Content

Informacje ogólne

Definicja

• Krwotok podpajęczynówkowy (subarachnoid hemorrhage, SAH) to krwotok śródczaszkowy do przestrzeni podpajęczynówkowej

Klasyfikacja

• Samoistny krwotok podpajęczynówkowy
  • krwotok podpajęczynówkowy z powodu pęknięcia tętniaka (ok. 85%)
  • krwotok podpajęczynówkowy z innego powodu niż tętniak (ok. 15%)
• Urazowy krwotok podpajęczynówkowy (przy urazie czaszkowo-mózgowym)

Częstość występowania

• Trzecia najczęstsza przyczyna udaru (2–7%) z wysoką śmiertelnością, zachorowalnością i niepełnosprawnością
• Zapadalność
  • bardzo zróżnicowana w zależności od regionu
  • krwotok podpajęczynówkowy z powodu pęknięcia tętniaka - zapadalność: 3,7–9/100 000 rocznie
    
• Współczynnik chorobowości
  • tętniaki wewnątrzczaszkowe u ok. 2–5% ogółu populacji
• U kobiet częściej niż u mężczyzn (1,6:1)
• Szczyt częstości występowania między 40. a 60. rokiem życia (średni wiek 55 lat)
• Na oddziale ratunkowym bóle głowy są powodem zgłaszania się w ok. 2% przypadków, z czego u 1–3% występuje krwotok podpajęczynówkowy

Etiologia i patogeneza

Samoistny krwotok podpajęczynówkowy

• Krwotok podpajęczynówkowy z powodu pęknięcia tętniaka (ok. 85%)¹
  • umiejscowienie tętniaków naczyń mózgowych w podstawie mózgu²
    • tętnica łącząca przednia lub tętnica przednia mózgu (40%)
    • dystalny odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej (30%)
    • tętnica mózgu środkowa (20%)
    • kręgowo-podstawnie, zwłaszcza w tętnicy podstawnej (10%)
  • średni rozmiar pękniętego tętniaka: 6–7 mm³
• Krwotok podpajęczynówkowy o innej niż tętniak etiologii (ok. 15%)^1,4
  • okołomózgowy SAH (2/3 przypadków)
    • niejasna przyczyna, prawdopodobnie krwotok żylny
  • nieokołomózgowy SAH (1/3 przypadków)
    • małe, niewykryte tętniaki lub tętniaki z zakrzepicą
    • malformacje tętniczo-żylne
    • choroba moyamoya (zwężanie dużych tętnic u podstawy mózgu)
    • przetoki opony twardej
    • zakrzepica zatok i żył mózgowych
    • zespół odwracalnego skurczu naczyń mózgowych (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome- RCVS)
    • zespół odwracalnej tylnej encefalopatii (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome- PRES)
    • substancje sympatykomimetyczne (np. kokaina)

Patofizjologia

• Uszkodzenie mózgu w wyniku krwotoku podpajęczynówkowego następuje w dwóch fazach^3-5
  • wczesne (bezpośrednie) uszkodzenie mózgu
    • (przejściowe) globalne niedokrwienie
    • toksyczne działanie wolnej wynaczynionej krwi
    • bezpośrednie uszkodzenie tkanki mózgowej w wyniku krwotoku śródmózgowego
  • opóźnione (wtórne) uszkodzenie mózgu
    • opóźnione niedokrwienie mózgu (delayed cerebral ischemia- DCI)
      • w 1/3 przypadków w ciągu 3–14 dni
      • mechanizmy: skurcze dużych naczyń, zwężenie tętniczek, mikrozakrzepy, zaburzenie bariery krew-mózg, zaburzenie autoregulacji przepływu mózgowego⁵
    • powikłania ogólnoustrojowe (np. gorączka, zaburzenia elektrolitowe)
• Odpowiedź ogólnoustrojowa³
  • aktywacja współczulnego układu nerwowego, uwalnianie katecholamin, cytokin zapalnych i peptydów natriuretycznych, aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) - powodujące:
    
    • obrzęk płuc, ARDS
    • upośledzenie kurczliwości serca, arytmia
    • zaburzenia płynów i elektrolitów

Urazowy krwotok podpajęczynówkowy

• Przyczyny i patogeneza
  • urazowy krwotok podpajęczynówkowy jako część urazu czaszkowo-mózgowego, z pęknięciem tętnic i żył mostkowych (dopływy zatok żylnych) 
• Częstość występowania
  • 20–40% osób dotkniętych ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym

Czynniki predysponujące

Czynniki ryzyka¹

• Palenie tytoniu
• Nadciśnienie tętnicze
• Nadmierne spożywanie alkoholu
• Nadużywanie substancji (zwłaszcza sympatykomimetyków i psychoaktywnych, takich jak kokaina)
• Predyspozycje rodzinne
• Zespół Ehlersa-Danlosa (typ IV)
• Wielotorbielowatość nerek (ADPKD)³ 
• Rozmiar i umiejscowienie tętniaka wewnątrzczaszkowego
• Pozytywny wywiad rodzinny

Ryzyko pęknięcia tętniaka

• Ryzyko jest związane z rozmiarem i umiejscowieniem tętniaka wewnątrzczaszkowego
• Znacznie wyższe ryzyko w przypadku mnogich tętniaków wewnątrzczaszkowych lub wcześniejszego SAH

ICD-10

• I60 Krwotok podpajęczynówkowy
  • I60.0 Krwotok podpajęczynówkowy z syfonu lub rozwidlenia tętnicy szyjnej wewnętrznej
  • I60.1 Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy środkowej mózgu
  • I60.2 Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy łączącej przedniej
  • I60.3 Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy łączącej tylnej
  • I60.4 Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy podstawnej
  • I60.5 Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy kręgowej
  • I60.6 Krwotok podpajęczynówkowy z innych tętnic wewnątrzczaszkowych
  • I60.7 Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy wewnątrzczaszkowej, nieokreślony
  • I60.8 Inne krwotoki podpajęczynówkowe
  • I60.9 Krwotok podpajęczynówkowy, nieokreślony
• P10 Krwotok podtwardówkowy spowodowany urazem porodowym
  • P10.3 Krwotok podpajęczynówkowy spowodowany urazem porodowym
• P52 Śródczaszkowy nieurazowy krwotok u płodu i noworodka
  • P52.5 Podpajęczynówkowy krwotok (nieurazowy) u płodu i noworodka
• S06 Uraz śródczaszkowy
  • S06.6 Urazowy krwotok podpajęczynówkowy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Badanie kliniczne
  • typowym objawem jest nagły, bardzo silny ból głowy, często z towarzyszącymi objawami neurologicznymi
• Badania obrazowe mózgu
  • natywne obrazowanie TK o wysokiej czułości
• Nakłucie lędźwiowe
  • w przypadku ujemnego wyniku obrazowania z użyciem TK
• Obrazowanie naczyń w celu wykrywania tętniaków przy SAH

Reguły „Ottawa SAH” - identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka SAH z powodu tętniaka

W przypadku pacjentów w wieku >15 lat z nowym, silnym, nieurazowym bólem głowy osiągającym maksymalną intensywność w ciągu 1 godziny, pacjenci wymagają dodatkowych badań w kierunku SAH (TK, w razie potrzeby punkcja lędźwiowa), jeśli spełniają co najmniej jedno z następujących kryteriów - patrz tabela:

1	wiek powyżej 40 lat
2	Ból lub poczucie sztywności karku
3	Utrata przytomności
4	Początek bólu poczas wysiłku
5	Gwałtowny, narastający natychmiast charakter bólu
6	Sztywność karku podczas badania

W badaniu z udziałem 1153 pacjentów, czułość 100% (95% CI: 94,6–100 %)⁶

Ocena stanu klinicznego i rokowania według skali Hunta i Hessa

Ocena ciężkości SAH i rokowania na podstawie stanu klinicznego pacjenta

0°	niepęknięty, bezobjawowy tętniak
I°	ból głowy o niewielkim nasileniu, niewielka sztywność karku
II°	ból głowy od umiarkowanego do silnego, wyraźne objawy oponowe, brak deficytów z wyjątkiem deficytów nerwów czaszkowych
III°	senność i/lub splątanie i/lub objawy ogniskowe
IV°	sopor, niedowład połowiczy, zaburzenia wegetatywne
V°	śpiączka, ułożenie odmóżdżeniowe (reakcja wyprostna)

Ocena stanu klinicznego według World Federation of Neurological Surgeons (WFNS)

Ocena ciężkości pacjentów z SAH na podstawie poziomu przytomności (ocenionego za pomocą Glasgow Coma Scale- GCS) i obecności deficytów neurologicznych:

Stopień 1	GCS 15, brak deficytu neurologicznego
Stopień 2	GCS 13–14, brak deficytu neurologicznego
Stopień 3	GCS 13–14, obecny ogniskowy deficyt neurologiczny
Stopień 4	GCS 7–12, obecny lub nie ogniskowy deficyt neurologiczny
Stopień 5	GCS 3–6, obecny lub nie ogniskowy deficyt neurologiczny

Rozpoznania różnicowe

• Udar niedokrwienny
• Krwotok śródmózgowy⁴
• Zakrzepica zatok i żył mózgowych⁴
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Zespół odwracalnego skurczu naczyń mózgowych (RCVS- reversible cerebral vasoconstriction syndrome)
  • piorunujący ból głowy („Thunderclap Headache”) bez objawów oponowych
• Pierwotne bóle głowy⁷
  • idiopatyczny piorunujący ból głowy („Thunderclap Headache“)
  • ból głowy podczas wysiłku fizycznego
  • ból głowy podczas aktywności seksualnej (koitalny ból głowy)
  • Migrena
• Rozwarstwienie aorty lub rozwarstwienie tętnicy szyjnej
• Zawał serca z nietypowym promieniowaniem

Wywiad lekarski

Dolegliwości⁸

• Ból głowy jako główny objaw (70%)⁸
  • ostry lub bardzo ostry początek (piorunujący ból głowy) o maksymalnej intensywności w ciągu 1 minuty
    • rzadziej maksymalna intensywność w ciągu 1 godziny
    • najczęściej rozlany, może lokalizować się w okolicy karku
  • największa intensywność („najgorszy ból głowy w życiu”, „ból głowy wyniszczający”)
  • częściowo jedyny objaw (ok. 50 %)
• Bóle szyi i objawy oponowe
• Nadwrażliwość na światło
• Nudności i wymioty
• Zaburzenia świadomości (2/3 pacjentów)
• Ogniskowe deficyty neurologiczne
  • zaburzenia nerwów czaszkowych (zwłaszcza nerw okoruchowy)
  • porażenia
  • zaburzenia czucia
  • zaburzenia widzenia
• Objawy wegetatywne (autonomiczne)
  • przełom nadciśnieniowy
  • gorączka
  • zaburzenia rytmu
• Napady padaczkowe (6–12%)
• Krwotok do ciała szklistego (17–40%, zespół Tersona)
  • powoduje zaburzenia widzenia, zwykle wymaga zabiegowego leczenia okulistycznego (witrektomia)
  • sugeruje masywny krwotok śródmozgowy
• Rzadsze objawy:
  • splątanie
  • omdlenia
  • zatrzymanie akcji serca wymagające reanimacji

Krwawienia ostrzegawcze (tzw. „Warning Leaks“)⁵

• Przebyte niewielkie krwawienia,  powodujące przejściowe bóle głowy przed krwotokiem podpajęczynówkowym w 10–43%⁵
• Nietypowe bóle głowy, niekiedy towarzyszące nudności i wymioty
• Zwykle godziny, dni czasem tygodnie przed wystąpieniem SAH

Badanie fizykalne

• Wstępne badanie przedmiotowe zgodnie ze schematem ABCDE¹
  • Airway (drożność dróg oddechowych)
  • Breathing (ocena oddechu)
  • Circulation (ocena krążenia)
  • Disability (ocena neurologiczna)
  • Eekspozycja pacjenta (ocena stanu rozebranego pacjenta,zbadanie innych obszarów ciała)
• W razie potrzeby natychmiastowe rozpoczęcie działań ratujących życie
  • zobacz również Basic Life Support i Advanced Life Support
• Orientacyjne badanie neurologiczne⁹
  • poziom świadomości według (skali Glasgow)
  • obecność objawów oponowych
  • reakcja źrenic
  • stan nerwów czaszkowych
  • zaburzenia czucia
  • porażenia (niedowłady)

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Brak

Diagnostyka specjalistyczna

• Każdego pacjenta z podejrzeniem SAH należy natychmiast przetransportować karetką pogotowia ratunkowego do najbliższego ośrodka neurochirurgicznego
• Informacje na temat postępowania w przypadku urazowego krwotoku podpajęczynówkowego można znaleźć w artykule: Uraz czaszkowo-mózgowy

Badania obrazowe

• Tomografia komputerowa (TK)
  
  • natywne (bez kontrastu) obrazowanie TK
    • zalecana diagnostyka w stanie nagłym⁵
    • TK ≤6 godzin od wystąpienia objawów: wystarczające do wykluczenia krwotoku podpajęczynówkowego (>99%)^5,9
    • TK >6 godzin od wystąpienia objawów: po negatywnym wyniku TK zalecane uzupełniające nakłucie lędźwiowe⁵
  • czułość dla krwotoków podpajęczynówkowych^5,10
    • pierwszego dnia: ok. 90–95 %
    • 3. dnia: 74 %
    • po upływie tygodnia: 50 %
  • angiografia TK⁹
    • obrazowanie naczyniowe w celu wykrycia tętniaków wewnątrzczaszkowych
      • czułość 97%, swoistość 91%¹¹
    • pewne uwidocznienie tętniaków >4 mm, czasami także mniejszych⁹
• Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (Digital Subtraction Angiography, DSA)
  • złoty standard obrazowania naczyń w wykrywaniu tętniaków wewnątrzczaszkowych⁹
  • w przypadku ujemnego wyniku angio-TK w celu wiarygodnego wykluczenia tętniaków wewnątrzczaszkowych⁵
  • możliwe jest połączenie diagnostyki i leczenia wewnątrznaczyniowego
• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (RM)
  • ma drugorzędne znaczenie w stanie nagłym¹²
  • należy rozważyć w przypadku wykrycia podostrego lub starszego krwotoku podpajęczynówkowego
  • wykrywanie rzadkich przyczyn (np. CVST, RCVS, zespół odwracalnego skurczu naczyń mózgowych, mózgowa angiopatia amyloidowa)⁹
• Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska¹
  • ocena naczyń wewnątrzczaszkowych w celu wykrycia skurczu naczyń

Punkcja lędźwiowa

• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) w celu wykrycia krwotoku podpajęczynówkowego¹³
  • uzupełniająca diagnostyka przy podejrzeniu krwotoku podpajęczynówkowego i ujemnym wyniku TK^3-4
    • wartość jest diagnostycznie niższa niż TK⁴.
  • czysty płyn mózgowo-rdzeniowy przemawia przeciwko krwotokowi podpajęczynówkowemu w ciągu ostatnich 2 tygodni, płyn o zabarwieniu żółtawo-czerwonym (ksantochromia) może sugerować krwawienie podpajęczynówkowe
    • ksantochromiczny płyn mózgowo-rdzeniowy pojawia się od 4 do 12 godzin po wystąpieniu krwotoku
• Metoda 3 próbek⁹
  • do różnicowania z domieszką krwi spowodowaną procedurą nakłucia lędźwiowego
  • stałe żółto-czerwonawe zabarwienie (ksantochromia) przy krwotoku podpajęczynówkowym (dodatni wynik badania metodą 3 próbek)
• Wykrywanie erytrocytów, siderofagów i hematoidyny w PMR
  • erytrocyty najwcześniej po 4 godzinach
  • siderofagi od >4 dni do 6 miesięcy
  • kryształy hematoidyny powyżej >8 dni

Wskazania do hospitalizacji

• Każdego pacjenta z podejrzeniem SAH należy natychmiast przetransportować karetką pogotowia ratunkowego do najbliższego ośrodka neurochirurgicznego

Leczenie

Cele leczenia

• Utrzymanie funkcji życiowych
• Złagodzenie objawów
• Leczenie źródła krwawienia, zapobieganie wczesnemu krwotokowi wtórnemu
• Unikanie powikłań (np. skurcze naczyń, opóźnione niedokrwienie mózgu, wodogłowie, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe)
• Rehabilitacja deficytów funkcjonalnych

Ogólne informacje o leczeniu

Postępowanie przedszpitalne

• Wstępne badanie zgodnie ze schematem ABCDE
• W razie potrzeby rozpoczęcie działań ratujących życie
  • zobacz artykuł: Podstawowe zabiegi resuscytacyjne oraz Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
• Wstępna ocena neurologiczna
  • skala GCS lub NIHSS
• Dostęp żylny
• Stężenie glukozy we krwi
  • pomiar stężenia glukozy we krwi i podanie glukozy w przypadku stężenia glukozy <60 mg/dl (3,3 mmol/l)
• Tlenoterapia
  • podawanie tlenu w przypadku saturacji <95%
• Ciśnienie tętnicze
  • wartości ciśnienia tętniczego ≥220 mm Hg można obniżyć o 15% poprzez ostrożne miareczkowanie dawki leku (np. nitrendypina)

Postępowanie podczas hospitzalizacji

• Leczenie i monitorowanie na oddziale intensywnej opieki (neurologicznej)
  • regularna ocena neurologiczna (w tym GCS i NIHSS)⁵
  • badanie przesiewowe w kierunku dysfagii⁵
• Wczesna interwencja w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego spowodowanego pękniętym tętniakiem
  • w celu uniknięcia ponownego krwotoku
  • wykonanie tak wcześnie, jak to możliwe (<24 godzin)
• Odpoczynek w łóżku i unikanie wysiłku fizycznego
• Leczenie objawowe
  • ból głowy: odpowiednie leczenie przeciwbólowe (np. paracetamol 500–1000 mg dożylnie, ewentualnie krótko działające i łagodnie uspokajające opiaty)
  • nudności i wymioty: leki przeciwwymiotne (np. metoklopramid 10 mg dożylnie)
• Leczenie nadciśnienia tętniczego
  • w fazie ostrej w przypadku niezaopatrzonego tętniaka utrzymywanie ciśnienia skurczowego <160 mmHg
  • ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego
  • wartości docelowe zależą od przedchorobowego ciśnienia tętniczego, sposobu leczenia tętniaka, obecności obrzęku mózgu, wazokonstrykcji itp.
• Profilaktyka skurczu naczyń
  • nimodypina 6 x 60 mg/d doustnie przez 21 dni
    • w przypadku wszystkich spontanicznych SAH
    • zmniejsza ryzyko skurczu naczyń i opóźnionego niedokrwienia mózgu
• Leczenie nadciśnienia śródczaszkowego
  • uniesienie głowy (30 stopni), w razie potrzeby monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego i umieszczenie zewnątrzczaszkowego drenażu komorowego (external ventricular drain, EVD)
• Intubacja i wentylacja mechaniczna w przypadku:
  • utraty przytomności z wynikiem w skali Glasgow ≤9
  • spadek pO₂ poniżej 100 mmHg
• Unikanie¹:
  • hipowolemii i hipotonii
  • hiponatremii i hipomagnezemii
  • hipertermii
  • hipoglikemii i hiperglikemii

Leczenie interwencyjne

Leczenie pękniętego tętniaka

Wczesne leczenie pękniętego tętniaka przy krwotoku podpajęczynówkowym (<24 godzin)⁵

• wyjątek: skurcz naczyń

W pierwszej kolejności wewnątrznaczyniowo, rzadziej zalecane leczenie chirurgiczne¹⁴

• Interdyscyplinarna, indywidualna ocena korzyści/ryzyka przez doświadczonych lekarzy, z uwzględnieniem następujących czynników:
• rozmiar, forma i umiejscowienie tętniaka
• towarzyszące krwotoki śródczaszkowe (prawdopodobnie wymagające leczenia neurochirurgicznego)
• wiek pacjenta
• choroby współwystępujące
• W większości przypadków leczenie wewnątrznaczyniowe jest korzystniejsze⁵
  • lepsze wyniki funkcjonalne, mniej napadów padaczki

Leczenie wewnątrznaczyniowe⁴

• Interwencja neuroradiologiczna wspomagana cewnikiem
• Niedrożność pękniętego tętniaka
  • odsetek powodzenia ok. 91 %
• Różne metody¹
  • embolizacja za pomocą spirali (coil), z użyciem spirali platynowych
  • stent lub wspomagana balonem embolizacja za pomocą spirali
  • stenty typu flow-diverter
  • powlekane stenty typu flow-diverter
• powikłania
  • perforacja
  • choroba zakrzepowo-zatorowa
  • rozwarstwienie
  • reakcja na środek kontrastowy
  • rekanalizacja tętniaka
    • rutynowe kontrole z wykorzystaniem obrazowania kontrolnego¹

Leczenie chirurgiczne

• Operacja neurochirurgiczna - otwarta lub metodą mikrochirurgii
• Zamknięcie pękniętego tętniaka poprzez umieszczenie metalowego klipsa wokół szyjki tętniaka
  • odsetek powodzenia ok. 85–90% (całkowite zamknięcie)

Rehabilitacja

• Zobacz artykuł: Rehabilitacja po udarze
• Interdyscyplinarna (wczesna) rehabilitacja
  • w zależności od stopnia deficytów funkcjonalnych (m.in. niedowładów, afazji lub zaburzeń poznawczych)
  • początek jak najwcześniej (podczas leczenia szpitalnego)
  • później środki rehabilitacji ambulatoryjnej lub szpitalnej

Profilaktyka

Niepęknięte tętniaki wewnątrzczaszkowe¹⁵

• Badanie przesiewowe:
  • zalecane w przypadku wysokiego obciążenia w wywiadzie rodzinnym⁵
    • ≥2 krewnych pierwszego stopnia z tętniakami lub SAH (współczynnik chorobowości tętniaków wewnątrzczaszkowych 12%)
    • badania przesiewowe mniej więcej co 5–7 lat
• Leczenie⁵
  • obserwacja lub leczenie wewnątrznaczyniowe (Coiling, Flow-Diverter) lub leczenie chirurgiczne (klipsowanie)
  • obserwacja
    • regularne obrazowanie kontrolne w określonych odstępach czasu w celu oceny zmiany
  • pierwotne leczenie wewnątrznaczyniowe lub chirurgiczne
    • leczenie planowe bezobjawowych tętniaków w zależności od wielkości, umiejscowienia i czynników ryzyka (wiek, choroby współistniejące, wywiad rodzinny itp.)
    • leczenie jest często rozważane od średnicy 5–7 mm i zalecane od 10 mm średnicy tętniaka

Profilaktyka wtórna

• Optymalizacja naczyniowych czynników ryzyka
  • niepalenie papierosów
  • wyrównanie ciśnienia tętniczego
  • wyrównanie cukrzycy
  • leczenie dyslipidemi
• Profilaktyczne leczenie niepękniętych tętniaków

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ostry lub bardzo ostry początek objawów
• Niejednorodna manifestacja kliniczna
• Długoterminowy przebieg zależy w dużej mierze od początkowego nasilenia i możliwych powikłań
  • powikłania występują zwykle w ciągu 3–14 dni po SAH³
• Ryzyko ponownego krwawienia po krwotoku podpajęczynówkowym związanym z tętniakiem, bez leczenia naczyniowego:
  • w ciągu pierwszego tygodnia: 2% na dzień
  • w ciągu 3–4 tygodni: łącznie 25%
  • w ciągu 6 miesięcy: łącznie 50%

Powikłania 

Wczesny nawracający krwotok^3,5

• W przypadku nieleczonych pękniętych tętniaków
• Zagrażające życiu powikłanie z wysoką śmiertelnością (20–60%)¹
• Szczególnie istotne w fazie ostrej
  • 5% w ciągu pierwszych 24 godzin
  • 8–23% w ciągu pierwszych 72 godzin¹
• Szczególne ryzyko występuje w przypadku dużych tętniaków i zmiennego lub podwyższonego ciśnienia tętniczego.

Skurcz naczyń i opóźnione niedokrwienie mózgu

• Patomechanizm
  • zwężenie tętnic podstawnych mózgu maksymalnie do 8–11 dni po SAH
  • przyczyna: zaburzenia równowagi przekaźników napięcia naczyniowego (NO, ET-1), zmiany zapalne
  • skutek: zmniejszona perfuzja lub udary niedokrwienne
• Badanie kliniczne
  • opóźnione deficyty neurologiczne (Delayed Ischemic Neurological Deficits, DIND), takie jak zaburzenia świadomości i ogniskowe deficyty neurologiczne (niedowłady, zaburzenia czucia itp.)
• Częstość występowania
  • skurcze naczyń: 10–70%
  • opóźnione niedokrwienie mózgu: do 36%, najczęściej 3–14 dni po SAH
• Diagnostyka i leczenie¹
  • codzienne kontrole ultrasonograficzne (przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska)
  • w razie potrzeby angio-TK z obrazowaniem perfuzji (Computed Tomography Perfusion, CTP)
  • profilaktyczne podawanie nimodypiny, ewentualnie indukowane nadciśnienie
    • nimodypina 6 x 60 mg/d przez 21 dni
      • w przypadku wszystkich spontanicznych SAH
      • zmniejsza ryzyko skurczu naczyń i opóźnionego niedokrwienia mózgu
• Rokowanie
  • 10-15% przypadków zakończonych trwałymi deficytami neurologicznymi lub zgonem

Wodogłowie^3,5

• Zobacz artykuł: Wodogłowie
• Patomechanizm
  • wodogłowie wczesne: niedrożność (od kilku godzin do dni po SAH)
  • późne wodogłowie: zaburzenie resorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego
• Częstotliwość: u ok. 10–20 %³
• Ustalenie rozpoznania za pomocą obrazowania TK (szerokość komory)
• Leczenie z wykorzystaniem zewnętrznego drenażu komorowego (external ventricular drain, EVD)

Dalsze powikłania

• Uogólniony obrzęk mózgu (do 20%)
• Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (>50%)³
• Towarzyszące krwotoki wewnątrzczaszkowe
  • krwotok wewnątrzmózgowy (ok. 25 %)
  • krwotok śródkomorowy (ok. 30 %)
  • związane ze złym rokowaniem
• Napady padaczkowe (6–12%)
  • terapia lekami przeciwpadaczkowymi po pierwszym napadzie, nieprofilaktycznie
  • unikanie fenytoiny
  • monitorowanie za pomocą ciągłej elektroencefalografii może wykryć napady bez drgawek, szczególnie u pacjentów z obniżoną świadomością
  • utrzymująca się padaczka u około 2%³
• Zaburzenia elektrolitowe
  • hiponatremia (ok. 20 %)
    • z powodu SIADH lub mózgowego zespołu utraty soli
  • hipernatremia
• Powikłania neurokardiogenne (spowodowane uwalnianiem katecholamin)
  • zaburzenia rytmu (do 30%)
  • tachykardia/bradykardia zatokowa
  • blok AV
  • ostra neurogenna niewydolność serca (Neurogenic Stressed Myocardium)
  • zespół Tako-Tsubo (kardiomiopatia stresowa)¹
• Powikłania ze strony układu oddechowego
  • nadciśnienie płucne
  • obrzęk płuc
• Zaburzenia psychiczne
  • depresja u ok 33%
  • lęk i zespół stresu pourazowego u ok 20%
  • upośledzenie funkcji poznawczych u 40% do 70%

Rokowania

Samoistny krwotok podpajęczynówkowy

• Wczesne wykrycie i leczenie SAH prowadzi do znacznie niższej śmiertelności i zachorowalności⁴
  • początkowo błędne rozpoznanie u 5–12%^3-4
• Śmiertelność^1,16
  • śmiertelność przedszpitalna około 15%, 30-dniowa śmiertelność około 20-35%
  • w zależności od początkowego stopnia w skali według Hunta i Hessa
    • stopień 1–2: 7%
    • stopień 3: 39%
    • stopień 4: 79%
• Zachorowalność
  • ograniczenia funkcjonalne mające wpływ na jakość życia u 35% po upływie roku¹
    • utrzymujące się deficyty czuciowo-ruchowe, zaburzenia poznawcze, współwystępowanie zaburzeń psychicznych (lęku, depresji)
• Krwotoki podpajęczynówkowe z innego powodu niż tętniak (zwłaszcza okołomózgowe SAH) mają lepsze rokowanie¹

Urazowy krwotok podpajęczynówkowy

• Rokowanie zależy od stopnia ciężkości urazu czaszkowo-mózgowego i urazów towarzyszących
• Uraz czaszkowo-mózgowy z urazowym SAH
  • trzykrotny wzrost śmiertelności
  • niekorzystny wynik (ciężka niepełnosprawność do zgonu) 22–100% częściej niż w przypadku urazu czaszkowo-mózgowego bez SAH
• Uraz czaszkowo-mózgowy z izolowanym SAH
  • korzystniejsze rokowanie, śmiertelność przy łagodnym urazie czaszkowo-mózgowym z SAH 0,6%

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Krwotok podpajęczynówkowy
• Udar i TIA

Ilustracje