Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba tętnic obwodowych (PAD) to stan, w którym dochodzi do ograniczenia przepływu krwi w tętnicach zaopatrujących kończyny lub, rzadziej, w aorcie.
• Może to być ograniczenie częściowe (w wyniku zwężenia) lub całkowite (okluzja).

Znaczenie problemu dla lekarzy rodzinnych

• Stosunkowo wysoka częstość występowania PAD w podstawowej opiece zdrowotnej.¹
• Częstość występowania i znaczenie PAD są niekiedy bagatelizowane przez lekarzy i pacjentów.²
• Niedoszacowanie częstości występowania, z powodu występowania typowych objawów tylko u co 4. pacjenta
  • u chorych z owrzodzeniami na kończynach, przy braku dolegliwości bólowych wywołanych wysiłkiem z powodu ograniczenia ruchu z innych przyczyn (np. choroba zwyrodnieniowa stawów, niewydolność serca lub choroba płuc), można podejrzewać bezobjawową PAD („maskowaną”) na podstawie badania fizykalnego i diagnostyki wstępnej (ocena tętna na kończynach,  ABI, TBI).³
• Pacjenci z PAD są niedostatecznie leczeni pod względem czynników ryzyka i chorób towarzyszących.
• Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest zwiększona nawet u bezobjawowych pacjentów i odnoszą oni korzyści z działań prewencyjnych.

Klasyfikacja PAD

• Na podstawie prostej klasyfikacji klinicznej, można wyróżnić trzy postacie kliniczne schorzenia:
  • bezobjawowa PAD
  • objawowa (chromanie przestankowe)
  • przewlekle niedokrwienie/zagrażająca martwica.
• W celu lepszego szczegółówego sklasyfikowania stopnia zaawansowania choroby, powszechnie wykorzystuje się klasyfikację wg Fontaine'a; w krajach anglosaskich i na świecie częściej stosuje się klasyfikację według Rutherforda.

Tabela: Choroba tętnic obwodowych - klasyfikacje na podstawie objawów klinicznych (ESC 2024)³

Postaci kliniczne PAD	Klasyfikacja Fontaine'a		Klasyfikacja Rutheforda
Bezobjawowa	I	Brak objawów	0	Brak objawów
Objawowa (związana z wysiłkiem)	IIa	Łagodne chromanie (>200 m)	1	Chromanie łagodne
	IIb	Umiarkowane chromanie (<200 m)	2	Chromanie umiarkowane
			3	Chromanie ciężkie
Przewlekłe niedokrwienie/zagrażająca martwica	III	Ból w spoczynku	4	Ból w spoczynku
	IV	Owrzodzenie niedokrwienne lub martwica	5	Niewielkie uszkodzenie tkanek
			6	Duże uszkodzenie tkanek

 

Epidemiologia

• PAD jest chorobą powszechnie występującą na świecie
  • dotyczy 113 milionów osób w wieku >40. roku życia³
• Częstość występowania na świecie wynosi 1,52% i wzrasta wraz z wiekiem³:
  • u osób w wieku >80 lat wynosi 14,9% ³
• Kobiety chorują częściej niż mężczyźni:
  • 18% (K) vs. 10,5% (M) w tej samej grupie wiekowej³
• Proporcja pacjentów bezobjawowych do objawowych nie zależy od wieku i wynosi ok. 4:1
• U ok. 3% hospitalizowanych pacjentów stwierdza się PAD⁴

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Miażdżyca tętnic odpowiada za >95% przypadków PAD
• Rzadsze przyczyny zmian prowadzących do zwężenia/zamknięcia tętnicy:
  • zapalenie naczyń
  • wrodzone lub nabyte malformacje naczyniowe
  • dysplazja włóknisto-mięśniowa
  • zatorowość obwodowa
  • zwyrodnienie torbielowate przydanki
  • zespoły ucisku (compression syndrome)
  • guz naczyniowy
  • kępki żółte rzekome (pseudoxanthoma elasticum)
  • uraz lub uszkodzenie popromienne

Patogeneza

• Początkowo powstawanie zmian miażdżycowych przy nadal wystarczającej perfuzji w spoczynku i podczas wysiłku
• Wraz z narastaniem zwężenia dochodzi do rozwoju niedokrwienia obciążeniowego - klinicznie objawiającego się jako chromanie przestankowe
• Chromanie przestankowe charakteryzuje się somatycznym bólem głębokim, jego patogenezę wyjaśniają następujące hipotezy:
• zaburzenia odżywienia komórek (niedobór tlenu i substancji odżywczych)
• zaburzenia wydalania (niedostateczne wypłukiwanie produktów przemiany materii)
• przyczyna bólu związana jest z mechaniką mięśni (przedłużona faza relaksacji)
• wzrost ciśnienia w loży powięziowej
• Zjawisko „rozchodzenia”: ok. 1–2 minuty po rozpoczęciu obciążenia poprawia się wypłukiwanie mediatorów bólu poprzez wykorzystanie naczyń włosowatych, w których nie ma perfuzji w spoczynku
• Progresja PAD nadmiernie obciąża mechanizmy kompensacyjne i prowadzi do przewlekłego krytycznego niedokrwienia kończyn z bólem w spoczynku, a w końcu do martwicy

Czynniki ryzyka

• Najważniejsze klasyczne czynniki predysponujące do rozwoju PAD, z których każdy jest istotnie i niezależnie związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby:
  
  • modyfikowalne³
    • palenie tytoniu
      
      • odpowiada za połowę objawowych przypadków PAD
      • ryzyko wzrasta wraz z intensywnością stosowania nikotyny3
      • ryzyko względne 5,6 (palenie ≥35 lat) wystąpienia PAD wymagającego hospitalizacji
    • cukrzyca
      • drugi najważniejszy czynnik ryzyka
      • ryzyko względne zwiększone 2–4-krotnie
      • wzrost HbA1c o 1% zwiększa ryzyko PAD o ok. 28%
        • nie udało się wykazać odpowiedniego zmniejszenia ryzyka w przypadku zmniejszenia HbA1c spowodowanego stosowaniem leków
      • zmniejszona sprawność chodu i mobilność oraz 5-krotnie zwiększone ryzyko amputacji u pacjentów z PAD i cukrzycą w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy3
    • hiperlipidemia
      • wysokie stężenie cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL są niezależnymi czynnikami ryzyka PAD
      • inne czynniki ryzyka to:
        • zmniejszone stężenie cholesterolu HDL
        • wysoki poziom trójglicerydów
        • lipoproteina A
    • nadciśnienie tętnicze:
      • ryzyko względne zwiększone 2-krotnie
      • wzrost ciśnienia skurczowego o 20 mmHg wiąże się z 63% wzrostem ryzyka.3
  • niemodyfikowalne³
    • wiek
    • płeć
    • czynniki genetyczne i rodzinne
• Czynniki ryzyka zależne od płci³
  • nadciśnienie/cukrzyca ciężarnych
  • menopauza
• Inne czynniki ryzyka³
  • socjalno-ekonomiczne
  • środowiskowe (zanieczyszczenie powietrza)
  • nadwaga/otyłość
  • choroby autoimmunologiczne
  • utrzymujący się przewlekly stan zapalny
  • niewłaściwa dieta
  • nadużywanie alkoholu
  • stres
  • zaburzenia snu
  • brak aktywności fizycznej/siedzący tryb życia

ICD-10

• I70 Miażdżyca
  • I70.2 Miażdżyca tętnic kończyn
  • I70.9 Uogólniona i nieokreślona miażdżyca
• I73 Inne choroby naczyń obwodowych
  • I73.9 Choroba naczyń obwodowych, nieokreślona
    • Chromanie przestankowe
    • Skurcz tętnicy
• I74.3 Zatok i zakrzep tetnic kończyn dolnych
• I77 Inne zaburzenia czynności tętnic i tętniczek
  • I77.1 Zwężenie tętnicy
  • I77.3 Dysplazja włóknisto-mięśniowa tętnic
  • I77.6 Zapalenie tętnicy, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie wstępne na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.⁵
  • kompleksowa ocena kliniczna układu naczyniowego z uwzględnieniem krążenia tętniczego³
  • obecność czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
• Potwierdzenie poprzez obliczenie wskaźnika kostka-ramię (ankle-brachial index — ABI).
  • wartość ABI <0,9 potwierdza rozpoznanie PAD
• Przy podejrzeniu stwardnienia tętnic (ABI >1,4 – szczególnie u osób ≥65 r.ż., chorych z cukrzycą i/lub ciężką niewydolnością nerek) zaleca się dodatkowo pomiar ciśnienia w dużym palcu stopy z określeniem wskaźnika paluch-ramię (toe-brachial index – TBI) i/lub badanie USG Doppler Duplex³ 
  • wartość TBI <0,7 potwierdza rozpoznanie PAD
• Przewlekłe niedokrwienie z zagrażającą martwicą³ 
  • typowe objawy PAD oraz
  • ciśnienie na wysokości kostki <50 mmHg, ciśnienie na dużym palcu stopy <30 mmHg lub TCPO₂ <30 mmHg

Diagnostyka różnicowa

• Przyczyny pozanaczyniowe:
  • chromanie przestankowe rdzeniowe (claudicatio spinalis) w zmianach zwyrodnieniowych, takich jak np. stenoza kanału kręgowego
  • koksartroza albo gonartroza
  • neuropatia cukrzycowa lub inna neuropatia obwodowa
  • meralgia parestetyczna (neuropatia uciskowa nerwu skórnego bocznego uda)
  • neuropatia uciskowa nerwu strzałkowego
  • zapalenie ścięgna, zapalenie kaletki maziowej
  • choroby hematologiczne (nadpłytkowość, krioglobulinemia, obecność zimnych aglutynin)

Wywiad

Objawy

• Ból związany z chromaniem przestankowym:
  • typowa charakterystyka
    • ból mięśni
    • zależny od wysiłku
    • w spoczynku poprawa po kilku minutach
    • upośledzenie zdolności chodu z ograniczeniem bezbolesnego i maksymalnego dystansu
  • lokalizacja (w zależności od zmiany naczyniowej)
    • okolice pośladków
    • udo
    • łydka
    • stopa
• Ból w spoczynku:
  • lokalizacja (często rozpoczyna się w przodostopiu)
  • niekiedy poprawa po opuszczeniu kończyny w dół
• Zmiany skórne/owrzodzenia:
  • gojące się źle albo wcale
• Obniżona jakość życia
  • ocena aspektów fizycznych, psychicznych i społecznych za pomocą kwestionariuszy, np. HRQoL, PROMs i SF-36

Czynniki ryzyka

• Palenie papierosów
• Cukrzyca
• Hiperlipidemia
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość/brak aktywności fizycznej
• Inne czynniki ryzyka - patrz wyżej

Choroby współistniejące

• Choroba niedokrwienna serca
• Niewydolność serca
• Przewlekła choroba nerek/niewydolność nerek
• Zaburzenia erekcji

Wywiad rodzinny

• W kierunku PAD i/lub innych chorób sercowo-naczyniowych

Badanie fizykalne

• Badanie przedmiotowe jest częścią podstawowej diagnostyki, ale bez obliczenia ABI często nie daje możliwości ustalenia ostatecznego rozpoznania
• Samo badanie palpacyjne tętna jest niewystarczające do rozpoznania PAD (czułość 20%)

Oglądanie (ocena obustronna)

• Skóra:
  • kolor
  • zmiany skórne
    • owrzodzenia (często w okolicy kostki bocznej)
  • owłosienie (wypadanie włosów)
  • potliwość
  • zaburzenia troficzne paznokci
• Mięśnie:
  • zanik

Palpacja (ocena obustronna)

• Tętno:
  • tętnica udowa, tętnica podkolanowa, tętnica piszczelowa tylna, tętnica grzbietowa stopy
• Temperatura skóry kończyny dolnej

Osłuchiwanie

• Aorta brzuszna
• Tętnica udowa

Test Ratschowa

• Wykonanie i interpretacja:
  • pacjent leży na plecach z uniesionymi do góry pod kątem 90 stopni kończynami dolnymi, wykonuje ruchy zginania i prostowania stóp przez ok. 2 minuty, a następnie przyjmuje pozycję siedzącą z opuszczonymi kończynami dolnymi
  • podejrzenie zaburzeń perfuzji w przypadku:
  • opóźnionym > 20 sek. powrocie krwi na siedząco
• Mało dowodów, ale doświadczenie kliniczne wskazuje na przydatność badania
• Zobacz tabela: Różnicowanie PAD i neuropatii (badanie przedmiotowe)

Badania uzupełniające

Obliczenie wskaźnika kostka-ramię (ABI)

• W gabinecie lekarza rodzinnego można przeprowadzić podstawową diagnostykę z ukierunkowanym wywiadem lekarskim, badaniem przedmiotowym i obliczeniem ABI³
  • jest niedrogim, łatwym i powszechnie stosowanym narzędziem do diagnostyki i monitorowania przebiegu PAD
  • badanie zalecane szczególnie u osób bezobjawowych w wieku ≥45 lat, z czynnikami ryzyka (patrz wyżej), zwłaszcza u kobiet
    • czułość 68-84%
    • swoistość 84-99%
• Technika badania:
  • pozostanie 5-10 min w pozycji spoczynkowej (bez większego wysiłku fizycznego wcześniej) i w temperaturze pokojowej przed badaniem
  • pomiary wartości skurczowego ciśnienia tętniczego na obu ramionach
    • wykorzystuje się średnią wartość z pomiarów na obu ramionach (jeśli różnica ≥10 mmHg, uwzględnia się wyższe ciśnienie)
  • założenie i napompowanie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego (o szerokości 10–12 cm) tuż nad kostką
  • pomiar wartości skurczowego ciśnienia krwi na tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy piszczelowej przedniej za pomocą sondy dopplerowskiej (8–10 MHz)
  • obliczenie ABI dla każdej kończyny dolnej: najniższe ciśnienie na wysokości kostki podzielone przez średnie ciśnienie w tętnicy ramieniowej
    • jeśli ABI jest prawidłowy, ale występują kliniczne objawy PAD, czułość można zwiększyć poprzez pomiar 1 min. po kilkakrotnym stawaniu na palcach (spadek ciśnienia na wysokości kostki o >30 mmHg lub zmniejszenie ABI o 20% jest wtedy uznawane za dowód PAD)
• Zobacz tabela: Kategorie ABI do oceny ciężkości PAD

Test chodu/ergometria na bieżni

• Obiektywizacja chromania
• Ilościowa ocena dystansu chodu do momentu pojawienia się dolegliwości (dystansu chromainia)

Badania laboratoryjne

• Krew:
  • glukoza/HbA1c
  • lipidogram (cholesterol całkowity, LDL-C, HDL-C)
  • eGFR/kreatynina
• Mocz:
  • badanie ogólne moczu pod kątem obecności białkomoczu/albuminurii

Diagnostyka specjalistyczna

Przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu (transcutaneus oxygen pressure - TcPO2)

• Pozwala ocenić żywotność tkanek i ocenić ryzyko amputacji w przypadku krytycznego niedokrwienia³ 
  • TcPO2 >30 mmHg: korzystny wskaźnik gojenia ran
  • TcPO2 <10 mmHg: złe rokowanie w zakresie gojenia ran i ryzyko martwicy u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem leczonych komórkami macierzystymi
• Dokonując pomiaru należy uwzględnić czynniki zakłócające, takie jak grubość skóry, temperaturę sondy, obecność stanu zapalnego i/lub obrzęku kończyny.³

USG – doppler kolorowy

• Metoda z wyboru w diagnostyce naczyniowej PAD³
  • czułość 88%
  • swoistość 95%
  • przydatna również do monitorowania pacjentów z PAD po zabiegu rewaskularyzacji
• Ocena anatomii i hemodynamiki, ilościowe określenie stopnia zwężenia³
  • w połączeniu z oceną ABI i TBI, pozwala na określenie istotnych hemodynamicznie zmian w tętnicach
  • przydatne do odróżniania zmian miażdżycowych (również subklinicznych) od niemiażdżycowych
  • pacjenci z PAD, zarówno objawowi, jak i bezobjawowi, powinni zostać jednocześnie poddani badaniom przesiewowym w kierunku tętniaka aorty brzusznej
• Jeśli wyniki badań są niejednoznaczne, można zastosować dodatkowe metody obrazowania (MRA, CTA, DSA).

Angiografia metodą tomografii komputerowej (computed tomography angiography – CTA)

• Czułość 95%, swoistość 96%.
  
• Zalety: wysoka rozdzielczość obrazu, krótki czas badania
• Wady: nefrotoksyczne środki kontrastowe, narażenie na promieniowanie

Angiografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance angiography – MRA)

• W diagnostyce klinicznie istotnych zwężeń czułość i swoistość 95%
• Zalety: brak narażenia na promieniowanie, brak nefrotoksycznych środków kontrastowych
• Wady: zawyżanie stopnia zwężenia w przypadku zwapnień, przeciwwskazania do RM (metalowe implanty, w niektórych przypadkach stymulatory serca)

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (digital subtraction angiography – DSA)

• Złoty standard w obrazowaniu naczyń krwionośnych
• Metoda wykorzystywana w diagnostyce przed leczeniem chirurgicznym lub gdy jednoczasowo jest przeprowadzany zabieg wewnątrznaczyniowy

Pletyzmografia segmentarna

• Zalety: niezależna od stwardnienia tętnic, przydatna do lokallizacji poziomu zwężenia

Badania przesiewowe

• Międzynarodowe zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku PAD różnią się między sobą, również z powodu niepewności danych
• Zaleca się, aby nieinwazyjnym badaniem przesiewowym i diagnostycznym pierwszego wyboru w była ocena ABI
  
  • przesiewową ocenę lub w kierunku PAD należy rozważyć u osób w wieku ≥65 lat obciążonych czynnikami ryzyka, a można ją rozważyć w tej grupie wiekowej również u osób nieobciążonych czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego³
  • w ramach badań przesiewowych w kierunku PAD u osób z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek i prawidłowym ABI w spoczynku należy rozważyć pomiar TBI³

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Objawowa PAD w celu diagnostyki lokalizacji i ewentualnie – po rozważeniu indywidualnych czynników i odpowiedniej anatomii naczyń – zaplanowania leczenia chirurgicznego/interwencyjnego
• Krytyczne niedokrwienie kończyn do szybkiej oceny i leczenia za pomocą przezskórnej interwencji wewnątrznaczyniowej/operacji

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

• Leczenie pacjenta z PAD powinno odbywać się w ramach interdyscyplinarnej współpracy wielospecjalistycznej (m.in. angiolog, chirurg naczyniowy, kardiolog, nefrolog, diabetolog, radiolog)³

Cele leczenia

• Zahamowanie progresji PAD
• Zmniejszenie ryzyka wystąpienia obwodowych zdarzeń naczyniowych
• Zmniejszenie liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych
• Poprawa jakości życia (zmniejszenie bólu, poprawa sprawności poruszania się/chodu)
• Zapobieganie konieczności leczenia inwazyjnego (rewaskularyzacja/zabieg chirurgiczny)

Ogólne informacje o leczeniu

• Główne punkty leczenia w zależności od stadium klinicznego:
  • stadium I według Fontaine'a:
    • zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych
  • stadium II według Fontaine'a:
    • poprawa w zakresie bezbolesnego i maksymalnego dystansu marszu
    • zachowanie mobilności i tym samym poprawa jakości życia
  • stadium III i IV według Fontaine'a: zapobieganie amputacjom kończyny
• Elementami leczenia są:
  • zmiana stylu życia i leczenie czynników ryzyka
  • nadzorowana aktywność fizyczna (supervised exercise training - SET)³
  • farmakoterapia
  • rewaskularyzacja wewnątrznaczyniowa/chirurgiczna
  • leczenie ran
• Podstawowe leczenie polega na kontroli czynników ryzyka, aktywności fizycznej i leczeniu przeciwzakrzepowym
• Rewaskularyzacja jest leczeniem objawowym, bez wpływu na postępującą miażdżycę; decyzja o leczeniu powinna być zatem dokonana po uwzględnieniu bilansu korzyści i ryzyka, nasilenia bólu i preferencji pacjenta dotyczących leczenia

Zmiana stylu życia i leczenie czynników ryzyka

• Dodatkowe informacje na temat działań profilaktycznych – zobacz także: Profilaktyka pierwotna chorób układu krążenia
• Wdrożenie programów edukacyjnych dla pacjentów
• Wsparcie psychologiczne

Dieta/aktywność fizyczna

• Dieta powinna być zróżnicowana i uwzględniająca zalecenia dotyczące diety śródziemnomorskiej³
  • bogata w rośliny strączkowe, błonnik, orzechy, owoce i warzywa
  • unikanie niedożywienia i zaburzeń metabolicznych
• W przypadku nadwagi lub otyłości podstawą leczenia jest redukcja masy ciała
  • dążenie do wartości BMI 20-25 kg/m² 
  • obwód talii: <80 cm (kobiety), <94 cm (mężczyźni)
• W przypadku PAD zalecana jest nadzorowana aktywność fizyczna (supervised exercise training - SET) - patrz niżej.
  • dostosowana indywidualnie do możliwości pacjenta

Palenie papierosów

• Palenie tytoniu jest najważniejszym czynnikiem ryzyka a abstynencja nikotynowa ma udokumentowany (korzystny) wpływ na progresję PAD
• Więcej informacji na temat leczenia uzależnienia od nikotyny w artykule: Zaprzestanie palenia

Cukrzyca

• Zaleca się indywidualizację docelowych wartości HbA1c, w zależności od obecności chorób współistniejących, czasu trwania cukrzycy oraz oczekiwanej długości życia zgodnie z obowiązującymi wytycznymi 
• Szczegóły dotyczące aktualnych wytycznych na temat leczenia znajdują się w artykułach: Cukrzyca typu 2 oraz Cukrzyca typu 1

Hiperlipidemia

• Korzystny efekt przyjmowania statyn w odniesieniu do prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych i wydłużenie dystansu chodu  u wszystkich pacjentów z PAD^3,6
• Zaleca się zmniejszenie stężenia LDL u pacjentów z PAD³:
  •  >50% wartości wyjściowej i <1,4 mmol/l (<55 mg/dl)
  • dawka powinna być ustalona indywidualnie w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego i osiągania celów terapeutycznych
• Jeśli docelowe wartości LDL nie zostały osiągnięte pomimo stosowania maksymalnych tolerowanych dawek statyn, należy dołączyć ezetynib³
  • w razie dalszego braku skuteczności, należy zastosować inhibitor PCSK9³
  • u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy nie tolerują leczenia statynami i nie uzyskali optymalnej wartości LDL podczas leczenia ezetynibem, należy zastosować kwas bempediowy w monoterapii lub w połączeniu z inhibitorem PCSK9³ 
• Zobacz również artykuł: Hiperlipidemia

Nadciśnienie tętnicze

• Leczenie ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i liczbę amputacji
  • docelowa wartość ciśnienia tętniczego: ≤120-129/70-79 mmHg³
    • w razie złej tolerancji i braku możliwości osiągnięcia ciśnienia skurczowego (SBP) ≤120-129 mmHg, należy dążyć do uzyskania wartości SBP tak niskiej, jak to rozsądnie możliwe³
    • w przypadku utrzymujących się ciśnienia rozkurczowego (DBP) ≤80 mmHg pomimo stosowanego leczenia, można rozważyć intensyfikację terapii hipotensyjnej w celu osiągnięcia wartości DBP 70-79 mmHg.³
• W leczeniu początkowym zaleca się stosowanie inhibitorów ACE/sartanów i antagonistów kanału wapniowego ⁷
  • przy braku przeciwskazań, u pacjentów z PAD zaleca się rozważenie stosowania ACE inhibitorów/sartanów, niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego³
• Beta-blokery nie pogarszają objawów chromania i ich prszyjmowanie może być kontynuowane, jeśli są wskazane (niewydolność serca, choroba wieńcowa, migotanie przedsionków)⁷
• Zobacz również artykuł: Nadciśnienie tętnicze.

Nadzorowana aktywność fizyczna (supervised exercise training - SET)

• Oprócz leczenia czynników ryzyka, istotnym elementem leczenia zachowawczego jest nadzorowany trening.³
  • łagodzi objawy
  • wydłuża dystans chodu
  • poprawia jakość życia
  • zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe
  • poprawia sprawność
• U pacjentów po zabiegu rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej, SET jest zalecany jako terapia uzupełniająca.³
• Ćwiczenia powinny być prowadzone w warunkach opieki stacjonarnej (szpital), a jeśli nie jest to możliwe - w domu (home-based exercise training - HBET).³
  • optymalnie prowadzenie przez profesjonalistę specjalizującego się w rehabilitacji naczyniowej
  • w przypadku treningu odbywającego się w domu, należy zapewnić możliwość jego monitorowania - rozmowy z pacjentem (np. telefoniczne), prowadzenie dziennika, aplikacje
• Głównym postępowaniem powinien być trening chodu³
  • należy rozważyć trening chodu o wysokiej intensywności (77-95% maksymalnego tętna lub 14-17 pkt w skali Borga)
    • pozwala na znaczne zwiększenie bezbolesnego i maksymalnego dystansu chodu.⁸
  • gdy nie jest to możliwe, można rozważyć alternatywne ćwiczenia, np. trening siłowy, jazda na rowerze, krążenia ramion.
• Częstotliwość i czas treningów^3,8-9:
  • co najmniej 3 razy w tygodniu
  • czas trwania sesji treningowej: min. 30 minut
  • całkowity czas trwania: min. 12 tygodni.
  • w zależności od tolerancji pacjenta, można rozważyć stopniowe (co 1-2 tygodnie) zwiększanie intensywności treningów

Leczenie przeciwzakrzepowe

• U objawowych pacjentów należy prowadzić leczenie przeciwpłytkowe w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych^3,10:
  • kwas acetylosalicylowy 75-160 mg 1x dobę lub klopidogrel 75 mg 1x na dobę 
  • pacjenci z wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych i niskim ryzykiem krwawienia oraz pacjenci po zabiegu rewaskularyzacji naczynia:
    • riwaroksaban 2,5 mg 2x na dobę + kwas acetylosalicylowy 100 mg 1x na dobę
    • w przypadku pacjentów po rewaskularyzacji, podwójnej terapii przeciwpłytkowej nie należy prowadzić dłużej niż 1 miesiąc
  • pacjenci bezobjawowi z cukrzycą 
    • kwas acetylosalicylowy 75-100 mg 
• ASA posiada w Polsce wskazanie rejestracyjne w profilaktyce innych chorób przebiegających z zakrzepami w naczyniach i jest generalnie lekiem z wyboru, klopidogrel powinien być podawany w przypadku nietolerancji/przeciwwskazań do stosowania ASA lub u pacjentów wysokiego ryzyka
• Bezobjawowi pacjenci z PAD bez innych objawów miażdżycy tętnic nie powinni otrzymywać leku przeciwpłytkowego
• Pacjentom stosującym doustne leczenie przeciwkrzepliwe z innych wskazań, nie należy podawać dodatkowego leku przeciwpłytkowego ze względu na PAD

Substancje wazoaktywne

• Rewaskularyzację można przeprowadzić z wykorzystaniem przezskórnego zabiegu wewnątrznaczyniowego lub zabiegu chirurgicznego, w wybranych przypadkach również poprzez interwencje hybrydowe¹³
• Interwencje wewnątrznaczyniowe i zabiegi chirurgiczne są leczeniem objawowymi, bez wpływu na progresję choroby podstawowej
  • profilaktyczne zabiegi nie powinny być wykonywane w bezobjawowej PAD.
• Pacjenci powinni być włączeni w proces podejmowania decyzji, który powinien brać pod uwagę ból, ryzyko i korzyści, koszty oraz osobiste preferencje
• Przy określaniu wskazań należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
  • stadium PAD według Fontaine'a lub Rutherforda
  • lokalizację, warunki anatomiczne i złożoność zmian naczyniowych
  • choroby towarzyszące
  • indywidualne życzenia terapeutyczne pacjenta dotyczące terapii

Przezskórne zabiegi wewnątrznaczyniowe

• W ostatnich latach nowe techniki i materiały poszerzyły spektrum zabiegów wewnątrznaczyniowych o możliwość stosowania ich w zmianach złożonych
• Zasadniczo w ramach przezskórnej angioplastyki wewnątrznaczyniowej (percutaneous transluminal angioplasty – PTA) dostępne są następujące techniki:
  • poszerzenie zwężenia balonem
  • umieszczenie niepowlekanych stentów metalowych
  • poszerzenie za pomocą balonów pokrytych lekiem (paklitaksel)
  • umieszczenie stentów uwalniających lek (paklitaksel, sirolimus)
  • aterektomia.

Leczenie chirurgiczne

• Obecnie operacje wykonuje się głównie w przypadku zmian długoodcinkowych, złożonych
• Do pomostowania stosuje się głównie protezy z tworzyw sztucznych lub przeszczepy z żyły odpiszczelowej.

Krytyczne niedokrwienie kończyn³

• Przyczyny krytycznego niedokrwienia to najczęściej:
  • postępująca PAD
  • zator aorty
  • zakrzepica w tętniaku
  • zespół usidlenia tętnicy podkolanowej
  • powikłania jatrogenne po zabiegach naczyniowych
• Stan nagły wymagający natychmiastowego postępowania - kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia
  • pacjent powinien zostać poddany leczeniu w specjalistycznym ośrodku w ciągu 4-6 godzin.
  • wydłużenie czasu oczekiwania istotnie zwiększa ryzyko martwicy.
• W przypadku rozpoznania krytycznego niedokrwienia w celu zapobiegania dalszej embolizacji, należy³:
  • rozpocząć leczenie przeciwbólowe
  • zastosować leczenie przeciwzakrzepowe:
    • heparyna niefrakcjonowana: bolus 5000 UI dożylnie lub 70-100 UI/kg m.c., a następnie wlew ciągły z dostosowaniem dawki w zależności od parametrów krzepnięcia (czasu krzepnięcia i APTT) lub
    • heparyna drobnocząsteczkowa (np. enoksaparynę) w dawce 1 mg/kg m.c. na dobę
  • w przypadku całkowitego niedokrwienia należy niezwłocznie przeprowadzić leczenie wewnątrznaczyniowe lub chirurgiczne - patrz artykuł: Ostre niedokrwienie kończyn

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zaburzenia gojenia się ran
• Zakażenie, martwica
• Krytyczne niedokrwienie kończyn
• Amputacja
• Zawał mięśnia sercowego
• Udar

Przebieg i rokowanie

• Rozwój obrazu klinicznego w przypadku obecności chromania:
  • poprawa u ok. 1/4 pacjentów
  • niewielka zmiana u ok. 1/3 –1/2 pacjentów
  • pogorszenie u ok. 1/4 pacjentów.
• Im bardziej nasilone jest chromanie, tym szybsza progresja
• Ryzyko krytycznego niedokrwienia kończyn przy chromaniu jest niewielkie, 10-letnie ryzyko amputacji wynosi 2%
  • u pacjentów z towarzyszącą cukrzycą - 5-krotnie zwiększone ryzyko amputacji
  • u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn odsetek amputacji wynosi 25% w ciągu jednego roku
• Istnieje bezpośrednia korelacja pomiędzy zmniejszeniem ABI a wzrostem zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych
  • ABI <0,9 wiąże się z podwojeniem 10-letnich wskaźników zdarzeń wieńcowych, śmiertelności sercowo-naczyniowej i śmiertelności z wszystkich przyczyn.
  • nawet bezobjawowa PAD niesie ze sobą znacznie zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu
• 10-letnia śmiertelność:
  • przy bezobjawowej PAD: 23%
  • przy chromaniu: 30%
  • przy krytycznym niedokrwieniu kończyn: 40%

Dalsze postępowanie

• Kontrole prowadzone są przez lekarza rodzinnego i angiologa lub chirurga naczyniowego
• Ustrukturyzowany program opieki pooperacyjnej obejmuje następujące elementy:
  • doradztwo i zarządzanie czynnikami ryzyka
  • kontrolne badania przedmiotowe
  • informacje o dalszych możliwościach leczenia
  • kontrola po inwazyjnych procedurach leczniczych (chirurgicznych i wewnątrznaczyniowych).
• Pacjentów należy kierować na regularne treningi marszowe

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba tętnic obwodowych
• Zalecenia dietetyczne w przypadku podwyższonego poziomu lipidów we krwi
• Pełnowartościowa dieta
• Żywność niskotłuszczowa
• Błonnik w żywności
• Odżywianie i ruch — dla zdrowego serca
• Nadwaga i redukcja masy ciała
• Prawidłowa pielęgnacja stóp
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Alkohol a choroby układu krążenia

Ilustracje