Content

Informacje ogólne

Definicje

• Wtórne nadciśnienie tętnicze: rodzaj nadciśnienia tętniczego spowodowany określoną, potencjalnie odwracalną przyczyną, np. chorobą lub innym czynnikiem (około 10% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym).¹
• Pierwotne nadciśnienie tętnicze (samoistne): podwyższenie ciśnienia tętniczego bez wyraźnej etiologii (około 90% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym).
• Nadciśnienie tętnicze jest obecnie definiowane jako skurczowe ciśnienie tętnicze na poziomie ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze ≥90 mmHg.¹
• Patrz tabela: klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego (zgodnie z ESH – European Society of Hypertension 2023).

Definicja nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru

• Pomiar ciśnienia tętniczego w gabinecie: skurczowe ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe ≥90 mmHg.
• Domowy pomiar ciśnienia tętniczego: skurczowe ≥135 mmHg i/lub rozkurczowe ≥85 mmHg.
• Ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego
  • Pomiar 24–godzinny: skurczowe ≥130 mmHg i/lub rozkurczowe ≥80 mmHg.
  • W ciągu dnia: skurczowe ≥135 mmHg i/lub rozkurczowe ≥85 mmHg.
  • W nocy: skurczowe ≥120 mmHg i/lub rozkurczowe ≥70 mmHg.

Definicja nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

• U dzieci do rozpoznania nadciśnienia tętniczego wymagane jest stwierdzenie w trakcie 3 niezależnych pomiarów wartości ciśnienia ≥95 centyla dla wieku, płci i wzrostu.²
  • Od 14. roku życia ciśnienie tętnicze jest fizjologicznie nieco wyższe u chłopców niż u dziewcząt.
  • U młodzieży ≥16. roku życia zaleca się stosowanie klasyfikacji jak u dorosłych.

Epidemiologia wtórnego nadciśnienia tętniczego

• 5–10% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
• Brak dobrej jakości danych na temat częstości występowania nadciśnienia wtórnego w praktyce lekarza rodzinnego. Wiele danych na temat chorobowości pochodzi z wyspecjalizowanych ośrodków. 
• Przyczyny nadciśnienia wtórnego (chorobowość jako odsetek wszystkich osób z nadciśnieniem):³
  • pierwotny hiperaldosteronizm – zespół Conna (1,4–10%)
  • zespołu bezdechu sennego – Obstructive Sleep Apnea-OSA (>5%)
  • choroba miąższowa nerek (1,6–8,0%)
  • zwężenie tętnicy nerkowej (1,0–8,0%)
  • nadczynność/niedoczynność tarczycy (1–2%)
  • hiperkortyzolizm – zespół Cushinga (0,5%)
  • guz chromochłonny - pheochromocytoma (0,2–0,5%)
  • koarktacja aorty (<1%).
• Wtórne postaci nadciśnienia tętniczego należy rozważyć w przypadku oporności na leczenie hipotensyjne.³

Kryteria diagnostyczne

• W przypadku wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego, przy odpowiedniej diagnostyce i leczeniu, możliwa jest normalizacja lub przynajmniej obniżenie ciśnienia tętniczego i zmniejszenie ryzyka sercowo–naczyniowego.^1,4
• U każdego pacjenta należy przeprowadzić proste badanie przesiewowe na podstawie:¹
  • wywiadu lekarskiego
  • badania fizykalnego
  • podstawowych badań laboratoryjnych.

Co nasuwa podejrzenie wtórnego nadciśnienia tętniczego?

• Obecność wtórnego nadciśnienia tętniczego należy rozważyć u następujących pacjentów:
  • z ciężkim nadciśnieniem tętniczym (>180/110 mmHg)^1,3
    
  • z gwałtownym wzrostem ciśnienia tętniczego⁵
  • z brakiem nocnego spadku ciśnienia tętniczego w 24–godzinnym pomiarze³ 
  • z początkiem nadciśnienia tętniczego w późnym wieku⁶
  • z brakiem możliwości osiągnięcia docelowej wartości ciśnienia tętniczego po terapii trójlekowej
  • ze znacznym uszkodzeniem narządów pomimo stosunkowo krótkiego czasu trwania nadciśnienia¹
  • u dzieci i młodzieży.⁷

ICD–10

• I10 Nadciśnienie samoistne (pierwotne).
• I15 Nadciśnienie wtórne
  • I15.0 Nadciśnienie naczyniowo–nerkowe
  • I15.1 Nadciśnienie wtórne do innej patologii nerek
  • I15.2 Nadciśnienie wtórne do zaburzeń układu wewnątrzwydzielniczego
  • I15.8 Inne postacie nadciśnienia wtórnego
  • I15.9 Nadciśnienie wtórne, nieokreślone.

Diagnostyka różnicowa wtórnego nadciśnienia tętniczego

Najczęstsze przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego 

Pierwotny hiperaldosteronizm, zespół Conna

• Najczęstsza postać wtórnego nadciśnienia tętniczego.
  • W przeszłości częstość występowania była niedoszacowana.
• Współczynnik chorobowości: około 20% u pacjentów z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym.⁸
• Przyczyną jest gruczolak lub przerost kory nadnerczy(rzadko rak lub rodzinne postacie hiperaldosteronizmu związane z mutacjami genetycznymi). 
• Uwaga: hipokaliemia u około 30% pacjentów⁹, ale większość pacjentów ma normokaliemię!
• Osłabienie mięśni, skurcze, wielomocz/polidypsja jako możliwe objawy kliniczne hipokaliemii, często bezobjawowy.

Miąższowa choroba nerek

• Najczęstsza przyczyna u dzieci i druga najczęstsza u dorosłych.³
• Przyczyny wrodzone lub rzadziej nabyte (np. wielotorbielowatość nerek).

Zwężenie tętnic nerkowych

• U dzieci i młodych pacjentów spowodowane dysplazją włóknisto–mięśniową (częściej u płci żeńskiej).
• U starszych pacjentów głównie tło miażdżycowe
  • Chorobowość u pacjentów z uogólnioną miażdżycą do 25%.³

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS)

• Nawracające bezdechy/hipopnoezy podczas snu.
• Typowe objawy to chrapanie, poranny ból głowy, senność w ciągu dnia.
• Występowanie głównie u otyłych pacjentów.
• Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem, najczęściej u pacjentów w wieku 40–60 lat, a mężczyźni chorują częściej niż kobiety.⁶
  • Zwiększona chorobowość również u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem.⁸

Rzadsze przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego

Nadczynność/niedoczynność tarczycy

• Nadczynność tarczycy może powodować izolowane nadciśnienie skurczowe, a niedoczynność tarczycy zwiększa rozkurczowe ciśnienie tętnicze.⁵
• Objawy nadczynności tarczycy: częstoskurcz, utrata masy ciała, nietolerancja ciepła, pocenie się, osłabienie mięśni, oftalmopatia.
• Objawy niedoczynności tarczycy: bradykardia, zaparcia, nietolerancja zimna, sucha i szorstka skóra, obrzęk śluzowaty, szorstki głos.
• Występuje we wszystkich grupach wiekowych w wieku dorosłym, TSH jest czułym markerem obu zaburzeń czynnościowych.⁵

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

• Rzadki guz rdzenia nadnerczy
  • W 20% przypadków produkcja katecholamin w ciałkach przyzwojowych.
• może być elementem zespołów genetycznych (np. MEN2)
• Napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego.
• Klasyczna triada kliniczna: ból głowy nasilający się w czasie napadu, kołatanie serca, pocenie się.⁵
  • Inne objawy to bladość, utrata masy ciała, niepokój, lęk.

Zespół Cushinga

• Przyczyną jest guz przysadki mózgowej (85%) lub guzy/nadczynność nadnerczy (15%).
• 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, najczęściej między 20. a 50. rokiem życia.⁸
• Typowe objawy to zwiększenie masy ciała, otyłość brzuszna, twarz księżycowata, bawoli kark, rozstępy, hirsutyzm, osłabienie mięśni, szybkie męczenie się i zmiany psychologiczne (depresja).

Koarktacja aorty

• Druga najczęstsza przyczyna u dzieci i młodzieży.³
  
  • Od 2 do 5 razy częściej u chłopców niż u dziewcząt.⁶
• Objawy: ból głowy, krwawienie z nosa, chromanie.³ 
• Wyniki badań: różnica pomiarów ciśnień tętniczych (≥20/10 mmHg) między kończyną górną i dolną i/lub między prawym i lewym ramieniem, osłabione tętno na tętnicy udowej, szmery skurczowe między łopatkami.³

Rozkład częstości występowania i przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego w zależności od wieku

• Wtórne postaci nadciśnienia tętniczego występują z różną częstością i mają różną etiologię w różnych grupach wiekowych:⁵
  •  Dzieci w wieku 0–11 lat (70–85% nadciśnienie wtórne)
    • choroba miąższowa nerek
    • koarktacja aorty.
  • Młodzież w wieku 12–18 lat (10–15% nadciśnienie wtórne)
    • choroba miąższowa nerek
    • koarktacja aorty.
  • Młodzi dorośli w wieku 19–39 lat (5% nadciśnienie wtórne)
    
    • zaburzenia czynności tarczycy
    • dysplazja włóknisto–mięśniowa
    • choroba miąższowa nerek.
  • Dorośli w średnim wieku 40–64 lat (8–12% nadciśnienie wtórne)
    • hiperaldosteronizm
    • zaburzenie czynności tarczycy
    • zespół obturacyjnego bezdechu sennego
    • zespół Cushinga
    • guz chromochłonny.
  • Osoby starsze ≥65. roku życia (17% wtórne nadciśnienie tętnicze)
    • niewydolność nerek
    • miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej
    • niedoczynność tarczycy.

Wywiad

• W wywiadzie choroba nerek, nawracające zakażenia układu moczowego, krwiomocz, choroba nerek w wywiadzie rodzinnym (miąższowa choroba nerek).
• Uogólniona miażdżyca tętnic (zwężenie tętnic nerkowych).
• Chrapanie, senność w ciągu dnia (OBS).
• Przerwy w oddychaniu obserwowane przez partnera (OBS).
• Utrata masy ciała (nadczynność tarczycy, guz chromochłonny).
• Osłabienie mięśni (hiperaldosteronizm, zespół Cushinga).
• Kołatanie serca (guz chromochłonny, OBS, nadczynność tarczycy).
• Pocenie się (nadczynność tarczycy, guz chromochłonny).
• Nietolerancja ciepła (nadczynność tarczycy).
• Nietolerancja zimna (niedoczynność tarczycy).
• Szorstki głos (niedoczynność tarczycy).
• Wielomocz/polidypsja (hiperaldosteronizm).
• Biegunka (nadczynność tarczycy).
• Zaparcia (hiperaldosteronizm, niedoczynność tarczycy).
• Nadużywanie narkotyków/stosowanie leków: glikokortykosteroidy, krople do nosa obkurczające śluzówkę, środki antykoncepcyjne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, chemioterapia, NLPZ.¹

Badanie fizykalne

• Otyłość (OBS).
• Otyłość brzuszna, księżycowata twarz, bawoli kark, rozstępy, hirsutyzm (zespół Cushinga).
• Wytrzeszcz (nadczynność tarczycy).
• Tachykardia, arytmia (nadczynność tarczycy, guz chromochłonny, OBS).
• Bradykardia (niedoczynność tarczycy).
• Osłabione tętno na tętnicy udowej (koarktacja aorty).
• Różnica pomiarów ciśnień tętniczych (≥20/10 mmHg) między kończyną górną i dolną i/lub między prawym i lewym ramieniem (koarktacja aorty).
• Osłuchiwanie
• serce: szmer wydechowy (nadczynność tarczycy), szmer międzyłopatkowy (koarktacja aorty)
• jama brzuszna: szmer przepływowy (zwężenie tętnicy nerkowej).
• Obrzęk śluzowaty, sucha, szorstka skóra (niedoczynność tarczycy).
• Nerwiakowłókniaki skóry (guz chromochłonny),
• Osłabienie mięśni (hiperaldosteronizm, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy).

Diagnostyka

Badania podstawowe

• U wszystkich chorych 12–odprowadzeniowy EKG.

EKG (patrz także artykuł lista kontrolna EKG).

• Objawy przerostu i uszkodzenia lewej komory serca.
• Objawy niedokrwienia.
• Zaburzenia osi elektrycznej (lewogram) i rytmu.

Badania laboratoryjne

• Morfologia, elektrolity (sód, potas), kreatynina, eGFR, mocznik, kwas moczowy, TSH (w razie potrzeby FT3, FT4), glukoza, HbA1c, cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy, ALT. 
• Badanie ogólne moczu (z oceną osadu moczu).
• Ocena albuminurii (test paskowy lub UACR).

Badania rozszerzone

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i nieprawidłowościami w wywiadzie, badaniu fizykalnym lub wynikach badań podstawowych

• Wytyczne ESC zalecają, aby u wszystkich osób dorosłych z potwierdzonym nadciśnieniem tętniczym rozważyć badań przesiewowych za pomocą pomiarów stężenia reniny i aldosteronu w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego.¹⁰ 
• USG nerek z oceną dopplerowską przepływów w tętnicach nerkowych.
• Badanie echokardiograficzne.
• Obliczenie wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (UACR).
• Obliczenie wskaźnika aldosteronowo–reninowego po 2 godzinach pionizacji (chorzy z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia).
• Badanie dna oka (chorzy z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia).
• Badanie dopplerowskie tętnic szyjnych.
• Badanie wskaźnika kostka–ramię (ankle–brachial index – ABI).
• Badanie prędkości fali tętna (pulse wave velocity – PWV).
• Ocena wydalania sodu i potasu z moczem.
• Ilościowa ocena białkomoczu/albuminurii.
• Cewnikowanie żył nadnerczowych lub obrazowanie czynnościowe.¹⁰
• Angio-CT lub MRI jamy brzusznej.¹⁰

24-godzinny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego

• Ważny element diagnostyczny w rozpoznaniu wtórnego nadciśnienia tętniczego:³
  • ocena dobowych wahań ciśnienia tętniczego
  • dowód na brak fizjologicznego obniżenia ciśnienia tętniczego lub wzrost ciśnienia tętniczego w nocy
  • wykluczenie nadciśnienia „białego fartucha”.

Holter EKG

• Przy podejrzeniu arytmii lub w celu określenia jej typu i nasilenia.

Kwestionariusze przesiewowe OBS

• Kwestionariusze do wstępnej oceny prawdopodobieństwa wystąpienia OBS (skala senności Epworth, kwestionariusz berliński) nie mają wystarczającej swoistości, by na ich podstawie można było wykluczyć OBS. Mogą służyć do wyodrębnienia chorych, u których ryzyko występowania OBS jest wyższe. Kwestionariusze te powinny wchodzić w skład podstawowej oceny chorego na nadciśnienie tętnicze, polisomnografia pozwala potwierdzić diagnozę.

Procedury i badania w poradni specjalistycznej (endokrynologicznej, nefrologicznej, kardiologicznej, nadciśnienia tętniczego)

Pierwotny hiperaldosteronizm

• Wskaźnik aldosteron/renina
  • Przygotowanie przed pomiarem wskaźnika aldosteron/renina:³ ustabilizowanie hipokaliemii, mniej rygorystyczne ograniczenie soli, zmiana leków na przeciwnadciśnieniowe o niewielkim wpływie na układ renina–angiotensyna (werapamil, hydralazyna, doksazosyna).
    • Leki wpływające na układ renina–angiotensyna:³ beta–blokery, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny (sartany), leki moczopędne, antagoniści wapnia, aliskiren, klonidyna.
• W razie potrzeby testy potwierdzające (test obciążenia solą fizjologiczną, badanie ortostatyczne), oznaczanie poziomu aldosteronu we krwi żylnej nadnerczy, obrazowanie (TK, RM).

Miąższowa choroba nerek

• USG nerek.
• W razie potrzeby dodatkowa diagnostyka nefrologiczna.

Zwężenie tętnic nerkowych

• Badanie USG tętnic nerkowych z dopplerowskim obrazowaniem przepływu (alternatywnie RM, TK, obrazowanie inwazyjne).

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS)

• Poligrafia ambulatoryjna.
• Polisomnografia pełna w pracowni snu.

Nadczynność/niedoczynność tarczycy

• Badania laboratoryjne: przeciwciała.
• USG tarczycy.
• Scyntygrafia.

Guz chromochłonny

• Metanefryna w 24–godzinnym moczu lub wolna metanefryna w osoczu.
• W razie potrzeby dodatkowe badania obrazowe (TK, RM, PET).

Zespół Cushinga

• 24–godzinne wydalanie kortyzolu z moczem, test hamowania deksametazonem.
• W razie potrzeby badania potwierdzające, obrazowanie (RM, TK).

Koarktacja aorty

• Echokardiografia przezklatkowa.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Podejrzenie wtórnego nadciśnienia tętniczego.
• Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie przynajmniej 3 lekami w pełnej dawce (w tym diuretyku).
• Nadciśnienie tętnicze poniżej 30. roku życia lub w ciąży.

Lista kontrolna dotycząca skierowania pacjenta z podejrzeniem wtórnego nadciśnienia tętniczego

Wskazania do hospitalizacji

• Nagły stan nadciśnieniowy
  • Wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego >180 mmHg lub rozkurczowego >120 mmHg z objawami (np. ból głowy, krwawienie z nosa, nudności, zaburzenia widzenia) i/lub jawne powikłania (zawał serca, niewydolność lewokomorowa, udar niedokrwienny, krwotok mózgowy, rozwarstwienie aorty, rzucawka).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół metaboliczny.

Nadciśnienie

• Co to jest nadciśnienie?
• Leczenie nadciśnienia.
• Przyczyny wysokiego ciśnienia krwi.
• Objawy nadciśnienia.
• Badania i diagnostyka nadciśnienia.
• Nadciśnienie –co można zrobić we własnym zakresie?
• Farmakologiczne leczenie nadciśnienia.
• Powikłania nadciśnienia.
• Ostre problemy przy bardzo wysokim ciśnieniu tętniczym (nagły stan nadciśnieniowy).
• Uszkodzenie wzroku przy nadciśnieniu.
• Ambulatoryjny 24–godzinny pomiar ciśnienia tętniczego.
• Zmiana stylu życia przy nadciśnieniu.

Ilustracje

Źródła

Wytyczne