Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Określenie "krew w stolcu" oznacza widoczna makroskopowo krew zmieszaną z kałem lub na jego powierzchni.
• Hematochezja to wypływ jasno- lub ciemnoczerwonej krwi z odbytnicy.
• Można również stwierdzić obecność ukrytej, czyli niewidocznej krwi w stolcu, tzw. krew utajoną.
• Krwawienie w górnym odcinku przewodu pokarmowego częściej powoduje smoliste stolce (smoliste stolce).

Epidemiologia

• Nie ma dokładnych danych dotyczących częstości występowania objawu, jakim jest występowanie krwi w stolcu.
• Najczęstszą przyczynę stanowią choroba hemoroidalna, następnie szczelina odbytu i zapalenie uchyłków.¹
• Prawdopodobieństwo polipów jelita grubego lub raka jelita grubego wzrasta wraz z wiekiem i wynosi 2,1–2,7%.
• W części przypadków nie udaje się wyjaśnić przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego.

Rozważania diagnostyczne

• Krwawienie w górnej części przewodu pokarmowego zwykle prowadzi do smolistych stolców (smoliste stolce), chociaż ciężkie krwawienie w górnym odcinku przewodu pokarmowego może również prowadzić do bezpośredniej obecności krwi w stolcu, jeśli krew nie pozostanie w jelicie wystarczająco długo. Zwykle jednak dochodzi wtedy również do hipowolemii i niestabilności hemodynamicznej.
• Osoby po 40. roku życia, u których pojawia się krew w stolcu, powinny też zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia raka jelita grubego.^1-2

ICD-10

• A08 Wirusowe i inne określone zakażenia jelit.
• A09 Inne i nieokreślone zapalenie żołądka i jelita grubego pochodzenia zakaźnego i nieokreślonego.
• C18 Nowotwór złośliwy jelita grubego.
• C19 Nowotwór złośliwy zgięcia esiczo-odbytniczego.
• C20 Nowotwór złośliwy odbytnicy.
• D12 Nowotwór niezłośliwy okrężnicy, odbytnicy, odbytu i kanału odbytu.
• K50 Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• K51 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• K52 Inne nieinfekcyjne zapalenie żołądka i jelita grubego.
• K57 Choroba uchyłkowa jelita.
• K63.5 Polip okrężnicy.
• K64 Hemoroidy i zakrzepica żył okołoodbytniczych.
• K92.2 Krwotok z przewodu pokarmowego, nieokreślony.
• R19.5 Inne zmiany w stolcu.

Diagnostyka różnicowa

Hemoroidy

• Hemoroidy to poszerzone naczynia występujące pod błoną śluzową w kanale odbytu – poszerzone żyły i formacje naczyniowe o charakterze tętniczo-żylnym.
• Najczęstszym objawem jest bezbolesne krwawienie z odbytu:
  • może wystąpić jednorazowo, nawracać lub utrzymywać się stale przez dłuższy czas
  • często podczas defekacji
  • zazwyczaj na stolcu pojawiają się jasnoczerwone smugi krwi.
• Przyczyna i patogeneza hemoroidów są często niejasne. Możliwe przyczyny to zaparcia, ciąża, przewlekła choroba wątroby (nadciśnienie wrotne) i długotrwała biegunka.
• Oprócz wywiadu należy zawsze przeprowadzić oglądanie, badanie palpacyjne, anoskopię i rektoskopię.

Szczelina odbytu

• Wyróżnia się pierwotne ostre i pierwotne przewlekłe (utrzymujące się dłużej niż 8 tygodni) szczeliny odbytu, które często mają charakter urazowy (np. poród) i występują najczęściej w spoidle tylnym (na godzinie szóstej w pozycji leżącej na plecach - litotomijnej).
• Charakterystyczną cechą przewlekłej szczeliny jest rozwój zmian wtórnych, np. przerośnięte brodawki odbytu, uniesione brzegi ran, tzw. fałd wypadowy i przetoki.³
• Szczeliny wtórne mogą być związane z przewlekłym zapaleniem jelit, uwarunkowane patogenami lub wywołane lekami.
• Osoby dotknięte tym problemem mogą niekiedy wyczuwać naderwanie. Świeża krew w stolcu, krwawienie jest zwykle mniejsze niż przy hemoroidach.
• Często występuje kłujący ból podczas defekacji.
• Prowadzi do pojawienia się wydzieliny i zawilgocenia w okolicy odbytu.

Polipy okrężnicy

• Większość polipów jelita grubego ma charakter bezobjawowy i jest wykrywana przypadkowo.
• Możliwe objawy:
  • krwawienie z odbytu
  • cechy niedokrwistości.
• Maksymalnie 10% wszystkich gruczolaków ulega przekształceniu w raka.
  • Ryzyko wzrasta wraz z ich wielkością i budową (największe – polipy kosmkowe, najmniejsze - cewkowe).
• Pełna kolonoskopia jest standardową procedurą w diagnostyce i leczeniu polipów jelita grubego. 
• Kolonografia TK lub MR, a także chromoendoskopia mogą uzupełnić diagnostykę.

Rak jelita grubego 

• Ryzyko rozwoju raka jelita grubego w ciągu całego życia wynosi 4-6%; śmierci z jego powodu - 2,5-3%. 
• Większość z tych raków stanowią gruczolakoraki.
• Objawy zależą od lokalizacji i pojawiają się późno:
  • zmiana rutyny oddawania i wyglądu stolca
  • uczucie niepełnego opróżnienia jelit
  • niedokrwistość
  • krew w stolcu
  • śluz w stolcu
  • ból podczas defekacji.
• 1/4 zachorowań rozpoczyna się jako ostry stan chorobowy z niedrożnością jelit lub perforacją z krwawieniem z odbytu.
• Złotym standardem jest pełna kolonoskopia. Badanie histopatologiczne potwierdza rozpoznanie.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Choroba Leśniowskiego-Crohna to odcinkowe, ziarniniakowe, pełnościenne zapalenie, które może dotyczyć całego przewodu pokarmowego.
• Często dochodzi do powstania zwężeń, przetok, ropni i owrzodzeń.
• Objawy kliniczne mogą być bardzo różne (w zależności od lokalizacji i nasilenia stanu zapalnego):
• kolkowy ból brzucha
• biegunka
• dyskomfort w okolicy odbytu
• wzdęcia, nudności i wymioty, anoreksja i utrata masy ciała
• krwawienie z przewodu pokarmowego lub niedokrwistość
• zaburzenia wchłaniania.
• Potwierdzenie rozpoznania metodami endoskopowymi, histologicznymi, radiologicznymi i laboratoryjnymi.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego często dotyka młodszych pacjentów. Częstość występowania wynosi 3-4 przypadki na 1000 osób. Przyczyna nie jest znana, wydaje się, że w grę wchodzą czynniki genetyczne i środowiskowe.
• Rozlane, niespecyficzne zapalenie błony śluzowej o różnym zasięgu.
• Choroba jest zlokalizowana w różnych częściach jelita grubego, jelito cienkie nie jest nią dotknięte.
• Krwawa biegunka z ropą i śluzem, bolesne parcie na stolec; przejściowe pogorszenie stanu ogólnego.
• Ryzyko raka jelita grubego jest zwiększone u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w porównaniu ze zdrową populacją.
• Rozpoznanie stawiane jest na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz standardowych badań laboratoryjnych, ultrasonograficznych, endoskopowych i histologicznych. 

Uchyłkowatość

• W przebiegu uchyłkowatości występują liczne uwypuklenia błony śluzowej jelita. Wśród przyczyn wymienia się osłabienie ścian jelit z wiekiem, upośledzenie motoryki jelit, dietę niskobłonnikową oraz predyspozycje genetyczne.
• Częstym powikłaniem jest zapalenie uchyłków, które może prowadzić do utajonej lub objawowej perforacji.
• Mogą wystąpić nawracające rzuty bólowe, zwężenia, przetoki i krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. 
• Krwawienie zaczyna się nagle i bez wcześniejszych objawów.
• Krwotok uchyłkowy powstaje w wyniku pęknięcia naczyń prostych. Objawia się hematochezją, a w ciężkich przypadkach reakcją ze strony układu krążenia związaną z hipowolemią (spadek RR i przyspieszenie tętna). 
• Diagnostyka:
  • badania laboratoryjne: CRP, leukocyty, USG, TK.

Zakaźne zapalenie jelit

• Krwawe stolce mogą wystąpić również w przebiegu choroby biegunkowej.
• Przyczyną jest szereg różnych patogenów i toksyn.
• Główne przyczyny to: Campylobacter, Salmonella, Shigella, EHEC, Clostridium difficile oraz ameby.
• Większość epizodów infekcyjnego zapalenia żołądka i jelit ma charakter samoograniczający się; ustalenie czynnika etiologicznego zwykle nie wpływa na sposób leczenia.
• W przypadku podejrzenia zakaźnego zapalenia żołądka i jelit diagnostykę patogenów należy przeprowadzić przede wszystkim w następujących sytuacjach:
  • istotne choroby współistniejące
  • pacjenci poddawani immunosupresji
  • krwista biegunka
  • ciężki przebieg choroby (np. gorączka, silny ból brzucha, odwodnienie, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (ang. systemic inflammatory response syndrome, SIRS/sepsa)
  • hospitalizacja związana z biegunką
  • pacjenci pracujący w placówkach środowiskowych lub zakładach zajmujących się przetwórstwem żywności
  • u osób, które w ciągu ostatnich 3 miesięcy przyjmowały antybiotyki
  • w przypadku podejrzenia ogniska zakażeń, prawdopodobnie o charakterze epidemiologicznym.
  • biegunka szpitalna
  • przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
• Patogen rozpoznaje się na podstawie badania mikrobiologicznego stolca; konieczne może być wykonanie testów serologicznych:
  • podstawowa diagnostyka środowiskowego zapalenia żołądka i jelit powinna obejmować badania mikrobiologiczne w kierunku Campylobacter, Salmonella, Shigella oraz norowirusy
  • biegunka krwotoczna u pacjentów gorączkujących wskazuje na Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella lub Entamoeba histolytica.
• Jeśli istnieje podejrzenie pasożytów, należy zbadać 3 kolejne próbki kału.

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

• Niedokrwienne zapalenie jelita grubego dotyczy głównie osób starszych, często z rozpoznaną miażdżycą.
• Często związane z epizodami skurczowego bólu w podbrzuszu; łagodna i często krwawa biegunka.
• Obraz kliniczny może być niekiedy bardzo trudny do odróżnienia od zapalnej choroby jelit.
• W ramach procedur diagnostycznych należy rozważyć RTG, kolonoskopię i angiografię.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

• Wcześniejsza antybiotykoterapia prowadzi do zmian w prawidłowej florze i tym samym sprzyja rozwojowi bakterii Clostridium difficile.
• Clostridium difficile powoduje zapalenie jelita grubego wywołane przez toksyny (rzekomobłoniaste zapalenie jelit).
• Rozwijają się ogniskowe owrzodzenia, w których z włókien śluzu, złuszczonych komórek nabłonkowych i neutrofilówn powstają typowe błony rzekome.
• Taki obraz kliniczny należy odróżnić od standardowych objawów niepożądanych antybiotykoterapii z biegunką.
• Najczęściej występuje wodnista biegunka (możliwa obecność krwi w stolcu) o charakterystycznym cuchnącym zapachu (co najmniej 3 wypróżnienia dziennie przez 2 lub więcej dni).
• Często z gorączką, bólem brzucha, wysoką leukocytozą i pogorszeniem stanu ogólnego
• Do postawienia rozpoznania pomocne jest stwierdzenie obecności toksyny Clostridium difficile w kale, ewent. wykonanie endoskopii.

Terapia lekami przeciwzakrzepowymi

• Terapia przeciwzakrzepowa może również powodować krwawienia z przewodu pokarmowego.
  • Takie samo ryzyko dla antagonistów witaminy K i bezpośrednio działających doustnych leków przeciwzakrzepowych.
• Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest istotnie zwiększone przy podwójnej
  terapii przeciwpłytkowej niż przy monoterapii.

Choroby jelita cienkiego

• Krwawienie w jelicie cienkim występuje rzadko, ale może pojawić się z powodu guzów, anomalii naczyniowych, uchyłku Meckela lub zapalenia krwotocznego.
• Nadżerki i wrzody wywołane przez NLPZ są również źródłem krwawienia w jelicie cienkim.
• W tym przypadku może być wskazana endoskopia kapsułkowa.⁴

Wywiad 

• Wcześniejsze epizody w wywiadzie?
• Bóle?
• Przyjmowane leki?
• Czas trwania krwawienia:
  • kolor krwi, czy była na powierzchni czy zmieszana z kałem
  • wielkość krwawienia
  • obecność skrzepów?
• Zmiana rytmu wypróżnień?
• Pobyt za granicą?
• Gorączka?
• Pogorszenie stanu ogólnego?
• Utrata masy ciała?

Badanie fizykalne

Ogólne

• Przede wszystkim należy ustalić, czy jest to ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, czy też krew obserwowana jest w stolcu od pewnego czasu.
• Ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wymaga hospitalizacji w celu przeprowadzenia diagnostyki.
• U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie badania endoskopowe (gastroskopia plus ewent.
  rekto-, sigmo- lub kolonoskopia) powinny być wykonane we wczesnym etapie po podjęciu działań stabilizujących krążenie.
  
• Jeśli nie można wykryć źródła krwawienia, należy wykonać TK lub angiografię TK.⁵
• Diagnostykę przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych.
• U młodych pacjentów bez objawów alarmowych początkowo wystarczające może być badanie per rectum i sigmoidoskopia giętkim fiberoskopem.⁶

Badania uzupełniające – laboratorium

• Hb, CRP, OB, mocz, ferrytyna, ALP, gamma-GT, AST, ALT, albumina (niska w chorobach zapalnych jelit i przy nieprawidłowym wchłanianiu), wskaźnik Quicka i płytki krwi.

Środki i zalecenia

Zapobieganie

• Badania przesiewowe/wczesne wykrywanie raka jelita grubego w populacji bezobjawowej należy rozpocząć od 50 roku życia wykonując kolonoskopię.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Wskazania do hospitalizacji

• Do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należą:
  • częstość akcji serca >100/min
  • skurczowe ciśnienie tętnicze ≤115 mmHg
  • omdlenie
  • ostry brzuch
  • krwawienie z odbytu do 4 godzin po przyjęciu do szpitala
  • przyjmowanie ASA
  • więcej niż 2 istotne choroby towarzyszące.
• Diagnostyka ambulatoryjna jest uzasadniona w przypadku stwierdzenia obecności krwi utajonej w stolcu lub sporadycznego gromadzenia się krwi przy wyraźnie stabilnej sytuacji klinicznej i niskim profilu ryzyka.
• W przypadku obfitego krwawienia z odbytu z reakcją wegetatywną należy skierować pacjenta do szpitala.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Krew w stolcu.