Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Brak równowagi między wydzielaniem i wchłanianiem w jelicie oraz jedno z poniższych kryteriów:
  • ≥3 nieuformowane stolce w ciągu 24 godzin lub
  • zawartość wody ≥75% lub 
  • masa stolca ≥250 g.
• Jeśli stolec zawiera krew i śluz, można podejrzewać czerwonkę bakteryjną (wywołaną przez Shigella spp.) lub czerwonkę pełzakową (wywołaną przez Entamoeba histolytica).
• Czas trwania:
  • ostra biegunka: do 2 tygodni
  • uporczywa biegunka: 2–4 tygodnie
  • przewlekła biegunka: ponad 4 tygodnie.

Epidemiologia

• Biegunka jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
• Zapadalność
  
  • W Europie Środkowej około 1 epizod na osobę rocznie u dorosłych i 0,5–2 epizody u niemowląt i małych dzieci.
  • Zapadalność w odniesieniu do ciężkich zakażeń żołądkowo–jelitowych wymagających hospitalizacji wykazuje tendencję wzrostową.
    • Dotyczy to m.in. zakażeń wywołanych przez Clostridioides difficile.
• Na całym świecie choroby biegunkowe prowadzą do około 2,5 milionów zgonów.¹
• W krajach rozwijających się biegunka jest główną przyczyną zgonów dzieci poniżej 5. roku życia.¹

Etiologia i patogeneza

Przyczyny zakaźne

• Większość ostrych biegunek jest spowodowana infekcjami.
• Najczęstszą przyczyną biegunki infekcyjnej są infekcje wirusowe, zwłaszcza wywołane przez norowirusy.
• Tuż za nimi plasują się infekcje bakteryjne Campylobacter i Salmonella.
• Do zakażenia dochodzi poprzez spożycie skażonej wody/żywności lub bezpośredni kontakt człowieka z człowiekiem.
• Szczególnie predysponowane do zakaźnych chorób biegunkowych są:
  • osoby z osłabioną odpornością
  • podróżni (patrz także biegunka podróżnych)
  • dzieci w placówkach opieki dziennej
  • pacjenci hospitalizowani.

Przyczyny niezakaźne

• Biegunka niezakaźna jest zwykle działaniem niepożądanym leków, np. biegunka po chemioterapii lub biegunka związana z antybiotykami.
• Przyczyną mogą być również niedokrwienne zapalenie jelita grubego, zapalenie uchyłków, zatrucie pokarmowe lub alergia pokarmowa.
• Ostra biegunka może być również początkową fazą przewlekłej biegunki. Należy wówczas rozważyć przewlekłą zapalną chorobę jelit, taką jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego–Crohna lub przewlekłą zapalną chorobę autoimmunologiczną, taką jak celiakia.
• Przyczyny inne niż gastroenterologiczne to m.in.:
  • nadczynność tarczycy
  • ciężkie infekcje, np. zapalenie płuc
  • problemy czynnościowe związane z napięciem psychicznym/stresem.

ICD–10

• A09.0 Biegunka i zapalenie żołądkowo-jelitowe o przypuszczalnie zakaźnej etiologii.
• K52.9 Niezakaźne zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W ogromnej większości przypadków biegunki stanowią zjawisko samoograniczające się – szybko następuje całkowite wyzdrowienie pacjenta. Istnieją jednak przyczyny, które wymagają szybkiego leczenia.
  • Ważne jest, aby szybko rozpoznać przypadki krytyczne i ewentualnie rozpocząć diagnostykę i odpowiednie leczenie.
  • Niebezpieczny przebieg choroby, którego można uniknąć, obejmuje m.in. niedokrwienie krezki, toksyczne rozdęcie okrężnicy, zespół hemolityczno–mocznicowy, przełom nadnerczowy oraz inne ciężkie infekcje (np. zapalenie płuc). 
• Diagnostyka w kierunku patogenów jest wskazana tylko w szczególnych sytuacjach.
  • Patrz sekcja wskazania do diagnostyki patogenów.

Diagnostyka różnicowa

• Wirusowe zapalenie żołądka i jelit
  • Do najczęstszych czynników etiologicznych należą norowirusy oraz rotawirusy.
• Bakteryjne zapalenia żołądka i jelit
  • Głównie zakażenie Campylobacter i zapalenie jelit wywołane przez Salmonella.
  • Zapalenie jelit wywołane przez E. coli z ryzykiem zespołu hemolityczno–mocznicowego (HUS).
• Biegunka wywołana przez pasożyty
  • Istotne zwłaszcza w przypadku osób powracających z podróży.
  • M.in. Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica (ameboza), choroba Whipple'a.
• Biegunka związana z antybiotykami.
• Zatrucie pokarmowe
  • Toksyny bakteryjne aktywują wydzielanie elektrolitów i wody przez błonę śluzową jelita cienkiego, zwykle bez jej uszkodzenia.
• Patrz także przyczyny niezakaźne (głównie biegunka podostra).

Wywiad lekarski

• Wywiad lekarski powinien obejmować następujące punkty:
  • Wywiad odnoszący się do biegunki
    
    • Jak długo utrzymują się objawy?
    • Jaka jest częstotliwość oddawania stolca?
    • Czy stolec oddawany jest także w nocy?
    • Czy w stolcu pojawia się krew i/lub śluz? Stolec smolisty?
  • Objawy towarzyszące
    
    • Obecność bólu?
    • Gorączka?
    • Czy zwróciły uwagę jakieś inne objawy? 
  • Wywiad społeczny/środowiskowy
    
    • Czy zachorował jeszcze ktoś z otoczenia?
    • Jaki zawód wykonuje pacjent (obiekty użyteczności publicznej lub branża przetwórstwa spożywczego)?
    • Czy istnieje kontakt z małymi dziećmi?
  • Czynniki wywołujące
    
    • Co i gdzie jadł pacjent w ciągu ostatnich kilku dni?
    • Czy niedawno była prowadzona antybiotykoterapia?
    • Podróż w wywiadzie?
    • Kontakt ze zwierzętami?
    • Przyjmowanie leków, zwłaszcza immunosupresyjnych?
    • Czy podobna biegunka występowała już w przeszłości?

Badanie fizykalne

• Pierwszą rzeczą, którą należy ocenić, jest nasilenie biegunki:
  • łagodna (bez negatywnego wpływu na organizm)
  • umiarkowana (negatywny wpływ na codzienne czynności)
  • ciężka (znaczący negatywny wpływ na organizm).
•  Wpływ na krążenie
  • ciśnienie tętnicze
  • tętno
  • objawy odwodnienia, np. suche błony śluzowe czy brak natychmiastowego rozprostowania fałdu skóry
  • zaburzenia neurologiczne/zaburzenia świadomości w przebiegu wstrząsu hipowolemicznego.
• Osłuchiwanie, opukiwanie i badanie palpacyjne brzucha
  • wykluczenie ostrego brzucha.

Badania uzupełniające

Diagnostyka w kierunku organizmów chorobotwórczych

• Większość epizodów infekcyjnego zapalenia żołądka i jelit ma charakter samoograniczający się. Rozpoznanie z potwierdzeniem patogenu zwykle nie ma konsekwencji terapeutycznych.
• W przypadku podejrzenia zakaźnego zapalenia żołądka i jelit, diagnostykę patogenów należy przeprowadzić przede wszystkim w następujących sytuacjach:
  • istotne choroby współistniejące
  • pacjenci poddawani immunosupresji
  • krwista biegunka
  • ciężki przebieg choroby (np. gorączka, odwodnienie, SIRS/sepsa) 
  • hospitalizacja związana z biegunką
  • pacjenci pracujący w placówkach środowiskowych lub zakładach zajmujących się przetwórstwem żywności
  • u osób, które w ciągu ostatnich 3 miesięcy przyjmowały już antybiotyki
  • w przypadku podejrzenia ogniska zakażeń 
  • biegunka szpitalna
  • przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
• Wskazana diagnostyka kału powinna w pierwszej kolejności koncentrować się na istotnych patogenach:
  • Campylobacter jejuni
  • Salmonella
  • Shigella
  • norowirusy (diagnostyka PCR) z typowymi objawami
  • rotawirusy (dzieci)
  • adenowirusy (dzieci).
• W przypadku następujących czynników ryzyka należy przeprowadzić badanie również w kierunku Clostridioides difficile:
  • trwająca lub wcześniejsza antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 3 miesięcy
  • podeszły wiek (>65 lat)
  • hospitalizacja lub wcześniejsza hospitalizacja w ciągu ostatnich 3 miesięcy lub umieszczenie w placówkach zbiorowej opieki zdrowotnej
  • liczne choroby współistniejące
  • przebyte zakażenie C. difficile.
• Jeśli istnieje podejrzenie zarażenia pasożytami, należy zbadać co najmniej 3 próbki kału.

Badania laboratoryjne 

• Przydatne w zależności od ciężkości zakażenia i podejrzewanego rozpoznania:
  • morfologia, w tym morfologia z rozmazem
  • elektrolity (sód, potas)
  • kreatynina
  • białko C–reaktywne
  • posiewy krwi w przypadku gorączki (diagnostyka specjalistyczna poza POZ).

USG jamy brzusznej lub TK brzucha

• W indywidualnych przypadkach, w zależności od ciężkości obrazu klinicznego.

Endoskopia

• Tylko u pacjentów ze szczególnym profilem ryzyka (wrodzone lub nabyte niedobory odporności, osoby podróżujące na duże odległości, podejrzenie choroby Whipple'a lub pacjenci z przewlekłą biegunką).

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku krwawych stolców, zaburzeń czynności nerek i/lub niedokrwistości hemolitycznej i/lub małopłytkowości (podejrzenie HUS).
• W przypadku ciężkich objawów, np. odwodnienie, ostry brzuch lub stany splątania.
• W przypadku grup ryzyka, takich jak dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży lub osoby z obniżoną odpornością, ew. również w przypadku umiarkowanego przebiegu choroby.

Obowiązek zgłaszania

• Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w następujących przypadkach:
  • biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
  • zakażenia żołądkowo–jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej
  • zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm)
  • zespół hemolityczno–mocznicowy i inne postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/VTEC)
  • zakażenia objawowe wywołane przez C. difficile.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Najważniejszym działaniem w leczeniu ostrej biegunki jest uzupełnienie płynów i elektrolitów poprzez doustne nawodnienie.
• Zaleca się podawanie dzieciom i dorosłym „doustnego płynu nawadniającego” (ORS), który ma optymalny skład sodu, potasu, chlorku i glukozy.
  • Doraźnie roztwór ten można nabyć jako gotowy produkt w aptekach.
  • Alternatywnie można przygotować w warunkach domowych roztwór do picia według poniższego przepisu:
    
    • 1⁄2 litra niegazowanej wody mineralnej (zamiast wody można użyć herbaty ziołowej lub owocowej)
    • plus 1 łyżeczka soli kuchennej
    • plus 7–8 łyżeczek glukozy (ewentualnie cukru stołowego).
  • W nawadnianiu doustnym u odwodnionych dzieci nie stosować napojów zawierających kofeinę, lemoniad ani nierozcieńczonych soków owocowych.
• Oprócz nawodnienia doustnego zaleca się wczesne wdrożenie posiłków w ciągu pierwszych 12 godzin po rozpoczęciu nawadniania.
  • Należy stosować normalną dietę odpowiednią dla wieku dziecka.
• Przestrzegać zasad higieny:
  • mycie/dezynfekcja dłoni
  • korzystanie z oddzielnych toalet, jeśli to możliwe
  • ewentualnie izolacja.

Farmakoterapia

Leczenie objawowe

• Krótkotrwałe leczenie objawów substancjami hamującymi motorykę (np. loperamid) może być prowadzone, jeśli mamy do czynienia z niepowikłanym przebiegiem.
  • Dawkowanie: loperamid 2 mg, maksymalnie 8 mg na dobę.
  • Nie stosować w przypadku krwawej biegunki, gorączki lub rozdęcia okrężnicy oraz u małych dzieci.
    • Dla dzieci alternatywnie racekadotryl.
• Objawowe leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone według schematu stopniowego WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, opioidów, a także butyloskopolaminy.
  • Należy unikać kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i koksybów.
• W przypadku wymiotów można zastosować leczenie przeciwwymiotne, np. dimenhydrynat: dorośli i dzieci >14 lat 50–100 mg, w razie potrzeby powtarzać co 4–6 godziny, dawka maksymalna 400 mg na dobę.

Antybiotyki

• Antybiotyki nie powinny być stosowane w warunkach ambulatoryjnych bez potwierdzenia obecności patogenów (ryzyko zwiększonego wytwarzania toksyn).
• Antybiotykoterapia empiryczna zazwyczaj nie jest zalecana, ale może być konieczna w takich przypadkach jak:
  • immunosupresja
  • podejrzenie zakażenia ogólnoustrojowego (gorączka >38,5°C)
  • krwista biegunka.
• Po wykonaniu diagnostyki w celu określenia patogenu początkowa empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa powinna zostać przeprowadzona przy użyciu jednej z następujących substancji:
  • Azytromycyna 500 mg na dobę doustnie przez 3 dni. 
  • Ciprofloksacyna (1 g na dobę doustnie lub 800 mg na dobę dożylnie przez 3-5 dni).  
    • Uwaga: fluorochinolony powinny być podawane wyłącznie jako leczenie drugiego wyboru.
    • Europejska Agencja Leków zaleca ograniczenie stosowania fluorochinolonów:
      • szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
      • nie łączyć z glikokortykosteroidami
      • niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
  • Ceftriakson (2 g na dobę dożylnie) przez 3–5 dni.

Zapobieganie

• Unikanie:
  • brudnej wody
  • niedogotowanego lub niedopieczonego mięsa, a zwłaszcza rozmrożonego drobiu
  • jajek, które nie zostały wystarczająco podgrzane, żywności zawierającej jajka (majonez, lody mleczne, itp.)
  • mleka niepasteryzowanego 
  • surowych owoców i nieobranych warzyw.
• Regularne mycie rąk po skorzystaniu z toalety i przed przygotowywaniem posiłków.²
• Szczepionki
  • Dostępne m.in. przeciwko rotawirusom, durowi brzusznemu i cholerze.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Średni czas trwania choroby w przypadku infekcji żołądkowo–jelitowych u dorosłych wynosi 3,7 dnia.
• W zakaźnym zapaleniu żołądka i jelit u dzieci wymioty trwają zwykle 1–3 dni, podczas gdy biegunka zwykle trwa 5–7 dni, a w niektórych przypadkach może trwać do 2 tygodni.

Powikłania

• Odwodnienie, niedociśnienie, ostra niewydolność nerek.
• Ciężkie zaburzenia równowagi elektrolitowej i równowagi kwasowo–zasadowej z zaburzeniami neurologicznymi (m.in. utrata czujności) lub powikłania kardiologiczne.
  
• Zaostrzenie choroby podstawowej przy braku skuteczności istniejących leków.
• Sepsa w przebiegu migrującego zapalenia otrzewnej.
• Powstanie HUS w przebiegu zakażenia enteropatogennymi szczepami E. coli (EHEC).
• Napady drgawek, u dzieci zwykle związane z gorączką i ciężką hiper– lub hiponatremią.

Rokowanie

• W większości przypadków przebieg choroby jest krótki i łagodny, bez trwałego uszczerbku na zdrowiu.
• Około jedna trzecia pacjentów otrzymuje ambulatoryjną opiekę medyczną, mniej niż 1–3% pacjentów jest hospitalizowanych.
  • Wskaźnik hospitalizacji jest znacznie wyższy u dzieci, z których około jedna czwarta ma zakażenia rotawirusowe.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ostra biegunka.