Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba tętnic obwodowych (PAD) to stan, w którym dochodzi do ograniczenia przepływu krwi w tętnicach zaopatrujących kończyny lub, rzadziej, aortę.
• Może to być ograniczenie częściowe (w wyniku zwężenia) lub całkowite (okluzja).

Określenie znaczenia problemu dla lekarzy rodzinnych

• Stosunkowo wysoka częstość występowania PAD w podstawowej opiece zdrowotnej.¹
• Częstość występowania i znaczenie PAD są czasami bagatelizowane przez lekarzy i pacjentów.²
• Niedoszacowanie częstości występowania, gdyż tylko około co 4. pacjent ma typowe objawy.
  • U osób z owrzodzeniami na kończynach, przy braku dolegliwości bólowych wywołanych wysiłkiem z powodu ograniczenia ruchu z innych przyczyn (np. choroba zwyrodnieniowa stawów, niewydolność serca lub choroba płuc), można podejrzewać bezobjawową PAD („maskowaną”) na podstawie badania fizykalnego i diagnostyki wstępnej (ocena tętna na kończynach,  ABI, TBI).³
• Pacjenci z PAD są niedostatecznie leczeni pod względem czynników ryzyka i chorób towarzyszących.
• Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest zwiększona nawet u bezobjawowych pacjentów i odnoszą oni korzyści z działań prewencyjnych.

Klasyfikacja stadiów

• Na podstawie prostej klasyfikacji klinicznej, można wyróżnić trzy grupy:
  • bezobjawowa PAD
  • objawowa (chromanie przestankowe)
  • przewlekle niedokrwienie/zagrażająca martwica.
• W celu bardziej zróżnicowanej klasyfikacji klinicznej powszechnie wykorzystuje się klasyfikację okresów wg Fontaine'a; w krajach anglosaskich i na świecie częściej stosuje się klasyfikację według Rutherforda.

Tabela: Choroba tętnic obwodowych - klasyfikacje na podstawie objawów klinicznych (ESC 2024)³

Postaci kliniczne PAD	Klasyfikacja Fontaine'a		Klasyfikacja Rutheforda
Bezobjawowa	I	Brak objawów	0	Brak objawów
Objawowa (związana z wysiłkiem)	IIa	Łagodne chromanie (>200 m)	1	Chromanie łagodne
	IIb	Umiarkowane chromanie (<200 m)	2	Chromanie umiarkowane
			3	Chromanie ciężkie
Przewlekłe niedokrwienie/zagrażająca martwica	III	Ból w spoczynku	4	Ból w spoczynku
	IV	Owrzodzenie niedokrwienne lub martwica	5	Małe uszkodzenie tkanek
			6	Duże uszkodzenie tkanek

 

Epidemiologia

• PAD jest chorobą powszechnie występującą na świecie.
  • dotyczy 113 milionów osób w wieku >40. roku życia.³
• Częstość występowania na świecie wynosi 1,52% i wzrasta wraz z wiekiem³:
  • U osób w wieku >80 lat: 14,9% ³
• Kobiety chorują częściej niż mężczyźni:
  • 18% (K) vs. 10,5% (M) w tej samej grupie wiekowej.³
• Proporcja pacjentów bezobjawowych do objawowych nie zależy od wieku i wynosi ok. 4:1.⁴
• U ok. 3% hospitalizowanych pacjentów stwierdza się PAD.⁵

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Miażdżyca tętnic odpowiada za >95% przypadków PAD.
• Rzadsze przyczyny zmian prowadzących do zwężenia/zamknięcia tętnicy:
  • zapalenie naczyń
  • wrodzone lub nabyte malformacje naczyniowe
  • dysplazja włóknisto-mięśniowa
  • zatorowość obwodowa
  • zwyrodnienie torbielowate przydanki
  • zespoły ucisku (compression syndrome)
  • guz naczyniowy
  • kępki żółte rzekome (pseudoxanthoma elasticum)
  • uraz lub uszkodzenie popromienne.

Patogeneza

• Początkowo powstawanie zmian miażdżycowych przy nadal wystarczającej perfuzji w spoczynku i podczas wysiłku.
• Wraz z narastaniem zwężenia dochodzi do rozwoju niedokrwienia obciążeniowego.
• Klinicznie niedokrwienie obciążeniowe objawia się jako chromanie przestankowe.
• Ból typu chromania przestankowego jest somatycznym bólem głębokim, jego patogenezę wyjaśniają następujące hipotezy:
• zaburzenia odżywiania komórek (niedobór tlenu i substancji odżywczych)
• zaburzenia wydalania (niedostateczne wypłukiwanie produktów przemiany materii)
• przyczyna bólu związana jest z mechaniką mięśni (przedłużona faza relaksacji)
• wzrost ciśnienia w loży powięziowej.
• Zjawisko „rozchodzenia”: ok. 1–2 minuty po rozpoczęciu obciążenia poprawia się wypłukiwanie mediatorów bólu poprzez wykorzystanie naczyń włosowatych, w których nie ma perfuzji w spoczynku.
• Progresja PAD nadmiernie obciąża mechanizmy kompensacyjne i prowadzi do przewlekłego krytycznego niedokrwienia kończyn z bólem w spoczynku, a w końcu do martwicy.
  • Oprócz miażdżycy, do rozwoju krytycznego niedokrwienia kończyn przyczyniają się zakrzepowe zatory obwodowe.⁶

Czynniki ryzyka

• Najważniejsze klasyczne czynniki predysponujące do rozwoju PAD, z których każdy jest istotnie i niezależnie związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby.⁷
  
  • modyfikowalne³
    • palenie tytoniu
      
      • odpowiada za połowę przypadków PAD z objawami klinicznymi
      • ryzyko wzrasta wraz z intensywnością stosowania nikotyny3
      • ryzyko względne 5,6 (palenie ≥35 lat) wystąpienia PAD wymagającego hospitalizacji.
    • cukrzyca
      • drugi najważniejszy czynnik ryzyka po paleniu tytoniu
      • ryzyko względne zwiększone 2–4-krotnie
      • wzrost HbA1c o 1% zwiększa ryzyko o ok. 28%
        • nie udało się wykazać odpowiedniego zmniejszenia ryzyka w przypadku zmniejszenia HbA1c spowodowanego stosowaniem leków
      • zmniejszona sprawność chodzenia i mobilność oraz 5-krotnie zwiększone ryzyko amputacji u pacjentów z PAD i cukrzycą w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy.3
    • hiperlipidemia
      • cholesterol całkowity i cholesterol LDL są niezależnymi czynnikami ryzyka PAD
      • inne czynniki ryzyka to:
        • zmniejszone stężenie cholesterolu HDL
        • trójglicerydy
        • lipoproteina A.
    • nadciśnienie tętnicze:
      • ryzyko względne zwiększone 2-krotnie
      • wzrost ciśnienia skurczowego o 20 mmHg wiąże się z 63% wzrostem ryzyka.3
  • niemodyfikowalne³
    • wiek
    • płeć
    • czynniki genetyczne i rodzinne
• Czynniki ryzyka zależne od płci³
  • nadciśnienie/cukrzyca ciężarnych
  • menopauza
• Inne czynniki ryzyka³
  • socjalno-ekonomiczne
  • środowiskowe (zanieczyszczenie powietrza)
  • nadwaga/otyłość
  • choroby autoimmunologiczne
  • utrzymujący się przewlekly stan zapalny
  • niewłaściwa dieta
  • nadużywanie alkoholu
  • stres
  • zaburzenia snu
  • brak aktywności fizycznej/siedzący tryb życia

ICD-10

• I70 Miażdżyca.
  • I70.2 Miażdżyca tętnic kończyn.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie wstępne na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.⁸
  • kompleksowa ocena kliniczna układu naczyniowego z uwzględnieniem krążenia tętniczego³
  • obecność czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
• Potwierdzenie poprzez obliczenie wskaźnika kostka-ramię (ankle-brachial index — ABI).
  • Wartość ABI <0,9 potwierdza rozpoznanie PAD.
• Przy podejrzeniu stwardnienia tętnic (ABI >1,4 – szczególnie u osób ≥65 r.ż., chorych z cukrzycą i/lub ciężką niewydolnością nerek) zaleca się dodatkowo pomiar ciśnienia w dużym palcu stopy z określeniem wskaźnika paluch-ramię (toe-brachial index – TBI) (TBI <0,7 – patologiczny) i/lub badanie USG Doppler kolorowy.³ 
• Przewlekłe niedokrwienie z zagrażającą martwicą³ 
  • typowe objawy PAD oraz
  • ciśnienie na wysokości kostki <50 mmHg, ciśnienie na dużym palcu stopy <30 mmHg lub TCPO₂ <30 mmHg

Diagnostyka różnicowa

• Przyczyny pozanaczyniowe:
  • chromanie przestankowe rdzeniowe (claudicatio spinalis) w zmianach zwyrodnieniowych, takich jak stenoza kanału kręgowego
  • koksartroza albo gonartroza
  • neuropatia cukrzycowa lub inna neuropatia obwodowa
  • meralgia parestetyczna (ucisk bocznego nerwu skórnego uda)
  • ucisk nerwu strzałkowego
  • zapalenie ścięgna, zapalenie kaletki maziowej
  • choroby hematologiczne (nadpłytkowość, krioglobulinemia, obecność zimnych aglutynin).

Wywiad

Objawy

• Ból związany z chromaniem przestankowym:
  • typowa charakterystyka
    • ból mięśni
    • zależny od wysiłku
    • w spoczynku poprawa po kilku minutach
    • upośledzenie zdolności chodzenia z ograniczeniem bezbolesnego i maksymalnego dystansu chod
  • lokalizacja (w zależności od zmiany naczyniowej)
    • okolice pośladków
    • udo
    • łydka
    • stopa.
• Ból w spoczynku:
  • lokalizacja (często rozpoczyna się w przodostopiu)
  • ewentualna poprawa przy zwisających nogach.
• Zmiany skórne/rany:
  • gojące się źle albo wcale.
• Obniżona jakość życia.
  • ocena aspektów fizycznych, psychicznych i społecznych za pomocą kwestionariuszy,np. HRQoL, PROMs i SF-36

Czynniki ryzyka

• Palenie papierosów.
• Cukrzyca.
• Hiperlipidemia.
• Nadciśnienie tętnicze.
• Otyłość/brak aktywności fizycznej
• Inne czynniki ryzyka - patrz wyżej

Choroby współistniejące (albo podejrzenie chorób współwystępujących przy odpowiednich objawach)

• Choroba wieńcowa.
• Niewydolność serca.
• Przewlekła choroba nerek/niewydolność nerek.
• Zaburzenia erekcji.

Wywiad rodzinny

• W kierunku PAD i/lub innych chorób sercowo-naczyniowych.

Leki

• Leki hamujące agregację płytek krwi.
• Leki hipotensyjne.
• Leki przeciwcukrzycowe.
• Statyny.

Badanie fizykalne

• Badanie przedmiotowe jest częścią podstawowej diagnostyki, ale bez obliczenia ABI często nie daje możliwości ustalenia ostatecznego rozpoznania.⁹
• Samo badanie palpacyjne tętna jest niewystarczające do rozpoznania PAD (czułość 20%).
  • Z drugiej strony, przy niewyczuwalnym tętnie w stopach, PAD jest rozpoznawana zbyt często (niska swoistość).

Oglądanie (z porównaniem stron)

• Skóra:
  • kolor
  • zmiany skórne
    • owrzodzenia (często w okolicy kostki bocznej)
  • owłosienie (wypadanie włosów)
  • pocenie się
  • zaburzenia troficzne paznokci.
• Mięśnie:
  • zanik.

Palpacja (z porównaniem stron)

• Tętno:
  • tętnica udowa, tętnica podkolanowa, tętnica piszczelowa tylna, tętnica grzbietowa stopy. 
• Temperatura skóry kończyny dolnej.

Osłuchiwanie

• Aorta brzuszna.
• Tętnica udowa.

Test Ratschowa

• Wykonanie i interpretacja:
  • pacjent leży na plecach z uniesionymi do góry pod kątem 90 stopni nogami, wykonuje ruchy zginania i prostowania stóp przez ok. 2 minuty, a następnie przyjmuje pozycję siedzącą z opuszczonymi kończynami dolnymi.
  • podejrzenie zaburzenia perfuzji przy:
  • opóźnionym > 20 sek. powrocie krwi na siedząco.
• Mało dowodów, ale doświadczenie kliniczne wskazuje na przydatność badania.
• Zobacz tabela: Różnicowanie PAD i neuropatii (badanie przedmiotowe).

Badania uzupełniające

Obliczenie wskaźnika kostka-ramię (ABI)

• W gabinecie lekarza rodzinnego można przeprowadzić podstawową diagnostykę z ukierunkowanym wywiadem lekarskim, badaniem przedmiotowym i obliczeniem ABI.³
  • Jest niedrogim, łatwym i powszechnie stosowanym narzędziem do diagnostyki i monitorowania przebiegu PAD.
  • Badanie zalecane szczególnie u osób bezobjawowych w wieku ≥45 lat, z czynnikami ryzyka (patrz wyżej), zwłaszcza u kobiet.
  • czułość 68-84%
  • swoistość 84-99%
• ABI może zostać określony przez lekarza lub personel pomocniczy.
  • Porównanie jakości badania wykonanego przez lekarzy rodzinnych, angiologów i personel pomocniczy nie wykazało żadnych różnic.
• Procedura:
  • 5-10 min w pozycji spoczynkowej (bez większego wysiłku fizycznego wcześniej) i w temperaturze pokojowej
  • pomiary wartości skurczowego ciśnienia tętnicze na obu ramionach
    • wykorzystuje się średnią wartość z pomiarów na obu ramionach (jeśli różnica ≥10 mmHg, uwzględnia się wyższe ciśnienie)
  • założenie i napompowanie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego (o szerokości 10–12 cm) tuż nad kostką
  • pomiar wartości skurczowego ciśnienia krwi na tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy piszczelowej przedniej za pomocą sondy dopplerowskiej (8–10 MHz)
  • obliczenie ABI dla każdej kończyny dolnej: najniższe ciśnienie na wysokości kostki podzielone przez średnie ciśnienie w tętnicy ramieniowej
• Jeśli ABI jest prawidłowy, ale występują kliniczne objawy PAD, czułość można zwiększyć poprzez pomiar 1 min. po kilkakrotnym stawaniu na palcach (spadek ciśnienia na wysokości kostki o >30 mmHg lub zmniejszenie ABI o 20% jest wtedy uznawane za dowód PAD).
• Przy podejrzeniu stwardnienia tętnic (ABI >1,4 – szczególnie u osób ≥65 r.ż., chorych z cukrzycą i/lub ciężką niewydolnością nerek) zaleca się dodatkowo pomiar ciśnienia w dużym palcu stopy z określeniem wskaźnika paluch-ramię (toe-brachial index – TBI) (TBI <0,7 – patologiczny) i/lub badanie USG Doppler kolorowy.³ 
• Zobacz tabela: Kategorie ABI do oceny ciężkości PAD

Test chodu/ergometria na bieżni

• Obiektywizacja chromania.
• Ilościowa ocena dystansu chodu do momentu pojawienia się dolegliwości.
• Uwaga: u kobiet częstość występowania chromania jest rzadsza!³

Badania laboratoryjne

• Krew:
  • glukoza/HbA1c
  • lipidogram (cholesterol całkowity, LDL-C, HDL-C)
  • eGFR/kreatynina.
• Mocz:
  • pasek testowy/badanie ogólne moczu, ewentualnie mocz poranny lub pobrany doraźnie pod kątem białkomoczu/albuminurii.

Diagnostyka specjalistyczna

Przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu (transcutaneus oxygen pressure - TcPO2)

• Pozwala ocenić żywotność tkanek i ocenić ryzyko amputacji przy krytycznym niedokrwieniu.³ 
  • TcPO2 >30 mmHg: korzystny wskaźnik gojenia ran
  • TcPO2 <10 mmHg: złe rokowanie w zakresie gojenia ran i ryzyko martwicy u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem leczonych komórkami macierzystymi
• Dokonując pomiaru należy uwzględnić czynniki zakłócające, takie jak grubość skóry, temperaturę sondy, obecność stanu zapalnego i/lub obrzęku kończyny.³

USG – doppler kolorowy

• Metoda z wyboru w diagnostyce naczyniowej PAD.³
  • czułość 88%
  • swoistość 95%
  • przydatna również do monitorowania pacjentów z PAD po zabiegu rewaskularyzacji
• Ocena anatomii i hemodynamiki, ilościowe określenie stopnia zwężenia.³
  • W połączeniu z oceną ABI i TBI, pozwala na określenie istotnych hemodynamicznie zmian w tętnicach.
  • Przydatne do odróżniania zmian miażdżycowych (również subklinicznych) od niemiażdżycowych.
  • Pacjenci z PAD, zarówno objawowi, jak i bezobjawowi, powinni zostać jednocześnie poddani badaniom przesiewowym przy pomocy USG doppler kolor w kierunku tętniaka aorty brzusznej.
• Ocena zależna od osoby wykonującej badanie.
• Jeśli wyniki badań są niejednoznaczne, można zastosować dodatkowe metody obrazowania (MRA, CTA, DSA).

Angiografia metodą tomografii komputerowej (computed tomography angiography – CTA)

• Czułość 95%, swoistość 96%.¹⁰
  
• Zalety: wysoka rozdzielczość obrazu, krótki czas badania.
• Wady: nefrotoksyczne środki kontrastowe, narażenie na promieniowanie.

Angiografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance angiography – MRA)

• W diagnostyce klinicznie istotnych zwężeń czułość i swoistość 95%.¹¹
• Zalety: brak narażenia na promieniowanie, brak nefrotoksycznych środków kontrastowych.
• Wady: zawyżanie stopnia zwężenia w przypadku zwapnień, przeciwwskazania do RM (metalowe implanty, w niektórych przypadkach stymulatory serca).

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (digital subtraction angiography – DSA)

• Złoty standard w obrazowaniu naczyń krwionośnych.
• Metoda wykorzystywana w diagnostyce przed leczeniem chirurgicznym lub gdy jednoczasowo jest przeprowadzany zabieg wewnątrznaczyniowy.

Pletyzmografia segmentarna

• Niezależna od stwardnienia tętnic.
• Do lokalizacji poziomu zwężenia.

Badania przesiewowe

• Międzynarodowe zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku PAD różnią się między sobą, również z powodu niepewności danych.
• Pacjenci objęci programem kontroli cukrzycy powinni co najmniej raz w roku przejść kontrolę stanu stóp, obejmującą m.in. palpacyjną ocenę tętna w obrębie stóp, a w razie wątpliwości wyznaczenie wskaźnika kostka-ramię (ABI).

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Objawowa PAD w celu diagnostyki lokalizacji i ewentualnie – tylko w przypadku wysokiego indywidualnego bólu i odpowiedniej anatomii naczyń – zaplanowania leczenia chirurgicznego/interwencyjnego.
• Krytyczne niedokrwienie kończyn do szybkiej oceny i leczenia za pomocą przezskórnej interwencji wewnątrznaczyniowej/operacji.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

• Leczenie pacjenta z PAD powinno odbywać się w ramach interdyscyplinarnej współpracy wielospecjalistycznej (m.in. angiolog, chirurg naczyniowy, kardiolog, nefrolog, diabetolog, radiolog).³

Cele leczenia

• Zahamowanie progresji PAD.
• Zmniejszenie ryzyka wystąpienia obwodowych zdarzeń naczyniowych.
• Zmniejszenie liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych.
• Poprawa jakości życia (zmniejszenie bólu, poprawa sprawności poruszania się/chodu)
• Zapobieganie konieczności leczenia inwazyjnego (rewaskularyzacja/zabieg chirurgiczny)

Ogólne informacje o leczeniu

• Główne punkty leczenia w zależności od stadium klinicznego:
  • stadium I według Fontaine'a:
    • zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych
  • stadium II według Fontaine'a:
    • poprawa w zakresie bezbolesnego i maksymalnego dystansu marszu
    • zachowanie mobilności i tym samym poprawa jakości życia
  • stadium III i IV według Fontaine'a: zapobieganie amputacjom kończyny.
• Elementami leczenia są:
  • zmiana stylu życia i leczenie czynników ryzyka
  • nadzorowana aktywność fizyczna (supervised exercise training - SET)³
  • leki przeciwzakrzepowe
  • substancje wazoaktywne
  • rewaskularyzacja wewnątrznaczyniowa/chirurgiczna
  • leczenie ran.
• Podstawowe leczenie polega na kontroli czynników ryzyka, aktywności fizycznej i leczeniu przeciwzakrzepowym.
• Rewaskularyzacja jest leczeniem objawowym, bez wpływu na postępującą miażdżycę; decyzja o leczeniu powinna być zatem dokonana po uwzględnieniu bilansu korzyści i ryzyka, nasilenia bólu i preferencji pacjenta dotyczących leczenia.

Zmiana stylu życia i leczenie czynników ryzyka

• Dodatkowe informacje na temat działań profilaktycznych – zobacz także Pierwotna profilaktyka chorób układu krążenia.
• Wdrożenie programów edukacyjnych dla pacjentów
• Wsparcie psychologiczne

Dieta/aktywność fizyczna

• Dieta powinna być zróżnicowana i uwzględniająca zalecenia dotyczące diety śródziemnomorskiej.³
  • bogata w rośliny strączkowe, błonnik, orzechy, owoce i warzywa
  • unikanie niedożywienia i zaburzeń metabolicznych
• Przy nadwadze lub otyłości częścią podstawowego leczenia jest redukcja masy ciała.
  • dążenie do wartości BMI 20-25 kg/m² 
  • obwód brzucha: <80 cm (kobiety), <94 cm (mężczyźni)
• W przypadku PAD zalecana jes nadzorowana aktywność fizyczna (supervised exercise training - SET) - patrz niżej.
  • dostosowana indywidualnie do możliwości pacjenta

Palenie papierosów

• Palenie tytoniu jest najważniejszym czynnikiem ryzyka a abstynencja nikotynowa ma udokumentowany (korzystny) wpływ na progresję PAD.
• Podstawą zaprzestania palenia tytoniu jest odpowiednia opieka medyczna.¹²
• Można rozważyć e-papierosy jako pomoc w zaprzestaniu palenia z zaleceniem ograniczenia ich stosowania, zwłaszcza w połączeniu z klasycznymi papierosami, ze względu na brak danych na temat odległych skutków takiego postępowania.³

Cukrzyca

• Zakres docelowych wartości HbA1c w zapobieganiu wtórnym powikłaniom wynosi <7,0 %.³
  
  • Zaleca się indywidualizację docelowych wartości HbA1c, w zależności od obecności chorób współistniejących, czasu trwania cukrzycy oraz oczekiwanej długości życia.
• Metformina, inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) lub agonista receptora dla glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) są przeciwcukrzycowymi lekami pierwszego wyboru u chorych z cukrzycą typu 2.¹³
  • Inhibitory SGLT2 u pacjentów z cukrzycą i PAD są zalecane niezależnie od wyjściowego i docelowego poziomu HbA1c, w celu redukcji ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.³ 
• Szczegóły dotyczące leczenia znajdują się również w artykułach Cukrzyca typu 2 oraz Cukrzyca typu 1.

Hiperlipidemia

• Korzystny efekt statyn w odniesieniu do prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych i wydłużenie dystansu chodu  u wszystkich pacjentów z PAD.^3,14-16
• Zaleca się zmniejszenie stężenia LDL u pacjentów z PAD³:
  •  >50% wartości wyjściowej i <1,4 mmol/l (<55 mg/dl)
  • dawka powinna być ustalona indywidualnie w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego i osiągania celów terapeutycznych.
• Jeśli docelowe wartości LDL nie zostały osiągnięte pomimo stosowania maksymalnych tolerowanych dawek statyn, należy dołączyć ezetynib.³
  • W razie dalszego braku skuteczności, należy zastosować inhibitor PCSK9.³
• U pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy nie tolerują leczenia statynami i nie uzyskali optymalnej wartości LDL podczas leczenia ezetynibem, należy zastosować kwas bempediowy w monoterapii lub w połączeniu z inhibitorem PCSK9.³ 
• Na temat leczenia zobacz również artykuł Hiperlipidemia.

Nadciśnienie tętnicze

• Leczenie ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i liczbę amputacji.
  • docelowa wartość ciśnienia tętniczego: ≤120-129/70-79 mmHg³
    • W razie złej tolerancji i braku możliwości osiągnięcia ciśnienia skurczowego (SBP) ≤120-129 mmHg, należy dążyć do uzyskania wartości SBP tak niskiej, jak to rozsądnie możliwe.³
    • W przypadku utrzymujących się ciśnienia rozkurczowego (DBP) ≤80 mmHg pomimo stosowanego leczenia, można rozważyć intensyfikację terapii hipotensyjnej w celu osiągnięcia wartości DBP 70-79 mmHg.³
  • Można przyjąć wyższe wartości docelowego ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) u pacjentów³:
    • w wieku ≥85 lat
    • przebywających w ośrodkach opieki stacjonarnej
    • z objawowym niedociśnieniem ortostatycznym
    • z klinicznie ciężką kruchością, niezależnie od wieku
    • skróconą oczekiwaną długością życia (<3 lat)
• W leczeniu początkowym zaleca się stosowanie inhibitorów ACE/sartanów i antagonistów kanału Ca. ^17-18
  • Przy braku przeciwskazań, u pacjentów z PAD zaleca się rozważenie stosowania ACE inhibitorów/sartanów, niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego.³
• Beta-blokery nie pogarszają objawów chromania i mogą być kontynuowane, jeśli są wskazane (niewydolność serca, choroba wieńcowa, migotanie przedsionków).¹⁷
• Ponadto beta-blokery zmniejszają śmiertelność podczas interwencji naczyniowych.
• Na temat leczenia zobacz również artykuł Nadciśnienie tętnicze.

Nadzorowana aktywność fizyczna (supervised exercise training - SET)

• Oprócz leczenia czynników ryzyka, istotnym elementem leczenia zachowawczego jest nadzorowany trening.^3,19
  • łagodzi objawy
  • wydłuża dystans chodu
  • poprawia jakość życia
  • zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe
  • poprawia sprawność
• U pacjentów po zabiegu rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej, SET jest zalecany jako terapia uzupełniająca.³
• Ćwiczenia powinny być prowadzone w warunkach opieki stacjonarnej (szpital), a jeśli nie jest to możliwe - w domu (home-based exercise training - HBET).³
  • optymalnie prowadzenie przez profesjonalnego trenera specjalizującego się w rehabilitacji naczyniowej
  • W przypadku treningu odbywającego się w domu, należy zapewnić możliwość jego monitorowania - rozmowy z pacjentem (np. telefoniczne), prowadzenie dziennika, aplikacje
• Głównym postępowaniem powinien być trening chodu.³
  • Należy rozważyć trening chodu o wysokiej intensywności (77-95% maksymalnego tętna lub 14-17 pkt w skali Borga)
    • Pozwala na znaczne zwiększenie bezbolesnego i maksymalnego dystansu chodu.²⁰
  • Gdy nie jest to możliwe, można rozważyć alternatywne ćwiczenia, np. trening siłowy, jazda na rowerze, krążenia ramion.
    • w przypadku treningu aerobowego wysoka intensywność w celu poprawy sprawności układu krążenia i oddechowego
• Częstotliwość i czas treningów^3,20-21:
  • co najmniej 3 razy w tygodniu
  • czas trwania sesji treningowej: min. 30 minut
  • całkowity czas trwania: min. 12 tygodni.
  • W zależności od tolerancji pacjenta, można rozważyć stopniowe (co 1-2 tygodnie) zwiększanie intensywności treningów.
• Grupy sportowej rehabilitacji naczyniowej są mniej dostępne niż np. grupy sportowej rehabilitacji wieńcowej.

Leczenie przeciwzakrzepowe

• Korzyść z hamowania agregacji płytek krwi w zapobieganiu zdarzeniom w naczyniach obwodowych nie jest dobrze udokumentowana, ale prowadzi się je w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń wieńcowych i mózgowo-naczyniowych.^22-24
• U objawowych pacjentów należy prowadzić leczenie przeciwpłytkowe w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych^3,25-26:
  • kwas acetylosalicylowy 75-160 mg raz na dobę lub klopidogrel 75 mg raz na dobę 
  • pacjenci z wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych i niskim ryzykiem krwawienia oraz pacjenci po zabiegu rewaskularyzacji naczynia:
    • riwaroksaban 2,5 mg 2 razy na dobę + kwas acetylosalicylowy 100 mg raz na dobę
    • W przypadku pacjentów po rewaskularyzacji, podwójnej terapii przeciwpłytkowej nie należy prowadzić dłużej niż 1 miesiąc.
  • pacjenci bezobjawowi z cukrzycą 
    • kwas acetylosalicylowy 75-100 mg 
• Formalnie brak dopuszczenia ASA do stosowania w zapobieganiu PAD, natomiast klopidogrel ma zarejestrowane wskazanie do stosowania w profilaktyce wtórnej powikłań zakrzepowych PAD na podstawie danych z badania CAPRIE.²⁷
• ASA posiada w Polsce wskazanie rejestracyjne w profilaktyce innych chorób przebiegających z zakrzepami w naczyniach i jest generalnie lekiem z wyboru, klopidogrel powinien być podawany w przypadku nietolerancji/przeciwwskazań do stosowania ASA lub u pacjentów wysokiego ryzyka.
• Bezobjawowi pacjenci z PAD bez innych objawów miażdżycy tętnic nie powinni otrzymywać leku hamującego agregację płytek krwi.
• Pacjentom stosującym doustne leczenie przeciwkrzepliwe z innych wskazań, nie należy podawać dodatkowego leku hamującego agregację płytek krwi ze względu na PAD.

Doustne substancje wazoaktywne

• Rewaskularyzację można przeprowadzić z wykorzystaniem przezskórnego zabiegu wewnątrznaczyniowego lub zabiegu chirurgicznego, w wybranych przypadkach również poprzez interwencje hybrydowe.^31-33
• Interwencje wewnątrznaczyniowe i zabiegi chirurgiczne są leczeniem objawowymi, bez wpływu na progresję choroby podstawowej.
  • Profilaktyczne zabiegi nie powinny być wykonywane w bezobjawowej PAD.
• Pacjenci powinni być włączeni w proces podejmowania decyzji, który powinien brać pod uwagę ból, ryzyko i korzyści, koszty oraz osobiste preferencje.
• Przy określaniu wskazań należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
  • stadium PAD według Fontaine'a lub Rutherforda
  • lokalizację, warunki anatomiczne i złożoność zmian naczyniowych
  • choroby towarzyszące
  • indywidualne życzenia terapeutyczne pacjenta dotyczące terapii.

Przezskórne zabiegi wewnątrznaczyniowe

• W ostatnich latach nowe techniki i materiały poszerzyły spektrum zabiegów wewnątrznaczyniowych o możliwość stosowania ich w zmianach złożonych.
• Zasadniczo w ramach przezskórnej angioplastyki wewnątrznaczyniowej (percutaneous transluminal angioplasty – PTA) dostępne są następujące techniki:
  • poszerzenie zwężenia balonem
  • umieszczenie niepowlekanych stentów metalowych
  • poszerzenie za pomocą balonów pokrytych lekiem (paklitaksel)
  • umieszczenie stentów uwalniających lek (paklitaksel, sirolimus)
  • aterektomia.

Leczenie chirurgiczne

• Obecnie operacje wykonuje się głównie w przypadku zmian długoodcinkowych, złożonych.
• Do pomostowania stosuje się głównie protezy z tworzyw sztucznych lub przeszczepy z żyły odpiszczelowej.
• Dostępnych jest niewiele badań pozwalających na bezpośrednie porównanie leczenia chirurgicznego z przezskórnymi zabiegami wewnątrznaczyniowymi.
  • Nie opublikowano badań porównawczych dla zmian w odcinku aortalno-biodrowym aorty, wyniki dotyczące leczenia zmian zlokalizowanych poniżej więzadła pachwinowego są porównywalne dla operacji chirurgicznej i zabiegów wewnatrznaczyniowych.

Krytyczne niedokrwienie kończyn³

• Przyczyny krytycznego niedokrwienia to najczęściej:
  • postępująca PAD
  • zator aorty
  • zakrzepica w tętniaku
  • zespół usidlenia tętnicy podkolanowej
  • powikłania jatrogenne po zabiegach naczyniowych
• Stan nagły wymagający natychmiastowego postępowania - kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia
  • Pacjent powinien zostać poddany leczeniu w specjalistycznym ośrodku w ciągu 4-6 godzin.
  • Wydłużenie czasu oczekiwania istotnie zwiększa ryzyko martwicy.
• W przypadku rozpoznania krytycznego niedokrwienia w celu zapobiegania dalszej embolizacji, należy³:
  • rozpocząć analgezję
  • podać płyny dożylnie i wyrównać gospodarkę kwasowo-zasadową oraz hipokaliemię
  • zastosować leczenie przeciwzakrzepowe:
    • heparyna niefrakcjonowana: bolus 5000 UI dożylnie lub 70-100 UI/kg m.c., a następnie wlew ciągły z dostosowaniem dawki w zależności od parametrów krzepnięcia (czasu krzepnięcia i APTT) lub
    • heparyna drobnocząsteczkowa (np. enoksaparynę) w dawce 1 mg/kg m.c. na dobę
  • W przypadku całkowitego niedokrwienia należy niezwłocznie przeprowadzić leczenie wewnątrznaczyniowe lub chirurgiczne.
• Postępowanie terapeutyczne zależy od obrazu klinicznego, w szczególności od obecności deficytów neurologicznych (czuciowych i motorycznych).
  • Deficyty neurologiczne są objawem złego rokowania.
  • Obecność niedowładu i poważnych zaburzeń czucia wymagają przeprowadzenia natychmiastowej diagnostyki obrazowej i rewaskularyzacji.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zaburzenia gojenia się ran.
• Zakażenie, martwica.
• Krytyczne niedokrwienie kończyn.
• Amputacja.
• Zawał mięśnia sercowego.
• Udar.

Przebieg i rokowanie

• Rozwój obrazu klinicznego przy obecności chromania:
  • poprawa u ok. 1/4 pacjentów
  • niewielka zmiana u ok. 1/3 –1/2 pacjentów
  • pogorszenie u ok. 1/4 pacjentów.
• Im bardziej nasilone jest chromanie, tym szybsza progresja.
• W porównaniu z ryzykiem zawału mięśnia sercowego i udaru, ryzyko krytycznego niedokrwienia kończyn przy chromaniu jest niewielkie, 10-letnie ryzyko amputacji wynosi 2%.
  • U pacjentów z cukrzycą rokowanie jest gorsze, z 5-krotnie zwiększonym ryzykiem amputacji.
  • U pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn odsetek amputacji wynosi 25% w ciągu jednego roku.
• Istnieje bezpośrednia korelacja pomiędzy zmniejszeniem ABI a wzrostem zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.
• ABI <0,9 wiąże się z podwojeniem 10-letnich wskaźników zdarzeń wieńcowych, śmiertelności sercowo-naczyniowej i śmiertelności z wszystkich przyczyn.
• Nawet bezobjawowa PAD niesie ze sobą znacznie zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.³⁴
• 10-letnia śmiertelność:
  • przy bezobjawowej PAD: 23%
  • przy chromaniu: 30%
  • przy krytycznym niedokrwieniu kończyn: 40%.

Dalsze postępowanie

• Kontrole w dalszym postępowaniu prowadzone są przez lekarza rodzinnego i angiologa lub chirurga naczyniowego.
• Ustrukturyzowany program opieki pooperacyjnej obejmuje następujące elementy:
  • doradztwo i zarządzanie czynnikami ryzyka
  • kontrolne badania przedmiotowe
  • informacje o dalszych możliwościach leczenia
  • kontrola po inwazyjnych procedurach leczniczych (chirurgicznych i wewnątrznaczyniowych).
• Pacjentów należy kierować na regularne treningi marszowe, a najlepiej, aby brali oni udział w zajęciach grupy sportowej rehabilitacji naczyniowej.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba tętnic obwodowych
• Zalecenia dietetyczne w przypadku podwyższonego poziomu lipidów we krwi
• Pełnowartościowa dieta
• Żywność niskotłuszczowa
• Błonnik w żywności
• Odżywianie i ruch — dla zdrowego serca
• Nadwaga i redukcja masy ciała
• Prawidłowa pielęgnacja stóp
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Alkohol a choroby układu krążenia

Ilustracje