Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zaburzenie równowagi pomiędzy wydzielaniem i wchłanianiem w jelicie oraz jedno z poniższych kryteriów:
  • ≥3 nieuformowane stolce w ciągu 24 godzin – lub –
  • zawartość wody w stolcu ≥75% – lub –
  • masa stolca ≥250 g
• Jeśli stolec zawiera krew i śluz, można podejrzewać czerwonkę bakteryjną (wywołaną przez Shigella spp.) lub czerwonkę pełzakową (wywołaną przez Entamoeba histolytica).
• Czas trwania
  • ostra biegunka: do 2 tygodni
  • uporczywa biegunka: 2-4 tygodnie
  • przewlekła biegunka: ponad 4 tygodnie

Epidemiologia

• Biegunka jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
• Zapadalność
  
  • w Europie Środkowej około 1 epizod na osobę rocznie u dorosłych i 0,5-2 epizody u niemowląt i małych dzieci
  • zapadalność w odniesieniu do ciężkich zakażeń żołądkowo-jelitowych wymagających hospitalizacji wykazuje tendencję wzrostową; dotyczy to m.in. zakażeń wywołanych przez Clostridioides difficile.
• Na całym świecie choroby biegunkowe prowadzą do około 2,5 mln zgonów.¹
• W krajach rozwijających się biegunka jest główną przyczyną zgonów dzieci poniżej 5. roku życia.¹

Etiologia i patogeneza

Przyczyny zakaźne

• Większość ostrych biegunek ma etiiologię infekcyjną.
• Najczęstszą przyczyną biegunki infekcyjnej są infekcje wirusowe, zwłaszcza wywołane przez norowirusy.
• Tuż za nimi plasują się infekcje bakteryjne Campylobacter i Salmonella.
• Do zakażenia dochodzi poprzez spożycie skażonej wody/żywności lub bezpośredni kontakt człowieka z człowiekiem.
• Szczególnie predysponowane do zakaźnych chorób biegunkowych są:
  • osoby z osłabioną odpornością
  • podróżni (patrz także Biegunka podróżnych)
  • dzieci w placówkach opieki dziennej
  • pacjenci hospitalizowani

Przyczyny niezakaźne

• Biegunka niezakaźna jest zwykle spowodowana działaniem niepożądanym leków, np. biegunka po chemioterapii lub biegunka związana z antybiotykami.
• Przyczyną mogą być również niedokrwienne zapalenie jelita grubego, zapalenie uchyłków, zatrucie pokarmowe lub alergia pokarmowa.
• Ostra biegunka może być również początkową fazą przewlekłej biegunki. Należy wówczas rozważyć przewlekłą zapalną chorobę jelit, taką jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna lub przewlekłą zapalną chorobę autoimmunologiczną, taką jak celiakia.
• Przyczyny inne niż gastroenterologiczne to m.in.:
  • nadczynność tarczycy
  • ciężkie infekcje, np. zapalenie płuc
  • problemy czynnościowe związane z napięciem psychicznym/stresem

ICD-10

• A09.0 Biegunka i zapalenie żołądkowo-jelitowe o przypuszczalnie zakaźnej etiologii
• K52.9 Niezakaźne zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy, nieokreślone

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• W ogromnej większości przypadków biegunki stanowią zjawisko samoograniczające się – szybko następuje całkowite wyzdrowienie pacjenta. Istnieją jednak przyczyny, które wymagają szybkiego leczenia.
  • ważne jest, aby szybko rozpoznać przypadki krytyczne i ew. rozpocząć diagnostykę i odpowiednie leczenie.
  • niebezpieczny przebieg choroby, który wymaga pilnego leczenia, obejmuje m.in. niedokrwienie krezki, toksyczne rozdęcie okrężnicy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przełom nadnerczowy oraz inne ciężkie infekcje (np. zapalenie płuc). 
• Diagnostyka w kierunku patogenów jest wskazana tylko w szczególnych sytuacjach.
  • patrz sekcja Wskazania do diagnostyki patogenów.

Diagnostyka różnicowa

• Wirusowe zapalenie żołądka i jelit
  • do najczęstszych czynników etiologicznych należą norowirusy oraz rotawirusy.
• Bakteryjne zapalenia żołądka i jelit
  • głównie zakażenie Campylobacter i zapalenie jelit wywołane przez Salmonella
  • zapalenie jelit wywołane przez E. coli z ryzykiem zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS)
• Biegunka wywołana przez pasożyty
  • istotne zwłaszcza w przypadku osób powracających z podróży
  • m.in. Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica (ameboza), choroba Whipple'a
• Biegunka związana z antybiotykami
• Zatrucie pokarmowe
  • toksyny bakteryjne aktywują wydzielanie elektrolitów i wody przez błonę śluzową jelita cienkiego, zwykle bez jej uszkodzenia.
• Patrz także Przyczyny niezakaźne (głównie biegunka podostra).

Wywiad lekarski

• Wywiad lekarski powinien obejmować następujące zagadnienia:
  • wywiad odnoszący się do biegunki
    
    • jak długo utrzymują się objawy?
    • jaka jest częstotliwość oddawania stolca?
    • czy stolec oddawany jest także w nocy?
    • czy w stolcu pojawia się krew i/lub śluz? Stolec smolisty?
  • objawy towarzyszące
    
    • obecność bólu?
    • gorączka?
    • czy uwagę zwracają jakieś inne objawy? 
  • wywiad społeczny/środowiskowy
    
    • czy zachorował jeszcze ktoś z otoczenia?
    • jaki zawód wykonuje pacjent (obiekty użyteczności publicznej lub branża przetwórstwa spożywczego)?
    • czy istnieje kontakt z małymi dziećmi?
  • czynniki wywołujące
    
    • co i gdzie jadł pacjent w ciągu ostatnich kilku dni?
    • czy niedawno była prowadzona antybiotykoterapia?
    • podróż w wywiadzie?
    • kontakt ze zwierzętami?
    • przyjmowanie leków, zwłaszcza immunosupresyjnych?
    • czy podobna biegunka występowała już w przeszłości?

Badanie przedmiotowe

• Pierwszą rzeczą, którą należy ocenić, jest nasilenie biegunki:
  • łagodna (bez negatywnego wpływu na organizm)
  • umiarkowana (negatywny wpływ na codzienne czynności)
  • ciężka (znaczący negatywny wpływ na organizm)
• Czy biegunka ma istotny wpływ na krążenie?
  • ciśnienie tętnicze
  • tętno
  • objawy odwodnienia, np. suche błony śluzowe czy brak natychmiastowego rozprostowania fałdu skóry
  • zaburzenia neurologiczne/zaburzenia świadomości w przebiegu wstrząsu hipowolemicznego
• Osłuchiwanie, opukiwanie i badanie palpacyjne brzucha
  • wykluczenie ostrego brzucha

Badania uzupełniające

Diagnostyka mikrobiologiczna

• Większość epizodów infekcyjnego zapalenia żołądka i jelit ma charakter samoograniczający się; rozpoznanie z potwierdzeniem patogenu zwykle nie ma konsekwencji terapeutycznych.
• W przypadku podejrzenia zakaźnego zapalenia żołądka i jelit, diagnostykę patogenów należy przeprowadzić przede wszystkim w następujących sytuacjach:
  • istotne choroby współistniejące
  • pacjenci poddawani immunosupresji
  • krwista biegunka
  • ciężki przebieg choroby (np. gorączka, odwodnienie, SIRS/sepsa) 
  • hospitalizacja związana z biegunką
  • pacjenci pracujący w placówkach środowiskowych lub zakładach zajmujących się przetwórstwem żywności
  • u osób, które w ciągu ostatnich 3 miesięcy przyjmowały już antybiotyki
  • w przypadku podejrzenia ogniska zakażeń 
  • biegunka szpitalna
  • przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
• W ramach POZ dostępne jest jedynie badanie mikrobiologiczne stolca w kierunku Shigella i Salmonella
• Diagnostyka mikrobiologiczna kału powinna w pierwszej kolejności koncentrować się na istotnych patogenach:
  • Campylobacter jejuni
  • Salmonella
  • Shigella
  • norowirusy (diagnostyka PCR) z typowymi objawami
  • rotawirusy (dzieci)
  • adenowirusy (dzieci)
• W przypadku następujących czynników ryzyka należy przeprowadzić badanie również w kierunku Clostridioides difficile:
  • trwająca lub wcześniejsza antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 3 miesięcy
  • podeszły wiek (>65 lat)
  • hospitalizacja lub wcześniejsza hospitalizacja w ciągu ostatnich 3 miesięcy lub umieszczenie w placówkach zbiorowej opieki zdrowotnej
  • liczne choroby współistniejące
  • przebyte zakażenie C. difficile
• Jeśli istnieje podejrzenie zarażenia pasożytami, należy zbadać co najmniej 3 próbki kału.

Badania laboratoryjne 

• Przydatne w zależności od ciężkości zakażenia i podejrzewanego rozpoznania:
  • morfologia, w tym morfologia z rozmazem
  • elektrolity (sód, potas)
  • kreatynina
  • białko C-reaktywne
  • posiewy krwi w przypadku gorączki (diagnostyka specjalistyczna poza POZ)

USG jamy brzusznej lub TK brzucha

• W indywidualnych przypadkach, w zależności od ciężkości obrazu klinicznego

Endoskopia

• Tylko u pacjentów ze szczególnym profilem ryzyka (wrodzone lub nabyte niedobory odporności, osoby podróżujące na duże odległości, podejrzenie choroby Whipple'a lub pacjenci z przewlekłą biegunką)

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku krwawych stolców, zaburzeń czynności nerek i/lub niedokrwistości hemolitycznej i/lub małopłytkowości (podejrzenie HUS)
• W przypadku ciężkich objawów, np. odwodnienie, ostry brzuch lub stany splątania
• W przypadku grup ryzyka, takich jak dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży lub osoby z obniżoną odpornością, ew. również w przypadku umiarkowanego przebiegu choroby

Obowiązek zgłaszania

• Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w następujących przypadkach:
  • biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
  • zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej
  • zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm)
  • zespół hemolityczno-mocznicowy i inne postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/VTEC)
  • zakażenia objawowe wywołane przez C. difficile

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Najważniejszym działaniem w leczeniu ostrej biegunki jest uzupełnienie płynów i elektrolitów poprzez doustne nawodnienie.
• Zaleca się podawanie dzieciom i dorosłym „doustnego płynu nawadniającego” (ORS), który ma optymalny skład sodu, potasu, chlorku i glukozy.
  • doraźnie roztwór ten można nabyć jako gotowy produkt w aptekach.
  • alternatywnie można przygotować w warunkach domowych roztwór do picia według poniższego przepisu:
    
    • 1⁄2 litra niegazowanej wody mineralnej (zamiast wody można użyć herbaty ziołowej lub owocowej)
    • plus 1 łyżeczka soli kuchennej
    • plus 7-8 łyżeczek glukozy (ew. cukru stołowego)
  • w nawadnianiu doustnym u odwodnionych dzieci nie należy stosować napojów zawierających kofeinę, lemoniad ani nierozcieńczonych soków owocowych.
• Oprócz nawodnienia doustnego zaleca się wczesne wdrożenie posiłków w ciągu pierwszych 12 godzin po rozpoczęciu nawadniania.
  • należy stosować normalną dietę odpowiednią dla wieku dziecka.
• Przestrzegać zasad higieny:
  • mycie/dezynfekcja dłoni
  • korzystanie z oddzielnych toalet, jeśli to możliwe
  • ew. izolacja

Farmakoterapia

Leczenie objawowe

• Krótkotrwałe leczenie objawów substancjami hamującymi motorykę (np. loperamid) może być prowadzone, jeśli mamy do czynienia z niepowikłanym przebiegiem biegunki.
  • dawkowanie: loperamid 2 mg, maksymalnie 8 mg na dobę
  • nie stosować w przypadku krwawej biegunki, gorączki lub rozdęcia okrężnicy oraz u małych dzieci
    • dla dzieci alternatywnie racekadotryl
• Objawowe leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone według schematu stopniowego WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, opioidów, a także butyloskopolaminy.
  • należy unikać stosowania kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i koksybów.
• W przypadku wymiotów można zastosować leczenie przeciwwymiotne, np. dimenhydrynat: dorośli i dzieci >14 lat 50-100 mg, w razie potrzeby powtarzać co 4-6 godz., dawka maksymalna 400 mg na dobę

Antybiotyki

• Antybiotyki nie powinny być stosowane w warunkach ambulatoryjnych bez potwierdzenia obecności patogenów (ryzyko zwiększonego wytwarzania toksyn).
• Antybiotykoterapia empiryczna zazwyczaj nie jest zalecana, ale może być konieczna w takich przypadkach jak:
  • immunosupresja
  • podejrzenie zakażenia ogólnoustrojowego (gorączka >38,5 °C)
  • krwista biegunka
• Po wykonaniu diagnostyki w celu określenia patogenu początkowa empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa powinna być prowadzona z zastosowaniem jednego z poniższych antybiotyków:
  • azytromycyna 500 mg na dobę doustnie przez 3 dni 
  • ciprofloksacyna 1 g na dobę doustnie lub 800 mg na dobę dożylnie przez 3-5 dni  
    • UWAGA: Fluorochinolony powinny być podawane wyłącznie jako leczenie drugiego wyboru!
    • Europejska Agencja Leków zaleca ograniczenie stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glikokortykosteroidami; niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
  • ceftriakson 2 g na dobę dożylnie przez 3-5 dni

Zapobieganie

• Unikanie:
  • brudnej wody
  • niedogotowanego lub niedopieczonego mięsa, a zwłaszcza rozmrożonego drobiu
  • jajek, które nie zostały wystarczająco podgrzane, żywności zawierającej jajka (majonez, lody mleczne, itp.)
  • mleka niepasteryzowanego 
  • surowych owoców i nieobranych warzyw
• Regularne mycie rąk po skorzystaniu z toalety i przed przygotowywaniem posiłków²
• Szczepionki
  • dostępne m.in. przeciwko rotawirusom, durowi brzusznemu i cholerze

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Średni czas trwania choroby w przypadku infekcji żołądkowo-jelitowych u dorosłych wynosi 3,7 dnia.
• W zakaźnym zapaleniu żołądka i jelit u dzieci wymioty trwają zwykle 1-3 dni, podczas gdy biegunka zwykle trwa 5-7 dni, a w niektórych przypadkach może trwać do 2 tygodni.

Powikłania

• Odwodnienie, niedociśnienie, ostra niewydolność nerek
• Ciężkie zaburzenia równowagi elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej z zaburzeniami neurologicznymi (m.in. utrata czujności) lub powikłania kardiologiczne
  
• Zaostrzenie choroby podstawowej w przypadku braku skuteczności leków stałych (wtórne zaburzenia wchłaniania w trakcie biegunki)
• Sepsa w przebiegu migrującego zapalenia otrzewnej
• Powstanie HUS w przebiegu zakażenia enteropatogennymi szczepami E. coli (EHEC)
• Napady drgawek, u dzieci zwykle związane z gorączką i ciężką hiper- lub hiponatremią

Rokowanie

• W większości przypadków przebieg choroby jest krótki i łagodny, bez trwałego uszczerbku na zdrowiu.
• Około jedna trzecia pacjentów otrzymuje ambulatoryjną opiekę medyczną, mniej niż 1-3% pacjentów jest hospitalizowanych.
  • wskaźnik hospitalizacji jest znacznie wyższy u dzieci, z których około jedna czwarta ma zakażenia rotawirusowe.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ostra biegunka