Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół nerczycowy u dorosłych

Streszczenie

  • Definicja: Zespół objawów: 1. białkomocz >3,5 g/24 h, 2. hipoalbuminemia, 3. hiperlipidemia, 4. obrzęki.
  • Epidemiologia: Zapadalność u dorosłych 3–7 przypadków na 100 000 osób na rok.
  • Objawy: Postępujące obrzęki, zwiększenie masy ciała, męczliwość, pienienie się moczu. Zwiększona podatność na zakażenia bakteryjne, powikłania zakrzepowo–zatorowe, objawy choroby podstawowej.
  • Badanie fizykalne: Obrzęki okołooczodołowe są często pierwszym objawem, również obrzęki kończyn dolnych i narządów płciowych. Ewentualnie obrzęk skóry i tkanki podskórnej (anasarca), wysięk opłucnowy, wodobrzusze. Kępki żółte (xanthelasma) jako objaw hiperlipidemii. Kliniczne objawy typowe dla choroby podstawowej.
  • Diagnostyka: Należy oznaczyć stężenie białka w moczu (stosunek białka do kreatyniny), hipoalbuminemię i hiperlipidemię. U dorosłych na ogół biopsja nerki.
  • Leczenie: Postępowanie ogólne obejmuje ograniczenie soli w diecie, kontrolowanie spożycia białka, zaprzestanie palenia papierosów. Leczenie objawowe: 1. inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACEi)/antagonistami receptora angiotensyny II (sartanami) w celu redukcji białkomoczu i kontroli ciśnienia tętniczego, 2. diuretykami pętlowymi i tiazydowymi (sekwencyjna blokada nefronów) w celu leczenia obrzęków, 3. statynami w celu leczenia dyslipidemii. Doustna antykoagulacja w profilaktyce powikłań zakrzepowo–zatorowych w przypadku wyraźnej hipoalbuminemii.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zespół nerczycowy definiuje się jako:
  • Jest to zespół objawów, które mogą być wywołane przez różne choroby podstawowe.

Epidemiologia

  • Roczna zapadalność 3–7 przypadków na 100 000 osób.1
  • U dorosłych istnieje wiele możliwych chorób podstawowych, których występowanie zależy od wieku.
    • U pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) coraz częściej występują choroby ogólnoustrojowe, np. nefropatia cukrzycowa lub amyloidoza, które są przyczyną zespołu nerczycowego.
  • Częściej u mężczyzn niż u kobiet.2
  • Pierwsze objawy w okresie dzieciństwa:
    • najczęstsza choroba nerek u dzieci3
    • zapadalność 1,8 przypadków na 100 000 dzieci w wieku poniżej 16 lat
    • szczyt zachorowań między 2. a 6. rokiem życia
    • stosunek chłopców do dziewcząt około 2:1.

Etiologia

Czynniki wyzwalające zespół nerczycowy

  • Pierwotne glomerulopatie w około 70% przypadków (patrz też artykuł kłębuszkowe zapalenie nerek).
  • Glomerulopatie w przebiegu innych chorób w około 30% przypadków. 

Pierwotne glomerulopatie jako przyczyna zespołu nerczycowego

  • Często:
    • błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
    • ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (focal segmental glomerulosclerosis – FSGS)
    • choroba zmian minimalnych (submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek).
  • Rzadko:
    • nefropatia IgA
    • błoniasto–rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek
    • nefropatia C1q
    • glomerulopatia włókienkowa (fibrillary glomerulonephritis – FGN).

Wtórne choroby kłębuszków nerkowych jako przyczyna zespołu nerczycowego

Patofizjologia

  • Dokładna patofizjologia nie jest do końca wyjaśniona.
  • Fizjologiczna bariera filtracyjna tworzona jest przez komórki śródbłonka, błonę podstawną kłębuszka i podocyty ze szczelinami filtracyjnymi.
    • Uszkodzenie podocytów ma prawdopodobnie największe znaczenie dla rozwoju zespołu nerczycowego, natomiast uszkodzenie śródbłonka lub błony podstawnej częściej prowadzi do mikrohematurii (krwinkomoczu)/zespołu nefrytycznego.
  • Kluczowym procesem patofizjologicznym jest zwiększona przepuszczalność kłębuszków nerkowych dla dużych cząsteczek.5
    • Zwiększona przepuszczalność zwłaszcza dla albumin, ale także innych białek krwi.
  • Hipoalbuminemia z obniżeniem ciśnienia onkotycznego i przesunięciem płynu do przestrzeni śródmiąższowej.1
  • Zwiększona retencja sodu przyczynia się do powstawania obrzęków.6
  • Możliwe mechanizmy retencji sodu:
    • zwiększona aktywność pompy sodowo–potasowej w korowym kanaliku zbiorczym
    • względna oporność na działanie ANP (przedsionkowego peptydu natriuretycznego)
    • zwiększona aktywność nabłonkowych kanałów sodowych.
  • Dysproteinemia spowodowana zróżnicowanym stopniem utraty różnych składników białka (ze względu na różną masę cząsteczkową)
    • zwiększona skłonność do powstawania zakrzepów: utrata antytrombiny III, białka C i S
    • zwiększona podatność na infekcje: przede wszystkim zakażenia bakteryjne.
  • Dyslipidemia wywołana zwiększonym wytwarzaniem LDL i lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości (VLDL) oraz zwiększoną utratą nerkową HDL
    • zwiększone ryzyko sercowo–naczyniowe.

Czynniki predysponujące

ICD–10

  • N00 Ostry zespół zapalenia nerek.
  • N01 Gwałtownie postępujący zespół zapalenia nerek.
  • N03 Przewlekły zespół zapalenia nerek.
  • N04 Zespół nerczycowy.
    • N04.9 Zespół nerczycowy (nieokreślone).
  • N05 Nieokreślony zespół zapalenia nerek.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Kryteria rozpoznania zespołu nerczycowego:
  • Rozpoznanie choroby podstawowej
    • diagnoza wstępna na podstawie wywiadu, badania lekarskiego, diagnostyki obrazowej, badań laboratoryjnych, diagnostyki wirusowo–mikrobiologicznej i immunologicznej
    • ostateczne rozpoznanie na podstawie biopsji nerki.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Badanie fizykalne

  • Kępki żółte – żółtaki, xanthelasma (hiperlipidemia).
  • Obrzęk okołooczodołowy jest często pierwszym objawem retencji płynów w zespole nerczycowym.5 
  • Obrzęki kończyn dolnych, narządów płciowych, podbrzusza
    • U osób leżących szczególnie plecy i pośladki (anasarca).
  • Stłumiony odgłos opukowy u podstawy płuc, osłabienie szmeru pęcherzykowego (wysięk opłucnowy).
  • Stłumiony odgłos opukowy nad jamą brzuszną (wodobrzusze).
  • Ewentualnie nadciśnienie tętnicze.
  • Objawy choroby podstawowej (np. obrzęk stawów w chorobach reumatologicznych).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Wykrywanie białkomoczu

  • Do wstępnych badań przesiewowych w kierunku białkomoczu można użyć paska testowego do badania moczu.
    • Nie stosować do wykrywania białkomoczu z lekkich łańcuchów.
  • W POZ, w ramach opieki koordynowanej, można wykonać badanie wskaźnika albumina/kreatynina w moczu.

Inne badania laboratoryjne: mocz

  • Badanie mikroskopowe osadu moczu
    • Zespół nerczycowy: wałeczki szkliste, brak lub niewiele erytrocytów i leukocytów, kropelki tłuszczu i wałeczki tłuszczowe, „krzyże maltańskie” (ciała lipidowe).
    • Kłębuszkowe zapalenie nerek: erytrocyty dysmorficzne, wałeczki erytrocytarne.

Badania laboratoryjne: krew

RTG klatki piersiowej

Badanie USG

  • Nerek (układu moczowego)
    • zespół nerczycowy: nerki powiększone, prawidłowe lub małe ze wzmożoną echogenicznością kory
    • ostre kłębuszkowe zapalenie nerek: powiększone nerki ze wzmożoną echogenicznością kory i wyraźnymi piramidami śródmiąższowymi o słabej echogeniczności.

Diagnostyka specjalistyczna

Ilościowe oznaczanie białkomoczu

  • Ilościowe oznaczenie białkomoczu jest istotnym elementem badania w zespole nerczycowym.
  • Złotym standardem jest analiza moczu z dobowej zbiórki moczu (DZM), dlatego początkowo powinno się jednorazowo wykonać taką zbiórkę.
    • W praktyce realizacja DZM jest skomplikowana i podatna na błędy.
  • Prostszą i ważniejszą metodą w codziennej praktyce jest oznaczenie stosunku białka do kreatyniny w rannej próbce moczu (protein–creatinine ratio – PCR).
    • Proste oznaczenie: jednorazowe pobranie moczu.
    • Preferuje się mocz poranny ze względu na dobrą korelację PCR z dobowym wydalaniem białka.7
    • Wartościowy parametr do oceny progresji choroby.
  • Wskaźnik białka do kreatyniny >350 mg/mmol (lub 3,5 g/g) świadczy o zespole nerczycowym.

Inne badania laboratoryjne: mocz

  • Elektroforeza i immunofiksacja moczu.

Wykonanie rozszerzonych badań laboratoryjnych w przypadku podejrzenia wtórnej glomerulopatii (choroby kłębuszków nerkowych): krew

Badanie USG

Biopsja nerek

  • Dokładne rozpoznanie na podstawie biopsji nerki.
  • Biopsja nerki jest wskazana u dorosłych, jeśli nie ma możliwości jednoznacznego rozpoznania choroby ogólnoustrojowej jako przyczyny zespołu nerczycowego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Białkomocz ze wskaźnikiem PCR (białko/kreatynina) >300–350 mg/mmol (lub 3,5 g/g), jeśli wynik jest dostępny, wskazuje na potrzebę diagnozy nefrologicznej. 
  • Białkomocz w badaniu ogólnym moczu, lub znacznie podwyższony wskaźnik albumina/kreatynina w moczu (dostępny w opiece koordynowanej), z objawami i innymi wynikami badań sugerującymi zespół nerczycowy.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie zespołu nerczycowego obejmuje:
    • Leczenie objawowe zespołu nerczycowego
      • Leczenie objawowe należy prowadzić u wszystkich pacjentów z zespołem nerczycowym.
      • Celem leczenia objawowego jest:
        • zapobieganie postępowi choroby lub jego spowolnienie
        • unikanie powikłań.
    • Leczenie swoiste, ukierunkowane na przyczynę, głównie immunosupresyjne – leczenie pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek, leczenie choroby podstawowej przy wtórnym kłębuszkowym zapaleniu nerek.

Leczenie objawowe

Metody niefarmakologiczne

  • Ograniczenie sodu
    • ograniczone spożycie NaCl.
  • Spożycie białka
    • nie zaleca się już stosowania diety o znacznie ograniczonej zawartości białka
    • dzienne spożycie białka 0,8–1,0 g/kg masy ciała.
  • Zaprzestanie palenia papeirosów
  • Unikanie substancji nefrotoksycznych
    • np. NLPZ.

Leczenie farmakologiczne

  • Leczenie obrzęków.
  • Diuretyki pętlowe, często w połączeniu z tiazydowymi
    • Diuretyki pętlowe są mniej skuteczne w zespole nerczycowym ze względu na konieczność wiązania białka.1
    • Dlatego często wymagane są wysokie dawki (2–3-krotnie większe).
    • Silniejsze działanie diuretyczne w wyniku jednoczesnego podawania diuretyku tiazydowego (sekwencyjna blokada nefronów).
    • Nie zaleca się wlewów z albuminami.
    • Dzienne zmniejszenie masy ciała o 0,5–1 kg jest bezpieczne.5
      • W przypadku utraty zbyt dużej ilości płynu istnieje niebezpieczeństwo ostrej niewydolność nerek i zaburzeń gospodarki elektrolitowej.
  • Leczenie białkomoczu
    • Zablokowanie układu renina–angiotensyna (RAAS) ma kluczowe znaczenie w leczeniu białkomoczu.
      • Działanie opiera się na zmniejszeniu ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego poprzez rozszerzenie tętniczki odprowadzającej.
    • Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi) zmniejszają białkomocz i ryzyko jego progresji.
      • Zamiennie można zastosować antagonistę receptora angiotensyny II (sartan).
    • Działanie zmniejszające białkomocz jest zależne od dawki, dlatego należy dążyć do stosowania jak największych dawek inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora angiotensyny II (sartanów).
    • Możliwe jest zmniejszenie białkomoczu nawet o 40–50%.
    • Często występujący, odwracalny spadek klirensu kreatyniny o 10–20% nie powinien prowadzić do zakończenia leczenia.
  • Leczenie hipotensyjne
    • Docelowe ciśnienie tętnicze <130/80 mmHg.8
    • Inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II (sartany) są lekami 1. wyboru.
    • Dodatkowo można podawać antagonistę aldosteronu lub niedihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych, gdyż poza obniżeniem ciśnienia tętniczego mogą również prowadzić do dalszego istotnego zmniejszenia białkomoczu.
  • Leczenie dyslipidemii
    • Dyslipidemię należy leczyć statynami.
      • Brak jednoznacznych dowodów na zmniejszenie śmiertelności i zachorowalności z przyczyn sercowo–naczyniowych u pacjentów z zespołem nerczycowym.9
    • Inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II (sartany) mają korzystny wpływ na hiperlipidemię poprzez zmniejszanie białkomoczu.
  • Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych
    • Wydaje się, że inhibitory konwertazy angiotensyny zmniejszają ryzyko zakrzepicy żył głębokich.10
    • Brak randomizowanych badań dotyczących profilaktyki przeciwzakrzepowej antykoagulantami (z antagonistami witaminy K) u pacjentów z zespołem nerczycowym.
    • W praktyce doustne przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych jest powszechnie stosowane w celu doprowadzenia INR do zakresu 2–3.
      • Należy utrzymać podawanie doustnych leków przeciwkrzepliwych przez co najmniej 6–12 miesięcy w czasie trwania zespołu nerczycowego.
    • Znaczenie nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych pozostaje nadal niejasne.
  • Profilaktyka infekcji

Szczególne leczenie

  • Leczenie pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek swoistymi lekami immunosupresyjnymi omówiono w artykule kłębuszkowe zapalenie nerek i aktualnych wytycznych KDIGO dotyczących leczenia glomerulopatii (chorób kłębuszków nerkowych).11

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Zdarzenia zakrzepowo–zatorowe
    • Zaburzenia krzepliwości związane z chorobami nerek prowadzą do zwiększonej skłonności do powstawania zakrzepów.
    • Wystąpienie przede wszystkim żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej12
    • Rzadziej zdarzają się zatory tętnicze, np.:
    • Dane w literaturze dotyczące częstości występowania są niespójne; opisywano chorobowość do 40%.
      • Im niższe stężenie albumin, tym częstsze występowanie zakrzepów.
      • Znacznie zwiększona zapadalność przy stężeniu albumin <2–2,5 g/dl.
    • Zwiększone ryzyko żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie w ciągu pierwszych sześciu miesięcy.13
  • Zdarzenia sercowo–naczyniowe
  • Infekcje
    • Zwiększona podatność na infekcje, zwłaszcza bakteryjne:
    • Powikłania infekcyjne nawet u 20% pacjentów z zespołem nerczycowym.
    • Przy leczeniu immunosupresyjnym także zakażenia wirusowe i oportunistyczne.
  • Niewydolność nerek
    • Czasami ostra niewydolność nerek przy zespole nerczycowym.14
    • Może mieć przyczynę jatrogenną, jeśli jest związana z nadmiernym odwodnieniem.
  • Niedobór witaminy D
  • Katabolizm, niedożywienie
    • Wyczerpanie mechanizmów kompensacyjnych wątroby w przypadku skrajnego białkomoczu.

Przebieg i rokowanie

  • Nowoczesne metody leczenia pozwoliły zmniejszyć śmiertelność i chorobowość zespołu nerczycowego.2 
  • Na rokowanie w poszczególnych przypadkach mają wpływ:1
    • choroba podstawowa
    • wyniki badania histopatologicznego
    • ogólna chorobowość pacjentów.
  • Spektrum sięga od wyzdrowienia przy leczeniu wyłącznie objawowym do gwałtownej progresji z koniecznością dializowania mimo agresywnego, swoistego leczenia.1

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

USG: Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek z hiperechogenicznością i powiększoną nerką (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
Badanie USG: Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek z hiperechogenicznością i powiększoną nerką (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Źródła

Wytyczne

  • KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases, Stan na 2021. kdigo.org
  • KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Stand 2024. kdigo.org

Piśmiennictwo

  1. Kodner C. Diagnosis and management of nephrotic syndrome in adults, Am Fam Physician 15.03.2016, 93(6): 479-85, www.aafp.org
  2. Sinnakirouchenan R. Nephrotic Syndrome. Medsape, aktualizacja: 23.11.2024, dostęp: 28.12.2022, emedicine.medscape.com
  3. Elie V., Fakhoury M., Deschênes G., et al. Physiopathology of idiopathic nephrotic syndrome: lessons from glucocorticoids and epigenetic perspectives, Pediatr Nephrol 2012, 27: 1249-56, PubMed
  4. Dormann H., Knüppel-Rupert A., Amann K., et al. Nephrotic Syndrom after vaccination against COVID-19: three new cases from Germany, Dtsch Arztebl Int 2021, 118: 662, www.aerzteblatt.de
  5. Hull R.P., Goldsmith D.J.A. Nephrotic syndrome in adults, Clinical Review, BMJ 2008, 336: 1185-9, PubMed
  6. Siddall E.C., Radhakrishnan J. The pathophysiology of edema formation in the nephrotic syndrome, Kidney Int 2012, 82(6): 635-42, pmid: 22718186, PubMed
  7. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International Supplements 2013, 3:1-150, kdigo.org
  8. Junga H.H. Hypertension Management in Patients with Chronic Kidney Disease in the Post-SPRINT Era, Electrolyte Blood Press. 2021 Dec, 19(2): 19-28, www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Kong X., Yuan H., Fan J., et al. Lipid-lowering agents for nephrotic syndrome, Cochrane Database of Syst Rev 2015, 12: CD005425, doi:10.1002/14651858.CD005425.pub2, DOI
  10. Mahmoodi B.K., Mulder A.B., Waanders F., et al. The impact of antiproteinuric therapy on the prothrombotic state in patients with overt proteinuria, J Thromb Haemost 2011, 9(12): 2416-23, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases, Stand 2021, kdigo.org
  12. Kayali F., Najjar R., Aswad F., Matta F., Stein P.D. Venous thromboembolism in patients hospitalized with nephrotic syndrome, Am J Med 2008, 121: 226-30, PubMed
  13. Mahmoodi B.K., ten Kate M.K., Waandes F., et al. High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome: results from a large retrospective cohort study, Circulation 2008, 117: 224-30, PubMed
  14. Koomans H.A. Pathophysiology of acute renal failure in idiopatic nephrotic syndrome, Nephrol Dial Transplant 2001, 16: 221-4, PubMed
  15. Ruggenenti P., Mosconi L., Vendramin G., et al. ACE inhibition improves glomerular size selectivity in patients with idiopathic membranous nephropathy and persistent nephrotic syndrome, Am J Kidney Dis 2000, 35: 381-91, PubMed
  16. Korbet S.M. Angiotensin antagonists and steroids in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol 2003, 23: 219-28, PubMed

Opracowanie

  • Honorata Błaszczyk (recenzent)
  • Tomasz Tomasik (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
Nefrotisk syndrom; glomerulonefritt; Nephrotisches Syndrom; nephrotisches syndrom beim erwachsenen
Zespół nerczycowy; Obrzęk; Obrzęk nerczycowy; Sekwencyjna blokada nefronów; Białkomocz; Stosunek białka do kreatyniny; PCR; Hipoalbuminemia; Inhibitory ACE; Antagoniści angiotensyny; Dyslipidemia; Hiperlipidemia; Lipiduria; Ksantelamy; Kłębuszkowe zapalenie nerek; FSGS; Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych; Nefropatia błonowa; Submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek; Choroba zmian minimalnych; Biopsja nerki; Toczeń rumieniowaty układowy
zespol nerczycowy; obrzek nerczycowy; bialkomocz
Zespół nerczycowy u dorosłych
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zespół objawów: 1. białkomocz >3,5 g/24 h, 2. hipoalbuminemia, 3. hiperlipidemia, 4. obrzęki. Epidemiologia: Zapadalność u dorosłych 3–7 przypadków na 100 000 osób na rok.
Nefrologia/Urologia
Zespół nerczycowy u dorosłych
/link/45cd3a3339374e60bb9516e8eeb05ea8.aspx
/link/45cd3a3339374e60bb9516e8eeb05ea8.aspx
zespol-nerczycowy-u-doroslych
SiteDisease
Zespół nerczycowy u dorosłych
K.Reinhardt@gesinform.de
ma.parol@konsylium24kardymowicz@bonnierhealthcare.pl
pl
pl
pl