Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłe zaburzenia połykania o różnej etiologii¹
• Zaburzenia mechanizmu połykania mogą być wywołane na poziomie wszystkich struktur biorących w nim udział – od ust do dolnego zwieracza przełyku.
• Wyróżnia się:
  • dysfagię przedprzełykową (ustno-gardłową) - odczuwana jako trudność w uformowaniu kęsa pokarmowego i przemieszczeniu go z jamy ustnej do gardła i przełyku.
  • dysfagię przełykową - uczucie zalegania kęsa za mostkiem, rozpierania, gniecenia w klatce piersiowej, przeszkody w przełyku albo zatrzymywania się pokarmu w czasie przemieszczania się przez przełyk.
  • odynofagię - bolesne połykanie (ból typowo odczuwany jest za mostkiem, podczas przechodzenia kęsa pokarmowego przez przełyk).

Rozważania diagnostyczne

• Bez wykonania odpowiednich badań dysfagia często nie jest wykrywana lub nie jest wykrywana w odpowiednim czasie.
• Przyczynami dysfagii, szczególnie w przypadku starszych pacjentów, mogą być następujące schorzenia:
  • rak przełyku
  • choroby neurodegeneracyjne, np. choroba Parkinsona
• Inne możliwe przyczyny (więcej informacji w części Diagnostyka różnicowa):
  • zaburzenia neurologiczne
  • postępujące choroby przewlekłe
  • urazy
  • następstwa choroby lub zabiegu chirugicznego
  • uszkodzenia spowodowane promieniowaniem
  • proces umierania
• Każdy przypadek dysfagii wymaga diagnostyki. Naturalny proces starzenia się bardzo rzadko prowadzi do objawowej dysfagii.

Konsekwencje

• Prawidłowy mechanizm odruchu połykania jest ważny, ponieważ zapewnia zamknięcie dróg oddechowych podczas aktu połykania
  • w przeciwnym razie istnieje ryzyko zachłyśnięcia się z późniejszym zapaleniem płuc i posocznicą.
• U wielu pacjentów dysfagia prowadzi do zmniejszenia ilości spożywanych pokarmów i pogorszenia stanu odżywienia.

Epidemiologia

• Dysfagia występuje często, towarzysząc takim stanom jak:
  • udar (40–70%)
  • choroby neurodegeneracyjne (60–80%)
  • radioterapia w przypadku guzów głowy i szyi (60–75%)
  • zaawansowany wiek (do 51%)

Przyczyna konsultacji

• Najczęściej trudności z połykaniem
• Gorączka o niewyjaśnionej przyczynie, nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych, uporczywy kaszel i ciągłe pochrząkiwanie mogą wskazywać na występowanie zachłyśnięć

ICD-10

• R13 Dysfagia

Diagnostyka różnicowa

Przyczyny dysfagii przedprzełykowej

• Zmiany strukturalne
  • zapalenie lub nowotwór jamy ustnej i gardła
  • ucisk z zewnątrz (wole, powiększenie węzłów chłonnych)
  • ciężkie zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
  • stany po zabiegach chirurgicznych krtani, twarzoczaszki i szyi
  • ciało obce
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
  • choroby naczyń mózgowych
  • zespół opuszkowy i rzekomoopuszkowy
  • guzy mózgu
  • zmiany pourazowe
  • choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego
  • zespoły pozapiramidowe
  • neuropatie obwodowe
  • układowe choroby tkanki łącznej
  • zespół Guillaina i Barrégo
  • błonica
  • zatrucie jadem kiełbasianym
  • zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego
  • miastenie i zespoły miasteniczne
  • miopatie

Przyczyny dysfagii przełykowej

• Zwężenie przełyku (pojawia się zwykle, gdy szerokość światła <12 mm)
  • rak przełyku i wpustu
  • powikłania choroby refluksowej przełyku
  • uchyłki przełyku (rzadko)
  • zwężenia po oparzeniach substancjami żrącymi, polekowe, po radioterapii, pierścień Schatzkiego, ciało obce
• Zaburzenia motoryki
  • achalazja
  • rozlany skurcz przełyku (przełyk korkociągowaty)
  • twardzina układowa
  • cukrzyca
  • choroba Chagasa
• Ucisk na przełyk

Przyczyny odynofagii

• Zapalenie błony śluzowej przełyku – infekcyjne, popromienne, spowodowane uszkodzeniem błony śluzowej przełyku przez leki
• Rak przełyku
• Ciało obce w przełyku
• Oparzenie przełyku przez substancje żrące

Choroba refluksowa przełyku

• Patrz artykuł: Choroba refluksowa przełyku.
• Dotyczy wszystkich grup wiekowych, ale częstość występowania wzrasta z wiekiem.
• Objawy refluksu ze zgagą w gardle/klatce piersiowej, regurgitacja kwaśną treścią, piekący ból w nadbrzuszu, złagodzenie objawów w czasie przyjmowania leków zobojętniających/IPP, czasami związane z dysfagią i kaszlem
• Rozpoznanie stawiane jest na podstawie objawów klinicznych, ale może wymagać potwierdzenia w gastroskopii lub w 24-godzinnej pH-metrii.
• Dysfagia może być spowodowana stanem zapalnym (zapalenie przełyku) lub bliznowatym zwężeniem przełyku.
• Przyczyną może być również przepuklina rozworu przełykowego.
• W przebiegu choroby może wystąpić pierścieniowe zwężenie dolnych segmentów przełyku spowodowane przerostem błony śluzowej (pierścień Schatzkiego).

Zaburzenia motoryki

• Mogą objawiać się bólem w okolicy zamostkowej.

Achalazja

• Zmniejszona perystaltyka w odcinku dalszym przełyku, z zaburzeniami skoordynowanej relaksacji dolnego zwieracza przełyku
• Przyczyną jest zwykle dysfunkcja komórek zwojowych w podśluzówkowym splocie błony mięśniowej (splot Auerbacha).
• Pierwszy raz choroba objawia się zwykle między 30. a 60. rokiem życia.
• Początkowo występują trudności w połykaniu pokarmów stałych, z czasem również płynów.
• Na zdjęciu RTG przełyku w czasie połykania pokarmu papkowatego, uwidacznia się poszerzenie i typowe zwężenie „dziobowe” odcinka dalszego przełyku.
• Manometria przełykowa potwierdza rozpoznanie.

W przebiegu układowych chorób zapalnych

• Twardzina układowa
• Zapalenie skórno-mięśniowe
• Zespół Sjögrena

Po udarze

• Dysfagia jest powikłaniem występującym nawet u 2/3 wszystkich pacjentów po udarze mózgu.
• U wszystkich pacjentów po udarze mózgu należy przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku występowania dysfagii.
• Pacjentom z trudnościami w połykaniu i/lub patologicznymi wynikami badań dodatkowych, należy zaproponować dalszą ocenę funkcji połykania.
• Pacjentom z prawidłowymi wynikami badań dodatkowych należy również zaproponować dalszą ocenę, jeśli występują inne ustalone kliniczne cechy dysfagii lub jej powikłań:
  • ciężki ubytek neurologiczny
  • dyzartria
  • afazja
  • wyraźne porażenie nerwu twarzowego
• Pacjentom z dysfagią należy zaproponować rehabilitację połykania ustno-gardłowego, składającą się z działań restytucyjnych, kompensacyjnych i/lub adaptacyjnych.
• Jeśli przewiduje się, że żywienie dojelitowe będzie konieczne przez dłuższy czas (>28 dni), należy zaproponować założenie sondy PEG po 14-28 dniach, jeśli nie jest planowane leczenie paliatywne.

W przebiegu chorób neurodegeneracyjnych

• Choroba Alzheimera
• Porażenie mózgowe
• Choroba Parkinsona
• Choroby neuronu ruchowego, np. stwardnienie zanikowe boczne (ALS)
• Stwardnienie rozsiane
• Miastenia rzekomoporaźna
• Neurogenna dysfagia może być zazwyczaj zdiagnozowana na podstawie wywiadu z pacjentem, rodzinnego i informacji uzyskanych od osób trzecich, jak również wyników specjalistycznych badań neurologicznych.
• Jeśli istnieje jakakolwiek niepewność co do obecności dysfagii lub zachłyśnięć, należy najpierw przeprowadzić standardową procedurę przesiewową, a następnie szczegółowe badanie połykania.
• Wideofluoroskopia i endoskopia połykania to w zakresie wartości diagnostycznej badania uzupełniające się wzajemnie w ramach diagnostyki aparaturowej.

W przebiegu chorób i zaburzeń czynności mięśni

• Dystrofia mięśniowa
• Rdzeniowy zanik mięśni
• Zapalenie wielomięśniowe
• Zapalenie skórno-mięśniowe
• Skurcze przełyku, dysfunkcja mięśnia pierścienno-gardłowego, bolesne skurcze przełyku (przełyk typu dziadka do orzechów)
• Zatrucie jadem kiełbasianym

Guzy głowy i szyi

• Często charakteryzują się bólem, trudnościami w przełykaniu i bólem ucha.

Guzy złośliwe

• Związane z nikotynizmem, nadużywaniem alkoholu, ewent. infekcją HPV i in.
• Na przykład: rak przełyku, rak gardła

Łagodne guzy przełyku

• Mięśniaki gładkokomórkowe
• Tłuszczaki
• Polipy

Uchyłek przełyku

• Patrz artykuł Uchyłek przełyku.
• Uchyłki to wybrzuszenia błony śluzowej, które przechodzą przez warstwę mięśniową przełyku.
• Najczęściej występują u pacjentów w średnim wieku i starszych (uchyłek Zenkera).
• Objawy rozwijają się w sposób niezauważony w postaci dysfagii i kaszlu podczas posiłków oraz dyskomfortu w gardle.
• Najprostszym sposobem na postawienie rozpoznania jest wykonanie RTG przełyku z podaniem środka cieniującego.

Miejscowy stan zapalny

Zapalenie przełyku

• Eozynofilowe zapalenie przełyku
  • dotyczy zwłaszcza młodszych pacjentów.
  • charakteryzuje się przewlekłą dysfagią od dzieciństwa lub okresu dojrzewania.
  • oprócz dysfagii typowe objawy to uczucie zalegania pokarmu i pieczenie w okolicy klatki piersiowej
  • rozpoznanie stawia się na podstawie wyników badań endoskopowych i histologicznych - konieczne jest pobranie bioptatów wzdłuż całego przełyku.
• Drożdżyca przełyku

Zapalenie gardła

• Na przykład w przypadku zakażenia paciorkowcami grupy A

Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

• Po chemio- lub radioterapii
• W przebiegu drożdżycy

Rzadsze choroby

• Zapalenie nagłośni
• Ropień zagardłowy

Urazy

• Po urazach głowy
• Po połknięciu substancji żrących
• W wyniku zażycia leków, np. doksycykliny, chinidyny, NLPZ, preparatów żelaza, kwasu alendronowego
  • objawy
    • uczucie zatrzymania tabletki w gardle
    • ból w klatce piersiowej
    • ból podczas przełykania (odynofagia)
    • połykanie pokarmów stałych jest coraz bardziej utrudnione.

Zaburzenia psychiczne

• Zaburzenia połykania mogą wystąpić jako objaw zaburzeń psychicznych.
• Często z uczuciem przeszkody w gardle („guzek w gardle”)
• Zobacz też artykuł Dolegliwości fizyczne pod postacią somatyczną.

Presbyfagia

• Narastające trudności w połykaniu w wyniku naturalnego procesu starzenia się
• Występuje u wielu osób starszych wymagających opieki.

Porażenie strun głosowych

• Na przykład nawracające niedowłady po zabiegu chirurgicznym wola, odcinka szyjnego kręgosłupa, płuc lub podstawy czaszki.
• Chrypka, skłonność do zachłyśnięcia, osłabienie czynności kaszlu

Rzadkie przyczyny

• Wole ektopowe/wole językowe
• Limfadenopatia szyjna
• Zwężenie jamy ustnej i gardła, np. po radioterapii
• Choroba Wilsona
• Dyskinezy późne po długotrwałym stosowaniu leków przeciwpsychotycznych (patrz artykuł Zaburzenia ruchowe wywołane lekami)
• Połknięte ciało obce
• Zwężenie przełyku (wrodzone lub nabyte, np. w wyniku choroby refluksowej)
• Osteofity szyjne (patrz artykuł Spondyloza)

Wywiad 

Lokalizacja

• Czy pacjent potrafi opisać lokalizację przeszkody?
  • często pacjenci mogą łatwo zlokalizować miejsce występowania objawów.

Przebieg

• Rozwój dolegliwości w czasie? Progresja?
• Co powoduje dolegliwości? Pokarmy stałe? Wszystkie pokarmy? Płyny?
• Wpływ na masę ciała?

Częste objawy

• Trudności z przełykaniem
• Zgaga: może wskazywać na obecność refluksu.
• Kaszel i pochrząkiwanie przed, w trakcie i po przełknięciu mogą świadczyć o ubytku neurologicznym z zachłystywaniem.
• Uczucie „guli w gardle”
  • przeszkoda mechaniczna, np. ciało obce, niekompletnie połknięty pokarm lub objaw masy?
  • może być również spowodowane chorobą psychosomatyczną.
• Odbijanie niestrawionym pokarmem może wskazywać na uchyłek.
• Uczucie całkowitej niedrożności: podejrzenie choroby nowotworowej lub achalazji
• Utrata masy ciała: podejrzenie choroby nowotworowej

Mniej oczywiste objawy

• Zmiana zachowań żywieniowych
• Powolne spożywanie posiłków i unikanie spotkań towarzyskich
• Częste odchrząkiwanie w celu oczyszczenia gardła
• Unikanie posiłków
• Nawracające zakażenia dolnych dróg oddechowych
• Zmiana wzorca oddychania po przełknięciu pokarmu
• Atypowe bóle w klatce piersiowej

Czynniki ryzyka

• Palenie papierosów? Alkohol? Czynniki predysponujące do raka przełyku (choroby refluksowej, przełyku Barretta)?

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Stan ogólny i stan odżywienia?
• Funkcje poznawcze?
• Objawy innych chorób?

Aspekty szczególne

• Zapalenie jamy ustnej/zapalenie języka? Zajady?
• Owrzodzenie lub obrzęk jamy ustnej lub jamy ustnej i gardła?
  • podejrzenie miejscowej choroby nowotworowej
• Obrzęk i guzki w okolicy szyi?
  • np. limfadenopatia lub zwężające wole
• Niewyjaśnione skoki gorączki, „mokry” i ochrypły głos? Może wskazywać na zachłystywanie się.
• Pacjenci powinni być obserwowani podczas spożywania pokarmów i płynów.
• Porażenie strun głosowych?
  • w wyniku zmian nowotworowych szyi lub klatki piersiowej?
• Fascykulacje (drżenie pęczkowe) języka?
  • może wskazywać na stwardnienie zanikowe boczne (ALS).

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Hb, OB, CRP, ferrytyna
• Test na obecność krwi w stolcu
• Stężenie witaminy B12 – uczucie „guli w gardle” w zespole Plummera-Vinsona

W poradni specjalistycznej

Badanie przesiewowe w kierunku zachłystywania się

• Testy połykania wody
• Testy z pokarmami o różnych konsystencjach

Ocena dysfagii

• Badanie przedmiotowe połykania
  • badanie w celu oceny, czy istniejąca przyczyna ma charaktery czynnościowy czy strukturalny.
  • może być wykonywane także przez logopedów.
• Endoskopowa ocena zaburzeń połykania (FEES)
• Wideofluoroskopowa ocena zaburzeń połykania (VFSS)

Ezofagogastroduodenoskopia (EGD)

• Umożliwia jednoczesną biopsję.²
• W czasie badania można jednocześnie ocenić podniebienie i krtań.

Manometria przełyku

• Zalecane badanie przy podejrzeniu zaburzeń motoryki przełyku
• Umożliwia różnicowanie pomiędzy różnymi rodzajami zaburzeń motoryki.
• W znacznym stopniu zastępuje badanie przełyku w czasie przełykania.
• Więcej informacji można znaleźć również w artykule Skurcz przełyku.

24-godzinna pH-metria

• Może być wskazana w podejrzeniu choroby refluksowej przełyku.

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przydatne może być skierowanie pacjenta do poradni w zakresie następujących specjalności:
  • gastroenterologia
  • otorynolaryngologia
  • neurologia
  • logopedia

Wskazania do hospitalizacji

• W ciężkiej dysfagii prowadzącej do trudności z odżywianiem lub związanej z dużym ryzykiem zachłyśnięcia.

Zalecenia/leczenie

• Leczenie w zależności od choroby podstawowej
• O dalszym postępowaniu decyduje rokowanie i możliwości leczenia choroby podstawowej.
• U niektórych pacjentów pomocne może być odpowiednie dostosowanie przyjmowania pokarmów lub diety.
  • pokarmy zagęszczone
  • posiłki małe objętościowo
• Terapia logopedyczna i leczenie rehabilitacyjne, np.:
  
  • ćwiczenia Shakera
    • z pozycji leżącej jako ćwiczenie izometryczne: 3 uniesienia głowy w ciągu 60 sekund
    • potem 60 sekund przerwy
    • następnie 30 izokinetycznych, szybkich uniesień głowy
  • trening wzmacniający mięśnie wydechowe (EMST)
    • pacjent wykonuje wydech przez zawór PEEP, pokonując zwiększony opór.
• W przypadku dysfagii neurogennej ewentualnie dodatkowo:
  • metody stymulacji aparaturowej takie jak:
    • elektryczna stymulacja gardła (PES)
    • elektryczna stymulacja nerwowo-mięśniowa (NMES)
    • przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS)
    • powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS)
  • konieczne rozważenie leczenia farmakologicznego.
    • szczególnie korzystne jest działanie agonistów TRPV1, stymulujących wrażliwe gałęzie nerwu krtaniowego wstecznego i nerwu językowo-gardłowego w gardle i krtani.
      • kapsaicynoidy
      • piperyna (z czarnego pieprzu)

Farmakoterapia

• Przed rozpoczęciem farmakoterapii u pacjentów z dysfagią neurogenną, należy jak najdokładniej określić wzorzec zaburzeń.
• Leczenie farmakologiczne dysfagii neurogennej może być rozważane jako uzupełnienie terapii logopedycznej, szczególnie u pacjentów z wiodącym objawem w postaci opóźnionego odruchu połykania.
• Ze względu na ograniczone dowody dotyczące farmakologicznych metod leczenia, terapie te powinny być rozważane w każdym przypadku indywidualnie i poddane analizie w zakresie stosunku ryzyka do korzyści.

Higiena jamy ustnej

• U pacjentów z dysfagią neurogenną należy zapewnić dobry stan jamy ustnej, aby zmniejszyć ryzyko zapalenia płuc i w razie potrzeby prowadzić konsekwentną higienę jamy ustnej.

Interwencje dietetyczne

• Posiłki o zróżnicowanej konsystencji, zagęszczone płyny i/lub systematyczne zmiany wielkości porcji powinny być zalecane tylko po uzyskaniu odpowiednich wyników indywidualnego badania połykania.
• Zagęszczanie płynów może być stosowane u pacjentów z dysfagią neurogenną, u których występuje zachłyśnięcia płynami.
• Aby poprawić przestrzeganie zaleceń przez pacjentów, należy zaoferować i przetestować różne zagęszczacze.
• Posiłki o zróżnicowanej konsystencji mogą być stosowane w celu poprawy stanu odżywienia pacjentów z przewlekłą dysfagią.
• Pomimo stosowania posiłków o zróżnicowanej konsystencji i zagęszczonych płynów, pacjenci z dysfagią neurogenną są narażeni na zwiększone ryzyko niedożywienia, odwodnienia oraz zachłystowego zapalenia płuc i powinni być monitorowani pod kątem tych powikłań.

Terapia logopedyczna/mowy w dysfagii

• Przed wdrożeniem leczenia dysfagii należy ustalić etiologię i wzór zaburzenia dysfagii.
• Systematyczna, regularna i zindywidualizowana logopedyczna/językowa terapia połykania powinna być rozpoczęta u pacjentów z dysfagią neurogenną wcześnie, szczególnie u osób po udarze mózgu.

Terapia ślinotoku

• Pacjenci z dysfagią neurogenną i ślinotokiem mogą być leczeni z wykorzystaniem iniekcji toksyny botulinowej lub leków przeciwcholinergicznych.
• Jeśli farmakoterapia nie pozwala uzyskać wystarczającej kontroli objawów lub działania niepożądane uniemożliwiają kontynuację tego leczenia, można rozważyć radioterapię ślinianek.

Przewlekłe zaburzenia otwierania górnego zwieracza przełyku (OES)

• W leczeniu przewlekłych zaburzeń otwierania górnego zwieracza przełyku można rozważyć następujące postępowanie:
  • miotomia pierścienno-gardłowa, otwarta lub endoskopowa
  • poszerzenie za pomocą balonu lub poszerzacza typu bougie
  • przezskórne lub endoskopowe wstrzyknięcie toksyny botulinowej
• Wskazanie powinno zostać postawione tylko w ramach interdyscyplinarnego konsylium specjalistycznego.

Oporna na leczenie niewydolność głośni

• Do rozważenia małoinwazyjne zabiegi chirurgiczne polegające na medializacji fałdów głosowych, która poprawia zamknięcie głośni, a tym samym umożliwia efektywniejszy kaszel i zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia.