzustki (za zgodą sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Wytyczne

• Durko Ł, Lipiński M, Adrych K, et al. Diagnostic and therapeutic guidelines for pancreatic cystic tumors: recommendations of Polish Pancreatic Club experts. Prz Gastroenterol. 2025;20(3):223-240.  pubmed

Piśmiennictwo

1. Lambiase LR. Pancreatic pseudocysts. eMedicine, 2015. www.emedicine.com. emedicine.medscape.com
2. Howell DA, Shah, RJ, Lawrence C. Diagnosis and management of pseudocysts of the pancreas. UpToDate, last updated Aug 6, 2009. UpToDate
3. Brun A, Agarwal N, Pitchumoni CS. Fluid collections in and around the pancreas in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol. Aug 2011;45(7):614-25. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Khalid A, McGrath K. Classification of pancreatic cysts. UpToDate, last updated Dec 16, 2013 UpToDate
5. Löhr JM et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterology JournalVolume 5, Issue 2 p. 153-199 2017. pmid:28344786 PubMed
6. Soliani P, Franzini C, Ziegler S. Pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis: risk factors influencing therapeutic outcomes. JOP 2004; 5: 338-47. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Jani N, Bani Hani M, Schulick RD, Hruban RH, Cunningham SC. Diagnosis and management of cystic lesions of the pancreas. Diagn Ther Endosc. 2011;2011:478913 PubMed
8. Pitchumoni CS, Agarwal N. Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be performed? Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 615-39. PubMed

Autor

• Prof dr hab. med. Tomasz Tomasik, (recenzent)
• Vedat Altun, (redaktor/recenzent)