Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Endometrioza to występowanie poza jamą macicy (cavum uteri) skupisk komórek endometrialnych składających się z komórek gruczołowych endometrioidalnych i/lub komórek zrębu.
• Endometrioza jest łagodnym, ale przewlekłym schorzeniem, które może prowadzić do bólu brzucha i podbrzusza oraz bezpłodności.¹
  • jest najczęstszą przyczyną wtórnego bolesnego miesiączkowania
• Etiologia i patogeneza nie są znane.² 
• Endometrioza jest chorobą estrogenozależną.³
• Charakterystycznym objawem jest ból w dolnej części jamy brzusznej.
• Można wyróżnić 4 rodzaje endometriozy:
  • endometrioza otrzewnowa
  • adenomioza (adenomyosis uteri): skupiska komórek endometrialnych w myometrium (tkanka mięśniowa macicy)
  • torbiele endometrialne: endometrioza jajowodu i/lub jajnika
  • endometrioza głęboko naciekająca (DIE): infestacja przegrody odbytniczo–pochwowej (septum rectovaginale), sklepienia pochwy (fornix vaginae), przestrzeni zaotrzewnowej (ściana miednicy, przymacicze), jak również jelit, moczowodu i pęcherza moczowego.

Epidemiologia

• Endometrioza występuje u kobiet w wieku rozrodczym i nierzadko rozpoczyna się już na początku okresu dojrzewania; choroba jest prawdopodobnie znacznie niedodiagnozowana.⁴
• Od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia prawidłowego rozpoznania mija średnio 7–11 lat.⁵
• Chorobowość
  • Częstość występowania w populacji ogólnej szacuje się na 6–11% wszystkich kobiet.^6-7
  • U kobiet z bólem podbrzusza lub niemogących zajść w ciążę częstość występowania wynosi 35–50%.^5-6
• Zapadalność jest coraz większa. Przypisuje się to m.in. następującym przyczynom:
  • częstsza rozpoznawalność dzięki lepszym możliwościom diagnostycznym  
  • późniejszy wiek zachodzenia w ciążę, mniejsza liczba rodzonych dzieci.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna endometriozy jest nieznana.
• Pewną rolę wydają się odgrywać czynniki genetyczne.⁵
• Do rozwoju endometriozy predysponują nieprawidłowości macicy.
• Choroba może być również związana ze środowiskowymi czynnikami ryzyka, takimi jak np. dioksyny i estrogen.
• Endometrioza jest chorobą estrogenozależną.⁴ Z tego też powodu nie można jej wykryć przed okresem dojrzewania, ale może pojawić się już przed pierwszą miesiączką.
• Krwawienie do jamy brzusznej wywołuje miejscowe reakcje zapalne, co u niektórych kobiet może prowadzić do powstania zrostów.⁸

Objawy i patologia

• Endometrioza objawia się w postaci czerwonych, białych i czarnych lub pigmentowanych i niepigmentowanych (atypowych) ognisk na otrzewnej. Ogniska czerwone i niepigmentowane są uważane za wczesne, szczególnie aktywne przejawy endometriozy.
• W obrębie jajników mogą powstawać torbiele z lepką, ciemną zawartością (guzy endometrialne, tzw. „torbiele czekoladowe”).
• W zaawansowanej endometriozie pojawiają się rozległe zrosty i zmiany w anatomii miednicy.
• Niepłodność ma jednak wieloczynnikowe podłoże i nie można jej przypisać wyłącznie zrostom miednicy.⁹
• Jeżeli drobne, bezobjawowe nieprawidłowości zostaną przypadkowo wykryte podczas badania, ryzyko, że z czasem staną się one przyczyną bólu, jest raczej niewielkie.

Różne teorie na temat patogenezy

• Hipoteza implantacji
  • Wskutek wstecznego krwawienia miesiączkowego komórki endometrium migrują do obcego dla nich środowiska.
  • Nienaruszona tkanka endometrialna spływa podczas miesiączki z powrotem przez jajowody do jamy brzusznej i osadza się w otrzewnej.¹⁰
  • U większości kobiet można wykryć miesiączkę wsteczną, jednak nie zawsze występuje endometrioza.
    • U kobiet z endometriozą komórki endometrium wykazują zmienione właściwości: są bardziej podatne na implantację, proliferację, inwazję i przerzuty do innych tkanek niż prawidłowe komórki endometrium.
  • Możliwe jest również przenoszenie komórek poprzez limfę i krew, jak również jatrogenne rozprzestrzenianie się komórek.
• Metaplazja pierwotnej otrzewnej
  • Zarówno otrzewna, jak i endometrium wywodzą się z celomy.
  • Endometrioza może występować również u kobiet bez macicy, co potwierdza tę teorię.
• Dysfunkcje immunologiczne
  • Uważa się, że w patogenezie endometriozy bierze udział układ immunologiczny.¹¹
• Autonomiczne ogniska endometriozy
  • Zmiany endometrialne wykazują wysoką biosyntezę estradiolu przy równoczesnej niskiej inaktywacji estradiolu. Z powodu tej autonomicznej produkcji estradiolu w zmianach, skuteczność leczenia mającego na celu zahamowanie produkcji estrogenów w jajnikach (np. hormonalne środki antykoncepcyjne, agoniści GnRH) jest niekiedy ograniczona.

Umiejscowienie³

• Endometrioza jest często zlokalizowana w miednicy mniejszej, ale może występować w otrzewnej całej jamy brzusznej.
• W obrębie jajników mogą tworzyć się torbiele endometrialne.
• Endometrioza głęboko naciekająca (DIE) często występuje w następujących lokalizacjach:
  • przegroda odbytniczo–pochwowa
  • odbytnica lub okrężnica esowata
  • pochwa
  • pęcherz moczowy
  • więzadło obłe i więzadła krzyżowo–maciczne.
• Lokalizacja poza miednicą mniejszą jest stosunkowo rzadka (10–15% przypadków).
  • Prostnica i esica, pęcherz moczowy, otrzewna przepony, wyrostek robaczkowy, pępek.
  • Niezwykle rzadko może dojść również do infestacji śledziony, płuc, mózgu czy układu kostnego.
  • Zdarzają się również ogniska endometriozy w bliznach: po cięciu cesarskim (sectio caesarea), histerektomii, pęknięciu krocza lub nacięciu krocza przy porodzie. 

Czynniki ryzyka

• Predyspozycje genetyczne: ryzyko wystąpienia endometriozy wzrasta 6– lub 7–krotnie, jeśli matka lub siostra pacjentki również chorują.^5,12-13
• Nieprawidłowości anatomiczne macicy.
• Wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza.
• Późna pierwsza ciąża.

ICD–10

• N80 Gruczolistość.  
  • N80.0 Gruczolistość mięśnia macicy.  
  • N80.1 Gruczolistość jajnika.
  • N80.2 Gruczolistość jajowodu.
  • N80.3 Gruczolistość otrzewnej miednicy. 
  • N80.4 Gruczolistość zagłębienia odbytniczo–pochwowego i pochwy.
  • N80.5 Gruczolistość jelita.
  • N80.6 Gruczolistość w bliźnie skórnej.
  • N80.8 Inna gruczolistość o innej lokalizacji.
  • N80.9 Gruczolistość, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie rozpoznania stawia się na podstawie wywiadu lekarskiego
  • kwestionariusz opracowany przez Sekcję Endometriozy PTG.¹⁴ 
• Charakterystyczne objawy:
  • bolesne miesiączkowanie, cykliczny lub niecykliczny ból podbrzusza, ból podprogowy z cyklicznym nasileniem
  • dyzuria, hematuria
  • dyschezja (utrudnione wypróżnianie), hematochezja (obecność krwi w stolcu)
  • dyspareunia
  • bezpłodność.
• Jeśli dolegliwości ulegają złagodzeniu po 3 miesiącach leczenia doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, potwierdza to podejrzenie endometriozy.¹⁵
• Laparaskopia potwierdza rozpoznanie. Biopsja z badaniem histologicznym może służyć potwierdzeniu rozpoznania i jest zalecana w przypadku podejrzeń śródoperacyjnych.

Diagnostyka różnicowa

• Obfite bolesne miesiączkowanie innego pochodzenia.
• Hematochezja innego pochodzenia (patrz artykuł krew w stolcu).
• Zapalenie jajowodów; zwłaszcza zakażenie wywołane przez Chlamydia może występować razem z przewlekłym bólem podbrzusza.
• Torbiele jajników innego pochodzenia.
• Skręcenie lub podkręcanie się jajnika.
• Zrosty pooperacyjne.
• Mięśniak.
• Ciąża pozamaciczna.
• Stany związane z obecnością guza w miednicy mniejszej: np. nowotwór jajnika lub przerzuty do otrzewnej.
• Zespół dźwigacza odbytu.
• Kręgozmyk.
• Wypadnięcie krążka międzykręgowego.
• Choroba Bechterewa (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa).
• Nieswoiste zapalenia jelit.
• Zespół jelita drażliwego.
• Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.
• Zapalenie cewki moczowej.
• W przypadku krwawienia z odbytu: nowotwór jelita.

Wywiad lekarski

• Cykliczny ból w dolnej części jamy brzusznej
  • często ból przedmiesiączkowy o maksymalnym stopniu nasilenia
  • ból owulacyjny może występować jako jedyny objaw lub w połączeniu z bolesnym miesiączkowaniem. 
• Jeżeli chorobą jest objęta zatoka Douglasa lub więzadła krzyżowo–maciczne, dochodzi do ciężkiej cyklicznej lub przewlekłej dyspareunii. Występuje ona również przy adenomiozie.
• Uczucie ucisku w podbrzuszu może świadczyć zarówno o adenomiozie, jak i torbielach endometrialnych.
• Jeżeli guz endometrialny pęknie samoistnie, może to wywołać ostry ból podbrzusza. Jest to jednak bardzo rzadkie ze względu na grubość ściany torbieli.
• Nasilenie bólu jest bardzo różne.
  • Co 5 pacjentka nie ma objawów. Rozprzestrzenianie się zmian endometrialnych nie koreluje z nasileniem objawów.
  • W szczególnie ciężkich przypadkach ból może stać się przewlekły, co poważnie pogarsza jakość życia.¹⁶

Endometrioza głęboko naciekająca (DIE)

• Krwawienie i reakcje zapalne w narządach objętych chorobą wywołują objawy specyficzne dla danego narządu.^3,17
  • Endometrioza jelita objawia się bólem i zaburzeniami defekacji; może wystąpić krwawienie z odbytu, jeśli endometrioza rozrasta się przez ścianę jelita.
  • Endometrioza pęcherza moczowego może prowadzić do zaburzeń czynnościowych w opróżnianiu pęcherza i wystąpienia objawów przypominających zapalenie pęcherza moczowego.  

Adenomioza

• Może prowadzić do dyspareunii, bolesnego miesiączkowania i uczucia ucisku w podbrzuszu.
• Obfite krwawienie jest prawdopodobnie spowodowane zwiększoną powierzchnią endometrium w powiększonej macicy. 

Trudności z zajściem w ciążę

• Endometrioza może być związana z zaburzeniami płodności, zwłaszcza w przypadku infestacji przydatków.
• U 6–15% niepłodnych par jedyną wykrywalną patologią jest endometrioza u kobiety.
• Sposób, w jaki endometrioza prowadzi do bezpłodności lub istnienie związku przyczynowego nie zostały jeszcze wyjaśnione.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Rutynowe badania krwi w celu wykluczenia ewentualnych rozpoznań różnicowych: Hb, CRP.
• Nie zaleca się oznaczania CA 125 lub innych markerów nowotworowych w celu diagnostycznym.
• USG jamy brzusznej
  • w przypadku podejrzenia endometriozy głęboko naciekającej lub endometriozy jajników
  • w przypadku endometriozy jelita: wykluczenie niemego klinicznie wodonercza.

Diagnostyka w gabinecie ginekologicznym

Badanie fizykalne

• W wielu przypadkach badanie ginekologiczne nie wykazuje odchyleń. Konkretną wskazówkę mogą jednak stanowić następujące wyniki badania:
  • wrażliwość macicy lub przydatków na dotyk
  • małe i bolesne guzki za macicą/w zatoce Douglasa
  • stany związane z obecnością masy w lub na przydatkach
  • niebieskawe guzy na szyjce macicy i w pochwie.

Badanie ultrasonograficzne

• Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne może być wykorzystane do uwidocznienia endometriozy jajników, jednak USG nie jest zalecanym badaniem w celu diagnostyki endometriozy otrzewnowej.^3,18-19
• Badanie ultrasonograficzne może wykryć guzy endometrialne, „całujące się” jajniki (zrosty pomiędzy jajnikami) oraz zmiany w pęcherzu moczowym i ścianie jelit.
• Adenomiozę macicy rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie przezpochwowego badania ultrasonograficznego, ewentualnie RM.

Laparoskopia z badaniem histopatologicznym

• Jeżeli jest to możliwe, należy wykonać histopatologiczne potwierdzenie rozpoznania, w miarę możliwości w ramach laparoskopii.
• Na otrzewnej w miednicy mniejszej mogą być widoczne pojedyncze zmiany.
• Endometrioza głęboko naciekająca i adenomioza nie zawsze mogą zostać wykryte za pomocą laparoskopii.
  • W wykryciu głęboko naciekającej endometriozy pomocne może okazać się badanie RM.
  • W przypadku adenomiozy macicy wykrytej w badaniach obrazowych, biopsja nie jest zalecana ze względu na niską czułość i swoistość.
• Laparotomia powinna być stosowana w celu potwierdzenia rozpoznania tylko w wyjątkowych przypadkach zaawansowanej choroby z zajęciem jelita lub wyraźnymi zrostami.

Badania radiologiczne

• Rezonans magnetyczny (RM) jest badaniem uzupełniającym w sytuacji, gdy badania ultrasonograficzne i laparoskopowe okazują się wystarczające.
• RM może wykryć adenomiozę macicy, jak również zmiany endometrialne od wielkości 3–5 mm, niezależnie od ich lokalizacji.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia endometriozy: skierowanie do ginekologa.
• Dodatkowo
  • w przypadku przewlekłego, opornego na leczenie bólu: skierowanie na terapię bólu
  • w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych: skierowanie do psychiatry, psychoterapia.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów przy np. dyspareunii, bolesnym miesiączkowaniu oraz bólu podbrzusza.
• Poprawa płodności.
• Leczenie zapalenia i krwawienia w celu ograniczenia zrostów wewnątrzbrzusznych.
• Celem jest przerwanie estrogenozależnego wzrostu ognisk endometriozy.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak leczenia przyczynowego.^3,20
• Wskazaniem do leczenia są objawy – endometrioza bezobjawowa nie wymaga leczenia.
• Planowanie leczenia w przypadku endometriozy jajnika lub jajowodu (guz endometrialny)
  • uwzględnienie czynności jajników
  • w razie potrzeby oznaczenie hormonu antymüllerowskiego jako markera rezerwy jajnikowej.
• Dostępne są farmakoterapie i leczenie chirurgiczne.
• W przypadku bezpłodności można wdrożyć leczenie z zakresu medycyny reprodukcyjnej. 
• W razie potrzeby jednoczesna psychoterapia, jak również poradnictwo seksuologiczne wydają się być skuteczne i powinny być rozważone na wczesnym etapie.

Zalecenia dla pacjentek

• Zobacz także artykuł zasady kontroli bólu.
• Aktywność fizyczna.
• Złagodzenie objawów może przynieść miejscowe stosowanie ciepłych lub zimnych okładów.
• Ewentualnie TNS (przezskórna stymulacja nerwów) lub akupunktura bólu.²⁰
• NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
  • Brakuje dowodów na to, że mają one pozytywny wpływ na konkretne dolegliwości związane z endometriozą.²¹
    
  • Dane dotyczące skuteczności w przypadku bolesnego miesiączkowania są znacznie lepsze.²²

Farmakoterapia

Ogólne informacje na temat terapii hormonalnej

• W leczeniu endometriozy można rozważyć następujące terapie hormonalne:
  • gestageny
  • złożone doustne środki antykoncepcyjne (stosowanie pozarejestracyjne)^23-24
  • analogi GnRH.²³
• Jako substancję pierwszego rzutu należy zastosować odpowiedni gestagen (np. dienogest)
  • Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne zawierające dienogest powinny być lekami pierwszego rzutu w przypadku leczenia bólu przewlekłego związanego z endometriozą.
• Leczenie drugiego rzutu
  • Inne gestageny, w tym do stosowania miejscowego.
  • Złożone doustne środki antykoncepcyjne (stosowanie poza zarejestrowanymi wskazaniami, off–label).
  • Analogi GnRH
    • Powinny zostać uzupełnione terapią wspomagającą (terapia add–back) z odpowiednią kombinacją estrogenowo–gestagenową.
• Przed rozpoczęciem leczenia drugiego rzutu należy rozważyć ponowną ocenę w ośrodku specjalizującym się w leczeniu pacjentek z endometriozą.
• Profilaktyka nawrotów endometriozy jajowodu lub jajnika (guz endometrialny)
  • W razie konieczności długoterminowa ogólnoustrojowa terapia hormonalna, najlepiej preparatem łączonym o działaniu antykoncepcyjnym.
• Skuteczność
  • Terapia hormonalna ma na celu zmniejszenie produkcji estrogenów i progesteronu w organizmie, w celu wywołania braku miesiączki. W przypadku endometrium zanikowego istniejąca endometrioza także przestaje być aktywna.
  • Działanie przeciwbólowe.^3,17,25-26
  • Zmniejszenie dolegliwości związanych z endometriozą można osiągnąć stosując gestageny, doustne środki antykoncepcyjne (w sposób ciągły) lub analogi GnRH. Gestageny są na pierwszym miejscu ze względu na stosunkowo korzystny stosunek skuteczności do potencjalnego ryzyka i działań niepożądanych.
  • Dotychczas brak dowodów na poprawę płodności poprzez stosowanie odpowiednich leków.²⁷
• Czas trwania leczenia³
  • Terapia hormonalna jest zwykle stosowana przez okres 3–6 miesięcy.
  • Jeżeli nie ma przeciwwskazań, leczenie można kontynuować przez kilka lat. Może to być szczególnie ważne przy braku możliwości leczenia chirurgicznego.
  • Analogi GnRH nie powinny być przyjmowane jako jedyne postępowanie przez okres dłuższy niż 6 miesięcy ze względu na możliwe skutki niedoboru estrogenów.
• Nieskuteczność leczenia
  • Jeżeli objawy nie ulegają złagodzeniu, powodem może być brak rekcji endometriozy na leczenie hormonalne, np. z powodu rozległego włóknienia.
  • Alternatywnie, wykryta endometrioza może być rozpoznaniem przypadkowym i nie mieć związku z występującymi objawami.
    • W takim przypadku należy zweryfikować rozpoznanie.

Progestageny

• Działanie przeciwbólowe.^3,5,25-26
• Progestageny prowadzą do zaniku ognisk endometriozy. Dzięki korzystnemu profilowi działań niepożądanych mogą być stosowane długotrwale lub profilaktycznie.
  • Pooperacyjne założenie wkładki domacicznej uwalniającej lewonorgestrel nie zapobiega jednak nawrotom.²⁸
• Ciągłe przyjmowanie dienogestu doustnie w porównaniu z analogiem GnRH wydaje się być jednakowo skuteczne i zapewnia pacjentkom korzyści w zakresie tolerancji klinicznej.²⁹ Działanie utrzymuje się do 24 tygodni po odstawieniu preparatu.³⁰
• Jeśli estradiol jest produkowany w autonomicznych ogniskach endometriozy, efekt może być słabszy od oczekiwanego. 3 na 4 kobiety z endometriozą doświadczają zadowalającego efektu leczenia.³¹
• Możliwe działania niepożądane: krwawienia międzymiesiączkowe, nudności, zatrzymanie płynów, trądzik, depresja, tkliwość piersi.

Preparaty łączone

• Są lekami pierwszego wyboru w łagodzeniu bólu u pacjentek z endometriozą.
• W przypadku endometriozy dwuskładnikowe środki antykoncepcyjne działają przeciwbólowo^26,32 poprzez zapobieganie owulacji i spowodowanie braku miesiączki.
• Należy dążyć do długotrwałego podawania leku, aby uzyskać jak najmniejsze krwawienia międzymiesiączkowe.
• Nawroty często występują po przerwaniu leczenia. Terapia może być wznowiona w każdej chwili.

Analogi GnRH

• Leczenie drugiego rzutu.
• Powodują złagodzenie objawów.¹⁷
• Ogniska endometriozy mogą ulec zmniejszeniu przy stosowaniu analogów GnRH w porównaniu do placebo.
• Przyjmowanie prowadzi do spowodowanej lekami menopauzy z niskim poziomem estrogenów.
  • Dyskomfort związany z objawami klimakterium jako możliwe działanie niepożądane.
  • Zmniejszenie gęstości kości
    • Powinny być stosowane tylko przez ograniczony czas ze względu na ich działania niepożądane, zwłaszcza ryzyko osteoporozy.¹
• Mechanizm działania nie jest lepszy niż w przypadku innych hormonów, leczenie jest także bardziej kosztowne.

Antagoniści GnRH

• Leczenie drugiego rzutu.
• Znaczne objawy uboczne.
• Konieczność włączenia HTZ.

Inhibitory aromatazy

• Leczenie drugiego lub trzeciego rzutu.
• Mogą łagodzić ból, powodować zmniejszenie się torbieli endometrialnych.
• Nie powinny być stosowane w monoterapii.
• Nieznane efekty długotrwałego leczenia.³³

Inne możliwości leczenia

Leczenie chirurgiczne

• W przypadku nawracających dolegliwości należy wdrożyć farmakoterapię przed ponownym leczeniem chirurgicznym, chyba że istnieją pilne wskazania do operacji (np. destrukcja narządów).
  • W okresie dojrzewania leczenie zachowawcze powinno być terapią pierwszego rzutu w przypadku podejrzenia endometriozy.
• Endometrioza głęboko naciekająca
  • U pacjentek objawowych z głęboko naciekającą endometriozą należy podjąć próbę całkowitej resekcji, jeżeli spodziewane korzyści wynikające ze zmniejszenia bólu przeważają nad możliwymi powikłaniami wynikającymi z ewentualnego upośledzenia funkcji narządu (np. seksualność, funkcja pęcherza i jelit, zaburzenia sensoryczne i motoryczne).
  • Endometrioza przegrody odbytniczo–pochwowej lub pochwy
    • objawowa: dostosowana funkcjonalnie całkowita resekcja
    • bezobjawowa bez aktualnie przewidywalnych istotnych przedmiotowo powikłań (np. zastój moczu): brak potrzeby leczenia.
• Adenomioza macicy
  • Resekcja torbielowatej lub ogniskowej adenomiozy macicy może zostać wykonana w celu kontroli bólu i krwotoków.
  • Można zalecić histerektomię, jeżeli planowanie rodziny zostało zakończone, a objawy są charakterystyczne.
• Endometrioza otrzewnowa
  • W przypadku śródoperacyjnego rozpoznania objawowej endometriozy otrzewnowej należy podjąć próbę pierwotnego, całkowitego usunięcia ognisk endometrialnych.
  • Nie należy wykonywać planowej laparoskopii typu second look (laparoskopii kontrolnej w celu oceny leczenia).
• Ogniska endometriozy w bliznach skórnych
  • Usunięcie chirurgiczne prowadzi do kontroli objawów i jest terapią z wyboru.
• Guz endometrialny wymaga indywidualnego podejścia.
  • Argumenty przemawiające za przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego:
    • występowanie objawów
    • nienaruszona rezerwa jajnikowa
    • jednostronna infestacja
    • podejrzenie nowotworu złośliwego.
  • Argumenty przemawiające za pierwotnym wspomaganym rozrodem w przypadku starania się o dziecko:
    • brak objawów
    • bezpłodność
    • starszy wiek pacjentki
    • już zmniejszona rezerwa jajnikowa
    • infestacja obu jajników
    • nawroty.
• Skuteczność
  • Złagodzenie (tymczasowe) objawów dzięki operacji laparoskopowej
    • U nawet 75% kobiet objawy nawracają w ciągu 2 lat.³⁴
  • Pozytywny wpływ na jakość życia pacjentek ze względu na działanie przeciwbólowe.^17,35
  • W przypadku zaawansowanej endometriozy, szanse na poczęcie po leczeniu chirurgicznym mogą wzrosnąć (patrz niżej).
• Dostępne są różne metody leczenia.
  • W przypadku guza endometrialnego, resekcja torbieli wraz z całkowitym mieszkiem torbieli jest wskazana i absolutnie preferowana w stosunku do drenażu lub koagulacji.³⁶
  • Laparotomia jest wskazana tylko wtedy, gdy leczenie laparoskopowe nie jest możliwe.
  • Radykalne usunięcie macicy i obu jajowodów jest wskazane tylko u kobiet, które zbliżają się do menopauzy lub z bardzo ciężkimi dolegliwościami.
  • Pooperacyjna terapia hormonalna zmniejsza dyskomfort i odsetek nawrotów.
  • Istnieją dowody skuteczności dienogestu, doustnych środków antykoncepcyjnych i analogów GnRH.
  • Podawanie analogów GnRH przez 6 miesięcy zmniejszało odsetki nawrotów skuteczniej niż leczenie 3–miesięczne.

Pragnienie posiadania dzieci i bezpłodność

• Pragnienie posiadania dzieci
  • W przypadku stwierdzonej endometriozy i pragnienia posiadania dzieci, należy odpowiednio wcześnie zasięgnąć porady w specjalistycznym ośrodku.
  • W przypadku starania się o dziecko zabieg chirurgiczny może zwiększyć płodność nawet w przypadku endometriozy łagodnej lub powierzchownej.³⁷
• Farmakoterapia w przypadku bezpłodności
  • Farmakoterapia endometriozy nie jest zalecana jako jedyna metoda leczenia niepłodności.
  • Dopasowana do endometriozy terapia hormonalna nie przynosi lepszych rezultatów niż placebo lub brak leczenia.³⁸
• Zabieg chirurgiczny
  • Ogniska endometriozy otrzewnowej powinny być usuwane chirurgicznie w celu poprawy płodności.
  • Endometrioza jajowodu i jajnika (guz endometrialny)³⁹
    • w leczeniu pierwotnym kobiet starających się o dziecko, całkowita resekcja guza endometrialnego wiąże się z wyższym odsetkiem ciąż w porównaniu z fenestracją jajnika i jest lepsza od leczenia farmakologicznego w zakresie kontroli objawów i zapobiegania nawrotom
    • usunięciu guzów endometrialnych zawsze towarzyszy zmniejszenie rezerwy jajnikowej
    • zwiększone ryzyko całkowitej utraty płodności przy powtórnych zabiegach chirurgicznych.
• Rozród wspomagany
  
  • W nawracających przypadkach zalecany jest rozród wspomagany, który jest preferowany w stosunku do powtórnych zabiegów chirurgicznych endometriozy (patrz również leczenie chirurgiczne).
  • Stosowane są:
    • zapłodnienie in vitro (in vitro fertilisation – IVF)
    • kontrolowana hiperstymulacja jajników
    • inseminacja domaciczna (intrauterine insemination – IUI)
    • docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika (intracytoplasmic sperm injection – ICSI).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Endometrioza może pojawić się już w okresie dojrzewania, ale często rozwija się u kobiet po 20. roku życia.
  • Od 30. roku życia często obserwuje się nasilenie dolegliwości.
  • Objawy ulegają złagodzeniu zazwyczaj po menopauzie.
• Podczas ciąży i braku miesiączki związanym z laktacją można zaobserwować regresję endometriozy.
• Stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych zmniejsza ryzyko wystąpienia endometriozy; efekt ochronny utrzymuje się do 1 roku po zakończeniu leczenia.
• Ze względu na dużą częstość nawrotów, często konieczne są powtórne zabiegi chirurgiczne lub stosowanie farmakoterapii.
  • Choroba jest uważana za przewlekłą i nawracającą.
  • U 20–50% pacjentek nawrót występuje w ciągu 5 lat po leczeniu farmakologicznym lub chirurgicznym.

Powikłania

• Bezpłodność.
• Zrosty
  • Zaparcia, a nawet (pod)niedrożność jelita.
• Przewlekły ból podbrzusza.
• Nowotwór złośliwy
  • U kobiet z endometriozą zwiększa się ryzyko nowotworów jajnika. Dominują nowotwory jasnokomórkowe jajnika (clear cell carcinoma – CCC), endometrioidalne (endometrioid carcinoma – EC) i surowicze o niskiej złośliwości (low-grade serous carcinoma – LGSC).⁴⁰
  • Niektóre ze znanych już czynników etiologicznych nowotworu jajnika i endometriozy są takie same⁴⁰
    • uszkodzenie nabłonka jajnika
    • przewlekłe zapalenie
    • zwiększone stężenie gonadotropin
    • nadmiar androgenów z niedoborem progesteronu
    • czynniki epigenetyczne.
  • W rzadkich przypadkach na podłożu endometriozy może rozwinąć się nowotwór złośliwy.

Rokowanie

• Pod kątem histopatologicznym choroba ma charakter łagodny.
• W większości przypadków istniejące objawy można złagodzić za pomocą terapii hormonalnej lub zabiegu chirurgicznego.
• Nawroty są jednak dość częste. Nie można im bezpiecznie zapobiec za pomocą farmakoterapii.
• U nielicznych kobiet dolegliwości utrzymują się jeszcze po menopauzie.

Dalsze postępowanie

• Skuteczność leczenia należy ocenić po 2–3 miesiącach od rozpoczęcia terapii i zbadać pacjentkę pod kątem ewentualnych działań niepożądanych.
• W razie nieskuteczności leczenia należy je przerwać i wdrożyć inne.
• W przypadku charakterystycznych objawów lub przewlekłego bólu istnieje często potrzeba wdrożenia rehabilitacji. Należy to ustalić i w razie potrzeby rozpocząć leczenie uzupełniające lub rehabilitację.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O przyczynach, leczeniu i rokowaniu endometriozy.
• Przypuszczalnie dolegliwości znikają wraz z menopauzą.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Endometrioza.