Informacje ogólne

Definicja

• Ostre lub przewlekłe zatrzymanie stolca w jelicie grubym
• Przewlekłe zaparcia rozpoznaje się, jeżeli spełnione są 3 kryteria, które utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące, przy czym początek objawów powinien mieć miejsce co najmniej 6 miesięcy przed postawieniem rozpoznania:
  
  • ≥2 z następujących objawów:
    
    • grudkowaty lub twardy kał (1-2 w Bristol Stool Form Scale) w ponad 25% wypróżnień
    • silne parcie na stolec w ponad 25% wypróżnień
    • subiektywnie niepełne wypróżnienie w ponad 25% wypróżnień
    • subiektywne zaparcia w ponad 25% wypróżnień
    • ręczna interwencja ułatwiająca defekację w ponad 25% wypróżnień (manipulacja ręczna, podtrzymanie dna miednicy)
    • mniej niż 3 spontaniczne wypróżnienia w tygodniu
  • Miękkie stolce bez przyjmowania środków przeczyszczających występują rzadko.
  • Nie są spełnione kryteria rozpoznania zespołu jelita drażliwego

Epidemiologia

• Współczynnik chorobowości
  • współczynnik chorobowości w Europie ok. 15 %
• Wiek i płeć
  • Kobiety chorują około dwa razy częściej niż mężczyźni.
  • Zaparcia występują we wszystkich grupach wiekowych, ale ich częstość wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza po 65. roku życia.
• U zdecydowanej większości osób doświadczających tej dolegliwości nie rozpoznaje się organicznej przyczyny obstrukcji.
• W naszym kraju na przewlekłe zaparcia co ósmy Polak.¹

Etiologia i patogeneza

• Nawyki dotyczące wypróżniania różnią się znacznie u poszczególnych osób.

Ostre zaparcia

• Często są zależne od sytuacji i warunkowane chorobą lub urazami skutkującymi brakiem aktywności, stałym leżeniem w łóżku i/lub zmniejszonym przyjmowaniem pokarmów płynnych lub stałych.
• Zaparcia mogą pojawić się również w czasie podróży lub podczas innych wydarzeń, które prowadzą do zmiany rytmu dobowego i diety.
  • UWAGA: w literaturze opisano zależności między zaparciami a dietą niskobłonnikową, zmniejszonym spożyciem płynów, brakiem ruchu i tłumieniem bodźców defekacyjnych oraz gwałtownymi zmianami stylu życia, jednak bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy nie został udowodniony.
• Stosowanie leków.
• Przeważnie samoistne ustępowanie.

Przewlekłe zaparcia

• Zazwyczaj geneza wieloczynnikowa z licznymi potencjalnymi przyczynami
• Skąpe dane dotyczące etiologii i patogenezy
• Strukturalne zaburzenia pasażu jelitowego
  • dotyczące światła jelita, np. zwężenie w wyniku nowotworu, procesów zapalnych, radioterapii
  • poza światłem jelita: np niedrożność spowodowana zrostami otrzewnej
• Zaburzenia wypróżnień
  • mechaniczne: przepukliny odbytnicy, enterocele lub wgłobienie odbytnicy
  • czynnościowe: np paradoksalne napięcie mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu
  • inne: uchyłki jelita grubego, żylaki odbytu
• Leki (zaparcia jako działanie niepożądane)
• opioidy
• leki przeciwcholinergiczne
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• neuroleptyki
• inhibitory monoaminooksydazy
• leki przeciwpadaczkowe
• leki przeciwhistaminowe
• leki zobojętniające zawierające wapń
• leki przeciwnadciśnieniowe
• spazmolityki
• sympatykomimetyki
• diuretyki
• kolestyramina
• blokery kanału wapniowego
• Choroby neurologiczne, endokrynologiczne lub ogólnoustrojowe
  • Zobacz rozdział Diagnostyka różnicowa.
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe przewodu pokarmowego
  • zmiany w komórkach jelitowych pełniących funkcję rozrusznikową (śródmiąższowe komórki Cajala)
  • neuropatie i/lub miopatie jelitowe
• Fizjologiczne
  • ciąża (III. trymestr)
  • cykl menstruacyjny (druga połowa cyklu)

Czynniki psychospołeczne

• W niektórych przypadkach stanowią najważniejszą przyczynę.
• Choroby psychiczne są często związane z ciężkimi zaparciami.²
• Inne czynniki mogą mieć swoje źródło w dzieciństwie, np. wykorzystanie seksualne lub fizyczne znęcanie się, wczesna utrata lub rozwód rodziców oraz nieregularne nawyki toaletowe.³
  • Depresja może być również czynnikiem wyzwalającym.

ICD-10

• K59.00 Zaparcia spowodowane zaburzeniem pasażu okrężnicy
• K59.01 Zaparcia z zaburzeniami defekacji
• K59.02 Zaparcia wywołane lekami
• K59.09 Inne i nieokreślone postacie zaparć

Diagnostyka różnicowa

• Zespół jelita drażliwego (ZJD)
• Działania niepożądane leków
• Szczelina odbytu
  • ból podczas wypróżnienia
• Hemoroidy
  • jasnoczerwona krew podczas wypróżnienia
• Nowotwór jelita grubego
  • zauważalne sygnały ostrzegawcze
• Inne nowotwory pozajelitowe jamy brzusznej z towarzyszącym zwężeniem światła jelita (np. nowotwór jajnika)
  • Należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej zwłaszcza u pacjentów w zaawansowanym wieku.
• Niedoczynność tarczycy
  • inne objawy, np. zwiększenie masy ciała lub zmęczenie
• Depresja
• Wykorzystywanie seksualne lub przemoc fizyczna
• Strukturalne zaburzenia pasażu jelitowego
  
  • w świetle jelita: np. zwężenie w wyniku nowotworu, procesów zapalnych, radioterapii
  • poza światłem jelita: np. niedrożność spowodowana zrostami otrzewnej
• Choroby neurologiczne
  
  • OUN (ośrodkowy układ nerwowy): np. choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, choroby naczyń mózgowych (udar mózgu, demencja)
  • obwodowe: neuropatia autonomiczna (cukrzyca)
• Choroby ogólnoustrojowe
  • twardzina układowa
  • amyloidoza
• Fizjologiczne
  • ciąża (III. trymestr)
  • 2. druga połowa cyklu menstruacyjnego

Wywiad lekarski

• Celem diagnostyki jest wyjaśnienie ewentualnych wtórnych przyczyn zaparć.
  • Należy aktywnie poszukiwać objawów alarmowych możliwych poważnych chorób (objawy alarmujące), jak również cech zaburzeń czynnościowych i/lub psychicznych.
• Inne elementy wywiadu: aktywność fizyczna, rodzaj diety, ilość przyjmowanych płynów, choroby współistniejące, leki, przebyte zabiegi operacyjne, wywiad rodzinny.
• Jeśli nie ma objawów ostrzegawczych, można początkowo podjać próbę leczenia empirycznego, jeśli wyniki diagnostyki podstawowej nie budzą zastrzeżeń.
  • Efekty próbnej terapii należy sprawdzić po 4 tygodniach.
  • Informacje na temat leczenia empirycznego można znaleźć w artykule Zaparcia u dorosłych.
• Sygnały/objawy ostrzegawcze
  • niedokrwistość
  • utrata ponad 10% masy ciała bez określonej przyczyny
  • gorączka
  • dodatni wywiad lekarski lub rodzinny w kierunku nowoworów przewodu pokarmowego
  • powiększone węzły chłonne
  • opory patologiczne w badaniu palpacyjnym
  • niedożywienie
  • krew w stolcu
  • bolesne parcie na stolec i wydalanie śluzu
  • biegunki paradoksalne
  • wiek powyżej 50 lat
  • przebieg postępujący
  • krótki czas trwania objawów przy nasilonych dolegliwościach
  • brak/osłabienie odruchu odbytowego lub nosidłowego

Badanie przedmiotowe

• Podstawowa diagnostyka przewlekłych zaparć powinna obejmować:
  • szczegółowy wywiad lekarski wraz z analizą:
    • zachowań defekacyjnych
    • przyjmowanych leków
    • objawów towarzyszących i chorób, a także ewentualnych chorób wywołujących
  • badanie fizykalne: badanie odbytu i badanie per rectum wraz z badaniem napięcia biernego i czynnego zwieraczy oraz próby wypróżnienia
• Należy w tym celu podjąć próbę jak najdokładniejszej, w miarę możliwości także ilościowej, analizy zachowań defekacyjnych, np. za pomocą dzienniczków wypróżnień, w tym Bristol Stool Form Scale.

Wskazania do dalszych badań

• Badania dodatkowe należy przeprowadzić niezwłocznie (bez wcześniejszej próby leczenia) w przypadku nasilonych dolegliwości lub wysokiego poziomu stresu psychicznego lub występowania objawów ostrzegawczych, a w pozostałych przypadkach – przy braku odpowiedzi na próbę leczenia.
  • W pierwszym etapie (1.) badania są ukierunkowane na wykluczenie przyczyn organicznych, a w drugim etapie (2.) służą wyjaśnieniu patofizjologii na podstawie badań czynnościowych.
    1. Badania krwi: (morfologia krwi i parametry stanu zapalnego, indywidualnie uzupełnione o elektrolity w surowicy, parametry funkcji nerek, enzymy wątrobowe i trzustkowe odpowiednio do wywiadu lekarskiego i objawów, TSH, stężenie glukozy we krwi/HbA1c, kalprotektyna/laktoferyna w stolcu), USG jamy brzusznej oraz badania endoskopowe/radiologiczne (przede wszystkim ileokolonoskopia)
    2. W celu zawężenia możliwych zaburzeń, które mogą powodować zaparcia oporne na leczenie, zaleca się wstępnie manometrię anorektalną, test wydalania balonu (BET - balloon expulsion test), defekografię (RM) i badania pasażu jelitowego.
  • Badanie kału w kierunku obecności bakterii i grzybów nie dostarcza istotnych informacji i nie powinno być wykonywane.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Należy przeprowadzić jak najszybciej w przypadku wystąpienia objawów ostrzegawczych i/lub wysokiego poziomu stresu psychicznego, a w pozostałych przypadkach — w przypadku braku odpowiedzi na próbę leczenia
• Badania laboratoryjne
  • morfologia krwi, CRP
  • w zależności od objawów
    • elektrolity
    • kreatynina, mocznik
    • parametry wątrobowe
    • lipaza
    • TSH
    • glukoza, HbA1C
• USG jamy brzusznej

W opiece specjalistycznej

• Należy przeprowadzić jak najszybciej w przypadku wystąpienia objawów ostrzegawczych i/lub wysokiego poziomu stresu psychicznego, a w pozostałych przypadkach — w przypadku braku odpowiedzi na próbę leczenia
  • endoskopia (ileokolonoskopia)
  • ew. badanie pasażu okrężnicy lub manometria odbytu i odbytnicy
• kalprotektyna w stolcu.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do gabinetu gastroenterologicznego na badania dodatkowe w razie nasilonych dolegliwości lub stresu psychicznego, bądź wystąpienia objawów ostrzegawczych bezpośrednio (= bez wcześniejszej próby leczenia), a w pozostałych przypadkach — w razie braku odpowiedzi na próbę leczenia.
  • Zobacz Wskazania do dalszych badań w tym ileokolonoskopia.
• Skierowanie do gabinetu ginekologicznego w przypadku pacjentek w zaawansowanym wieku, zwłaszcza z objawami ostrzegawczymi.
  • U ponad 85% pacjentek chorych na raka jajnika dolegliwości jelitowe występują przed rozpoznaniem nowotworu, u większości już ponad 6 miesięcy przed diagnozą.⁴

Postępowanie i zalecenia

Zalecenia dotyczące leczenia

• W odniesieniu do zaleceń dotyczących leczenia, w zależności od podejrzewanej diagnozy – zob. odpowiednie artkuły, m.in.:
  • Zaparcia u dorosłych
  • Zaparcia u dzieci
  • Zespół jelita drażliwego (ZJD)
  • Szczelina odbytu
  • Hemoroidy
  • Rak jelita grubego
  • Niedoczynność tarczycy
  • Depresja

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zaparcia (obstrukcja)