Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Autosomalna recesywna choroba dziedziczna z nieprawidłową hemoglobiną (HbS) prowadząca do niedokrwistości hemolitycznej normocytarnej o różnym nasileniu.
• W tych warunkach następuje charakterystyczna zmiana cząsteczki hemoglobiny, co z kolei powoduje zmianę kształtu krwinki czerwonej, dającą nazwę chorobie. Patologiczne erytrocyty mają skrócony czas przeżycia i poprzez uszkodzenie śródbłonka prowadzą do ostrych epizodów z nawracającą niedrożnością naczyń, ostrą i przewlekłą niewydolnością narządów oraz niedokrwistością hemolityczną.
• W przypadku homozygotycznych nosicieli mutacji HbS typowe epizody niedrożności naczyń obserwuje się już w dzieciństwie.
• Zakażenia mogą prowadzić do zahamowania czynności szpiku kostnego i przełomów aplastycznych.
• Osoby heterozygotyczne są bezobjawowe i mają normalną oczekiwaną długość życia, ale mogą być narażone na większe ryzyko niedrożności naczyń w przypadku odwodnienia lub przebywania na bardzo dużych wysokościach, ponadto mają zwiększoną odporność na zarodźca malarii.

Epidemiologia

• Zaburzenia związane z sierpowatokrwinkowością występują endemicznie w tropikalnych obszarach Afryki, na Bliskim Wschodzie, w dużej części Indii, we wschodniej Turcji oraz na ograniczonych obszarach Grecji i południowych Włoch. Ze względu na imigrację z obszarów endemicznych do Europy Środkowej większość mieszkających tutaj chorych pochodzi z Afryki i Turcji.
  
  • W równikowym pasie Afryki chorobowość dotycząca heterozygotyczności wynosi 10–30%.
• W Grecji, Włoszech, Turcji, na Bliskim Wschodzie i w środkowej części Indii chorobowość dotycząca heterozygotyczności jest podwyższona, ale osoby homozygotyczne należą do rzadkości.
• W USA 8% Amerykanów pochodzenia afrykańskiego jest nosicielami genu HbS.
  • 1 na 400 dzieci pochodzenia afrykańskiego w USA ma homozygotyczną niedokrwistość sierpowatokrwinkową.
  • 1 na 300 dzieci urodzonych na Jamajce jest homozygotycznym nosicielem HbS.

Etiologia i patogeneza

• Ewolucja¹
  • W kontekście ewolucyjnym rozwój niedokrwistości sierpowatokrwinkowej jest związany z faktem, że heterozygotyczny stan nosicielstwa zapewnia znaczną ochronę przed malarią.
  • W ten sposób można wyjaśnić geograficzne rozmieszczenie choroby.
• Hemoglobina²
  • U zdrowych osób dorosłych HbA1 (alfa₂beta₂) stanowi około 98% całkowitej hemoglobiny, HbA2 (alfa₂delta₂) 1–2% i HbF (hemoglobina płodowa, alfa₂gamma₂) mniej niż 1%.
  • HbA1 jest tetramerem z 2 łańcuchami alfa–globiny i 2 łańcuchami beta–globiny (alfa₂beta₂).
  • Geny kodujące alfa–globinę znajdują się w klastrze, zlokalizowanym na chromosomie 16. W sumie każdy człowiek ma 4 geny alfa–globiny.
  • Gen beta–globiny znajduje się w klastrze na chromosomie 11, w pobliżu genów delta–globiny i gamma–globiny.
• Mutacja
  • Powstawanie krwinek sierpowatych jest spowodowane mutacją punktową (S), w której zmiana pojedynczej zasady w DNA prowadzi do zastąpienia kwasu glutaminowego waliną w pozycji 6 łańcucha beta–globiny.
  • Nieprawidłowa beta–globina nosi nazwę beta_s.
• Osoby hetero– i homozygotyczne
  • Osoby heterozygotyczne (genotyp HbAS) wytwarzają zarówno prawidłową beta–globinę, jak i beta_s, będąc bezobjawowymi nosicielami.
    • Wariantem niedokrwistości sierpowatokrwinkowej jest genotyp S/C. W tym przypadku po jednym z rodziców dziedziczy się gen sierpowatości, a po drugim HbC, będący również nieprawidłową hemoglobiną. Osoby dotknięte chorobą mają zwykle bardzo wysoki poziom Hb i wysokie ryzyko powikłań niedokrwiennych oraz retinopatii proliferacyjnej i uszkodzenia ucha wewnętrznego z utratą słuchu. Ich mediana przeżycia jest wyższa niż osób homozygotycznych (genotyp S/S).
  • Osoby homozygotyczne (genotyp S/S) nie są w stanie produkować prawidłowej beta–globiny, a cała HbA jest u nich zastępowana przez tetramer alfa₂beta_s2 (HbS).
• Powstawanie krwinek sierpowatych^1-3
  • W postaci deoksy–HbS tworzy polimery uszkadzające błonę komórkową erytrocytów (powstawanie krwinek sierpowatych).
  • Oprócz HbS w polimeryzacji biorą udział również erytrocyty, płytki krwi, leukocyty, komórki śródbłonka i czynniki osoczowe.
  • Początkowo uszkodzenie jest odwracalne, ale przy powtarzającym się tworzeniu krwinek sierpowatych dochodzi do trwałego uszkodzenia.
  • Powoduje to u osób homozygotycznych skrócenie przeciętnej długości życia erytrocytów z około 120 dni do 10–25 dni.
• Nasilenie sierpowatości zależy od kilku czynników.
  • Największe znaczenie ma stężenie HbS w komórce.
  • Zmniejszona objętość wnętrza komórki, np. w odwodnieniu, powoduje wzrost stężenia HbS i zwiększa uszkodzenia.
  • Ważna jest również ilość innych rodzajów hemoglobiny. HbF (hemoglobina płodowa) zapobiega powstawaniu polimerów, a tym samym – ogranicza uszkodzenia błony.
  • Skłonność do polimeryzacji, a więc do powstawania krwinek sierpowatych, jest wywoływana przez niedobór tlenu i nasilana przez kwasicę, powolny przepływ krwi i wysoką temperaturę.
• Przewlekła niedokrwistość
  • Stymuluje hematopoezę w szpiku kostnym.
  • W normalnych warunkach szpik kostny kompensuje niedokrwistość, ale jego rezerwowa wydolność jest ograniczona.
  • Czynniki hamujące hematopoezę, np. zakażenia (zwłaszcza wirusowe) i niedobór kwasu foliowego, mogą wywoływać zagrażające życiu przełomy aplastyczne.
• Ciężkie przełomy hemolityczne występują również, gdy krwinki sierpowate są niszczone przez śledzionę.³
• Niedrożność naczyń³
  • Konglomeraty komórek sierpowatych mogą powodować niedrożność naczyń w mikrokrążeniu różnych narządów i ich zawały, najczęściej w kończynach dolnych i klatce piersiowej.
  • Zwiększone ryzyko wystąpienia udaru.
• „Zespół rękawiczek i skarpetek”, skłonność do zakażeń oraz ostra sekwestracja śledziony występują głównie w wieku wczesnodziecięcym, związane z niedrożnością naczyń kryzysy bólowe kości długich kończyn i szkieletu tułowia – mniej więcej od wieku szkolnego, owrzodzenia kończyn dolnych – od wieku dojrzewania, a narastające upośledzenie czynności nerek – w wieku dorosłym.
• Ostry zespół klatki piersiowej
• Szczególnie poważnym powikłaniem przełomów sierpowatokrwinkowych jest tak zwany ostry zespół klatki piersiowej.
• Jest to połączenie zapalenia płuc, zatorów tłuszczowych oraz mikro– i makronaczyniowych zatorów płucnych.
• Choroba ma przebieg ostry i może rozwinąć się w zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome – ARDS).
• U około połowy osób dotkniętych niedokrwistością sierpowatokrwinkową ostry zespół klatki piersiowej występuje przynajmniej raz w życiu.

Czynniki predysponujące

• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa jest chorobą autosomalną recesywną.

ICD–10

• D57 Zaburzenia związane z sierpowatokrwinkowością.
  • D57.0 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa z przełomem.
  • D57.1 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa bez przełomu.
  • D57.2 Podwójna heterozygota w połączeniu z sierpowatokrwinkowością.
  • D57.3 Cecha sierpowatokrwinkowości.
  • D57.8 Inne zaburzenia związane z sierpowatokrwinkowością.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ostateczne rozpoznanie ustala się za pomocą analiz genetycznych lub elektroforezy hemoglobiny.

Badania przesiewowe noworodków⁴

• Nie prowadzone w Polsce, realizowane w niektórych krajach.
• Dostępne jest badanie krwi na obecność sierpowatokrwinkowości.
• Badanie można przeprowadzić z pierwszego testu bibułowego suchej kropli krwi (36.–72. godzina życia). Nie ma potrzeby dalszego pobierania krwi.
• W przypadku wyniku dodatniego: skierowanie na hematologię dziecięcą (patrz również sekcja wskazania do skierowania do specjalisty).

Diagnostyka prenatalna

• W przypadku ryzyka rodzinnego można przeprowadzić genotypowanie beta–globiny poprzez analizę mutacji kosmówki lub amniocytów.
• Wymaga to poradnictwa genetycznego przed badaniem i po uzyskaniu wyniku.

Diagnostyka różnicowa

• Inne niedokrwistości hemolityczne; m. in. sferocytoza, eliptocytoza, niedobór dehydrogenazy glukozo–6–fosforanowej i talasemia.
• Obrzęk naczynioruchowy.
• Reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby reumatologiczne.
• Septyczne zapalenie stawów.
• Trombofilia.
• Malaria.

Wywiad lekarski

• Należy zwrócić uwagę na następujące szczególne cechy kliniczne.
• Pierwsze objawy choroby pojawiają się zwykle w pierwszym roku życia, gdy spada stężenie HbF (zmiana z produkcji gamma–globiny na beta–globinę).
• Częste objawy:
  • zmęczenie i pogorszenie ogólnego stanu fizycznego
  • żółtaczka i powstawanie kamieni żółciowych.
• Zagrażające życiu przełomy aplastyczne lub hemolityczne mogą wystąpić między innymi w związku z zakażeniami i niedoborem kwasu foliowego.
• Opóźnienie wzrostu, opóźnienie dojrzewania płciowego i niedowaga u dzieci i młodzieży.
• Ostre niedrożności naczyń mogą powodować epizody bólu i lekką gorączkę
  • Czynniki wyzwalające to m. in. zakażenia, odwodnienie i niedotlenienie
  • Najczęściej choroba obejmuje kości, zwłaszcza kręgosłupa i klatki piersiowej oraz kości długie.
  • Inne lokalizacje:
    • zakrzepica zatok żylnych
    • priapizm.
  • Czas trwania przełomów waha się od kilku godzin do kilku dni.
• Powikłania związane z niedotlenieniem
  • Przy powtarzających się epizodach niedrożności naczyń mogą rozwinąć się powikłania niedokrwienne.
  • Częste ciężkie uszkodzenia niedokrwienne serca, mózgu, wątroby i śledziony.
  • Martwica niedokrwienna kości (martwica jałowa), co z kolei jest czynnikiem ryzyka zapalenia kości i szpiku
    • zapalenie palców lub „zespół rękawiczek i skarpetek”: bolesne obrzęki dłoni i stóp
    • zapalenie palców może być wczesnym objawem niedrożności naczyń.
  • Niedokrwienne uszkodzenie nerek powoduje rozcieńczenie moczu (zabarwienie, ciężar właściwy) i makrohematurię, a ostatecznie przewlekłą niewydolność nerek.
    • Przewlekła niewydolność nerek sama w sobie powoduje niedokrwistość (zmniejszona produkcja erytropoetyny).
  • Retinopatia.
• Ostry zespół klatki piersiowej
  • Stan nagły!
  • Początkowo gorączka, kaszel, duszność, ból opłucnowy.
  • Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazuje oznaki konsolidacji i nacieków.
  • Odpowiedź na antybiotyki jest zwykle słaba.
  • W ciężkich przypadkach obserwuje się spadek saturacji tlenem, a wówczas jedynym skutecznym leczeniem może być transfuzja wymienna.
• W niedokrwistości sierpowatokrwinkowej istnieje zwiększone ryzyko zakażeń, między innymi z powodu zaburzeń w układzie dopełniacza i asplenii funkcjonalnej.
  • Sprawdzić status szczepień!

Badanie fizykalne

• Należy zwrócić uwagę na następujące szczególne cechy kliniczne:
  • Przewlekła niedokrwistość hemolityczna oprócz typowych objawów niedokrwistości (bladość, zmęczenie, słaba wydolność, tachykardia, utrata masy ciała itp.), powoduje żółtaczkę, kamienie żółciowe (kamienie barwnikowe zbudowane z bilirubinianu wapnia) oraz spleno– i hepatomegalię.
  • Utrudnione gojenie ran
    • Jest typowym problemem, występującym w około 75% przypadków.
    • Szczególnie częste są przewlekłe owrzodzenia kończyn dolnych w okolicy kostek, które pojawiają się po raz pierwszy w wieku nastoletnim.
  • U młodzieży z niedokrwistością sierpowatokrwinkową często zdarza się opóźnione dojrzewanie płciowe i niski wzrost (pomiar wzrostu i masy ciała konieczny w każdym wieku).

Badania uzupełniające

• Do rozważenia są następujące badania, zwykle po skierowaniu do specjalisty (hematologa):
  • Odpowiednie badania laboratoryjne:
    • pełna morfologia krwi i retikulocyty (krew kapilarna), Hb i analiza Hb (HbS, HbF), hematokryt, MCV, TIBC, żelazo, ferrytyna, leukocyty i rozmaz krwi, bilirubina, LDH
    • w razie potrzeby transfuzji: rozszerzone oznaczanie grupy krwi
    • przy oznakach niedoboru dehydrogenazy glukozo–6–fosforanowej: określenie aktywności G6PD
    • w przypadku wcześniejszych transfuzji ewentualnie HIV i test serologiczny pod kątem zapalenia wątroby.
  • Wyjaśnienie hemoglobinopatii (elektroforeza, analiza DNA).
  • Wyniki typowe dla genotypu S/S:
    • Hb w zakresie 6–9 g/dl (3,7-5,6 mmol/l)
    • hematokryt zwykle w zakresie 20–30%
    • MCV prawidłowy
    • badanie rozmazu krwi wykazuje liczne krwinki sierpowate (5–50% czerwonych krwinek), retikulocytozę, jądrzaste krwinki czerwone, ciałka Howella–Jolly'ego (oznaka hiposplenizmu) i komórki tarczowate
    • często widoczna jest łagodna leukocytoza (12–20 x10⁹/l) i ewentualnie nadpłytkowość (300–500 x10⁹/l).⁵
  • Istnieją proste testy przesiewowe w kierunku niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Rozpoznanie można następnie potwierdzić za pomocą elektroforezy hemoglobiny
    • w homozygotycznej niedokrwistości sierpowatokrwinkowej HbS stanowi 86–98% hemoglobiny, a HbF – 5–15%. HbA nie występuje
    • osoby heterozygotyczne mają 35–45% HbS, około 60% HbA i <1% HbF. 
  • Inne istotne badania to gazometria krwi tętniczej, parametry wątrobowe (AST, ALT, gamma–GT, ALP, bilirubina), elektrolity (Na, K i ewentualnie Ca), wskaźniki czynności nerek, badanie paskowe i mikroskopowe moczu, ewentualnie zbiórka moczu z oznaczaniem wydalania białka.
  • W przypadku podejrzenia ostrego zespołu klatki piersiowej wskazane jest badanie rentgenowskie.
  • Ultrasonografia jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej: ocena wątroby, pęcherzyka żółciowego, śledziony i nerek.

Diagnostyka specjalistyczna

• Należy wziąć pod uwagę następujące badania specjalistyczne:
  • Dostępna jest diagnostyka prenatalna. Bezpośrednia analiza DNA płodu wykazuje odpowiednią mutację z wysokim stopniem pewności.
  • Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska
    • Pozwala zidentyfikować dzieci z obniżoną perfuzją mózgową i wysokim ryzykiem udaru. Dla takich pacjentów korzystne są regularne profilaktyczne transfuzje.
  • Ewentualnie MRI miąższowych narządów jamy brzusznej.
  • Przy saturacji tlenem poniżej 95%: badania czynnościowe płuc.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie zaleca się w następujących sytuacjach:
  • W przypadku podejrzenia choroby homozygotycznej należy wydać skierowanie do poradni hematologicznej.
  • Skierowanie do poradni genetycznej jest istotne dla rodziców:
    
    • pochodzących z obszarów o wysokim współczynniku chorobowości
    • z których jedno lub oboje cierpią na niedokrwistość sierpowatokrwinkową
    • jeśli mają już dzieci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową.
  • W przypadku pozytywnego wyniku badania przesiewowego noworodków skierowanie do hematologa dziecięcego
    • w celu potwierdzenia rozpoznania do 28. dnia życia
    • 28.–90. dzień życia: wdrożenie niezbędnych działań zapobiegawczych
      • doustna profilaktyka penicylinowa (przynajmniej do 5 r.ż.)
      • szczepienia (w tym: pneumokoki i Hib)
      • instruktaż dla rodziców
      • karta z informacją o chorobie na wypadek stanu nagłego.

Leczenie

Cele leczenia

• Większe szanse na przeżycie dla osób z ciężką (homozygotyczną) niedokrwistością sierpowatokrwinkową i uniknięcie poważnych powikłań.

Ogólne informacje o leczeniu

• Jedyną metodą leczenia umożliwiającą powrót do zdrowia jest allogeniczny przeszczep komórek krwiotwórczych (allogenic hematopoietic cell transplantation – Allo–HCT).
• Poza tym leczenie polega głównie na substytucji kwasu foliowego i przetaczaniu krwi w celu zapobiegania przełomom aplastycznym lub niedokrwiennym.
• W razie przeładowania żelazem stosuje się leczenie zmniejszające stężenie żelaza (jak w talasemii).
• W przypadku bolesnych przełomów związanych z niedrożnością naczyń należy określić czynniki wyzwalające i leczyć ewentualne zakażenie przyczynowo.
• Ważne działania to skuteczna kontrola bólu, obfite nawodnienie i w razie potrzeby podanie tlenu.
• W ciężkich epizodach niedrożności naczyń jedną z możliwości jest transfuzja wymienna.
• Korzystnym uzupełnieniem jest w wielu wypadkach hydroksykarbamid (hydroksymocznik).

Zalecenia dla pacjentów

• Pacjenci otrzymujący częste transfuzje krwi powinni ograniczyć spożycie pokarmów zawierających żelazo.

Opcje leczenia

Leczenie farmakologiczne⁴

• Hydroksykarbamid (hydroksymocznik)
  
  • Stymuluje erytropoezę w pierwotnych komórkach progenitorowych i zwiększa ilość HbF. HbF hamuje tworzenie polimerów HbS.
  • Pod wpływem leczenia znacznie zmniejsza się częstość występowania bolesnych epizodów niedrożności naczyń.⁶
  • Hydroksykarbamid powinna otrzymywać każda osoba cierpiąca na niedokrwistość sierpowatokrwinkową, u której kiedykolwiek wystąpiły bolesne przełomy związane z niedrożnością naczyń (nawet łagodne) lub zespół ostrej klatki piersiowej.
  • Niezależnie od ciężkości choroby hydroksykarbamid powinien być podawany od 9. miesiąca życia.
  • Hydroksykarbamid jest zatwierdzony w Polsce do leczenia osób z nawracającymi (nawet łagodnymi) kryzysami bólowymi po ukończeniu drugiego roku życia.
  • Początkowa dawka dla dorosłych wynosi 15 mg/kg m.c. dziennie.
• Profilaktyka penicylinowa⁷
  
  • Ciągłe leczenie penicyliną w celu zapobiegania zakażeniom pneumokokowym u dzieci z homozygotyczną niedokrwistością sierpowatokrwinkową.
  • Skuteczna i na ogół dobrze tolerowana
    • zmniejsza ryzyko inwazyjnych zakażeń pneumokokowych i związanych z nimi zgonów u dzieci w wieku poniżej 5 lat.
  • Dawkowanie
  • wiek 3–5 lat: 2 x 400 000 j.m., co odpowiada 2 x 250 mg dziennie.
  • Trwa dyskusja nad kontynuacją leczenia po ukończeniu 5 roku życia. Przynajmniej u chorych z inwazyjnym zakażeniem pneumokokowym w wywiadzie i po chirurgicznej splenektomii należy kontynuować leczenie.
• Przy cukrzycy: preferowana metformina
  • U osób z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i cukrzycą wykazano, że metformina wiąże się ze znacznym złagodzeniem objawów związanych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i ogranicza potrzebę hospitalizacji.⁸

Leczenie za pomocą transfuzji

• Transfuzje krwi poprawiają zdolność transportu tlenu we krwi, a tym samym dotlenienie tkanek.
• Transfuzje są konieczne w leczeniu niektórych ostrych powikłań, ale mogą być również częścią długoterminowego programu leczenia. Tylko niewiele wskazań jest popartych rzetelnymi danymi z badań.
• W zależności od wskazania transfuzje krwi mogą być przeprowadzane jako transfuzje proste (uwaga: nie należy za bardzo podnosić poziomu Hb ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu nadlepkości!) lub jako transfuzje wymienne.
• Pilne wskazania do transfuzji prostej to m.in. przełom aplastyczny, ostra sekwestracja śledziony lub wątroby, początkowe stadium ostrego zespołu klatki piersiowej i ostra niedokrwistość objawowa. Pilnymi wskazaniami do transfuzji wymiennej są udar, piorunujący ostry zespół klatki piersiowej i niewydolność narządowa oraz posocznica. Transfuzje powinny być przeprowadzane elektywnie przed operacjami. Inne elektywne wskazania do transfuzji krwi to pierwotna i wtórna profilaktyka incydentów mózgowo–naczyniowych oraz powikłania ciąży. Dyskutowane jest wskazanie dla częstych ostrych zespołów klatki piersiowej pomimo leczenia hydroksykarbamidem.
• Transfuzja nie jest wskazana w pierwotnym leczeniu kryzysów bólowych, a wzrost poziomu Hb powyżej 11 g/dl (6,8 mmol/l) u pacjentów z HbS >30% jest przeciwwskazane.

Przeszczep komórek krwiotwórczych

• Allogeniczny przeszczep komórek krwiotwórczych (Allo–HCT) jest obecnie jedyną leczniczą strategią terapeutyczną w zaburzeniach związanych z sierpowatokrwinkowością.
• Rozpoznanie niedokrwistości sierpowatokrwinkowej jest wskazaniem do przeszczepu komórek krwiotwórczych  macierzystych głównie u pacjentów <16 r.ż. i z ciężką postacią i przebiegiem choroby.⁹
  • Badania rejestrowe wskazują, że przeszczep od rodzeństwa identycznego pod względem HLA daje chorym bardzo duże szanse długoterminowego przeżycia.
  • Standardowe leczenie w przypadku rodzeństwa identycznego pod względem HLA.
  • Jeśli nie ma dawcy spośród rodzeństwa identycznego pod względem HLA, należy rozważyć przeszczep od dawcy niespokrewnionego o zgodności HLA 10/10.
  • Leczenie wymaga dużych nakładów i jest prawie niedostępne w najbardziej dotkniętych obszarach półkuli południowej.

Inne opcje leczenia

• Szczepienia
  • Wszystkim osobom z niedokrwistością sierpowatokrwinkową zaleca się szczepienia przeciwko pneumokokom, meningokokom i Haemophilus influenzae typu B.⁷
• Splenektomia
  • Po ostrej sekwestracji śledziony i w przypadku hipersplenizmu.
• Terapia genowa
  • Jest to możliwość teoretyczna, konieczne są jednak dalsze badania, zanim będzie można zastosować takie leczenie.¹⁰
  • Oczekuje się, że pierwsza terapia genowa zostanie dopuszczona do stosowania w ciągu najbliższych kilku lat (stan z lutego 2021 r.).
• Suplementacja kwasu foliowego
  • Ze względu na znacznie zwiększoną erytropoezę istnieje zwiększone zapotrzebowanie na kwas foliowy.
  • Suplementacja jest jednak konieczna tylko w przypadku niedoboru kwasu foliowego. W innym przypadku wystarczy dieta bogata w kwas foliowy (w razie potrzeby – konsultacje dietetyczne).

Profilaktyka malarii

• Malaria jest najczęstszą przyczyną ostrych powikłań niedokrwistości sierpowatokrwinkowej w krajach endemicznych dla malarii.
• Osoby cierpiące na niedokrwistość sierpowatokrwinkową powinny w miarę możliwości unikać podróży do obszarów tropikalnych. Zaleca się profilaktykę malarii.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Bezobjawowy w przypadku heterozygotyczności.
• Homozygotyczna niedokrwistość sierpowatokrwinkowa po raz pierwszy ujawnia się jako przewlekła niedokrwistość hemolityczna w wieku około 6 miesięcy.
• Śmiertelność jest najwyższa między 6. a 12. miesiącem życia.
• Stopniowo rozwija się przewlekła choroba wieloukładowa z objawami ze strony wielu narządów.
• Większość pacjentów umiera z powodu niewydolności narządowej. Przy leczeniu zgodnym z wytycznymi oczekiwana długość życia wynosi 40–50 lat.

Powikłania

• Powtarzające się epizody niedrożności naczyń powodują długotrwałe uszkodzenie niedokrwienne wielu narządów, zwłaszcza udary.
  • Ostry ból spowodowany niedokrwieniem różnych narządów jest najczęstszą przyczyną przyjęć do szpitala.
• Ostry zespół klatki piersiowej
  
  • Należy do najcięższych powikłań, charakteryzując się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością.
  • Powoduje 25% wszystkich zgonów w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej i jest drugą pod względem częstości przyczyną hospitalizacji.
• Najczęstszymi przyczynami zgonów są: posocznica pneumokokowa, ostra sekwestracja śledziony, przełom aplastyczny (w przypadku zakażenia parwowirusem B19) i ostry zespół klatki piersiowej.
• Od 30. roku życia u wielu pacjentów rozwijają się ciężkie zwłóknienia płuc lub zmiany kłębuszkowe z niewydolnością nerek.

Rokowanie

• Osoby heterozygotyczne
  • Mają taką samą oczekiwaną długość życia jak reszta populacji.
• Osoby homozygotyczne
  • U chorych nieleczonych wysoka śmiertelność i niewielka oczekiwana długość życia.
  • Wysoki poziom HbF wiąże się z lepszym rokowaniem.
  • Zwiększone ryzyko zakażeń bakteryjnych i wirusowych.

Dalsze postępowanie

Wskazanie i częstotliwość porad

• Osoby heterozygotyczne nie wymagają stałej obserwacji, ewentualnie poradnictwo genetyczne w związku z ciążą.
• Osoba z niedokrwistością sierpowatokrwinkową wymaga systematycznego leczenia i obserwacji pod kątem powikłań.
  • W przypadku łagodnych lub umiarkowanych dolegliwości zaleca się kontrolę co 3–4 miesiące, częściej w przypadku ciężkiej choroby.

Zalecane badania

• Regularne badania ultrasonograficzne jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.
• Coroczna przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska u wszystkich osób dotkniętych chorobą do 18. roku życia, niezależnie od genotypu
  • pomiar maksymalnej prędkości przepływu w tętnicach podstawy mózgu
  • w przypadku patologicznego wyniku ultrasonografii dopplerowskiej: MRI czaszki z angiografią MR.
• Przy regularnych transfuzjach (uwaga: przeciążenie żelazem!):
  • badania laboratoryjne
    • Hb, hematokryt, retikulocyty, MCV, TIBC, żelazo
    • ferrytyna co 3 miesiące
    • analiza Hb (HbS, HbF) raz w roku
  • nieinwazyjna kwantyfikacja obciążenia żelazem w MRI
  • biopsja wątroby tylko w dobrze uzasadnionych przypadkach
    • w ostrych powikłaniach wątrobowych (np. cholestaza wewnątrzwątrobowa, przełom sekwestracji wątrobowej) jest przeciwwskazana, zwłaszcza ze względu na wysokie ryzyko krwawienia.
• Przed leczeniem hydroksykarbamidem i w trakcie jego stosowania
  • analiza Hb (HbS, HbF) raz w roku.
• Ocena martwicy i zawałów kości w przebiegu choroby
  
  • ewentualnie MRI całego ciała w celu kompleksowej oceny
  • do oceny późnych zmian: rentgen w 2 płaszczyznach.
• Coroczne badania okulistyczne (retinopatia proliferacyjna?)
  • u wszystkich chorych od 10. roku życia
  • w przypadku genotypu SCD–S/C od 6. roku życia.
• EKG i echokardiografia
  • co 2 lata od 10. roku życia.
• Stadium dojrzałości według skali Tannera
  • od 14. roku życia raz w roku do końca okresu dojrzewania.
• Stężenie witaminy D, wtórna nadczynność przytarczyc
  • coroczne oznaczanie wapnia, fosforanów, parathormonu, 25–hydroksywitaminy D₃.
• Testy neuropsychologiczne (rozwój poznawczy?)
  • w wieku 6, 11, 16 lat.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Informacje o chorobie i metodach leczenia
  • Osoba dotknięta chorobą powinna znać typowe objawy zakażenia, pogłębiającej się niedokrwistości, ostrego zespołu klatki piersiowej i epizodów niedrożności naczyń.
  • Osoby dotknięte chorobą powinny wiedzieć, że odwodnienie, zakażenia, obciążenie fizyczne i cierpienie psychiczne mogą wywołać ostre pogorszenia stanu zdrowia.
• Poradnictwo genetyczne dla rodziców, których dzieci lub najbliżsi krewni chorują na niedokrwistość sierpowatokrwinkową.
  • Jeśli oboje rodzice są nosicielami heterozygotycznymi, ryzyko wystąpienia niedokrwistości sierpowatokrwinkowej u dziecka wynosi 25%.
  • Rodziców informuje się o możliwości przeprowadzenia diagnostyki prenatalne.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.