Informacje ogólne

Definicja

• Zespół nerczycowy definiuje się jako:
  • białkomocz >3,5 g/24 h
  • hipoalbuminemia 
  • hiperlipidemia
  • obrzęki.
• Jest to zespół objawów, które mogą być wywołane przez różne choroby podstawowe.

Epidemiologia

• Roczna zapadalność 3–7 przypadków na 100 000 osób.¹
• U dorosłych istnieje wiele możliwych chorób podstawowych, których występowanie zależy od wieku.
  • U pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) coraz częściej występują choroby ogólnoustrojowe, np. nefropatia cukrzycowa lub amyloidoza, które są przyczyną zespołu nerczycowego.
• Częściej u mężczyzn niż u kobiet.²
• Pierwsze objawy w okresie dzieciństwa:
  • najczęstsza choroba nerek u dzieci³
  • zapadalność 1,8 przypadków na 100 000 dzieci w wieku poniżej 16 lat
  • szczyt zachorowań między 2. a 6. rokiem życia
  • stosunek chłopców do dziewcząt około 2:1.

Etiologia

Czynniki wyzwalające zespół nerczycowy

• Pierwotne glomerulopatie w około 70% przypadków (patrz też artykuł kłębuszkowe zapalenie nerek).
• Glomerulopatie w przebiegu innych chorób w około 30% przypadków. 

Pierwotne glomerulopatie jako przyczyna zespołu nerczycowego

• Często:
  • błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
  • ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (focal segmental glomerulosclerosis – FSGS)
  • choroba zmian minimalnych (submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek).
• Rzadko:
  • nefropatia IgA
  • błoniasto–rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek
  • nefropatia C1q
  • glomerulopatia włókienkowa (fibrillary glomerulonephritis – FGN).

Wtórne choroby kłębuszków nerkowych jako przyczyna zespołu nerczycowego

• Choroby metaboliczne
  • cukrzyca.
• Choroby ogólnoustrojowe
  • toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
  • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
  • amyloidoza
  • gammapatia monoklonalna.
• Leki
  • ryfampicyna, NLPZ.
• Infekcje
  • bakteryjne: zapalenie wsierdzia (endocarditis), infekcja przetoki, kiła, gruźlica
  • wirusowe: HBV, HCV, zakażenie wirusem HIV, EBV, CMV
  • wywołane pierwotniakami: malaria.
• Nowotwory
  • guzy lite, chłoniaki, białaczki.
• Inne
  • nadciśnienie związane z ciążą/stan przedrzucawkowy, otyłość, każda przewlekła choroba nerek z utratą nefronów
  • opisano przypadki po szczepieniu przeciwko COVID–19.⁴

Patofizjologia

• Dokładna patofizjologia nie jest do końca wyjaśniona.
• Fizjologiczna bariera filtracyjna tworzona jest przez komórki śródbłonka, błonę podstawną kłębuszka i podocyty ze szczelinami filtracyjnymi.
  • Uszkodzenie podocytów ma prawdopodobnie największe znaczenie dla rozwoju zespołu nerczycowego, natomiast uszkodzenie śródbłonka lub błony podstawnej częściej prowadzi do mikrohematurii (krwinkomoczu)/zespołu nefrytycznego.
• Kluczowym procesem patofizjologicznym jest zwiększona przepuszczalność kłębuszków nerkowych dla dużych cząsteczek.⁵
  • Zwiększona przepuszczalność zwłaszcza dla albumin, ale także innych białek krwi.
• Hipoalbuminemia z obniżeniem ciśnienia onkotycznego i przesunięciem płynu do przestrzeni śródmiąższowej.¹
• Zwiększona retencja sodu przyczynia się do powstawania obrzęków.⁶
• Możliwe mechanizmy retencji sodu:
  • zwiększona aktywność pompy sodowo–potasowej w korowym kanaliku zbiorczym
  • względna oporność na działanie ANP (przedsionkowego peptydu natriuretycznego)
  • zwiększona aktywność nabłonkowych kanałów sodowych.
• Dysproteinemia spowodowana zróżnicowanym stopniem utraty różnych składników białka (ze względu na różną masę cząsteczkową)
  • zwiększona skłonność do powstawania zakrzepów: utrata antytrombiny III, białka C i S
  • zwiększona podatność na infekcje: przede wszystkim zakażenia bakteryjne.
• Dyslipidemia wywołana zwiększonym wytwarzaniem LDL i lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości (VLDL) oraz zwiększoną utratą nerkową HDL
  • zwiększone ryzyko sercowo–naczyniowe.

Czynniki predysponujące

• Opis chorób predysponujących znajduje się w rozdziale wtórne choroby kłębuszków nerkowych jako przyczyna zespołu nerczycowego.
• Najczęstsze choroby predysponujące to:²
  • cukrzyca 
  • toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
  • infekcje wirusowe (wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, zakażenie wirusem HIV)
  • amyloidoza i gammapatia monoklonalna
  • stan przedrzucawkowy.

ICD–10

• N00 Ostry zespół zapalenia nerek.
• N01 Gwałtownie postępujący zespół zapalenia nerek.
• N03 Przewlekły zespół zapalenia nerek.
• N04 Zespół nerczycowy.
  • N04.9 Zespół nerczycowy (nieokreślone).
• N05 Nieokreślony zespół zapalenia nerek.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Kryteria rozpoznania zespołu nerczycowego:
  • białkomocz >3,5 g/24 h
  • hipoalbuminemia
  • hiperlipidemia
  • obrzęki.
• Rozpoznanie choroby podstawowej
• diagnoza wstępna na podstawie wywiadu, badania lekarskiego, diagnostyki obrazowej, badań laboratoryjnych, diagnostyki wirusowo–mikrobiologicznej i immunologicznej
• ostateczne rozpoznanie na podstawie biopsji nerki.

Diagnostyka różnicowa

• Rozpoznanie różnicowe obrzęku uogólnionego
  • przewlekła niewydolność serca
  • nadciśnienie płucne
  • przewlekła niewydolność nerek
  • niewydolność wątroby
  • hipoalbuminemia wywołana niedożywieniem, zaburzeniami wchłaniania, utratą białka z przewodu pokarmowego
  • obrzęk wywołany lekami
  • niedoczynność tarczycy
  • obrzęk idiopatyczny.
• Rozpoznanie różnicowe białkomoczu.

Wywiad lekarski

• Nowo powstałe obrzęki
  • okołooczodołowe
  • kończyn
  • narządów płciowych.
• Przyrost masy ciała (z powodu zatrzymania płynów).
• Zwiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze).
• Duszność (wysięk opłucnowy).
• Męczliwość.
• Pienienie się moczu (białkomocz).
• Zdarzenia zakrzepowo–zatorowe (niedobór antytrombiny III, białka C i S).
• Częste zakażenia bakteryjne (niedobór IgG).
• Wywiad lekarski dotyczący chorób podstawowych/czynników predysponujących
  • cukrzyca
  • choroby ogólnoustrojowe (np. toczeń rumieniowaty układowy – TRU)
  • infekcje: grupa ryzyka w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, zakażenia wirusem HIV
  • choroba nowotworowa
  • amyloidoza
  • leki.

Badanie fizykalne

• Kępki żółte – żółtaki, xanthelasma (hiperlipidemia).
• Obrzęk okołooczodołowy jest często pierwszym objawem retencji płynów w zespole nerczycowym.⁵ 
• Obrzęki kończyn dolnych, narządów płciowych, podbrzusza
  • U osób leżących szczególnie plecy i pośladki (anasarca).
• Stłumiony odgłos opukowy u podstawy płuc, osłabienie szmeru pęcherzykowego (wysięk opłucnowy).
• Stłumiony odgłos opukowy nad jamą brzuszną (wodobrzusze).
• Ewentualnie nadciśnienie tętnicze.
• Objawy choroby podstawowej (np. obrzęk stawów w chorobach reumatologicznych).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Wykrywanie białkomoczu

• Do wstępnych badań przesiewowych w kierunku białkomoczu można użyć paska testowego do badania moczu.
  • Nie stosować do wykrywania białkomoczu z lekkich łańcuchów.
• W POZ, w ramach opieki koordynowanej, można wykonać badanie wskaźnika albumina/kreatynina w moczu.

Inne badania laboratoryjne: mocz

• Badanie mikroskopowe osadu moczu
  • Zespół nerczycowy: wałeczki szkliste, brak lub niewiele erytrocytów i leukocytów, kropelki tłuszczu i wałeczki tłuszczowe, „krzyże maltańskie” (ciała lipidowe).
  • Kłębuszkowe zapalenie nerek: erytrocyty dysmorficzne, wałeczki erytrocytarne.

Badania laboratoryjne: krew

• Morfologia krwi.
• Elektrolity (Na, K, Ca).
• Kreatynina, mocznik.
• Albuminy, GGTP, fosfataza alkaliczna, AST, ALT.
• Cholesterol całkowity, LDL, HDL.
• Glukoza, HbA1c.
• Elektroforeza białek w surowicy (proteinogram).
• OB, CRP.

RTG klatki piersiowej

• Diagnostyka wysięku opłucnowego.

Badanie USG

• Nerek (układu moczowego)
  • zespół nerczycowy: nerki powiększone, prawidłowe lub małe ze wzmożoną echogenicznością kory
  • ostre kłębuszkowe zapalenie nerek: powiększone nerki ze wzmożoną echogenicznością kory i wyraźnymi piramidami śródmiąższowymi o słabej echogeniczności.

Diagnostyka specjalistyczna

Ilościowe oznaczanie białkomoczu

• Ilościowe oznaczenie białkomoczu jest istotnym elementem badania w zespole nerczycowym.
• Złotym standardem jest analiza moczu z dobowej zbiórki moczu (DZM), dlatego początkowo powinno się jednorazowo wykonać taką zbiórkę.
  • W praktyce realizacja DZM jest skomplikowana i podatna na błędy.
• Prostszą i ważniejszą metodą w codziennej praktyce jest oznaczenie stosunku białka do kreatyniny w rannej próbce moczu (protein–creatinine ratio – PCR).
  • Proste oznaczenie: jednorazowe pobranie moczu.
  • Preferuje się mocz poranny ze względu na dobrą korelację PCR z dobowym wydalaniem białka.⁷
  • Wartościowy parametr do oceny progresji choroby.
• Wskaźnik białka do kreatyniny >350 mg/mmol (lub 3,5 g/g) świadczy o zespole nerczycowym.

Inne badania laboratoryjne: mocz

• Elektroforeza i immunofiksacja moczu.

Wykonanie rozszerzonych badań laboratoryjnych w przypadku podejrzenia wtórnej glomerulopatii (choroby kłębuszków nerkowych): krew

• Zakażenie wirusem HIV.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C.
• Przeciwciała przeciwjądrowe.

Badanie USG

• USG Color Doppler w przypadku podejrzenia zakrzepicy żył nerkowych.
• Przy podejrzeniu wysięku opłucnowego.
• Przy podejrzeniu wodobrzusza.

Biopsja nerek

• Dokładne rozpoznanie na podstawie biopsji nerki.
• Biopsja nerki jest wskazana u dorosłych, jeśli nie ma możliwości jednoznacznego rozpoznania choroby ogólnoustrojowej jako przyczyny zespołu nerczycowego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Białkomocz ze wskaźnikiem PCR (białko/kreatynina) >300–350 mg/mmol (lub 3,5 g/g), jeśli wynik jest dostępny, wskazuje na potrzebę diagnozy nefrologicznej. 
• Białkomocz w badaniu ogólnym moczu, lub znacznie podwyższony wskaźnik albumina/kreatynina w moczu (dostępny w opiece koordynowanej), z objawami i innymi wynikami badań sugerującymi zespół nerczycowy.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zespołu nerczycowego obejmuje:
  • Leczenie objawowe zespołu nerczycowego
    • Leczenie objawowe należy prowadzić u wszystkich pacjentów z zespołem nerczycowym.
    • Celem leczenia objawowego jest:
      • zapobieganie postępowi choroby lub jego spowolnienie
      • unikanie powikłań.
  • Leczenie swoiste, ukierunkowane na przyczynę, głównie immunosupresyjne – leczenie pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek, leczenie choroby podstawowej przy wtórnym kłębuszkowym zapaleniu nerek.

Leczenie objawowe

Metody niefarmakologiczne

• Ograniczenie sodu
  • ograniczone spożycie NaCl.
• Spożycie białka
  • nie zaleca się już stosowania diety o znacznie ograniczonej zawartości białka
  • dzienne spożycie białka 0,8–1,0 g/kg masy ciała.
• Zaprzestanie palenia papeirosów
  • korzystny wpływ na białkomocz.
• Unikanie substancji nefrotoksycznych
  • np. NLPZ.

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie obrzęków.
• Diuretyki pętlowe, często w połączeniu z tiazydowymi
  • Diuretyki pętlowe są mniej skuteczne w zespole nerczycowym ze względu na konieczność wiązania białka.¹
  • Dlatego często wymagane są wysokie dawki (2–3-krotnie większe).
  • Silniejsze działanie diuretyczne w wyniku jednoczesnego podawania diuretyku tiazydowego (sekwencyjna blokada nefronów).
  • Nie zaleca się wlewów z albuminami.
  • Dzienne zmniejszenie masy ciała o 0,5–1 kg jest bezpieczne.⁵
    • W przypadku utraty zbyt dużej ilości płynu istnieje niebezpieczeństwo ostrej niewydolność nerek i zaburzeń gospodarki elektrolitowej.
• Leczenie białkomoczu
  • Zablokowanie układu renina–angiotensyna (RAAS) ma kluczowe znaczenie w leczeniu białkomoczu.
    • Działanie opiera się na zmniejszeniu ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego poprzez rozszerzenie tętniczki odprowadzającej.
  • Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi) zmniejszają białkomocz i ryzyko jego progresji.
    • Zamiennie można zastosować antagonistę receptora angiotensyny II (sartan).
  • Działanie zmniejszające białkomocz jest zależne od dawki, dlatego należy dążyć do stosowania jak największych dawek inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora angiotensyny II (sartanów).
  • Możliwe jest zmniejszenie białkomoczu nawet o 40–50%.
  • Często występujący, odwracalny spadek klirensu kreatyniny o 10–20% nie powinien prowadzić do zakończenia leczenia.
• Leczenie hipotensyjne
  • Docelowe ciśnienie tętnicze <130/80 mmHg.⁸
  • Inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II (sartany) są lekami 1. wyboru.
  • Dodatkowo można podawać antagonistę aldosteronu lub niedihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych, gdyż poza obniżeniem ciśnienia tętniczego mogą również prowadzić do dalszego istotnego zmniejszenia białkomoczu.
• Leczenie dyslipidemii
  • Dyslipidemię należy leczyć statynami.
    • Brak jednoznacznych dowodów na zmniejszenie śmiertelności i zachorowalności z przyczyn sercowo–naczyniowych u pacjentów z zespołem nerczycowym.⁹
  • Inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II (sartany) mają korzystny wpływ na hiperlipidemię poprzez zmniejszanie białkomoczu.
• Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych
  • Wydaje się, że inhibitory konwertazy angiotensyny zmniejszają ryzyko zakrzepicy żył głębokich.¹⁰
  • Brak randomizowanych badań dotyczących profilaktyki przeciwzakrzepowej antykoagulantami (z antagonistami witaminy K) u pacjentów z zespołem nerczycowym.
  • W praktyce doustne przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych jest powszechnie stosowane w celu doprowadzenia INR do zakresu 2–3.
    • Należy utrzymać podawanie doustnych leków przeciwkrzepliwych przez co najmniej 6–12 miesięcy w czasie trwania zespołu nerczycowego.
  • Znaczenie nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych pozostaje nadal niejasne.
• Profilaktyka infekcji
  • Zaleca się szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom.

Szczególne leczenie

• Leczenie pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek swoistymi lekami immunosupresyjnymi omówiono w artykule kłębuszkowe zapalenie nerek i aktualnych wytycznych KDIGO dotyczących leczenia glomerulopatii (chorób kłębuszków nerkowych).¹¹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zdarzenia zakrzepowo–zatorowe
  • Zaburzenia krzepliwości związane z chorobami nerek prowadzą do zwiększonej skłonności do powstawania zakrzepów.
  • Wystąpienie przede wszystkim żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej¹²
    • zakrzepica żył kończyn dolnych
    • zatorowość płucna
    • zakrzepica żył nerkowych.
  • Rzadziej zdarzają się zatory tętnicze, np.:
    • zawał mózgu
    • zator tętnicy krezkowej.
  • Dane w literaturze dotyczące częstości występowania są niespójne; opisywano chorobowość do 40%.
    • Im niższe stężenie albumin, tym częstsze występowanie zakrzepów.
    • Znacznie zwiększona zapadalność przy stężeniu albumin <2–2,5 g/dl.
  • Zwiększone ryzyko żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie w ciągu pierwszych sześciu miesięcy.¹³
• Zdarzenia sercowo–naczyniowe
  • wysokie stężenie cholesterolu z postępującą miażdżycą
  • zwiększone ryzyko ostrego zespołu wieńcowego.
• Infekcje
  • Zwiększona podatność na infekcje, zwłaszcza bakteryjne:
    • zapalenie płuc
    • infekcje skórne (róża, ropowica)
    • zapalenie otrzewnej
    • sepsa.
  • Powikłania infekcyjne nawet u 20% pacjentów z zespołem nerczycowym.
  • Przy leczeniu immunosupresyjnym także zakażenia wirusowe i oportunistyczne.
• Niewydolność nerek
  • Czasami ostra niewydolność nerek przy zespole nerczycowym.¹⁴
  • Może mieć przyczynę jatrogenną, jeśli jest związana z nadmiernym odwodnieniem.
• Niedobór witaminy D
  • Zwiększone wydalanie białka wiążącego witaminę D.
  • Hipokalcemia, wtórna nadczynność przytarczyc, osteoporoza.
• Katabolizm, niedożywienie
  • Wyczerpanie mechanizmów kompensacyjnych wątroby w przypadku skrajnego białkomoczu.

Przebieg i rokowanie

• Nowoczesne metody leczenia pozwoliły zmniejszyć śmiertelność i chorobowość zespołu nerczycowego.² 
• Na rokowanie w poszczególnych przypadkach mają wpływ:¹
  • choroba podstawowa
  • wyniki badania histopatologicznego
  • ogólna chorobowość pacjentów.
• Spektrum sięga od wyzdrowienia przy leczeniu wyłącznie objawowym do gwałtownej progresji z koniecznością dializowania mimo agresywnego, swoistego leczenia.¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół nerczycowy.

Ilustracje

Badanie USG: Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek z hiperechogenicznością i powiększoną nerką (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Źródła

Wytyczne

• KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases, Stan na 2021. kdigo.org
• KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Stand 2024. kdigo.org

Piśmiennictwo