Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek nabłonkowych nosogardzieli.¹
  • Nosogardło znajduje się nad podniebieniem miękkim i łączy nos z częścią ustną gardła.
• W zależności od histologii wyróżnia się trzy podtypy²:
  • WHO typu 1: rogowaciejący rak płaskonabłonkowy
  • w 70–80% przypadków związany z EBV
  • WHO typu 2: zróżnicowany, nierogowaciejący rak płaskonabłonkowy
  • WHO typu 3: rak zróżnicowany
    • prawie zawsze związany z EBV
    • częste występowanie (>95%) na obszarach endemicznego występowania wirusa EBV (np. niektóre regiony Chin)³
    • z reguły lepsza odpowiedź na leczenie niż w przypadku typu 1.

Stopień zaawansowania raka nosogardzieli

Klasyfikacja TNM

• T (= guz)
  • Tx: brak możliwości oceny guza pierwotnego
  • T0: brak dowodów na istnienie guza pierwotnego
  • CIS: carcinoma in situ
  • T1: guz ograniczony do nosogardzieli lub z przerzutami do części ustnej gardła i/lub jamy nosowej
  • T2: guz z ekspansją do okolicy okołogardłowej
  • T3: guz nacieka struktury kostne podstawy czaszki i/lub zatok przynosowych.
  • T4: guz z ekspansją wewnątrzczaszkową i/lub zajęciem nerwu(-ów) czaszkowego(-ych), fossa infratemporalis, części krtaniowej gardła, oczodołu, spatium masticatorium.
• N (= węzły chłonne)
  • Nx: nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych.
  • N0: brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
  • pN0:
    • selektywne wycięcie węzłów chłonnych szyi i badanie histologiczne 6 lub więcej węzłów chłonnych bez wyników LUB
    • radykalne lub zmodyfikowane radykalne wycięcie węzłów chłonnych szyi (badanie histologiczne zwykle 10 lub więcej węzłów chłonnych) bez wyników
  • N1: jednostronny(-e) przerzut(y) w węzłach chłonnych szyjnych i/lub jednostronny(-e) lub obustronny(-e) przerzut(y) w węzłach chłonnych zagardłowych powyżej dołu nadobojczykowego, o największym zakresie 6 cm lub mniejszym
  • N2: przerzuty w obustronnych węzłach chłonnych powyżej dołu nadobojczykowego, o największym zakresie 6 cm lub mniejszym
  • N3:
    • N3a: >6 cm w największym zakresie
    • N3b: ekspansja do dołu nadobojczykowego.
• M (= przerzuty)
  • Mx: nie można ocenić obecności odległych przerzutów.
  • M0: Brak dowodów na istnienie przerzutów odległych
  • M1: obecność przerzutów odległych.

Podział na stadia zaawansowania według UICC (2009)

• Stadium 0: Tis, N0, M0.
• Stadium I: T1, N0, M0.
• Stadium 2:
  • T1, N1, M0
  • T2, N0, M0.
• Stadium 3:
  • T1/T2, N1, M0
  • T3, N0/N1/N2, M0.
• Stadium IVA: T4, N0/N1/N2, M0.
• Stadium IVB: dowolny T, N3, M0.
• Stadium IVC: dowolny T, dowolny N, M0.

Częstość występowania

• W Europie zapadalność ok. 0,5–1/100 000.¹
• Zapadalność w Chinach to nawet 21/100 000.³
  • Typ 1 stanowi ok. 20% raków jamy nosowo-gardłowej.
    • Występuje głównie w późniejszym wieku dorosłym.
  • Typ 2 i 3 stanowią ok. 80% raków nosogardzieli.
    • występowanie możliwe już w dzieciństwie.

Etiologia i patogeneza

• Związek z zakażeniami EBV (głównie typ 2 i 3)
  • Możliwe jest, że utajone zakażenie EBV w przednowotworowych komórkach nosogardzieli prowadzi w dłuższej perspektywie do złośliwej transformacji.⁴
• Możliwy również związe z wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w regionach, w których rak jamy nosowo-gardłowej występuje endemicznie.¹ 

Czynniki predysponujące

• Palenie tytoniu.
• Spożycie alkoholu?
• Czynniki genetyczne.⁵

ICD-10

• C11 Nowotwór złośliwy części nosowej gardła.
  • C11.0 Ściana górna części nosowej gardła.
  • C11.1 Ściana tylna części nosowej gardła.
  • C11.2 Ściana boczna części nosowej gardła.
  • C11.3 Ściana boczna części nosowej gardła.
  • C11.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie części nosowej gardła.
  • C11.9 Część nosowa gardła, nieokreślona.
• C76 Nowotwór złośliwy o umiejscowieniu innym i niedokładnie określonym.
  • C76.0 Głowa, twarz i szyja.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Histologiczne potwierdzenie rozpoznania. 
• Ze względu na rozproszone objawy i słabo widoczne umiejscowienie guza, rozpoznanie często ustala się dopiero w zaawansowanym stadium. 

Diagnostyka różnicowa

• Polipy nosa.

Diagnostyka w gabinecie lekarza rodzinnego

Wywiad lekarski

• Krwawienia z nosa (często jednostronne) i utrudnione oddychanie przez nos jako wczesne objawy.
• Bóle głowy.
• Zaburzenia/utrata słuchu i szum uszny.
• Drętwienie w okolicy twarzy.

Badanie fizykalne

• Krwawienie z nosa
• Jednostronny stan zapalny ucha środkowego.
• Powiększone węzły chłonne na szyi. 
• Objawy ze strony nerwów czaszkowych, gdy guz wrasta w podstawę czaszki.
  • Najczęściej zajęte są nerwy czaszkowe III, V, VI i XII.
  • Objawy: niedowład mięśni ruchowych oka, podwójne widzenie, drętwienie, ból twarzy.

Diagnostyka u specjalisty

• Endoskopia (nasofaryngoskopia) i  biopsja otwarta guza pierwotnego lub węzła przerzutowego.1
• Tomografia komputerowa (TK) z kontrastem lub / i tomografia rezonansu magnetycznego (RM) obszaru głowy i szyi (obydwa badania komplementarnie w przypadku trudności interpretacyjnych, preferencje dla RM w przypadku zmian w ok. podstawy czaszki i penetracji wewnątrzczaszkowej).^1,3,6
• PET – TK w przypadku przerzutów do węzłów chłonnych z nieznanego ogniska pierwotnego.^1,3,6
• Ultrasonografia (USG) szyi, uzupełniająca ocena węzłów chłonnych szyi, opcja do wykorzystania przy biopsjach cienko- / grubo igłowych.⁶
• Pantomografia lub tomografia stożkowa (CBCT), w razie potrzeby, ocena struktur kostnych (żuchwa i szczęka) przy podejrzeniu naciekania lub martwicy.⁶
• Wykluczenie przerzutów odległych: TK lub co najmniej rentgenogram klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, w przypadku zaawansowanych raków nosogardła lub raków drobnokomórkowych ew. scyntygrafia kości.⁶
• Badania uzupełniające¹ 
  • audiometria
  • badanie stomatologiczne
  • badanie okulistyczne
  • wspólna ocena endokrynologiczna
  • badania laboratoryjne (morfologia, enzymy wątrobowe, klirens kreatyniny, LDH i test serologiczny pod kątem EBV).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli podejrzewa się zachodzące procesy nowotworowe w nosogardzieli — skierowanie do laryngologa. 

Leczenie

Informacje ogólne

•  Przed wyborem metody leczenia obligatoryjne jest ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu w oparciu o klasyfikację TNM wg UICC/AJCC (obecnie obowiązująca wersja 8).⁶
• Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane przez zespół interdyscyplinarny złożony co najmniej z chirurga głowy i szyi, onkologa radioterapeuty, onkologa klinicznego i radiologa.⁶

Terapia z zamiarem wyleczenia

Radioterapia^1,3

• Radioterapia jako główny filar terapii (leczniczej) w raku części ustnej HPV-zależnym lub HPV-niezależnym⁶
  • głównie w stadiach miejscowych (T1-2N0 ) jako:
    • radioterapia guza pierwotnego i węzłów chłonnych
    • radykalne leczenie radioterapeutyczne
    • radioterapia pooperacyjna 
  • lepsze wyniki przy mniejszej liczbie reakcji niepożądanych. 
• W rakach nosowej części gardła⁶:
  • radioterapia radykalna w stopniu zaawansowania T1N0
  • chemioradioterapia w stopniu zaawansowania T2N0
  • w wyższych stopniach zaawansowania chemioradioterapia, ew. z chemioterapią sekwencyjną (indukcyjną lub uzupełniającą).
• Nowe opcje
• terapie cząsteczkowe z użyciem protonów lub jonów.

Chemioterapia^1,6

• Raki części ustnej gardła HPV-zależny i HPV-niezależny:
  • w skojarzeniu z radioterapią w stadium T3/T4 i/lub N+.
• Raki części nosowej gardła:
  • w skojarzeniu z radioterapią w stadiach T2N0 
    • chemioterapia oparta na cisplatynie
  • w skojarzeniu z radioterapią w stadiach zaawansowanych (T12N1, T3N0, T34N1-3) i chemioterapią sekwencyjną.
• Substancje używane w sytuacji nawrotu/paliatywnej
• taksany, 5-FU, kapecytabina, ifosfamid, doksorubicyna, oksaliplatyna.

Immunoterapia

• Aktualnie trwają badania fazy II nad skutecznością inhibitorów punktów kontrolnych⁷ i cytotoksycznych limfocytów T.

Leczenie chirurgiczne

• Operacja guza pierwotnego jest często niemożliwa ze względu na pobliskie struktury nerwowo-naczyniowe i trudną lokalizację.
• Chirurgia robotowa z selektywnym wycięciem węzłów chłonnych jako alternatywa dla radioterapii w stadiach zaawansowania T1-2N0 w rakach ustnej części gardła HPV-zależnych i HPV-niezależnych^1,6
  • z opcją rekonstrukcji odległymi płatami.⁶
• W stadiach zaawansowanych chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych po radio- i chemioterapii.¹

Leczenie w przypadku nawrotu/przerzutów

•  Możliwe opcje¹
  
  • nasofaryngektomia
  • radiochirurgia
  • brachyterapia
  • radioterapia stereotaktyczna
    • chemioterapia uzupełniająca.
• Leczenie paliatywne^1,3
  
  • chemioterapia cisplatyną i gemcytabiną
  • brak ustalonej terapii drugiego rzutu, w razie potrzeby próba z substancjami takimi jak:
  • docetaksel, kapecytabina, 5-FU, irynotekan, ifosfamid, winorelbina.

Paliatywne wsparcie medyczne

• Zobacz artykuły:
  • duszność
  • leczenie bólu
  • zmęczenie
  • nudności i wymioty
  • zaparcia
  • lęk
  • depresja.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Często przerzuty do węzłów chłonnych są obecne już w momencie początkowego rozpoznania, a guz jest miejscowo zaawansowany.
• W przypadku nowotworów jamy nosowo-gardłowej związanych z EBV, przeciwciała IgA swoiste dla EBV mogą być wykorzystywane do monitorowania leczenia i nawrotów.

Powikłania

• Naciekanie otaczających struktur (zwłaszcza podstawy czaszki i nerwów czaszkowych) oraz przerzuty do odległych narządów.
• Skutki napromieniowania: kserostomia, szczękościsk, urazy płata skroniowego³
  • trudności z przyjmowaniem pokarmów stałych.
• Skutki interwencji chirurgicznych.

Rokowanie

• Zależy m.in. od histologii, miana EBV, stadium guza i obecności odległych przerzutów.
  • Wysokie miano EBV przed leczeniem stanowi negatywny czynnik rokowniczy:
    • gorsza odpowiedź na leczenie
    • wysokie ryzyko nawrotów.
• W sumie 5-letnie przeżycie całkowite we wszystkich stadiach choroby wynosi ok. 60 %.⁸
• W oparciu o bazę danych SEER Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego, względne wskaźniki 5-letniego przeżycia są następujące⁹:
  • 81% dla stadiów miejscowych, tj. ograniczonych do nosogardzieli
  • 73% dla stadiów regionalnych, tj. stadiów wykraczających poza nosogardło lub wpływających na regionalne węzły chłonne
  • 46% dla stadiów odległych, tj. z przerzutami.

Dalsze postępowanie

• Regularna obserwacja w ciągu pierwszych 5 lat po zakończeniu terapii¹
  • początkowo co 3 miesiące
    • RM/PET-TK 3 miesiące po zakończeniu terapii
  • co 6 miesięcy w 2. i 3. roku
    • np. zalecane badanie RM 
  • następnie coroczne kontrole
    • badanie nosogardzieli i szyi
    • stan nerwów czaszkowych 
    • badanie fizykalne
    • reakcje niepożądane związane z terapią
    • funkcja tarczycy i przysadki mózgowej
    • lub badania obrazowe

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Rak nosa i nosogardła.
• Leki stosowane w terapii nowotworów.