Informacje ogólne
Definicja
- Torbiele rzekome trzustki to miejscowe zbiorniki płynu z amylazą, w trzustce lub na jej powierzchni, otoczone tkanką włóknistą i ziarniną bez wyściółki nabłonkowej1.
- Od prawdziwych torbieli odróżnia je brak tkanki nabłonkowej2.
- Torbiele rzekome zwykle rozwijają się w wyniku ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki3.
Klasyfikacja
- Typ I:
- pomartwicze z powodu ostrego zapalenia trzustki, w ciągu 2 tygodni
- prawidłowy układ przewodów, rzadko połączenie z przewodem trzustkowym
- Typ II
- ostry rzut przewlekłego zapalenia trzustki
- prawidłowy układ przewodów, często połączenie między przewodem a torbielą
- Typ III
- torbiele retencyjne
- nieprawidłowy układ przewodów (zwężenie) i połączenie między przewodem a torbielą
- TK przy typie III
- owalny/kulisty kształt, w obrębie miąższu trzustki, dobre odgraniczenie
Częstość występowania
- Torbiele rzekome występują u ok. 20–50% pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki, ale najczęściej występują w wyniku przewlekłego zapalenia trzustki4.
- Pod względem patogenezy przewlekłe zapalenie trzustki związane z alkoholem stanowi największą podgrupę z chorobowością — do 78%5.
- Torbiele rzekome stanowią ok. 80–90% torbieli wykrywanych w praktyce klinicznej.
Etiologia i patogeneza
- Etiologia
- Pozapalne torbiele rzekome są najczęstszymi torbielowatymi obrzękami pochodzącymi z trzustki.
- Często występują po ostrym lub przewlekłym zapaleniu trzustki, ale mogą również wystąpić w wyniku operacji, niedrożności przewodu trzustkowego lub urazu, szczególnie u dzieci.
- występowanie zwykle >4 tygodnie po zapaleniu
- Ok. 40% torbieli rzekomych trzustki ustępuje samoistnie w ciągu 2–6 tygodni5. Samoistna regresja po ponad 12 tygodniach5 jest bardzo rzadka/mało prawdopodobna.
- Liczba i umiejscowienie
- Torbiele rzekome trzustki są zwykle wolnymi (pojedynczymi) torbielami, ale w ok. 15%, może występować wiele torbieli o różnej wielkości.
- Są one umiejscowione w trzustce lub na jej powierzchni.
- Ok. 2/3 tych zmian powstaje w ogonie trzustki.
- W rzadkich przypadkach nagromadzenia rozciągają się do miednicy lub nawet do śródpiersia.
- Patogeneza
- Około 80% torbieli rzekomych powstaje w wyniku zapalenia trzustki związanego z alkoholem lub kamicą żółciową5. Całkowite lub częściowe zablokowanie przewodów trzustkowych może prowadzić do wycieku wydzieliny trzustkowej i powstawania torbieli.
- Większość torbieli rzekomych ma połączenie z układem przewodów trzustkowych i zawiera wysokie stężenie enzymów trawiennych, takich jak amylaza, lipaza i elastaza, które mogą również trawić tkanki.
- Ekspansja torbieli rzekomych może wiązać się z bólem brzucha, niedrożnością dwunastnicy lub pęcherzyka żółciowego, niedrożnością naczyń lub tworzeniem się przetok w narządach wewnętrznych, jamie opłucnej lub osierdziu5.
- Możliwe są powikłania w postaci spontanicznych zakażeń.
- Niszczenie sąsiednich naczyń przez enzymy trawiące tkanki torbieli rzekomych może prowadzić między innymi do rozwoju tętniaków rzekomych. Może to spowodować nagłe, bolesne powiększenie torbieli lub krwawienie z przewodu pokarmowego.
Ostre zapalenie trzustki
- W ostrym zapaleniu trzustki torbiele rzekome tworzą się z powodu uszkodzenia przewodów w wyniku martwicy trzustki (pomartwicze torbiele rzekome), a wynikający z tego wyciek powoduje wynaczynienie bogatej w enzymy wydzieliny trzustkowej, która może gromadzić się w ewentualnych jamach6.
- Większość nagromadzonych płynów w ostrym zapaleniu trzustki znika samoistnie.
- Torbiele rzekome trzustki, które nie cofnęły się po 4–6 tygodniach, są często otoczone włóknistą torebką.
- Torbiele, które są nadal obecne po 6 tygodniach, można również obserwować zachowawczo, jeśli ich średnica jest mniejsza niż 6 cm. Jeśli średnica jest większa niż 5 cm, zwykle oznacza to, że prawdopodobieństwo całkowitej spontanicznej regresji jest niskie5.
- Duże torbiele (>5 cm), które nie cofnęły się samoistnie po 3–6 miesiącach, powinny zostać zdrenowane ze względu na zwiększone ryzyko zachorowalności (pęknięcie, zakażenie, żółtaczka, krwotok)5.
Przewlekłe zapalenie trzustki
- W przewlekłym zapaleniu trzustki torbiele rzekome powstają z powodu zwiększonego ciśnienia w przewodach trzustkowych spowodowanego zwężeniami, kamieniami w przewodzie trzustkowym lub innymi przyczynami5.
- Zwiększone ciśnienie w przewodzie wydalniczym prowadzi do niewielkich uszkodzeń, tak że wydostający się płyn gromadzi się w miąższu (torbiele retencyjne).
- Przewlekłe zapalenie trzustki jest najczęstszą przyczyną torbieli rzekomych trzustki5.
Czynniki predysponujące
- Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
- Operacja
- Uraz
ICD-10
- K86 Inne choroby trzustki
- K86.2 Torbiel trzustki
- K86.3 Torbiel rzekoma trzustki
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wywiad lekarski budzący podejrzenie choroby
- Z reguły wywiad lekarski powinien wskazywać na czynniki wyzwalające, np. zapalenie trzustki.
- Rozpoznanie potwierdza badanie obrazowe, ale odróżnienie torbieli rzekomych od torbielowatych nowotworów trzustki może być trudne.
- Aspiracja i analiza zawartości płynu w torbieli może pomóc w postawieniu rozpoznania.
Diagnostyka różnicowa
- Ostre zapalenie trzustki
- Przewlekłe zapalenie trzustki
- Rak trzustki
- Nowotwory torbielowate: surowiczy lub śluzowy torbielakogruczolak lub torbielakogruczolakorak
- Utrata masy ciała, wyczuwalny guz, brak choroby trzustki w wywiadzie lekarskim i obecność torbieli wielogałkowych zwiększają prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego.
- Ostre gromadzenie się płynu w trzustce: w pierwszych 3, 4 tygodniach po ostrej chorobie
- Martwica trzustki: ciężki przebieg choroby
Wywiad lekarski
- Czasami bez objawów, ale zwykle dają objawy.
- Ból (90%), nudności, utrata masy ciała, zauważalny obrzęk w jamie brzusznej, niedociśnienie
- (Przewlekłe) zapalenie trzustki w wywiadzie?
- Uraz brzucha?
- Wcześniejsza operacja?
- Objawy niedrożności?
- Oznaki zakażenia?
- Krwawienie z przewodu pokarmowego?
- W rzadkich przypadkach torbiele mogą pęknąć i doprowadzić do ogólnego zapalenia otrzewnej.
- Pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki zwykle mają nieswoisty ból brzucha, szybko się najadają, a czasem cierpią na nudności i wymioty.
Badanie przedmiotowe
- Objawy kliniczne często się różnią. Mogą obejmować:
- bolesność brzucha
- wyczuwalny opór
- podrażnienie otrzewnej
- gorączkę
- żółtaczkę
- wysięk opłucnowy
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Testy laboratoryjne
- Testy surowicy mają ograniczone zastosowanie1.
- Wartości amylazy i lipazy są zwykle podwyższone, ale mogą być również prawidłowe.
- Analizując płyn z torbieli, można odróżnić torbiele od guzów.
- Poziom antygenów rakowo-płodowych (CEA) jest niski w torbielach rzekomych i często podwyższony w przypadku guzów.
- Badanie ultrasonograficzne
Diagnostyka specjalistyczna
- TK
- Ze względu na czułość wynoszącą ponad 90%, zalecanym badaniem jest TK7.
- RM
- MRCP (rezonans magnetyczny dróg żółciowych)
- EUS (endosonografia)
- ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)
- W przypadku podejrzenia tętniaka rzekomego należy wykonać angiografię/angiografię RM w celu oceny.
- Aspiracja płynu
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia choroby
Leczenie
Cele leczenia
- Uniknięcie powikłań
- Powikłania występują w ok. 20% przypadków5.
- Bezobjawowe torbiele rzekome bez powikłań, niezależnie od rozmiaru, nie wymagają leczenia5.
- Istnieją jednak wskazania do leczenia bezobjawowych torbieli rzekomych >5 cm, które nie ustąpiły samoistnie po 3–6 miesiącach5.
Ogólne informacje o leczeniu
- Około 40% wszystkich torbieli rzekomych ustępuje samoistnie w ciągu pierwszych 6 tygodni5. Jeśli objawy torbieli rzekomych są łagodne, w każdym przypadku należy odczekać 6–8 tygodni8.
- Niskie prawdopodobieństwo samoistnej regresji po >12 tygodniach5
- Objawowe torbiele rzekome mogą być leczone chirurgicznie lub drenowane przezskórnie lub endoskopowo5. Wszystkie 3 procedury mają porównywalne wyniki i wskaźniki nawrotów.
- kontrola za pomocą TK lub badania ultrasonograficznego
- Wybór procedury zależy od umiejscowienia/rozmiaru torbieli rzekomej i indywidualnych przeciwwskazań5.
- Powikłania, które mogą wymagać leczenia interwencyjnego5:
- zakażenie z tworzeniem się ropnia
- Pęknięcie torbieli rzekomej, które może prowadzić do wodobrzusza.
- krwawienie z powodu sąsiednich erodujących naczyń krwionośnych
- niedrożność dróg żółciowych, dwunastnicy i odźwiernika
Metody leczenia
- Chirurgiczne, przezskórne lub endoskopowe5
- Procedury endoskopowe obejmują umieszczenie stentu pełnościennego lub transpapilarnego5.
- Chirurgiczny drenaż wewnętrzny
- cystojejunostomia
- cystogastrostomia
- cystoduodenostomia
- resekcja torbieli/tkanki trzustki, często w połączeniu ze splenektomią
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- W przypadku ostrego zapalenia trzustki prawie 40% torbieli ustępuje samoistnie, ok. 20% torbieli pozostaje niezmienionych lub zmniejsza się.
- Spontaniczna regresja rzadko występuje po >12 tygodniach lub gdy rozmiar torbieli przekracza 5 cm5.
Powikłania
- W ok. 20% przypadków występują powikłania wymagające interwencji5.
- Torbiele rzekome trzustki większe niż 5 cm częściej wiążą się z powikłaniami5.
- W przypadku torbieli rzekomych może dojść do wtórnego zakażenia, w wyniku którego powstają ropnie.
- Jeśli proces zapalny ulegnie erozji do większego naczynia krwionośnego, w torbieli może wystąpić poważne krwawienie.
- Pęknięcie otrzewnej może prowadzić do wodobrzusza i (ciężkiego) zapalenia otrzewnej.
Rokowanie
- Rokowanie u większości pacjentów jest dobre.
- Powikłania mogą być również śmiertelne.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Sonografie: Pankreas-Pseudozyste nach einer Pankreatitis (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
Quellen
Literatur
- Lambiase LR. Pancreatic pseudocysts. eMedicine, 2015. www.emedicine.com. emedicine.medscape.com
- Howell DA, Shah, RJ, Lawrence C. Diagnosis and management of pseudocysts of the pancreas. UpToDate, last updated Aug 6, 2009. UpToDate
- Brun A, Agarwal N, Pitchumoni CS. Fluid collections in and around the pancreas in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol. Aug 2011;45(7):614-25. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Khalid A, McGrath K. Classification of pancreatic cysts. UpToDate, last updated Dec 16, 2013 UpToDate
- Löhr JM et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterology JournalVolume 5, Issue 2 p. 153-199 2017. pmid:28344786 PubMed
- Soliani P, Franzini C, Ziegler S. Pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis: risk factors influencing therapeutic outcomes. JOP 2004; 5: 338-47. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Jani N, Bani Hani M, Schulick RD, Hruban RH, Cunningham SC. Diagnosis and management of cystic lesions of the pancreas. Diagn Ther Endosc. 2011;2011:478913 PubMed
- Pitchumoni CS, Agarwal N. Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be performed? Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 615-39. PubMed
Autor*innen
- Vedat Altun, Facharzt für Innere Medizin und Allgmeinmedizin, Gävle