Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Niedobór żelaza.
  • Obniżone stężenie żelaza tkankowego (ferrytyny).
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza.
  • Niedobór żelaza oraz niskie stężenie hemoglobiny.
• Definicja niedokrwistości:
  • Hb <12 g/dl (7,5 mmol/l) dla kobiet (norma 12–16 g/dl [7,5–9,9 mmol/l])
  • Hb <13 g/dl (8,1 mmol/l) dla mężczyzn (norma 13–16,5 g/dl [8,7–11,2 mmol/l]).

Epidemiologia

• Chorobowość w Europie:
  • 2–10 %
  • kobiety w wieku rozrodczym około 20 %
  • dzieci 10–15% (zazwyczaj związana z odżywianiem).

Fizjologia

• Bilans żelaza zależy głównie od wchłaniania jelitowego.
  • Regulowany przez hormon wątrobowy – hepcydynę.
• Żelazo jest tracone wyłącznie w wyniku utraty krwi, hemolizy i złuszczania komórek nabłonka.
• Mężczyźni i kobiety niemiesiączkujące tracą około 1 mg żelaza na dobę.
• Kobiety miesiączkujące tracą około 0,87-5,2 mg żelaza na cykl miesiączkowy, w zależności od nasilenia krwawienia miesięcznego.¹
• W ciąży organizm potrzebuje netto około 1000–1200 mg dodatkowego żelaza.²
• Przetoczenie 500 ml krwi dostarcza 250 mg żelaza.³

Wchłanianie żelaza

• Wchłanianych jest zaledwie 5–10% żelaza znajdującego się w pożywieniu.
  • Głównie w dwunastnicy.
  • W przypadku przeładowania żelazem ograniczeniu ulega wchłanianie.
  • Wchłanianie może wzrosnąć od trzech do pięciu razy w przypadku niedoboru żelaza.
• Żelazo jest dostępne w pożywieniu pod dwoma postaciami:
  • żelazo hemowe (na II stopniu utlenienia), zawarte w mięsie i rybach (hemoglobina, mioglobina, cytochromy)
  • żelazo niehemowe (na III stopniu utlenienia), występujące w roślinach i produktach mlecznych.
• Żelazo hemowe jest wchłaniane praktycznie niezależnie od innych składników pożywienia, podczas gdy żelazo niehemowe musi zostać najpierw zredukowane do II stopnia utlenienia żelaza.
• Biodostępność żelaza niehemowego jest zależna od kwasu żołądkowego i różni się znacznie w zależności od pokarmu, który albo stymuluje wchłanianie (np. witamina C, mięso) lub je hamuje (np. wapń, pełnoziarniste produkty zbożowe, herbata, kawa, wino).

Etiologia i patogeneza

• Niedobór żelaza występuje, gdy zapotrzebowanie organizmu na żelazo przekracza jego wchłanianie z pożywienia.
  • Dziecko, które rośnie, ma prawie takie samo zapotrzebowanie na żelazo, jak dorosły mężczyzna. Przyjmuje jednak mniej pożywienia, a zatem dotyczy go znacznie większe ryzyko niedoboru żelaza, niż ma to miejsce w przypadku osoby dorosłej.
• Najczęstsze przyczyny niedoboru żelaza:
  • nieprawidłowe żywienie oraz niedożywienie
  • zaburzone wchłanianie
  • utrata fizjologiczna u kobiet (menstruacja)
  • utajona utrata krwi.

Czynniki predysponujące

• Połączenie błędów żywieniowych i zaburzeń wchłaniania.
• Grupy osób, u których często występuje niedobór żelaza:
  • niemowlęta
  • dzieci pomiędzy 1. a 5. rokiem życia
  • młodzież płci żeńskiej
  • kobiety ciężarne
  • kobiety stosujące niehormonalną wkładkę wewnątrzmaciczną
  • osoby często oddające krew
  • osoby przyjmujące NLPZ lub leki przeciwkrzepliwe
  • pacjenci po resekcji żołądka
  • osoby dotknięte celiakią lub nieswoistym zapaleniem jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna).
• Infekcja Helicobacter pylori.
  
  • Wykazano, że eradykacja H. pylori koryguje niedobór żelaza.
  • Przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedoboru żelaza.⁴

ICD-10

• D50 Niedokrwistość z niedoboru żelaza.
  • D50.0 Niedokrwistość z niedoboru żelaza po utracie krwi.
  • D50.1 Dysfagia syderopeniczna.
  • D50.8 Inne niedokrwistości z niedoboru żelaza.
  • D50.9 Niedokrwistość z niedoboru żelaza, nieokreślona.
• E61 Niedobór innych substancji odżywczych.
  • E61.1 Niedobór żelaza.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Niedokrwistość, niska wartość MCV.
• Ferrytyna poniżej wartości granicznej.⁵
  • Wartości prawidłowe u dorosłych:
    • mężczyźni: 30,0–400,0 mcg/l (63–844 pmol/l)
    • kobiety: 15,0–150,0 mcg/l (32–317 pmol/l).
• Podwyższone stężenie rozpuszczalnego receptora transferyny (sTfR).
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza nie jest rozpoznaniem ostatecznym i wymaga poszukiwania przyczyny.

Diagnostyka różnicowa

• Zaburzenia wchłaniania (np. w celiakii lub przewlekłym nieswoistym zapaleniu jelit).
• Niedokrwistość w infekcji.
• Niedokrwistość chorób przewlekłych, np. w przebiegu przewlekłych chorób zapalnych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów.
• Przewlekła utrata krwi, np. w obfitych, przedłużających się krwawieniach miesięcznych lub chorobie nowotworowej.
• Rzadkie przyczyny genetyczne, np. niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na żelazo (Iron-Refractory Iron Deficiency Anemia, IRIDA).
• Niedobór witaminy B12.
• Niedobór folianów.
• Zespół mielodysplastyczny.
• Talasemia.

Wywiad

Typowe objawy

• Zmęczenie, zawroty głowy, obniżona wydolność organizmu, kołatania serca, duszność, bóle w klatce piersiowej przy wysiłku.
  • Korelacja pomiędzy objawami klinicznymi a nasileniem niedokrwistości jest słaba. 
• W rzadkich przypadkach problemy z przełykaniem, zespół Plummera-Vinsona (z zajadami, pieczeniem języka).

Ostra lub przewlekła utrata krwi

• Ostra utrata krwi? Stolec smolisty, krew w stolcu, krew w moczu lub inne zdiagnozowane krwotoki?
• Silne krwawienia miesiączkowe? Wkładka domaciczna? Krwiodawstwo?

Dieta

• Wywiad żywieniowy jest szczególnie ważny w przypadku dzieci, młodzieży i osób starszych mieszkających samotnie. Pełnowartościowa dieta zawiera ok. 5 mg żelaza na 1000 kcal dostarczonej energii.
  • Szczególną uwagę należy zwrócić na diety wegetariańskie lub wegańskie.
• Wzrost i masa ciała stanowią podstawę oceny stanu odżywienia.

Badanie fizykalne

Ogólne

• Objawy niedokrwistości, takie jak bladość, tachykardia, przyspieszony oddech (tachypnoe).
• Tylko w przypadku ciężkiego niedoboru żelaza: gładki język, szorstkie paznokcie, zapalenie kącików ust (zapalenie warg).

Układ pokarmowy

• Badanie palpacyjne i ewentualnie USG jamy brzusznej:
  • ewentualnie guzy
  • choroba wrzodowa lub zapalenie błony śluzowej żołądka mogą prowadzić do utraty krwi.
• Badanie palcem przez odbyt.

Teleangiektazje

• Ewentualnie wskazanie na chorobę Oslera-Webera-Rendu lub zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu:
  • krwawiące żylaki przełyku w przewlekłym schorzeniu wątroby, np. wskutek zaburzeń związanych ze spożywaniem alkoholu.

Badania uzupełniające

• Algorytm diagnozowania niedoboru żelaza.
• Stężenie ferrytyny w surowicy:
  • najbardziej czuły parametr ustrojowego niedoboru żelaza
  • odzwierciedla wewnątrzkomórkowe stężenie ferrytyny, a tym samym wypełnienie magazynów żelaza
  • może ulec podwyższeniu w przewlekłych chorobach wątroby lub ogólnoustrojowych reakcjach zapalnych.
• Morfologia krwi:
  
  • obniżone wartości stężenia hemoglobiny, MCH oraz MCV
  • liczba retikulocytów może być prawidłowa lub niska, ale w przypadku przedłużającego się krwawienia może również ulec podwyższeniu kompensacyjnemu
  • ponowna morfologia krwi po upływie tygodnia od rozpoczęcia leczenia substytucyjnego
  • w przypadku typowej dynamiki z retikulocytozą („przełom retikulocytarny”) i wzrostem stężenia hemoglobiny, diagnoza niedokrwistości z niedoboru żelaza związanej z niedoborami żywieniowymi zostaje potwierdzona; eaktywna retikulocytoza występuje jednak tylko w przypadku ciężkiej niedokrwistości.
• Rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR) (dostępny w opiece specjalistycznej):
  • regulowany w zależności od zawartości żelaza w komórkach
  • stężenie podwyższone w niedoborze żelaza, niezależenie od chorób współistniejących
  • odpowiedni do celów diagnostyki niedoboru żelaza w przewlekłych chorobach wątroby lub ogólnoustrojowych reakcjach zapalnych.
• Wysycenie transferyny żelazem (dostępne w opiece specjalistycznej):
  
  • stosunek stężenia żelaza w surowicy do całkowitej zdolności wiązania żelaza (TIBC)
  • obniżone w niedoborze żelaza.

Ciąża

• Należy dokonać pomiaru stężenia hemoglobiny:
  • jak najwcześniej podczas pierwszego badania po stwierdzeniu ciąży
  • z reguły od 6. miesiąca ciąży oraz
  • w ciągu pierwszego tygodnia po porodzie
• Jeżeli stężenie hemoglobiny wynosi >11,2 g/dl (>7 mmol/l), nie są konieczne żadne dodatkowe działania ani badania dotyczące metabolizmu żelaza.

Badanie pod kątem chorób przewodu pokarmowego

• Z wyjątkiem oczywistych przyczyn (np. obfitych, przedłużających się krwawień miesięcznych u kobiet), w przypadku każdej niedokrwistości z niedoboru żelaza konieczne jest poszukiwanie utajonych źródeł krwawienia w przewodzie pokarmowym (test na krew utajoną w kale, diagnostyka endoskopowa przewodu pokarmowego, badanie ogólne moczu, badania przesiewowe w kierunku celiakii).⁶
• Badania endoskopowe należy przeprowadzić niezależnie od tego, czy widoczna jest krew w stolcu. Wynik dodatni potwierdza niedokrwistość pokrwotoczną.
• Mężczyzn w wieku powyżej 50 lat i kobiet po menopauzie w przypadku wykrycia niedokrwistości z niedoboru żelaza (III) dotyczy 20-krotnie zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w ciągu 2 lat.

Diagnostyka specjalistyczna 

• Badanie ginekologiczne:
  • w obfitych krwawieniach miesięcznych lub krwawieniach postmenopauzalnych.
• Inne badania w kolejności zgodnej z priorytetami: 
  • gastroskopia z biopsją jelita cienkiego
  • kolonoskopia
  • diagnostyka w kierunku celiakii
  • badania obrazowe jelita cienkiego: endoskopia kapsułkowa, enterografia TK lub MR, enteroskopia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Dalsza diagnostyka:
  • pogłębienie diagnostyki po kolnoskopii lub gastroskopii
  • diagnostyka celiakii lub specjalistyczna diagnostyka jelita cienkiego
  • nieprawidłowości w badaniu moczu
  • badanie ginekologiczne.
• Nasilone objawy ogólne, nieskuteczność leczenia lub potrzeba transfuzji.

Leczenie

Cele leczenia

• Normalizacja stężenia hemoglobiny oraz MCV i stężenie ferrytyny w surowicy (do około 50 mcg/dl [105 pmol/l]).

Ogólne informacje o leczeniu

• Jeżeli to możliwe zatrzymanie krwawienia.

Suplementacja żelaza

• Zapewnia znacznie szybszą korektę niedoboru żelaza niż byłoby to możliwe w przypadku diety bogatej w żelazo.
• Wskazania:
  • erytropoeza z niedoborem żelaza
  • w przypadku niedoboru wyłącznie tkankowego żelaza suplementacja powinna być przeprowadzana tylko w następujących sytuacjach:
  • ciąża
  • niewydolność nerek wymagająca dializowania
  • uprawianie sportów wyczynowych
  • wcześniejsze leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza.
• Formuła Ganzoniego do obliczania jaką dawkę żelaza powinien otrzymać dożylnie pacjent z niedokrwistością z niedoboru żelaza:
  • niedobór żelaza (mg) = [docelowe stężenie hemoglobiny (g/dl) – rzeczywiste stężenie hemoglobiny (g/dl)] x masa ciała (kg) x 2,4 + zapasy żelaza (mg)
    • zapasy żelaza przy masie ciała <35 kg: 15 mg/kg m.c.
    • żelazo magazynowane przy masie ciała >35 kg: całościowo 500 mg
    • w przypadku osób otyłych do obliczeń należy wykorzystać szacunkową masę ciała po odjęciu masy tłuszczu
    • przy ocenie zapotrzebowania na żelazo należy również wziąć pod uwagę przyrost masy ciała w zaostrzeniu niewydolności serca.
• Czas trwania suplementacji żelaza⁷:
  • przy odpowiedniej suplementacji żelaza można oczekiwać wzrostu stężenia hemoglobiny na poziomie 1 g/dl (0,62 mmol/l) w ciągu 2–3 tygodni
  • po skorygowaniu wartości stężenia hemoglobiny zwykle mija od 4 do 6 miesięcy, zanim magazyny żelaza zostaną uzupełnione.

Przyczyny braku odpowiedzi na leczenie substytucyjne

• Błędne rozpoznanie.
• Jednoczesna obecność innej postaci niedokrwistości.
• Utrzymująca się utrata krwi.
• Zbyt niska dawka substytutu żelaza lub niewystarczająco wchłaniany preparat żelaza.
• Niewydolność szpiku kostnego.
• Niewystarczające przestrzeganie zasad leczenia przez chorego.

Zalecenia dla pacjentów

• Modyfikacja diety na bogatą w żelazo (patrz rozdział Dieta).

Leczenie farmakologiczne

Doustna suplementacja żelaza⁸

• Preparaty żelaza są dostępne w postaci tabletek, kapsułek rozpuszczalnych w jelicie cienkim, tabletek w postaci depot, kropli lub roztworów do iniekcji.
• Należy preferować sole żelaza dwuwartościowego (Fe²⁺).
  • Dostępne jako siarczany lub glukoniany.
• Dawka:
  • zależnie od tolerancji 50–200 mg/dobę
  • dawkowanie przerywane, np. 60–100 mg raz w tygodniu u kobiet z niedokrwistością z niedoboru żelaza zdaje się skutecznie zwiększać stężenie hemoglobiny, przy lepszej tolerancji w porównaniu do codziennego przyjmowania⁹
  • u osób starszych z niedokrwistością z niedoboru żelaza odpowiedni wzrost stężenia Hb wydaje się być osiągany nawet przy niskiej dawce (15 lub 50 mg/dobę), z lepszą tolerancją w porównaniu do dawki konwencjonalnej (150 mg/dobę).
• Tryb przyjmowania:
  • pół godziny przed posiłkiem lub 2 godziny po nim.
• Działania niepożądane, które często ograniczają możliwość podawania doustnego:
  • bóle żołądka
  • zaparcia (profilaktyka: picie odpowiedniej ilości płynów i ewentualnie środki przeczyszczające)
  • nudności
  • biegunka.
• Kwas askorbinowy (witamina C):
  • wchłanianie zjonizowanego żelaza można zwiększyć poprzez jednoczesne przyjmowanie witaminy C (25–100 mg).
• Czynniki hamujące wchłanianie żelaza:
  • pokarmy bogate w taniny (np. herbata) lub fityniany (np. otręby, produkty pełnoziarniste)
  • leki zwiększające wartość pH w żołądku (leki zobojętniające, H2-blokery lub inhibitory pompy protonowej).

Pozajelitowa suplementacja żelaza

• Wskazania:
  • brak tolerancji na dwa różne, doustne preparaty żelaza
  • zaburzenia wchłaniania żelaza
  • leki doustne nie są wystarczające.
• Podawane dożylnie preparaty żelaza mogą powodować ciężkie reakcje alergiczne.

Zarządzanie ryzykiem reakcji alergicznych podczas dożylnego stosowania preparatów żelaza 

• Preparaty żelaza do podawania dożylnego należy podawać wyłącznie w placówce wyposażonej w sprzęt i środki do doraźnrgo leczenia wstrząsu i do przeprowadzania resuscytacji, aby osoby, u których wystąpi reakcja alergiczna, mogły zostać poddane natychmiastowemu leczeniu.
• Praktyka polegająca na podawaniu pacjentowi najpierw niskiej dawki próbnej nie jest wiarygodnym sposobem pozwalającym przewidzieć, jak dana osoba zareaguje po podaniu pełnej dawki. W związku z tym nie zaleca się podawania próbnego.
• Zaleca się ostrożność w przypadku każdej dawki żelaza podawanego dożylnie, nawet jeśli poprzednie podania były dobrze tolerowane.

W ciąży

• Podawane dożylnie leki zawierające żelazo nie powinny być stosowane w 1. trymestrze ciąży. Leczenie należy ograniczyć do 2. i 3. trymestru, o ile korzyści z leczenia wyraźnie przewyższają ryzyko dla nienarodzonego dziecka.
• Badania wykazały, że w dożylnej suplementacji żelaza stężenie hemoglobiny wzrasta nieco bardziej niż w przypadku podawania doustnego, a zapotrzebowanie na koncentraty krwinek czerwonych ulega zmniejszeniu.¹⁰
  • Jest to szczególnie istotne np. w przypadku nieswoistych zapaleń jelit, których nasilenie mogą zwiększyć podawane doustnie preparaty żelaza.
• Sposób podawania:
  • związki kompleksowe żelaza(III) są podawane dożylnie, najlepiej w postaci krótkiego wlewu.
  • w przypadku każdego podawania dożylnego istnieje ryzyko reakcji anafilaktycznej: monitorowanie przez >30 minut po podaniu, z jednoczesną gotowością do leczenia doraźnego.
• Działania niepożądane:
  • wszystkie podawane dożylnie preparaty żelaza mogą powodować ciężkie reakcje alergiczne
    • zwiększone ryzyko dotyczy osób z alergiami i chorobami immunologicznymi lub zapalnymi¹⁰
  • poza ostrą reakcją na wlew, pozajelitowe podawanie żelaza jest leczeniem bezpiecznym.¹¹

Transfuzja krwi

• Patrz tabela Niedokrwistość z niedoboru żelaza, wskazania do przetoczenia erytrocytów.

Dalsze leczenie 

• Leczenie przyczynowe, jeśli możliwe:
  • np. resekcja jelita grubego w raku jelita grubego.

Profilaktyka

• Zdrowa dieta. Patrz również artykuł dla pacjentów Dieta w niedoborze żelaza.

Dalsze postępowanie

• Pierwsza kontrola 3–4 tygodnie po rozpoczęciu leczenia.
  • Wyraźnego wzrostu stężenia hemoglobiny należy oczekiwać po 4 tygodniach.
  • Dalsze kontrole: co 2–4 tygodnie aż do unormowania się stężenia hemoglobiny oraz ferrytyny (ok. 50 mcg/l lub 105 pmol/l).
• Prawidłowy wzrost stężenia hemoglobiny przy suplementacji żelaza: 0,5–0,7 g/dl (0,3–0,4 mmol/l) na tydzień, jeżeli nie występuje ostry krwotok.
• Kontroluje się:
  • stężenie hemoglobiny oraz ferrytyny
  • tolerancję preparatu.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niedokrwistość z niedoboru żelaza
• Dieta w niedoborze żelaza

Ilustracje