Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Według definicji zaproponowanej przez ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), niedożywienie to „stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania substancji żywieniowych, prowadzący do zmiany składu ciała, upośledzenia fizycznej i mentalnej funkcji organizmu oraz wpływający niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej.¹
• Etiologicznie rozróżnia się dwie postaci niedożywienia²:
  • niedożywienie związane z chorobą 
  • niedożywienie związane ze zmniejszonym spożyciem lub przyswajaniem pokarmów
• Z uwagi na stan zaawansowania niedożywienie dzieli się na:
  • Stopień 1: umiarkowane niedożywienie, jeżeli spełnione jest którekolwiek z poniższych kryteriów:
    • BMI <20 kg/m² u osób <70. roku życia lub <22 kg/m² u osób ≥70. roku życia
    • niezamierzona utrata masy ciała o 5–10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub o 10–20% w okresie powyżej 6 miesięcy
    • łagodny do umiarkowanego deficyt masy mięśniowej (według zwalidowanych metod oceny)
  • Stopień 2: ciężkie niedożywienie, jeżeli spełnione jest którekolwiek z poniższych kryteriów:
    
    • BMI <18,5 kg/m² u osób <70. roku życia lub <20 kg/m² u osób ≥70. roku życia
    • niezamierzona utrata masy ciała o >10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub o >20% w okresie powyżej 6 miesięcy
    • ciężki deficyt masy mięśniowej (według zwalidowanych metod oceny)
• Niedożywienie często prowadzi do niezamierzonej utraty masy ciała i utraty masy mięśniowej (sarkopenii).
  • Niezamierzona utrata masy ciała może mieć również przyczyny niezwiązane z odżywianiem i powinna zostać wyjaśniona.
  • Szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku niedożywienie może prowadzić do wyraźnego osłabienia (frailty).
    • Odżywianie jest ważnym czynnikiem wpływającym na zdrowie i samopoczucie w zaawansowanym wieku.
• Niedożywienie jest również powszechne w szpitalach i stanowi czynnik ryzyka, którego można uniknąć.
• Długość pobytu w szpitalu można skrócić dzięki interwencji żywieniowej.^3-4
• Wczesna diagnostyka za pomocą narzędzi przesiewowych i leczenia ma pozytywny wpływ na indywidualną śmiertelność, zachorowalność, tolerancję terapii, wskaźnik powikłań, a tym samym rokowanie pacjentów.
  • Terapia żywieniowa oferuje wiele korzyści zdrowotnych (np. jakość życia i wskaźnik przeżywalności w przypadku wielu chorób).

Rodzaje niedożywienia

• Wyróżnia się 3 rodzaje niedożywienia:
  • typu marasmus
  • typu kwashiorkor 
  • typu mieszanego, zespół kacheksja/anoreksja nowotworowa
• Niedożywienie typu marasmus, inaczej niedożywienie białkowo-kaloryczne, to niedożywienie powstałe w wyniku niedoborów białka i kalorii w diecie. Przyczyną tego typu niedożywienia może być długotrwałe głodzenie, urazy, stany pooperacyjne.
  • Objawami tego typu niedożywienia są:
    
    • utrata masy ciała spowodowana ubytkiem masy mięśniowej
    • osłabienie siły mięśni
    • niekorzystne zmiany w układzie immunologicznym
    • niedokrwistość
    • zaburzenie funkcji oddychania, krążenia, trawienia i wchłaniania pokarmu
    • suchość skóry
    • starcze rysy twarzy
    • obniżona temperatura ciała
  • Nie obserwuje się zmian stężenia białka i albumin w surowicy.
• Niedożywienie typu kwashiorkor:
  • Obserwuje się istotne zmniejszenie stężenia białek i albumin w surowicy.
  • widoczne obrzęki i zaburzenia w gospodarce wodno-elektrolitowej
  • Zdarza się, że u osób z tym typem niedożywienia nie dochodzi do zaniku masy mięśniowej, ponadto częściowo mogą być zachowane rezerwy tkanki tłuszczowej.
  • Masa ciała może wzrastać na skutek obrzęków i zatrzymania wody w organizmie.
  • szybki rozwój niedożywienia z bardzo gwałtownym pogorszeniem stanu pacjenta
  • Obserwowana nadwaga nie wzbudza podejrzenia tak ciężkiego niedożywienia, co może być niebezpieczne dla pacjenta.
• Niedożywienie typu mieszanego to zespół objawów, który cechuje poważna, długotrwała, niezamierzona i postępująca utrata masy ciała w niewielkim stopniu odpowiadająca na konwencjonalne leczenie żywieniowe. Zespół ten może się wiązać z anoreksją, astenią (czyli przewlekłym zmęczeniem) i odczuwaniem wczesnej sytości. Szacuje się, że występuje on u ponad 75% pacjentów w różnych stadiach choroby nowotworowej.³
  • Jest połączeniem dwóch poprzednich typów niedożywienia.
  • Obserwuje się je przy nasilonym wyniszczeniu.
  • znaczące zmniejszenie masy ciała i odporności komórkowej
  • zmniejszenie stężenia białek, albumin i prealbuminy w surowicy
  • poważne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
  • Trudne do leczenia, a rokowanie zależy od tego, który rodzaj niedożywienia przeważa.

Częstość występowania

• Szczególnie u osób starszych występuje zwiększone ryzyko zachorowania.
• Chorobowość wzrasta wraz z pogarszającym się stanem zdrowia i ogólną kondycją.
• Niedożywienie dotyczy około 17% osób w wieku powyżej 65 lat.
• Częstość niedożywienia jest różna dla różnych populacji i wynosi⁵:
  • populacja ogólna 3,1% (95% CI, 2,3–3,8)
  • pacjenci ambulatoryjni 6,0% (95% CI, 4,6–7,5)
  • opieka domowa 8,7% (95% CI, 5,8–11,7);
  • szpital 22,0% (95% CI, 18,9–22,5)
  • domy opieki społecznej 17,5% (95% CI, 14,3–20,6)
  • opieka długoterminowa 28,7% (95%CI, 21,4–36,0)
  • rehabilitacja 29,4% (95% CI, 21,7–36,9)
• (Jakościowe) niedożywienie w postaci niedoboru określonych składników odżywczych jest również możliwe w otyłości (otyłość sarkopeniczna).
  • Otyłość sarkopeniczna to stan charakteryzujący się połączeniem⁶:
    • otyłości, definiowanej przez wysoki procent tkanki tłuszczowej oraz
    • sarkopenii, definiowanej jako niska masa mięśni szkieletowych, której towarzyszy słaba funkcja mięśni 

Etiologia i patogeneza

Czynniki ryzyka

• U młodszych osób niedożywienie występuje zwykle tylko w związku z chorobą.
• U starszych pacjentów przyczyny są bardziej zróżnicowane.
• Stany o zwiększonym ryzyku niedożywienia^7-8:
  • podeszły wiek
  • otępienie
  • dysfagia
  • zaburzenia smaku
  • niepełnosprawność fizyczna
  • bezruch
  • samotność
  • problemy neuropsychologiczne
  • restrykcyjne diety (anoreksja występuje również w starszym wieku)
  • uzależnienie od substancji psychoaktywnych
  • choroby przewlekłe
    • choroba nowotworowa
    • choroby przewodu pokarmowego
    • dna moczanowa
    • osteoporoza
    • choroby serca i płuc

Specyficzne niedobory

• Niedobór witaminy D
• Niedobór witaminy B1 (zespół Wernickego-Korsakowa)
• Niedobór witaminy B6
• Niedobór witaminy B12
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza
• Niedobór jodu

Skutki

• Niedożywienie zwiększa ryzyko powikłań zdrowotnych^9-12:
  • zmniejsza odporność na infekcje
  • obniża sprawność fizyczną i umysłową
  • obniża jakość życia
  • opóźnia procesy powrotu do zdrowia
  • zwiększa śmiertelność
• Niedożywienie może przyspieszyć sarkopenię i osłabienie w starszym wieku.
  • kacheksja³
    • zespół obejmujący niezamierzoną utratę masy ciała, zanik mięśni, zmęczenie, osłabienie i utratę apetytu
    • Występuje często u pacjentów z chorobami wyniszczającymi organizm, takimi jak choroba nowotworowa, zakażenie HIV, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), stwardnienie rozsiane, choroba sercowo-naczyniowa lub gruźlica.
  • sarkopenia
    • utrata masy i siły mięśniowej spowodowana wiekiem i brakiem ruchu
    • znaczny odsetek osób z osłabieniem (frailty) i zwiększonym ryzykiem uzależnienia od opieki oraz śmiertelności
• Hospitalizacje pacjentów z niedożywieniem są znacznie dłuższe.¹³

ICD-10

• E40 Kwashiorkor
• E41 Wyniszczenie z niedożywienia
• E42 Kwashiorkor z wyniszczeniem
• E43 Ciężkie niedożywienie białkowo-energetyczne, nieokreślone
• E44 Niedożywienie białkowo-energetyczne umiarkowanego lub łagodnego stopnia
  
  • E44.0 Niedożywienie białkowo-energetyczne, umiarkowane
  • E44.1 Niedożywienie białkowo-energetyczne, łagodne
• E45 Opóźniony rozwój będący następstwem niedożywienia białkowo-energetycznego
• E46 Niedożywienie białkowo-energetyczne, nieokreślone
• R63 Objawy i dolegliwości związane z przyjmowaniem pokarmów i płynów
  • R63.0 Jadłowstręt
  • R63.3 Trudności w karmieniu i nieprawidłowe karmienie
  • R63.4 Nieprawidłowa utrata masy ciała
  • R63.6 Niewystarczające przyjmowanie pokarmów i płynów
• E50-E64 Inne niedobory pokarmowe
• D50-D53 Niedokrwistości z niedoborów pokarmowych

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Kryteria rozpoznania niedożywienia:
  • Stopień 1: umiarkowane niedożywienie, jeżeli spełnione jest którekolwiek z poniższych kryteriów:
    • BMI <20 kg/m² u osób <70. roku życia lub <22 kg/m² u osób ≥70. roku życia
    • niezamierzona utrata masy ciała o 5–10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub o 10–20% w okresie powyżej 6 miesięcy
    • łagodny do umiarkowanego deficyt masy mięśniowej (według zwalidowanych metod oceny)
  • Stopień 2: ciężkie niedożywienie, jeżeli spełnione jest którekolwiek z poniższych kryteriów:
    • BMI <18,5 kg/m² u osób <70. roku życia lub <20 kg/m² u osób ≥70. roku życia
    • niezamierzona utrata masy ciała o >10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub o >20% w okresie powyżej 6 miesięcy
    • ciężki deficyt masy mięśniowej (według zwalidowanych metod oceny)
• Kryteria ryzyka niedożywienia w starszym wieku:
  • utrzymująca się redukcja ilości pożywienia (ok. <50% zapotrzebowania przez ponad 3 dni) - lub 
  • jednoczesna obecność kilku czynników ryzyka (np. zaburzenia żucia lub połykania, problemy neuropsychologiczne, bezruch, ostre choroby)
• Niezamierzona utrata masy ciała wynosząca 10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy powinna zostać dokładniej wyjaśniona.
• Opracowano narzędzia do szybkiej identyfikacji pacjentów z ryzykiem żywieniowym (badania przesiewowe).
  • ocena stanu odżywienia Mini Nutritional Assessment (MNA)
    • stosowana u pacjentów w podeszłym wieku w szpitalach, domach opieki i opiece domowej
    • Dostępna jest wersja długa (MNA-LF) i wersja krótka (MNA-SF).
  • badanie przesiewowe Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
    • zalecane do stosowania w szpitalach
    • Szybka i łatwa ocena podstawowa, określa potrzebę dalszych badań.
  • Uniwersalna przesiewowa metoda oceny niedożywienia Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
    
    • 5-etapowe narzędzie przesiewowe, które może być używane przez wszystkie pielęgniarki i lekarzy.¹⁴
    • pierwotnie opracowane dla pacjentów geriatrycznych w warunkach ambulatoryjnych, ale stosowane również w warunkach szpitalnych
  • subiektywna globalna ocena stanu odżywienia Subjective Global Assessment (SGA)
    • ocena pacjentów ambulatoryjnych lub szpitalnych
    • na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego

Diagnostyka problemów żywieniowych

Ogólne informacje dotyczące diagnostyki

• Uzasadnienie wskazań do interwencji żywieniowej i opracowanie planu żywieniowego
• Badania przesiewowe w kierunku niedożywienia i ocena stanu odżywienia
• przeprowadzane przez specjalistów ds. żywienia lub przeszkolonych lekarzy

Ocena stanu odżywienia

• Wywiad lekarski
• Aktualnie przyjmowane leki
• Wywiad żywieniowy
  • aktualne spożywanie posiłków
  • ocena zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze
  • uwzględnienie indywidualnych preferencji
• Ocena niedożywienia (np. Subjective Global Assessment [SGA], Minimal Nutritional Assessment [MNA])
• Badanie fizykalne
  • w tym stan uzębienia, stan połykania, czynność jelit, itp.
• Skład ciała
  • analiza impedancji bioelektrycznej [BIA]
  • antropometria (masa ciała, pomiary fałdów skórnych, obwód talii, itp.)
  • badania laboratoryjne¹
    • stężenie albuminy – uznaje się, że stężenie tego białka poniżej 3,5 mg/dl świadczy o niedożywieniu
    • stężenie transferyny - przydatne w monitorowaniu szybko zachodzących zmian w składzie białek trzewnych oraz do kontrolowania skuteczności leczenia żywieniowego
    • analiza całkowitej liczby limfocytów-CLL: prawidłowa liczba limfocytów powinna wynosić powyżej 1500 w 1 mm³ krwi obwodowej. Wartość poniżej 800 może wskazywać zarówno na upośledzenie stanu odżywienia, jak i zaburzenie odporności.

Badania przesiewowe w kierunku niedożywienia

• Różne narzędzia do badań przesiewowych pod kątem problemów żywieniowych i niedożywienia
  • np. Mini Nutritional Assessments (MNA)
    • Pozwala dobrze ocenić zarówno niedożywienie, jak i ryzyko niedożywienia.
    • dostępne również w wersji skróconej

Leczenie

Cele leczenia

• Cele żywienia klinicznego w niedożywieniu w podeszłym wieku:
  • utrzymanie lub poprawa stanu odżywienia
  • zapewnienie odpowiedniej ilości energii, białka, składników odżywczych i płynów
  • utrzymanie lub poprawa funkcji, aktywności, niezależności i jakości życia
  • zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności
• Cele żywienia klinicznego w przypadku ryzyka niedożywienia w podeszłym wieku:
  • interwencje żywieniowe o charakterze bardziej prewencyjnym
  • zapobieganie pogarszaniu się stanu zdrowia aż do niedożywienia
• Cele leczenia zmieniają się pod koniec życia wraz z nadejściem fazy umierania.
  • Zobacz artykuł Kacheksja i odwodnienie w opiece paliatywnej.

Ogólne informacje o leczeniu

• Odpowiednie interwencje żywieniowe należy rozpocząć jak najwcześniej.
  • Nie tylko w przypadku niedożywienia, ale już wtedy, gdy istnieją oznaki ryzyka żywieniowego.
• Zapotrzebowanie na energię, płyny i składniki odżywcze
  
  • Wraz z wiekiem zapotrzebowanie na energię spada, ale zapotrzebowanie na określone składniki odżywcze pozostaje niezmienione.
  • Może się znacznie różnić u poszczególnych osób i w zależności od poziomu aktywności.
    • zapotrzebowanie na energię: około 30 kcal/kg masy ciała na dobę
    • zapotrzebowanie na płyny: około 30 ml/kg masy ciała na dobę
• Działania mające na celu poprawę stanu odżywienia powinny być częścią indywidualnej i wielodyscyplinarnej interwencji zespołowej.
  • W miarę możliwości należy wyeliminować możliwe przyczyny niedożywienia.
  • Podczas sprawowania opieki powinno być wystarczająco dużo czasu na zapewnienie odpowiedniego odżywiania.
  • Nie należy przy tym zaniedbywać takich potrzeb jak przyjemność z jedzenia i społeczne aspekty przyjmowania pokarmów.
  • Doustne przyjmowanie pokarmów jest priorytetem w przypadku osób starszych.
    • Przy niewystarczającym spożyciu pokarmów należy rozważyć przyjmowanie pokarmów w płynie, żywienie przez sondę lub w razie potrzeby żywienie pozajelitowe.
• Należy dokonać oceny i wziąć pod uwagę wolę pacjenta, który jest w stanie wyrazić zgodę na ocenę i planowane interwencje żywieniowe.
• Wola pacjenta powinna zostać omówiona ze wszystkimi zaangażowanymi osobami.
• Plan żywieniowy
  • w celu dokumentowania działań i monitorowania postępów^10,15
  • Powinien obejmować zapotrzebowanie na energię i płyny, spożycie energii i płynów oraz inne odpowiednie środki.

Planowanie działań mających na celu poprawę stanu odżywienia u osób starszych

• Eliminacja ewentualnych barier żywieniowych
  • np. odpowiednie leczenie ostrych i przewlekłych chorób, leczenie stomatologiczne, trening połykania, wsparcie i towarzystwo podczas posiłków
• Przyjemne otoczenie podczas spożywania posiłków
  • np. jedzenie przy stole w jadalni razem z innymi, spokojna i zrelaksowana atmosfera
• Odpowiednie środki opieki
  • np. podpowiedzi słowne, krojenie na małe kawałki, pomoc przy jedzeniu
• Modyfikacja posiłków i żywności
  • np. uwzględnienie osobistych preferencji, dodatkowe przekąski, przekąski typu finger food, zmiana tekstury i konsystencji potraw
• Wzbogacanie potraw i posiłków
  • np. o treściwe pokarmy, takie jak śmietana, masło, olej lub koncentraty składników odżywczych, takie jak maltodekstryna lub białko w proszku
• Żywność w płynie
• Żywienie przez sondę (uzupełniające/wyłączne)
• Żywienie pozajelitowe (uzupełniające/wyłączne)

Potencjalne przyczyny niedożywienia i możliwe interwencje

• Problemy z żuciem
  • pielęgnacja jamy ustnej, leczenie stomatologiczne
• Problemy z połykaniem
  • diagnostyka rodzaju i zakresu dysfagii
  • trening połykania
  • dieta ułatwiająca połykanie, modyfikacja konsystencji
• Ograniczona mobilność, bezruch, niesprawność kończyn górnych
  
  • ergoterapia, fizjoterapia, trening siłowy, gimnastyka grupowa, programy ćwiczeń
  • środki pomocnicze
  • pomoc w zakupach/gotowaniu, posiłki na kółkach, pomoc przy posiłkach (np. krojenie na małe kawałki, podawanie jedzenia)
• Upośledzenie umysłowe, otępienie
  • monitorowanie posiłków
  • pomoc w jedzeniu (np. podpowiedzi słowne, pomoc przy jedzeniu)
  • pomoc w zakupach i gotowaniu, posiłki na kółkach
• Depresyjny nastrój, depresja
  
  • odpowiednie leczenie
  • jedzenie w towarzystwie, przyjemne otoczenie podczas jedzenia
  • zajęcia grupowe, terapia zajęciowa
• Samotność, izolacja społeczna
  
  • jedzenie w towarzystwie, zajęcia grupowe
• Choroby i dolegliwości żołądkowo-jelitowe
  
  • odpowiednie leczenie medyczne i, w razie potrzeby, dietetyczne
• Inne ostre choroby, (przewlekły) ból
  
  • odpowiednie leczenie medyczne
• Skutki uboczne leków (np. kserostomia, apatia)
  
  • sprawdzenie recepty
  • ograniczenie lub zastąpienie leków
• Restrykcyjne diety
  • przegląd i złagodzenie ograniczeń dietetycznych

Aspekty etyczne dotyczące sztucznego odżywiania

• Odżywianie doustne, oprócz dostarczania energii, pełni ważne funkcje psychologiczne i społeczne.
  • Żywienie doustne i podawanie żywności w płynie jest często wymagające i czasochłonne w przypadku osób w podeszłym wieku.
  • Karmienie przez zgłębnik lub żywienie pozajelitowe nie powinno być preferowane ze względu na zasoby finansowe i ludzkie.
  • Nie ma uzasadnienia dla sedacji lub fizycznego krępowania pacjentów podczas terapii żywieniowej.
• Podejmowanie decyzji dotyczących sztucznego żywienia
  • Czy pacjenci cierpią na chorobę, w przypadku której istnieje duże prawdopodobieństwo odniesienia korzyści ze sztucznego żywienia?
  • Czy pacjenci cierpią na nieuleczalną chorobę, w przypadku której jakość życia i samopoczucie mogą zostać utrzymane lub poprawione dzięki sztucznemu żywieniu?
  • Czy przewidywane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko?
  • Czy dostępne są wystarczające zasoby, aby odpowiednio zapewnić sztuczne odżywianie?
  • Czy środki żywieniowe są zgodne z (domniemaną) wolą danej osoby?

Wskazania do interwencji żywieniowych

• U osób starszych zagrożonych niedożywieniem
  • zapewnienie odpowiedniej podaży energii i składników odżywczych
  • zapobieganie rozwojowi niedożywienia i jego poważnym konsekwencjom
• U starszych osób z niedożywieniem
  • zwiększenie spożycia żywności i poprawa stanu odżywienia
  • poprawa przebiegu klinicznego i jakości życia

• W przypadku niedożywienia
  • Żywność w płynie jako część kompleksowej, zindywidualizowanej opieki żywieniowej, gdy spożycie zwykłej i wzbogaconej żywności nie jest wystarczające do pokrycia zapotrzebowania.
  • zmniejszenie ryzyka powikłań i śmiertelności
• W przypadku ryzyka niedożywienia
  • żywność w płynie mająca na celu poprawę spożycia składników odżywczych, utrzymanie stanu odżywienia i zmniejszenie ryzyka powikłań
• Standardowa żywność w płynie zawiera wszystkie niezbędne składniki odżywcze w zrównoważonych proporcjach.
  • większa gęstość energetyczna i odżywcza w celu dostarczenia większej ilości energii i składników odżywczych
  • zróżnicowana wartość energetyczna produktów (w tym żywność o specjalnym składzie dostosowana do danej choroby)
• Zwiększenie spożycia energii i białka poprzez podawanie żywności w płynie jest dobrze udokumentowane w badaniach.
  • Sukces może być zagrożony przez nieodpowiednie przestrzeganie zaleceń.
  • podawanie między posiłkami z zachętą i wsparciem

Żywienie przez sondę

• Wskazanie
  • Doustne przyjmowanie pokarmu będzie niemożliwe przez ponad 3 dni lub niewystarczające przez ponad 10 dni (<50% zapotrzebowania).
  • ogólne rokowanie pozytywne (nie w stadiach terminalnych)
  • zapewnienie spożycia energii i składników odżywczych oraz utrzymanie lub poprawa stanu odżywienia
  • regularny przegląd wskazań
• Indywidualna decyzja po dokładnym rozważeniu oczekiwanych korzyści i potencjalnego ryzyka
• Wysoki poziom osłabienia i zależności wśród karmionych przez zgłębnik mieszkańców placówek opieki
• Wiele badań obserwacyjnych wykazuje pozytywny wpływ na stan odżywienia i stan funkcjonalny pacjentów.
  • Wpływ żywienia przez zgłębnik na śmiertelność nie jest znany z powodu niewystarczających danych.
  • Korzyści z żywienia przez zgłębnik są najbardziej prawdopodobne, jeśli można przewidzieć poprawę choroby podstawowej.
• Żywienie dojelitowe jest często środkiem podtrzymującym życie, ale może obniżać jego jakość.
  • obciążenie psychiczne dla osób chorych, a także ich krewnych i opiekunów
• Żywienie przez zgłębnik jest wskazane u pacjentów w podeszłym wieku, którzy nie mogą przyjmować wystarczającej ilości pokarmu doustnie (biorąc pod uwagę indywidualne rokowania).

Żywienie pozajelitowe

• Wskazanie
  • Żywienie doustne i/lub dojelitowe może być niemożliwe przez ponad 3 dni lub niewystarczające przez ponad 10 dni,
    • np. w ciężkiej biegunce, zapaleniu płuc z nadmiernym kaszlem, majaczeniem lub pobudzeniem
  • przy schorzeniach o ogólnie pozytywnym rokowaniu (nie w terminalnym stadium choroby)
• Żywienie pozajelitowe jest na ogół mniej fizjologiczne, bardziej kosztowne i wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań.
• Dane dotyczące żywienia pozajelitowego w podeszłym wieku są bardzo ograniczone.
  • pomocne przez ograniczony czas w celu przezwyciężenia ostrej sytuacji z niewystarczającym odżywianiem doustnym lub dojelitowym
  • Okołooperacyjne uzupełniające żywienie pozajelitowe zmniejsza śmiertelność i częstość powikłań po 4 miesiącach.
• Tymczasowe żywienie pozajelitowe powinno być częścią długoterminowej koncepcji żywieniowej.
  • Należy je jak najszybciej uzupełnić lub zastąpić żywieniem doustnym lub dojelitowym.

Działania zachowawcze mające na celu poprawę stanu odżywienia

Interwencje żywieniowe

• Kolejność interwencji żywieniowych
• usuwanie barier żywieniowych
• przyjemne otoczenie podczas spożywania posiłków
• odpowiednie środki opieki
• modyfikacja posiłków i żywności
• wzbogacanie potraw i posiłków
• żywność w płynie
• żywienie przez zgłębnik (żywienie dojelitowe)
• żywienie pozajelitowe (żywienie dożylne)
• Wskazania są zawsze indywidualne, w zależności od ogólnej sytuacji, diagnozy i woli pacjenta.

Dzienniczek żywieniowy

• Zestawienie tego, co osoby chore zjadły w ciągu dnia i w jakiej ilości
  • obiektywna, indywidualna podstawa do rozważenia niezbędnych działań
• Dzienniczek żywieniowy może służyć kilku celom:
  • Ocena stopnia, w jakim pacjenci zaspokajają swoje zapotrzebowanie na energię i białko.
  • podstawa do dialogu z pacjentem na temat tego, jak zwiększyć spożycie energii
  • dokumentacja efektów zastosowanych działań mających na celu poprawę stanu odżywienia
• Obliczanie wyników za pomocą tabel żywnościowych lub arkusza z danymi energetycznymi 

Środowisko i warunki spożywania posiłków¹⁶

• Smaczne jedzenie w przyjemnym otoczeniu to podstawowe czynniki wpływające na dobre samopoczucie i apetyt.
  • W przyjemnym otoczeniu, a także poprzez dostosowanie konsystencji do trudności z żuciem i połykaniem, pacjenci mogą jeść znacznie więcej.
• Dostosowanie warunków spożywania posiłków
  • np. codzienna rutyna, środowisko spożywania posiłków, higiena, dobre samopoczucie, odpoczynek, pomoc w jedzeniu 
• Dostosowanie posiłków
  • np. indywidualne preferencje, wielkość, wygląd, zapach, smak, temperatura, konsystencja, zawartość składników odżywczych
• Pacjentom, którzy jedzą niewiele podczas zwykłych posiłków, można zaoferować zbilansowaną gamę przekąsek.
• Interwencje skutkują zwiększonym spożyciem energii i białka oraz poprawą kontroli objawów i jakości życia.^4,17

Żywienie kliniczne

Żywność w płynie

• Gotowa do spożycia żywność w płynie lub, w razie potrzeby, wzbogacone napoje, powinny być oferowane, gdy spożycie żywności jest szczególnie niskie.
• Żywność w płynie dobrze nadaje się jako osobna przekąska.
  • uzupełnienie innych spożywanych pokarmów
• Różni producenci oferują różne produkty (skład i smak).
• Żywność w płynie jako przekąska może zwiększyć ogólne spożycie energii i składników odżywczych.
• Rutynowe stosowanie dostosowanych diet i żywności w płynie poprawia stan odżywienia i zmniejsza ryzyko powikłań u niedożywionych starszych osób.^18-20

Żywienie przez sondę

• Należy je rozważyć, jeśli przyjmowanie pokarmów doustnych jest niemożliwe lub niewystarczające przez kilka dni.
  • Wskazania są regularnie weryfikowane.
• Jeśli nie ma przeciwwskazań, preferowane jest żywienie przez zgłębnik zamiast żywienia dożylnego.
  • Wymaga sprawnego przewodu pokarmowego.
• Sonda żywieniowa może być umieszczona w kilku miejscach w żołądku lub przewodzie pokarmowym.
  • sonda ustna lub nosowo-żołądkowa
  • przezskórna gastrostomia endoskopowa (PEG)
  • przezskórna endoskopowa jejunostomia (PEJ)
  • cienkoigłowa jejunostomia z zastosowaniem cewnika (FCJ)
• Do żywienia przez zgłębnik stosuje się gotowe do użycia roztwory.
  • W przypadku długotrwałego żywienia przez zgłębnik żołądkowo-jelitowy zaleca się stosowanie w pełni zbilansowanych produktów do picia lub do żywienia przez zgłębnik.
  • podawanie ciągłe, okresowe lub w bolusie
• Skuteczność
  • Zwiększa podaż energii i składników odżywczych oraz poprawia stan odżywienia.
  • Zmniejsza ryzyko powikłań i śmiertelności u niedożywionych pacjentów przebywających w szpitalu.
• Zaleca się dbanie o higienę jamy ustnej, ponieważ naturalne wydzielanie śliny jest zmniejszone.
• Zobacz też artykuł Żywienie dojelitowe.

Żywienie pozajelitowe

• Żywienie pozajelitowe umożliwia dożylne dostarczanie energii i składników odżywczych z pominięciem przewodu pokarmowego.
• Jeśli to możliwe, należy utrzymać przynajmniej minimalne spożycie pokarmu przez przewód pokarmowy w celu zmniejszenia skutków ubocznych.
• Dojście w zależności od oczekiwanego czasu trwania żywienia dożylnego
  • kaniula do żył obwodowych w przypadku krótszego czasu trwania 
  • cewnik do żył centralnych w przypadku dłuższego czasu trwania (>1 tygodnia) i bardziej stężonych roztworów
• Roztwory do żywienia dożylnego są lekami na receptę.
• Zobacz też artykuł Żywienie pozajelitowe.

Zmiany w końcowej fazie życia

• Jeśli oczekiwana długość życia jest bardzo ograniczona, żywienie przez zgłębnik lub żywienie dożylne zwykle nie jest wskazane.²¹
  • wyjątki, np. w celu wsparcia pacjenta w przypadku operacji, infekcji lub innych powikłań
• Najlepsze możliwe złagodzenie objawów w ostatniej fazie życia, niezależnie od masy ciała i potrzeb żywieniowych 
• W tej fazie wielu pacjentów nie odczuwa już głodu.
• Sztuczne odżywianie i/lub nawadnianie może mieć potencjalne skutki uboczne (np. obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, nasilone rzężenia).
• Objawy takie jak pragnienie i suchość w jamie ustnej należy leczyć miejscowo.
• Przy rozpoczynaniu, utrzymywaniu i kończeniu terapii żywieniowej należy wziąć pod uwagę kwestie zawodowe, etyczne i prawne.
• Zobacz także: Opieka paliatywna w placówkach opieki i Kacheksja i odwodnienie w opiece paliatywnej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Postępująca niezamierzona utrata masy ciała aż do kacheksji
• istotny czynnik słabości (frailty) u starszych pacjentów
• Terapia żywieniowa i ćwiczenia fizyczne powinny być elementami wieloczynnikowego programu interwencyjnego dla słabych osób starszych.
• Choroby niedoborowe spowodowane niewystarczającym spożyciem witamin i pierwiastków śladowych
• np. niedobór witaminy B1, niedobór witaminy B12, niedokrwistość z niedoboru żelaza lub niedobór jodu

Powikłania

• Powikłania niedożywienia
• podatność na zakażenia
• ograniczenie sprawności fizycznej
• ograniczenie sprawności umysłowej
• pogorszenie jakości życia
• opóźniony powrót do zdrowia po chorobie
• zwiększona śmiertelność
• Powikłania sztucznego odżywiania
• zaburzenia glikemii
• zmiana czynności wątroby
• podwyższony poziom trójglicerydów
• zespół ponownego odżywienia (patrz poniżej)
• powikłania związane z żywieniem przez zgłębnik:
• nieprawidłowe umieszczenie lub niedrożność zgłębnika
• zespół przekarmienia spowodowany nadmiernym spożyciem energii
• wymioty i zachłyśnięcie
• biegunka
• nietolerancja (roztwory zgłębnikowe nie zawierają glutenu ani laktozy)
• wzdęcia i uczucie pełności

Zespół ponownego odżywienia

• Zespół ponownego odżywienia to powikłanie u pacjentów po minimalnym lub zerowym spożyciu pokarmu przez długi okres czasu²²
• zmiana równowagi elektrolitowej i płynów z zaburzeniami metabolicznymi i niedoborami składników odżywczych
• • rzadkie powikłanie po rozpoczęciu żywienia doustnego, dojelitowego i/lub pozajelitowego
  • objawy zwykle w ciągu 2-4 dni po wznowieniu przyjmowania pokarmów
  • hipofosfatemia jako wczesny wskaźnik
• Objawy zespołu ponownego odżywienia spowodowane zaburzeniami równowagi elektrolitowej:
• hipofosfatemia (zatrzymanie oddechu)
• hipokalcemia, hipokaliemia, hipomagnezemia (niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca)
• Zwykle brane pod uwagę u pacjentów z anoreksją , ale często pomijane u osób starszych.
• Czynniki ryzyka rozwoju zespołu ponownego odżywienia
• niskie BMI
• wyraźna niezamierzona utrata masy ciała
• długotrwałe spożywanie minimalnej lub zerowej ilości pokarmu (>10 dni)
• niski poziom potasu, fosforu i magnezu w surowicy
• niedobór tiaminy (np. w przypadku nadmiernego spożycia alkoholu)
• leki, takie jak insulina, chemioterapia, leki zobojętniające lub moczopędne
• Regularne badania kontrolne u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka²²
• funkcje życiowe, bilans płynów, elektrolity w surowicy (potas, fosforany, wapń i magnez), glikemia
• W razie potrzeby przed rozpoczęciem terapii należy podać tiaminę w celu uzupełnienia niedoboru witaminy B1.
• Rozpocząć od niewielkiej ilości i stopniowo zwiększać dawkę przez 4–7 dni.
• ostrożne nawadnianie

Rokowanie

• Terapia żywieniowa może wspomóc proces leczenia następujących schorzeń u pacjentów geriatrycznych:
• urazy związane z wiekiem (np. złamanie biodra po upadku)
• osłabienie (frailty)
• dysfagia ustno-gardłowa
• depresja
• majaczenie
• odleżyny

Dalsze postępowanie

• Wszyscy pensjonariusze domów opieki powinni być oceniani pod kątem ryzyka żywieniowego przy przyjęciu, a następnie regularnie monitorowani.
• Pacjenci objęci opieką domową powinni być również regularnie badani pod kątem stanu odżywienia, jeśli należą do grupy ryzyka (podeszły wiek, przewlekła choroba, itp.).
• Przy przyjęciu do szpitala należy rutynowo rejestrować stan odżywienia pacjenta za pomocą procedur przesiewowych i wskaźnika masy ciała (BMI) w celu wczesnej identyfikacji pacjentów zagrożonych niedożywieniem i zapewnienia im ukierunkowanej opieki.
• Do oceny ryzyka żywieniowego zalecany jest test MNA. Alternatywnie można stosować metodę MUST, NRS 2002 lub SGA.

Informacje dla pacjentów

Zalecenia dla pacjentów

• Należy zadbać o to, aby w porze każdego posiłku coś zjeść i wypić.
• Podawać mniejsze porcje podczas posiłków.
• W przypadku utraty apetytu pacjenci często odczuwają mdłości na sam widok dużej porcji i odmawiają jedzenia.
• Częstsze i mniejsze posiłki w ciągu dnia (np. 3 główne posiłki i 2–3 przekąski).
• Najlepiej jest prowadzić dziennik przyjmowania pokarmów i płynów przez 3 dni.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Dieta (zalecenia żywieniowe)
• Jedzenie w przypadku braku apetytu
• Anoreksja (jadłowstręt psychiczny)
• Nudności i wymioty
• Suchość ust
• Niedobór witaminy D
• Niedobór witaminy B12
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza
• Utrata masy ciała u osób dorosłych
• Utrata masy ciała w chorobie nowotworowej
• Zalecenia żywieniowe dla pacjentów chorych na raka
• Jedzenie i picie w przypadku umierających pacjentów