Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nieświeży, cuchnący lub inaczej halitoza to nieprzyjemny zapach z ust występujący u niektórych osób, który jest wyczuwany również przez osoby w bliskim otoczeniu i czasami może być związany z poważnymi chorobami.

Częstość występowania

• Powszechny problem dotyczący nawet 50% populacji.^1-2
• Najczęstszą przyczyną halitozy są problemy jamy ustnej (zęby, język, błona śluzowa jamy ustnej).³
• U nawet 5% pacjentów z halitozą nie można zidentyfikować żadnej choroby podstawowej.

Etiologia i patogeneza

• Fizjologiczny nieświeży oddech (halitoza prawdziwa - fizjologiczna)
  • Nieświeży oddech po przebudzeniu, który ustępuje po umyciu zębów lub spożyciu posiłku.⁴
  • Przemijający nieświeży oddech po niektórych pokarmach lub używkach, np:
    • czosnek
    • alkohol
    • palenie tytoniu
    • dieta wysokotłuszczowa
    • produkty mleczne
  • Analizy powietrza wydychanego przez osoby z nieświeżym oddechem wykazują, że zwykle obecne są w nim lotne związki siarki, które powstają w jamie ustnej w wyniku metabolizmu bakteryjnego, między innymi aminokwasów zawierających siarkę, np. siarkowodór, metanotiol i siarczek dimetylu.⁵
    • Powodem jest najczęściej (do 85% przypadków) niewłaściwa higiena jamy ustnej, protezy zębowe, choroby zębów lub dziąseł, rzadziej choroby dróg oddechowych, przewodu pokarmowego lub choroby ogólnoustrojowe.^6-7
• Halitoza prawdziwa - patologiczna
  • W przebiegu niektórych chorób ogólnoustrojowych, np.⁸:
    • stany zapalne lub nowotwory dróg oddechowych
    • choroby przełyku (uchyłki, achalazja) i żołądka (choroba refluksowa/wrzodowa)
    • acetonowy zapach w niekontrolowanej hiperglikemii w przypadku cukrzycy
    • mocznicowy oddech w niewydolności nerek
    • foetor hepaticus w zaburzeniach wątroby
    • trimetyloaminuria, tzw. zespół „rybiego odoru“
    • hipermetioninemia
• Halitoza na podłożu psychicznym⁹
  • Helitoza rzekoma: nieświeży oddech jest odczuwany tylko przez pacjenta, a nie przez innych. Wyjaśnienie i omówienie wyników badania jest wystarczającym leczeniem.
  • Halitofobia: pacjent skarży się na obiektywnie nieweryfikowalny nieświeży oddech i nie da się przekonać nawet wynikami badań.

Czynniki predysponujące

• Kserostomia.
• Chrapanie.
• Spożywanie alkoholu.⁶
• Otyłość.

ICD-10

• R19 Inne objawy przedmiotowe i podmiotowe dotyczące przewodu pokarmowego i jamy brzusznej
  • R19.6 Cuchnący oddech

Diagnostyka różnicowa 

Zapalenie przyzębia i próchnica zębów

• Niedostateczna higiena jamy ustnej może prowadzić do zapalenia dziąseł i przyzębia.¹⁰
• Jeśli dojdzie do rozkładu, bakterie w kieszonkach dziąsłowych lub w nalocie na języku tworzą związki siarkowe o nieprzyjemnym zapachu.
• Do objawów należą nieświeży oddech i wrażliwość dziąseł, które łatwo krwawią podczas czyszczenia zębów.
• Dziąsła są obrzęknięte, błyszczące, ciemnoczerwone i mają tendencję do krwawienia.

Zapalenia nosogardzieli

• Przewlekłe, ropne zapalenie migdałków, ostre zapalenie migdałków lub ropień okołomigdałkowy mogą powodować nieprzyjemny smak i zapach.
• W błonicy występuje typowy cuchnący słodki zapach.
• Angina Plauta-Vincenta: jest to ostre martwicze, wrzodziejące zapalenie dziąseł związane z bardzo wyraźną halitozą.⁴
• Halitozę mogą powodować również ciała obce, które utknęły w nosogardzieli.

Krypty w migdałkach i języku

• Niektórzy pacjenci mają głębokie krypty w migdałkach bez stanu zapalnego.
• W tych zagłębieniach gromadzą się obumarłe komórki nabłonka w postaci białego nalotu, z którego mogą odrywać się białe cząstki o nieprzyjemnym smaku.
• Nieświeży oddech powstaje niekiedy również w tylnej części języka, gdzie może tworzyć się nalot.

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych

• Zobacz artykuł Przewlekłe zapalenie zatok.
• Za przewlekłe uważa się zapalenie, które trwa dłużej niż 3 miesiące.
• Jeśli mechanizmy obronne błony śluzowej są osłabione, zakażenia mogą występować często i utrzymywać się przez długi czas.
• Typowa jest lepka wydzielina. Zwykle występuje ból i uczucie ucisku nad zatokami.
• Najczęstsze objawy:
  • niedrożność nosa
  • nosowy głos
  • ropna wydzielina
  • ew. polipy nosa.
• Badanie rentgenowskie, ultrasonograficzne lub tomografia komputerowa (TK) mogą wykryć płyn w zatokach przynosowych lub polipy w jamie nosowej.

Rozstrzenie oskrzeli 

• Rozstrzenie oskrzeli może być wrodzone lub nabyte i często występuje wtórnie w wyniku nawracających zapaleń i zakażeń płuc.
• Objawy obejmują epizodyczny lub przewlekły kaszel, obfitą wydzielinę z dróg oddechowych, zwiększone odkrztuszanie, np. przy zmianie pozycji, a także krwioplucie.
• Wyniki badania fizykalnego są zróżnicowane.
• Podejrzewaną chorobę rozpoznaje się na podstawie badania przedmiotowego i zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej. Do ostatecznego rozpoznania wykorzystuje się TK (wykrycie umiarkowanego lub wyraźnego rozstrzenia).

Suchość błon śluzowych (kserostomia)

• Suchość błon śluzowych (kserostomia) jest często skutkiem przyjmowania leków, radioterapii lub objawem innych chorób, takich jak m.in.:
  • choroby gruczołów ślinowych
  • zaburzenia autoimmunologiczne (np. zespół Sjögrena)
  • zakażenia (np. HIV, zapalenie wątroby typu C)
  • pierwotna marskość żółciowa
  • odwodnienie
  • cukrzyca
  • czynniki psychogenne (depresja, lęk)
• Powoduje zwiększoną akumulację produktów rozkładu w jamie ustnej, jak również próchnicę.

Głód i utrata masy ciała

• Zobacz artykuł Niezamierzona utrata masy ciała.
• Głód (i dieta niskowęglowodanowa) może powodować zapach acetonowy.

Zakażenie Helicobacter pylori 

• Zapalenie żołądka wywołane przez Helicobacter pylori może powodować nieświeży oddech przypominający amoniak.

Nowotwór złośliwy

• Wszystkie guzy nosogardzieli mogą powodować halitozę, np:
  • nowotwór jamy ustnej 
  • nowotwór części ustnej gardła

Inne choroby

• Uchyłek przełyku lub inne przyczyny zmniejszonej motoryki przełyku.
• Cukrzycowa kwasica ketonowa.
• Niewydolność nerek.
• Niewydolność wątroby.
• Zakażenie Giardia lamblia.
• Trimetyloaminuria.
• W przypadku przewlekłego zanikowego cuchnącego nieżytu nosa (ozeny) nieświeży oddech pochodzi tylko z nosa, nie obejmuje jamy ustnej.

Wywiad lekarski

Ważne pytania

Częste oddychanie przez usta?

• Oddychanie przez usta może wysuszać błonę śluzową jamy ustnej i powodować nieprzyjemny smak.

Krwawienie z dziąseł podczas szczotkowania zębów?

• Może wskazywać na zapalenie przyzębia.

Związek ze spożywaniem określonych pokarmów?

• Czy pacjent odżywia się w sposób, który może powodować nieświeży lub specyficzny oddech?
• Czy nieprzyjemny zapach z ust występuje po posiłkach wysokotłuszczowych?
• Czy występuje po spożyciu produktów mlecznych?

Znana choroba przewlekła?

• Niewydolność nerek.
• Cukrzyca
  • pogorszenie stanu ogólnego, wielomocz, pragnienie i utrata masy ciała
  • szczególnie w cukrzycy typu 1 w połączeniu z ketonurią i kwasicą ketonową
  • u chorych na cukrzycę typu 2 z niejasnymi objawami, takimi jak zwiększone zmęczenie, spowolnienie, apatia i depresyjny nastrój.
• Niewydolność wątroby
  
  • zaburzenie funkcji wątroby
• pogorszony ogólny stan zdrowia, niedożywienie/anoreksja, gorączka, żółtaczka

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Organoleptyczne określanie zapachu oddechu: subiektywne określanie zapachu z określonej odległości od pacjenta.
  • Z uwagi na dobowe zmiany, brak stwierdzenia nieprzyjemnego zapachu z ust pacjenta nie wyklucza rozpoznania!
• Obserwacja dziąseł, błon śluzowych, migdałków i języka.
• Obserwacja błony śluzowej nosa w przypadku częstego oddychania przez usta.
• Wykluczenie chorób ogólnoustrojowych.

Badania uzupełniające

• Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie podstawowej choroby ogólnoustrojowej, konieczne w pewnych sytuacjach są dodatkowe badania.
• Po wykluczeniu przyczyny leżącej w jamie ustnej, wskazana może być również gastroskopia, ale choroby żołądka tylko w 4% przypadków mają wpływ na rozwój halitozy.
• W przypadku niektórych wskazań w specjalnych ośrodkach leczniczych dostępne są halimetry lub chromatografy gazowe, które mogą wykrywać lotne związki siarki, a nawet przypisywać je do określonych chorób.

Środki i zalecenia

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• W większości przypadków najpierw należy przeprowadzić badanie stomatologiczne.
• W wielu przychodniach stomatologicznych dostępne są konsultacje w sprawie halitozy.
• W wyjaśnieniu przyczyn leżących poza jamą ustną mogą pomóc różni specjaliści (otolaryngolodzy, gastroenterolodzy, pulmonolodzy, reumatolodzy).

Leczenie

• Należy leczyć podstawową przyczynę.
• W większości przypadków wystarczającym leczeniem może być sama poprawa higieny jamy ustnej.¹¹
• W wielu przypadkach konieczne jest leczenie zębów lub chorób przyzębia.
• W przypadku halitozy rzekomej do wyleczenia może przyczynić się wykluczenie choroby podstawowej oraz dostarczenie pacjentowi informacji i wyjaśnień; w przypadku halitofobii, podobnie jak w innych zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych, wskazane jest leczenie psychiatryczne.⁹

Leczenie farmakologiczne

• Maskujące płyny do płukania jamy ustnej zawierają takie substancje, jak mięta lub mentol, które mogą przez pewien czas łagodzić nieświeży oddech.
• Płyny do płukania ust z chlorheksydyną lub chlorkiem cetylopirydyniowym zwalczają bakterie powodujące nieprzyjemny zapach.
• W niewielkim badaniu przeprowadzonym metodą podwójnej ślepej próby na Uniwersytecie w Oslo stwierdzono, że połączenie to może niemal całkowicie zapobiec tworzeniu się gazów siarkowych przez okres do 12 godzin.¹²
• Wadą jest ich nieprzyjemny smak; niektórzy pacjenci zgłaszają uczucie pieczenia błony śluzowej jamy ustnej. W przypadku stosowania dużych dawek możliwe jest przebarwienie zębów i języka.
• Jony metali, takich jak cynk lub cyna, utleniają wolne grupy tiolowe i neutralizują zapach.
  • Zjonizowany cynk może ograniczyć powstawanie gazów siarkowych nawet do 10 godzin.
  • Nadmierne stosowanie produktów zawierających cynk może prowadzić do przekroczenia zalecanego dziennego maksymalnego spożycia cynku, zwłaszcza u dzieci.
• Leczenie antybiotykami nie jest wskazane w przypadku nieświeżego oddechu. Wyjątkiem jest eradykacja Helicobacter pylori w przypadku potwierdzenia zakażenia Helicobacter.

Inne możliwości leczenia

Zabieg chirurgiczny⁵

• Tonsilektomia.
• Rewizja chirurgiczna uchyłków przełyku.
• Operacyjne usunięcie raka nosogardzieli.

Zalecenia dla pacjentów

• W przypadku nieświeżego oddechu najważniejsza jest odpowiednia higiena jamy ustnej.
• W razie potrzeby leczenie próchnicy i zapalenia dziąseł^10,13
  • regularne szczotkowanie zębów i języka
  • regularne używanie nici dentystycznej
  • kontrolne wizyty stomatologiczne.
• Skrobanie lub szczotkowanie języka
  • Skrobanie lub szczotkowanie języka szczoteczką do zębów może usunąć martwe komórki nabłonka i w ten sposób do pewnego stopnia pozbawić bakterie podłoża do metabolizmu.⁵
  • Podczas skrobania języka należy zachować ostrożność, lecz nie pomijać jego tylnych części (ostrożnie: odruch wymiotny). Istnieją wskazania potwierdzające, że skrobaczki do języka nadają się lepiej do tego celu niż szczoteczki do zębów.¹⁴
• Płyny do płukania jamy ustnej
  • Dostępne produkty mogą zwalczać nieświeży oddech na kilka godzin.¹⁵
  • Należy unikać produktów do higieny jamy ustnej zawierających alkohol, ponieważ przypisuje się im wpływ na uszkodzenia jamy ustnej i zwiększone ryzyko raka.¹⁶
  • Płukanie czystą wodą może usunąć nieświeży oddech na około 15 minut.⁵
  • Płukanie jamy ustnej powinno obejmować płukanie gardła, aby można było dotrzeć również do tylnej części języka.
• Gumy do żucia
  • Żucie gumy (bez cukru) tylko tymczasowo poprawia oddech.
• Regularne posiłki
  • Posiłki działają korzystnie przez 2–3 godziny.
  • Wynika to z faktu, że obniżają one wartość pH i przeciwdziałają powstawaniu substratów wytwarzających substancje o nieprzyjemnym zapachu.
• Zmiana odżywiania?
  • Można na próbę zrezygnować na pewien czas z niektórych pokarmów (np. jeśli nieświeży oddech pojawia się po spożyciu produktów mlecznych).
• Należy zaprzestać palenia tytoniu.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Nieprzyjemny zapach z ust
• Nieświeży oddech