Wtórne nadciśnienie tętnicze

Informacje ogólne

Definicje

• Wtórne nadciśnienie tętnicze: wzrost ciśnienia tętniczego spowodowany określoną, potencjalnie odwracalną przyczyną (około 10% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym).¹
• Pierwotne nadciśnienie tętnicze (samoistne): podwyższenie ciśnienia tętniczego bez wyraźnej etiologii (około 90% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym).
• Nadciśnienie tętnicze jest obecnie definiowane jako skurczowe ciśnienie tętnicze na poziomie ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze ≥90 mmHg.¹
• Patrz tabela: klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego (zgodnie z ESH – European Society of Hypertension 2023).

Definicja nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru

• Pomiar ciśnienia tętniczego w gabinecie: skurczowe ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe ≥90 mmHg.
• Domowy pomiar ciśnienia tętniczego: skurczowe ≥135 mmHg i/lub rozkurczowe ≥85 mmHg.
• Ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego
  • Pomiar 24–godzinny: skurczowe ≥130 mmHg i/lub rozkurczowe ≥80 mmHg.
  • W ciągu dnia: skurczowe ≥135 mmHg i/lub rozkurczowe ≥85 mmHg.
  • W nocy: skurczowe ≥120 mmHg i/lub rozkurczowe ≥70 mmHg.

Definicja nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

• U dzieci do rozpoznania nadciśnienia tętniczego wymagane jest stwierdzenie w trakcie 3 niezależnych pomiarów wartości ciśnienia ≥95 centyla dla wieku, płci i wzrostu.²
  • Od 14. roku życia ciśnienie tętnicze jest fizjologicznie nieco wyższe u chłopców niż u dziewcząt.
  • U młodzieży ≥16. roku życia zaleca się stosowanie klasyfikacji jak u dorosłych.

Epidemiologia wtórnego nadciśnienia tętniczego

• 5–10% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
• Przyczyny nadciśnienia wtórnego (chorobowość jako odsetek wszystkich osób cierpiących z nadciśnieniem):³
  • pierwotny hiperaldosteronizm – zespół Conna (1,4–10%)
  • zespołu bezdechu sennego – OBS (>5%)
  • choroba miąższowa nerek (1,6–8,0%)
  • zwężenie tętnicy nerkowej (1,0–8,0%)
  • nadczynność/niedoczynność tarczycy (1–2%)
  • hiperkortyzolizm – zespół Cushinga (0,5%)
  • guz chromochłonny (0,2–0,5%)
  • koarktacja aorty (<1%).
• Wtórne postaci nadciśnienia tętniczego należy rozważyć w przypadku oporności na leczenie hipotensyjne.³

Kryteria diagnostyczne

• W przypadku wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego, przy odpowiedniej diagnostyce i leczeniu, możliwa jest normalizacja lub przynajmniej obniżenie ciśnienia tętniczego i zmniejszenie ryzyka sercowo–naczyniowego.^1,4
• U każdego pacjenta należy przeprowadzić proste badanie przesiewowe na podstawie:¹
  • wywiadu lekarskiego
  • badania fizykalnego
  • podstawowych badań laboratoryjnych.

Co nasuwa podejrzenie wtórnego nadciśnienia tętniczego?

• Obecność wtórnego nadciśnienia tętniczego należy rozważyć u następujących pacjentów:
  • z ciężkim nadciśnieniem tętniczym (>180/110 mmHg)^1,3
    
  • z gwałtownym wzrostem ciśnienia tętniczego⁵
  • z brakiem dobowego spadku ciśnienia tętniczego w 24–godzinnym pomiarze³ 
  • z bardzo późnym początkiem nadciśnienia tętniczego⁶
  • którzy nie osiągnęli docelowej wartości ciśnienia tętniczego po terapii trójlekowej
  • ze znacznym uszkodzeniem narządów pomimo stosunkowo krótkiego czasu trwania nadciśnienia¹
  • u dzieci i młodzieży.⁷

ICD–10

• I10 Nadciśnienie samoistne (pierwotne).
• I11 Nadciśnieniowa choroba serca.
• I12 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek.
• I13 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek.
• I15 Nadciśnienie wtórne.
• R03 Nieprawidłowy wynik pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, bez rozpoznania.
• R03.0 Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, bez rozpoznanego nadciśnienia tętniczego.

Diagnostyka różnicowa wtórnego nadciśnienia tętniczego

Najczęstsze przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego 

Pierwotny hiperaldosteronizm, zespół Conna

• Najczęstsza postać wtórnego nadciśnienia tętniczego.
  • W przeszłości częstość występowania była niedoszacowana.
• Współczynnik chorobowości: około 20% u pacjentów z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym.⁸
• Przyczyną jest gruczolak lub przerost (rzadko rak) nadnerczy. 
• Uwaga: hipokaliemia u około 30% pacjentów⁹, ale większość pacjentów ma normokaliemię!
• Osłabienie mięśni, skurcze, wielomocz/polidypsja jako możliwe objawy kliniczne hipokaliemii.

Miąższowa choroba nerek

• Najczęstsza przyczyna u dzieci i druga najczęstsza u dorosłych.³
• Przyczyny wrodzone lub rzadziej nabyte (np. wielotorbielowatość nerek).

Zwężenie tętnic nerkowych

• U dzieci i młodych pacjentów spowodowane dysplazją włóknisto–mięśniową (częściej u płci żeńskiej).
• Głównie tło miażdżycowe u starszych pacjentów.
  • Chorobowość u pacjentów z uogólnioną miażdżycą do 25%.³

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS)

• Nawracające bezdechy/hipopnoezy podczas snu.
• Typowe objawy to chrapanie, poranny ból głowy, senność w ciągu dnia.
• Występowanie głównie u otyłych pacjentów.
• Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem, najczęściej u pacjentów w wieku 40–60 lat, a mężczyźni chorują częściej niż kobiety.⁶
  • Zwiększona chorobowość również u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem.⁸

Rzadsze przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego

Nadczynność/niedoczynność tarczycy

• Nadczynność tarczycy może powodować izolowane nadciśnienie skurczowe, a niedoczynność tarczycy zwiększa rozkurczowe ciśnienie tętnicze.⁵
• Objawy nadczynności tarczycy: częstoskurcz, utrata masy ciała, nietolerancja ciepła, pocenie się, osłabienie mięśni, oftalmopatia.
• Objawy niedoczynności tarczycy: bradykardia, zaparcia, nietolerancja zimna, obrzęk śluzowaty, szorstki głos.
• Występuje we wszystkich grupach wiekowych w wieku dorosłym, TSH jest czułym markerem obu zaburzeń czynnościowych.⁵

Guz chromochłonny

• Rzadki guz rdzenia nadnerczy
  • W 20% przypadków produkcja katecholamin w ciałkach przyzwojowych.
• Napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego.
• Klasyczna triada kliniczna: ból głowy, kołatanie serca, pocenie się.⁵
  • Inne objawy to bladość, utrata masy ciała, niepokój.

Zespół Cushinga

• Przyczyną jest guz przysadki mózgowej (85%) lub guzy/nadczynność nadnerczy (15%).
• 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, najczęściej między 20. a 50. rokiem życia.⁸
• Typowe objawy to zwiększenie masy ciała, otyłość brzuszna, twarz księżycowata, bawoli kark, rozstępy, hirsutyzm, osłabienie mięśni, szybkie męczenie się i zmiany psychologiczne (depresja).

Koarktacja aorty

• Druga najczęstsza przyczyna u dzieci i młodzieży.³
  
  • Od 2 do 5 razy częściej u chłopców niż u dziewcząt.⁶
• Objawy: ból głowy, krwawienie z nosa, chromanie.³ 
• Wyniki badań: różnica pomiarów ciśnień tętniczych (≥20/10 mmHg) między kończyną górną i dolną i/lub między prawym i lewym ramieniem, osłabione tętno na tętnicy udowej, szmery skurczowe między łopatkami.³

Rozkład częstości występowania i przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego w zależności od wieku

• Wtórne postaci nadciśnienia tętniczego występują z różną częstością i mają różną etiologię w różnych grupach wiekowych:⁵
  •  Dzieci w wieku 0–11 lat (70–85% nadciśnienie wtórne)
    • choroba miąższowa nerek
    • koarktacja aorty.
  • Młodzież w wieku 12–18 lat (10–15% nadciśnienie wtórne)
    • choroba miąższowa nerek
    • koarktacja aorty.
  • Młodzi dorośli w wieku 19–39 lat (5% nadciśnienie wtórne)
    
    • zaburzenia czynności tarczycy
    • dysplazja włóknisto–mięśniowa
    • choroba miąższowa nerek.
  • Dorośli w średnim wieku 40–64 lat (8–12% nadciśnienie wtórne)
    • hiperaldosteronizm
    • zaburzenie czynności tarczycy
    • zespół obturacyjnego bezdechu sennego
    • zespół Cushinga
    • guz chromochłonny.
  • Osoby starsze ≥65. roku życia (17% wtórne nadciśnienie tętnicze)
    • niewydolność nerek
    • miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej
    • niedoczynność tarczycy.

Wywiad

• W wywiadzie choroba nerek, nawracające zakażenia układu moczowego, krwiomocz, choroba nerek w wywiadzie rodzinnym.
• Uogólniona miażdżyca tętnic (zwężenie tętnic nerkowych).
• Chrapanie, senność w ciągu dnia.
• Przerwy w oddychaniu obserwowane przez partnera.
• Utrata masy ciała (nadczynność tarczycy, guz chromochłonny).
• Osłabienie mięśni (hiperaldosteronizm, zespół Cushinga).
• Kołatanie serca (guz chromochłonny, OBS, nadczynność tarczycy).
• Pocenie się (nadczynność tarczycy, guz chromochłonny).
• Nietolerancja ciepła (nadczynność tarczycy).
• Nietolerancja zimna (niedoczynność tarczycy).
• Szorstki głos (niedoczynność tarczycy).
• Wielomocz/polidypsja (hiperaldosteronizm).
• Biegunka (nadczynność tarczycy).
• Zaparcia (hiperaldosteronizm, niedoczynność tarczycy).
• Nadużywanie narkotyków/stosowanie leków: glikokortykosteroidy, krople do nosa obkurczające śluzówkę, środki antykoncepcyjne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, chemioterapia.¹

Badanie fizykalne

• Otyłość (OBS).
• Otyłość brzuszna, księżycowata twarz, bawoli kark, rozstępy, hirsutyzm (zespół Cushinga).
• Wytrzeszcz (nadczynność tarczycy).
• Tachykardia, arytmia (nadczynność tarczycy, guz chromochłonny, OBS).
• Bradykardia (niedoczynność tarczycy).
• Osłabione tętno na tętnicy udowej (koarktacja aorty).
• Różnica pomiarów ciśnień tętniczych (≥20/10 mmHg) między kończyną górną i dolną i/lub między prawym i lewym ramieniem (koarktacja aorty).
• Osłuchiwanie
• serce: szmer wydechowy (nadczynność tarczycy), szmer międzyłopatkowy (koarktacja aorty)
• jama brzuszna: szmer przepływowy (zwężenie tętnicy nerkowej).
• Obrzęk śluzowaty (niedoczynność tarczycy).
• Nerwiakowłókniaki skóry (guz chromochłonny),
• Osłabienie mięśni (hiperaldosteronizm, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy).

Diagnostyka

Badania podstawowe

• U wszystkich chorych 12–odprowadzeniowy EKG.

EKG (patrz także artykuł lista kontrolna EKG).

• Objawy przerostu lewej komory serca.
• Objawy uszkodzenia lewej komory.
• Zaburzenia rytmu.

Badania laboratoryjne

• Morfologia, elektrolity (sód, potas), kreatynina, eGFR, mocznik, kwas moczowy, TSH (w razie potrzeby FT3, FT4), glukoza, HbA1c, cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy, ALT.
  
• Badanie ogólne moczu (z oceną osadu moczu).
• Ocena albuminurii (test paskowy lub UACR).

Badania rozszerzone

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i nieprawidłowościami w wywiadzie, badaniu fizykalnym lub wynikach badań podstawowych

• USG nerek z oceną dopplerowską przepływów w tętnicach nerkowych.
• Badanie echokardiograficzne.
• Obliczenie wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (UACR).
• Obliczenie wskaźnika aldosteronowo–reninowego po 2 godzinach pionizacji (chorzy z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia).
• Badanie dna oka (chorzy z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia).
• Badanie dopplerowskie tętnic szyjnych.
• Badanie wskaźnika kostka–ramię (ankle–brachial index – ABI).
• Badanie prędkości fali tętna (pulse wave velocity – PWV).
• Ocena wydalania sodu i potasu z moczem.
• Ilościowa ocena białkomoczu/albuminurii.

24-godzinny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego

• Ważny element diagnostyczny w rozpoznaniu wtórnego nadciśnienia tętniczego:³
  • ocena dobowych wahań ciśnienia tętniczego
  • dowód na brak fizjologicznego obniżenia ciśnienia tętniczego lub wzrost ciśnienia tętniczego w nocy
  • wykluczenie nadciśnienia „białego fartucha”.

Holter EKG

• Przy podejrzeniu arytmii lub w celu określenia jej typu i nasilenia.

Kwestionariusze przesiewowe OBS

• Kwestionariusze do wstępnej oceny prawdopodobieństwa wystąpienia OBS (skala senności Epworth, kwestionariusz berliński) nie mają wystarczającej swoistości, by na ich podstawie można było wykluczyć OBS. Mogą służyć do wyodrębnienia chorych, u których ryzyko występowania OBS jest wyższe. Kwestionariusze te powinny wchodzić w skład podstawowej oceny chorego na nadciśnienie tętnicze.

Procedury i badania w poradni specjalistycznej (endokrynologicznej, nefrologicznej, kardiologicznej, nadciśnienia tętniczego)

Pierwotny hiperaldosteronizm

• Wskaźnik aldosteron/renina
  • Przygotowanie przed pomiarem wskaźnika aldosteron/renina:³ ustabilizowanie hipokaliemii, mniej rygorystyczne ograniczenie soli, zmiana leków na przeciwnadciśnieniowe o niewielkim wpływie na układ renina–angiotensyna (werapamil, hydralazyna, doksazosyna).
    • Leki wpływające na układ renina–angiotensyna:³ beta–blokery, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny (sartany), leki moczopędne, antagoniści wapnia, aliskiren, klonidyna.
• W razie potrzeby testy potwierdzające (test obciążenia solą fizjologiczną, badanie ortostatyczne), oznaczanie poziomu aldosteronu we krwi żylnej nadnerczy, obrazowanie (TK, RM).

Miąższowa choroba nerek

• USG nerek.
• W razie potrzeby dodatkowa diagnostyka nefrologiczna.

Zwężenie tętnic nerkowych

• Badanie USG tętnic nerkowych z dopplerowskim obrazowaniem przepływu (alternatywnie RM, TK, obrazowanie inwazyjne).

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS)

• Poligrafia ambulatoryjna.
• Polisomnografia pełna w pracowni snu.

Nadczynność/niedoczynność tarczycy

• Badania laboratoryjne: przeciwciała.
• USG tarczycy.
• Scyntygrafia.

Guz chromochłonny

• Metanefryna w 24–godzinnym moczu lub wolna metanefryna w osoczu.
• W razie potrzeby dodatkowe badania obrazowe (TK, RM, PET).

Zespół Cushinga

• 24–godzinne wydalanie kortyzolu z moczem, test hamowania deksametazonem.
• W razie potrzeby badania potwierdzające, obrazowanie (RM, TK).

Koarktacja aorty

• Echokardiografia przezklatkowa.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Podejrzenie wtórnego nadciśnienia tętniczego.
• Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie przynajmniej 3 lekami w pełnej dawce (w tym diuretyku).
• Nadciśnienie tętnicze poniżej 30. roku życia lub w ciąży.

Lista kontrolna dotycząca skierowania pacjenta z podejrzeniem wtórnego nadciśnienia tętniczego

Wskazania do hospitalizacji

• Nagły stan nadciśnieniowy
  • Wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego >180 mmHg lub rozkurczowego >120 mmHg z objawami (np. ból głowy, krwawienie z nosa, nudności, zaburzenia widzenia) i/lub jawne powikłania (zawał serca, niewydolność lewokomorowa, udar niedokrwienny, krwotok mózgowy, rozwarstwienie aorty, rzucawka).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół metaboliczny.

Nadciśnienie

• Co to jest nadciśnienie?
• Leczenie nadciśnienia.
• Przyczyny wysokiego ciśnienia krwi.
• Objawy nadciśnienia.
• Badania i diagnostyka nadciśnienia.
• Nadciśnienie

  Informacje ogólne

  Definicje

  • Wtórne nadciśnienie tętnicze: wzrost ciśnienia tętniczego spowodowany określoną, potencjalnie odwracalną przyczyną (około 10% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym).¹
  • Pierwotne nadciśnienie tętnicze (samoistne): podwyższenie ciśnienia tętniczego bez wyraźnej etiologii (około 90% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym).
  • Nadciśnienie tętnicze jest obecnie definiowane jako skurczowe ciśnienie tętnicze na poziomie ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze ≥90 mmHg.¹
  • Patrz tabela: –klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego (zgodnie z ESH – European Society of Hypertension 2023).

  Definicja nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru

  • Pomiar ciśnienia tętniczego w gabinecie: skurczowe ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe ≥90 mmHg.
  • Domowy pomiar ciśnienia tętniczego: skurczowe ≥135 mmHg i/lub rozkurczowe ≥85 mmHg.
  • Ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego
    • Pomiar 24–godzinny: skurczowe ≥130 mmHg i/lub rozkurczowe ≥80 mmHg.
    • W ciągu dnia: skurczowe ≥135 mmHg i/lub rozkurczowe ≥85 mmHg.
    • W nocy: skurczowe ≥120 mmHg i/lub rozkurczowe ≥70 mmHg.

  Definicja nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

  • U dzieci do rozpoznania nadciśnienia tętniczego wymagane jest stwierdzenie w trakcie 3 niezależnych pomiarów wartości ciśnienia ≥95 centyla dla wieku, płci i wzrostu.²
    • Od 14. roku życia ciśnienie tętnicze jest fizjologicznie nieco wyższe u chłopców niż u dziewcząt.
    • U młodzieży ≥16. roku życia zaleca się stosowanie klasyfikacji jak u dorosłych.

  Epidemiologia wtórnego nadciśnienia tętniczego

  • 5–10% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
  • Przyczyny nadciśnienia wtórnego (chorobowość jako odsetek wszystkich osób cierpiących z nadciśnieniem):³
    • pierwotny hiperaldosteronizm – zespół Conna (1,4–10%)
    • zespołu bezdechu sennego – OBS (>5%)
    • choroba miąższowa nerek (1,6–8,0%)
    • zwężenie tętnicy nerkowej (1,0–8,0%)
    • nadczynność/niedoczynność tarczycy (1–2%)
    • hiperkortyzolizm – zespół Cushinga (0,5%)
    • guz chromochłonny (0,2–0,5%)
    • koarktacja aorty (<1%).
  • Wtórne postaci nadciśnienia tętniczego należy rozważyć w przypadku oporności na leczenie hipotensyjne.³

  Kryteria diagnostyczne

  • W przypadku wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego, przy odpowiedniej diagnostyce i leczeniu, możliwa jest normalizacja lub przynajmniej obniżenie ciśnienia tętniczego i zmniejszenie ryzyka sercowo–naczyniowego.^1,4
  • U każdego pacjenta należy przeprowadzić proste badanie przesiewowe na podstawie:¹
    • wywiadu lekarskiego
    • badania fizykalnego
    • podstawowych badań laboratoryjnych.

  Co nasuwa podejrzenie wtórnego nadciśnienia tętniczego?

  • Obecność wtórnego nadciśnienia tętniczego należy rozważyć u następujących pacjentów:
    • z ciężkim nadciśnieniem tętniczym (>180/110 mmHg)^1,3
      
    • z gwałtownym wzrostem ciśnienia tętniczego⁵
    • z brakiem dobowego spadku ciśnienia tętniczego w 24–godzinnym pomiarze³ 
    • z bardzo późnym początkiem nadciśnienia tętniczego⁶
    • którzy nie osiągnęli docelowej wartości ciśnienia tętniczego po terapii trójlekowej
    • ze znacznym uszkodzeniem narządów pomimo stosunkowo krótkiego czasu trwania nadciśnienia¹
    • u dzieci i młodzieży.⁷

  ICD–10

  • I10 Nadciśnienie samoistne (pierwotne).
  • I11 Nadciśnieniowa choroba serca.
  • I12 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek.
  • I13 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek.
  • I15 Nadciśnienie wtórne.
  • R03 Nieprawidłowy wynik pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, bez rozpoznania.
  • R03.0 Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, bez rozpoznanego nadciśnienia tętniczego.

  Diagnostyka różnicowa wtórnego nadciśnienia tętniczego

  Najczęstsze przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego 

  Pierwotny hiperaldosteronizm, zespół Conna

  • Najczęstsza postać wtórnego nadciśnienia tętniczego.
    • W przeszłości częstość występowania była niedoszacowana.
  • Współczynnik chorobowości: około 20% u pacjentów z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym.⁸
  • Przyczyną jest gruczolak lub przerost (rzadko rak) nadnerczy. 
  • Uwaga: hipokaliemia u około 30% pacjentów⁹, ale większość pacjentów ma normokaliemię!
  • Osłabienie mięśni, skurcze, wielomocz/polidypsja jako możliwe objawy kliniczne hipokaliemii.

  Miąższowa choroba nerek

  • Najczęstsza przyczyna u dzieci i druga najczęstsza u dorosłych.³
  • Przyczyny wrodzone lub rzadziej nabyte (np. wielotorbielowatość nerek).

  Zwężenie tętnic nerkowych

  • U dzieci i młodych pacjentów spowodowane dysplazją włóknisto–mięśniową (częściej u płci żeńskiej).
  • Głównie tło miażdżycowe u starszych pacjentów.
    • Chorobowość u pacjentów z uogólnioną miażdżycą do 25%.³

  Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS)

  • Nawracające bezdechy/hipopnoezy podczas snu.
  • Typowe objawy to chrapanie, poranny ból głowy, senność w ciągu dnia.
  • Występowanie głównie u otyłych pacjentów.
  • Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem, najczęściej u pacjentów w wieku 40–60 lat, a mężczyźni chorują częściej niż kobiety.⁶
    • Zwiększona chorobowość również u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem.⁸

  Rzadsze przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego

  Nadczynność/niedoczynność tarczycy

  • Nadczynność tarczycy może powodować izolowane nadciśnienie skurczowe, a niedoczynność tarczycy zwiększa rozkurczowe ciśnienie tętnicze.⁵
  • Objawy nadczynności tarczycy: częstoskurcz, utrata masy ciała, nietolerancja ciepła, pocenie się, osłabienie mięśni, oftalmopatia.
  • Objawy niedoczynności tarczycy: bradykardia, zaparcia, nietolerancja zimna, obrzęk śluzowaty, szorstki głos
  • Występuje we wszystkich grupach wiekowych w wieku dorosłym, TSH jest czułym markerem obu zaburzeń czynnościowych.⁵

  Guz chromochłonny

  • Rzadki guz rdzenia nadnerczy
    • W 20% przypadków produkcja katecholamin w ciałkach przyzwojowych.
  • Napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego.
  • Klasyczna triada kliniczna: ból głowy, kołatanie serca, pocenie się.⁵
    • Inne objawy to bladość, utrata masy ciała, niepokój.

  Zespół Cushinga

  • Przyczyną jest guz przysadki mózgowej (85%) lub guzy/nadczynność nadnerczy (15%).
  • 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, najczęściej między 20. a 50. rokiem życia.⁸
  • Typowe objawy to zwiększenie masy ciała, otyłość brzuszna, twarz księżycowata, bawoli kark, rozstępy, hirsutyzm, osłabienie mięśni, szybkie męczenie się i zmiany psychologiczne (depresja).

  Koarktacja aorty

  • Druga najczęstsza przyczyna u dzieci i młodzieży.³
    
    • Od 2 do 5 razy częściej u chłopców niż u dziewcząt.⁶
  • Objawy: ból głowy, krwawienie z nosa, chromanie.³ 
  • Wyniki badań: różnica pomiarów ciśnień tętniczych (≥20/10 mmHg) między kończyną górną i dolną i/lub między prawym i lewym ramieniem, osłabione tętno na tętnicy udowej, szmery skurczowe między łopatkami.³

  Rozkład częstości występowania i przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego w zależności od wieku

  • Wtórne postaci nadciśnienia tętniczego występują z różną częstością i mają różną etiologię w różnych grupach wiekowych:⁵
    •  Dzieci w wieku 0–11 lat (70–85% nadciśnienie wtórne)
      • choroba miąższowa nerek
      • koarktacja aorty.
    • Młodzież w wieku 12–18 lat (10–15% nadciśnienie wtórne)
      • choroba miąższowa nerek
      • koarktacja aorty.
    • Młodzi dorośli w wieku 19–39 lat (5% nadciśnienie wtórne)
      
      • zaburzenia czynności tarczycy
      • dysplazja włóknisto–mięśniowa
      • choroba miąższowa nerek.
    • Dorośli w średnim wieku 40–64 lat (8–12% nadciśnienie wtórne)
      • hiperaldosteronizm
      • zaburzenie czynności tarczycy
      • zespół obturacyjnego bezdechu sennego
      • zespół Cushinga
      • guz chromochłonny.
    • Osoby starsze ≥65. roku życia (17% wtórne nadciśnienie tętnicze)
      • niewydolność nerek
      • miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej
      • niedoczynność tarczycy.

  Wywiad

  • W wywiadzie choroba nerek, nawracające zakażenia układu moczowego, krwiomocz, choroba nerek w wywiadzie rodzinnym.
  • Uogólniona miażdżyca tętnic (zwężenie tętnic nerkowych).
  • Chrapanie, senność w ciągu dnia.
  • Przerwy w oddychaniu obserwowane przez partnera.
  • Utrata masy ciała (nadczynność tarczycy, guz chromochłonny).
  • Osłabienie mięśni (hiperaldosteronizm, zespół Cushinga).
  • Kołatanie serca (guz chromochłonny, OBS, nadczynność tarczycy).
  • Pocenie się (nadczynność tarczycy, guz chromochłonny).
  • Nietolerancja ciepła (nadczynność tarczycy).
  • Nietolerancja zimna (niedoczynność tarczycy).
  • Szorstki głos (niedoczynność tarczycy).
  • Wielomocz/polidypsja (hiperaldosteronizm).
  • Biegunka (nadczynność tarczycy).
  • Zaparcia (hiperaldosteronizm, niedoczynność tarczycy).
  • Nadużywanie narkotyków/stosowanie leków: glikokortykosteroidy, krople do nosa obkurczające śluzówkę, środki antykoncepcyjne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, chemioterapia.¹

  Badanie fizykalne

  • Otyłość (OBS).
  • Otyłość brzuszna, księżycowata twarz, bawoli kark, rozstępy, hirsutyzm (zespół Cushinga).
  • Wytrzeszcz (nadczynność tarczycy).
  • Tachykardia, arytmia (nadczynność tarczycy, guz chromochłonny, OBS).
  • Bradykardia (niedoczynność tarczycy).
  • Osłabione tętno na tętnicy udowej (koarktacja aorty).
  • Różnica pomiarów ciśnień tętniczych (≥20/10 mmHg) między kończyną górną i dolną i/lub między prawym i lewym ramieniem (koarktacja aorty).
  • Osłuchiwanie
  • serce: szmer wydechowy (nadczynność tarczycy), szmer międzyłopatkowy (koarktacja aorty)
  • jama brzuszna: szmer przepływowy (zwężenie tętnicy nerkowej).
  • Obrzęk śluzowaty (niedoczynność tarczycy).
  • Nerwiakowłókniaki skóry (guz chromochłonny),
  • Osłabienie mięśni (hiperaldosteronizm, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy).

  Diagnostyka

  Badania podstawowe

  • U wszystkich chorych 12–odprowadzeniowy EKG.

  EKG (patrz także artykuł lista kontrolna EKG).

  • Objawy przerostu lewej komory serca.
  • Objawy uszkodzenia lewej komory.
  • Zaburzenia rytmu.

  Badania laboratoryjne

  • Morfologia, elektrolity (sód, potas), kreatynina, eGFR, mocznik, kwas moczowy, TSH (w razie potrzeby FT3, FT4), glukoza, HbA1c, cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy, ALT.
    
  • Badanie ogólne moczu (z oceną osadu moczu).
  • Ocena albuminurii (test paskowy lub UACR).

  Badania rozszerzone

  U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i nieprawidłowościami w wywiadzie, badaniu fizykalnym lub wynikach badań podstawowych

  • USG nerek z oceną dopplerowską przepływów w tętnicach nerkowych.
  • Badanie echokardiograficzne.
  • Obliczenie wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (UACR).
  • Obliczenie wskaźnika aldosteronowo–reninowego po 2 godzinach pionizacji (chorzy z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia).
  • Badanie dna oka (chorzy z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia).
  • Badanie dopplerowskie tętnic szyjnych.
  • Badanie wskaźnika kostka–ramię (ankle–brachial index – ABI).
  • Badanie prędkości fali tętna (pulse wave velocity – PWV).
  • Ocena wydalania sodu i potasu z moczem.
  • Ilościowa ocena białkomoczu/albuminurii.

  24-godzinny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego

  • Ważny element diagnostyczny w rozpoznaniu wtórnego nadciśnienia tętniczego:³
    • ocena dobowych wahań ciśnienia tętniczego
    • dowód na brak fizjologicznego obniżenia ciśnienia tętniczego lub wzrost ciśnienia tętniczego w nocy
    • wykluczenie nadciśnienia „białego fartucha”.

  Holter EKG

  • Przy podejrzeniu arytmii lub w celu określenia jej typu i nasilenia.

  Kwestionariusze przesiewowe OBS

  • Kwestionariusze do wstępnej oceny prawdopodobieństwa wystąpienia OBS (skala senności Epworth, kwestionariusz berliński) nie mają wystarczającej swoistości, by na ich podstawie można było wykluczyć OBS. Mogą służyć do wyodrębnienia chorych, u których ryzyko występowania OBS jest wyższe. Kwestionariusze te powinny wchodzić w skład podstawowej oceny chorego na nadciśnienie tętnicze.

  Procedury i badania w poradni specjalistyczej (endokrynologicznej, nefrologicznej, kardiologicznej, nadciśnienia tętniczego)

  Pierwotny hiperaldosteronizm

  • Wskaźnik aldosteron/renina
    • Przygotowanie przed pomiarem wskaźnika aldosteron/renina:³ ustabilizowanie hipokaliemii, mniej rygorystyczne ograniczenie soli, zmiana leków na przeciwnadciśnieniowe o niewielkim wpływie na układ renina–angiotensyna (werapamil, hydralazyna, doksazosyna).
      • Leki wpływające na układ renina–angiotensyna:³ beta–blokery, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny (sartany), leki moczopędne, antagoniści wapnia, aliskiren, klonidyna.
  • W razie potrzeby testy potwierdzające (test obciążenia solą fizjologiczną, badanie ortostatyczne), oznaczanie poziomu aldosteronu we krwi żylnej nadnerczy, obrazowanie (TK, RM).

  Miąższowa choroba nerek

  • USG nerek.
  • W razie potrzeby dodatkowa diagnostyka nefrologiczna.

  Zwężenie tętnic nerkowych

  • Badanie USG tętnic nerkowych z dopplerowskim obrazowaniem przepływu (alternatywnie RM, TK, obrazowanie inwazyjne).

  Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS)

  • Poligrafia ambulatoryjna.
  • Polisomnografia pełna w pracowni snu.

  Nadczynność/niedoczynność tarczycy

  • Badania laboratoryjne: przeciwciała.
  • USG tarczycy.
  • Scyntygrafia.

  Guz chromochłonny

  • Metanefryna w 24–godzinnym moczu lub wolna metanefryna w osoczu.
  • W razie potrzeby dodatkowe badania obrazowe (TK, RM, PET).

  Zespół Cushinga

  • 24–godzinne wydalanie kortyzolu z moczem, test hamowania deksametazonem.
  • W razie potrzeby badania potwierdzające, obrazowanie (RM, TK).

  Koarktacja aorty

  • Echokardiografia przezklatkowa.

  Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Podejrzenie wtórnego nadciśnienia tętniczego.
  • Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie przynajmniej 3 lekami w pełnej dawce (w tym diuretyku).
  • Nadciśnienie tętnicze poniżej 30. roku życia lub w ciąży.

  Lista kontrolna dotycząca skierowania pacjenta z podejrzeniem wtórnego nadciśnienia tętniczego

  Nadciśnienie tętnicze, podejrzenie nadciśnienia wtórnego

  • Cel skierowania
    • Dalsza diagnostyka? Leczenie? Oporność na leczenie?
  • Wywiad lekarski
    • Ciężkie nadciśnienie? Silny wzrost ciśnienia tętniczego w ostatnim czasie?
    • Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie?
    • Wcześniejsze choroby: choroba nerek, uogólniona miażdżyca?
    • Objawy sugerujące nadciśnienie wtórne?
    • Aktualnie przyjmowane leki?
  • Badanie fizykalne
    • Ciśnienie tętnicze, tętno.
    • BMI.
    • Wyniki osłuchiwania.
    • Kliniczne objawy nadciśnienia wtórnego?
  • Badania podstawowe
    • 12–odprowadzeniowy EKG.
    • Badania laboratoryjne: morfologia, elektrolity, kreatynina, eGFR, mocznik, kwas moczowy, TSH (w razie potrzeby FT3, FT4), glukoza, HbA1c, cholestrol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy, ALT
      
    • Badanie ogólne moczu (z oceną osadu moczu).
    • Ocena albuminurii (test paskowy lub UACR).

  Wskazania do hospitalizacji

  • Nagły stan nadciśnieniowy
    • Wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego >180 mmHg lub rozkurczowego >120 mmHg z objawami (np. ból głowy, krwawienie z nosa, nudności, zaburzenia widzenia) i/lub jawne powikłania (zawał serca, niewydolność lewokomorowa, udar niedokrwienny, krwotok mózgowy, rozwarstwienie aorty, rzucawka).

  Wytyczne: diagnostyka wtórnego nadciśnienia tętniczego¹ 

  Wywiad lekarski

  • Przewlekłe zaburzenie nerek (wielotorbielowatość nerek) w wywiadzie rodzinnym.
  • Zaburzenie nerek, zakażenie układu moczowego, krwiomocz, nadużywanie leków przeciwbólowych.
  • Leki i narkotyki: np. glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, środki antykoncepcyjne, krople do nosa obkurczające naczynia krwionośne, amfetamina, kokaina, itp.
  • Nawracające epizody z nadpotliwością, bólami głowy, niepokojem, kołataniem serca (guz chromochłonny).
  • Epizody z osłabieniem mięśni (hiperaldosteronizm).
  • Objawy wskazujące na chorobę tarczycy.

  Badanie fizykalne

  • Kliniczne objawy zespołu Cushinga.
  • Zmiany skórne spowodowane nerwiakowłókniakowatością (guz chromochłonny).
  • Badanie palpacyjne powiększonych nerek (wielotorbielowatość nerek).
  • Osłuchiwanie dźwięków przepływu w jamie brzusznej (zwężenie tętnicy nerkowej).
  • Osłuchiwanie odgłosów klatki piersiowej (koarktacja aorty).
  • Osłabienie tętna/zmniejszenie ciśnienia na tętnicy udowej (koarktacja aorty).
  • Różnica ciśnienia tętniczego między lewym i prawym ramieniem (koarktacja aorty).

  Informacje dla pacjentów

  Materiały edukacyjne dla pacjentów

  • Zespół metaboliczny.

  Nadciśnienie

  • Co to jest nadciśnienie?
  • Leczenie nadciśnienia.
  • Przyczyny wysokiego ciśnienia krwi.
  • Objawy nadciśnienia.
  • Badania i diagnostyka nadciśnienia.
  • Nadciśnienie – co można zrobić we własnym zakresie?
  • Farmakologiczne leczenie nadciśnienia.
  • Powikłania nadciśnienia.
  • Ostre problemy przy bardzo wysokim ciśnieniu tętniczym (nagły stan nadciśnieniowy).
  • Uszkodzenie wzroku przy nadciśnieniu.
  • Ambulatoryjny 24–godzinny pomiar ciśnienia tętniczego.
  • Zmiana stylu życia przy nadciśnieniu.

  Ilustracje

  

  Zwężenie tętnicy nerkowej, radiogram z kontrastem
  

  Zwężenie tętnicy nerkowej, poszerzone za pomocą balonika
  

  Zwężenie tętnicy nerkowej po leczeniu

  Źródła

  Wytyczne

  • Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA), J Hypertens. 2023, 41(12): 1874-2071, journals.lww.com
  • Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym - 2019 rok, Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, dostęp: 21.01.2024, nadcisnienietetnicze.pl

  Piśmiennictwo

  1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, www.escardio.org
  2. Lurbe E., Agabiti-Rosei E., Cruickshank J., et al. Guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents, J Hypertens 2016, 34: 1887-920, doi:10.1097/HJH.0000000000001039, DOI
  3. Rimoldi S., Scherrer U., Messerli F. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen, Eur Heart J 2014, 35: 1245-54, doi:10.1093/eurheartj/eht534, DOI
  4. Omura M., Saito J., Yamaguchi K., Kakuta Y., Nishikawa T. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan, Hypertens Res 2004, 27: 193-202, PubMed
  5. Charles L., Triscott J, Dobbs B. Secondary hypertension: discovering the underlying cause, Am Fam Physician 2017, 96: 453-61, pmid:29094913, PubMed
  6. Viera A.J., Neutze D.M. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach, Am Fam Physician 2010, 82: 1471-8, www.aafp.org
  7. Miller D., Woodward N. Whom should you test for secondary causes of hypertension? J Fam Pract 2014, 63: 41-54, www.mdedge.com
  8. Young W., Calhoun D., Lenders J. Screening for Endocrine Hypertension: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocrine Reviews 2017, 38: 103-22, doi:10.1210/er.2017-00054, DOI
  9. Puar T., Mok Y., Debajyoti R., et al. Secondary hypertension in adults. Singapore Med J 2016, 57: 228-32, doi:10.11622/smedj.2016087, DOI
  10. Panchasara B., Poots A., Davies G. Are the Epworth Sleepiness Scale and Stop-Bang model effective at predicting the severity of obstructive sleep apnoea (OSA); in particular OSA requiring treatment? Eur Arch Otorhinolaryngol 2017, 274: 4233-9, doi:10.1007/s00405-017-4725-2, DOI
  11. Aguiar M., Alves I., Campos A., et al. Predictive value of Berlin questionnaire and STOP Bang for obstructive sleep apnea, Eur Respir J 2014, 44: 2291, erj.ersjournals.com

  Opracowanie

  • Katarzyna Nessler (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
  co można zrobić we własnym zakresie?
• Farmakologiczne leczenie nadciśnienia.
• Powikłania nadciśnienia.
• Ostre problemy przy bardzo wysokim ciśnieniu tętniczym (nagły stan nadciśnieniowy).
• Uszkodzenie wzroku przy nadciśnieniu.
• Ambulatoryjny 24–godzinny pomiar ciśnienia tętniczego.
• Zmiana stylu życia przy nadciśnieniu.

Ilustracje

Źródła

Wytyczne

Nadciśnienie tętnicze; Nadciśnienie wtórne; Wtórne nadciśnienie tętnicze; Nadciśnienie oporne na leczenie; Nadciśnienie oporne na terapię; Zwężenie tętnicy nerkowej; Dysplazja włóknisto–mięśniowa; Hiperaldosteronizm; Zespół Conna; Zespół Cushinga; Guz chromochłonny; Bezdech senny; Zespół bezdechu sennego; Obturacyjny bezdech senny; Zespół obturacyjnego bezdechu sennego; OSAS; OBS; Nadczynność tarczycy; Niedoczynność tarczycy; Koarktacja aorty

Wtórne nadciśnienie tętnicze

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Wtórne nadciśnienie tętnicze: wzrost ciśnienia tętniczego spowodowany określoną, potencjalnie odwracalną przyczyną (około 10% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym).1

Kardiologia/Choroby serca i naczyń

Wtórne nadciśnienie tętnicze

/link/c707cc5b7985422cae86c162b58e98f7.aspx

/link/c707cc5b7985422cae86c162b58e98f7.aspx

wtorne-nadcisnienie-tetnicze

SiteProfessional

Wtórne nadciśnienie tętnicze

K.Reinhardt@gesinform.de

m.parol@konsylium24.pl

pl

pl

pl