Informacje ogólne

Definicja

• Hematuria to obecność krwi w moczu.
• Jedną z postaci jest krwinkomocz, który można wykryć mikroskopowo (mikrohematuria).
• Jeśli krew jest widoczna makroskopowo, mówi się o krwiomoczu (makrohematurii).

Epidemiologia

• W praktyce urologicznej 5–10% wszystkich kierowanych pacjentów zgłasza się z powodu krwiomoczu.¹
• Na świecie częstość występowania krwinkomoczu, w zależności od wieku, wynosi od 2 do 31,1%.
  • Etiologię mikrohematurii można określić tylko w około 1/3 przypadków.

Kryteria diagnostyczne

• Krótkotrwała hematuria nieistotna klinicznie może wystąpić w wyniku gorączki lub wysiłku fizycznego.²
• Krew w moczu może występować również w wyniku miesiączki lub po stosunku płciowym.
• Dalsza diagnostyka mogą obejmować ultrasonografię, RM, TK, RTG lub badania z użyciem kontrastu.

Makrohematuria (Krwiomocz) 

• Makrohematuria to wyraźnie widoczna krew w moczu o kolorze od jasnoczerwonego do ciemnobrązowego/czarnego w zależności od przyczyny krwawienia.
• Przyczynę makrohematurii zawsze należy wyjaśnić.
• Przyczyną może być zakażenie dróg moczowych, kamica moczowa, guzy lub choroby nerek.
• Zmiana koloru moczu może być również spowodowana mioglobinurią (przy rabdomiolizie) lub hemoglobinurią (przy hemolizie).¹
• Inne przyczyny odmiennego koloru moczu: czynniki dietetyczne, metaboliczne i farmakologiczne, takie jak buraki czerwone, jeżyny, melanina, żółć, porfiryny, żelazo i różne leki.
• Prawdziwą hematurię powodują np. inhibitory konwertazy angiotensyny, allopurynol, cyklofosfamid³, lit lub penicylamina.
• Rzekoma hematuria (zmiana koloru) występuje m.in. przy stosowaniu chinidyny, chlorochiny, deferoksaminy, doksorubicyny, żelaza podawanego pozajelitowo, lewodopy, metronidazolu, nitrofurantoiny, fenotiazyny, fenytoiny, prymachiny, ryfampicyny, sulfonamidów czy witaminy B₁₂.
• Czynnikami wpływającymi na kolor moczu mogą być również aminoglikozydy, cefalosporyny, furosemid, antykoncepcja doustna, penicylina, fenazopirydyna, fenobarbital lub tiazydy.

Mikrohematuria (krwinkomocz) u dorosłych

• Czułość szybkich testów do badania moczu (testy paskowe) w kierunku mikrohematurii wynosi 91–100%, więc wynik ujemny w dużej mierze wyklucza hematurię. 
• Przyczyną mikrohematurii może być zakażenie dróg moczowych, kamica moczowa, guzy lub choroby nerek.
• Etiologia pozostaje niewyjaśniona w 2 na 3 przypadkach. 
• Utrzymującą się izolowaną niewidoczną hematurię (isolated non–visible haematuria) rozpoznaje się, gdy 2 z 3 próbek szybkiego testu na obecność krwi w moczu dają wynik dodatni, uwzględniono czynniki wpływające na zmianę barwy (zobacz wyżej) i nie ma dodatkowych dowodów na chorobę nefrologiczną, urologiczną ani ginekologiczną. 
• W sytuacji przypadkowego wykrycia krwinkomoczu przy użyciu szybkiego testu podczas badań przesiewowych, zaleca się następujący algorytm postępowania:
  • Jeśli istnieje podejrzenie chorób nerek, pęcherza moczowego, narządów płciowych (np. białkomocz, parametry stanu zapalnego, nieprawidłowe parametry funkcji nerek), zaleca się dalszą diagnostykę.
  • Czynniki ryzyka złośliwych nowotworów urologicznych:
    • wiek (>35 lat)
    • płeć męska
    • (wcześniejsze) palenie nikotyny
    • kontakt zawodowy z aminami aromatycznymi/pochodnymi aniliny
    • leczenie cyklofosfamidem
    • rak pęcherza moczowego w rodzinie
    • pobyt na obszarze, w którym występuje schistosomoza.
  • W przypadku braku niepokojących czynników ryzyka, należy przeprowadzić 2 lub ewentualnie 3 badanie moczu.
  • Stosuje się regułę, że 2 z 3 próbek moczu muszą dać wynik dodatni.
  • Jeśli brak indywidualnych czynników ryzyka, zaleca się postawę wyczekującą, obejmującą coroczny wywiad medyczny wraz z pomiarem ciśnienia tętniczego, badaniem przesiewowym w kierunku białkomoczu i oszacowaniem wskaźnika GFR.
• Powtarzająca się, potwierdzona bezobjawowa mikrohematuria, powinna być wskazaniem do oceny urologicznej.

Mikrohematuria (krwinkomocz) u dzieci

• Hematuria występuje u 1,5–2% wszystkich dzieci i młodzieży. 
• Również w tym przypadku mikrohematuria bez dodatkowych objawów może nie mieć znaczenia klinicznego.²
• Przyczynami mogą być: urazy, zakażenie dróg moczowych, kamica moczowa, również hiperkalciuria oraz zmiany anatomiczne (niedrożność dróg moczowych, wodonercze) lub guzy – u dzieci przeważnie nerczak płodowy – nephroblastoma (guz Wilmsa).²
• Najważniejsze w dalszej diagnostyce jest m.in. USG, ale także RM i urografia RM lub TK.

ICD–10

• R31 Krwiomocz, nieokreślony.

Diagnostyka różnicowa

Zakażenia

• Każdej infekcji dróg moczowych może towarzyszyć hematuria (krwinkomocz bądź krwiomocz).
• Najczęstsze jest niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, lecz może również wystąpić odmiedniczkowe zapalenie nerek lub zapalenie gruczołu krokowego.
• Charakterystyczne objawy to: ból podczas oddawania moczu (dysuria u kobiet/dysuria u mężczyzn), silne parcie na pęcherz, częstomocz, bóle w boku, bolesność okolicy lędźwiowej przy wstrząsaniu (objaw Goldflama) lub gorączka.
• Szybki test do badania moczu może również, oprócz obecności krwi, wykazać obecność leukocytów lub azotynów.
• Należy wykonać posiew moczu w celu oznaczenia patogenu i określenia oporności.
• W diagnostyce różnicowej pomocne jest badanie USG.
• W większości przypadków leczenie polega na podawaniu antybiotyków, w miarę możliwości po określeniu oporności.
• Schistosomatoza (bilharcjoza) może również prowadzić do objawów ze strony układu moczowo–płciowego, takich jak hematuria, dysuria czy hematospermia.
• Czasami przyczyną hematurii może być gruźlica układu moczowego.⁴

Urazy cewki moczowej

• Patrz artykuł urazy cewki moczowej u mężczyzn.
• Zarówno urazy tępe, jak i urazy wynikające z wprowadzenia ciała obcego (instrumenty medyczne, złamanie miednicy, uraz wielonarządowy) mogą prowadzić do pojawienia się krwi w moczu.

Kamica moczowa

• Patrz artykuł kamica moczowa.
• Złogi w drogach moczowych objawiają się przypominającym kolkę bólem w okolicy lędźwiowej, który może promieniować do pachwiny, nudnościami i wymiotami oraz hematurią.
• Rozpoznanie potwierdza się za pomocą diagnostyki obrazowej (USG, TK lub urografia).
• W przypadku nowozdiagnozowanych kamieni do 7 milimetrów, można, pod regularną kontrolą lekarza, czekać na ich samoistne wydalenie z zastosowaniem leczenia przeciwbólowego.
• W niektórych przypadkach kamica moczowa ustępuje samoistnie. W przeciwnym razie, w zależności od lokalizacji i rozmiaru kamieni oraz chorób współistniejących, można rozważyć rozbicie ich falą uderzeniową (ESWL), urostomię, ureterorenoskopię (URS), przezskórną nefrolitotomię (percutaneus nephrolithotripsy – PCNL) lub zabieg chirurgiczny wykonywany metodą laparoskopową lub otwartą. 
• W skrajnych przypadkach konieczna może być nefrektomia.

Rak pęcherza moczowego

• Patrz artykuł rak pęcherza moczowego.
• Mikrohematuria i niebolesna makrohematuria należą do wczesnych objawów raka pęcherza moczowego.
• Ponadto występują niespecyficzne objawy podrażnienia, takie jak częstomocz, parcie na mocz lub dysuria, a także dodatni wynik badania cytologicznego moczu.
• Do czynników ryzyka należą:⁵
  • wiek 
  • stosowanie nikotyny
  • aminy aromatyczne
  • cyklofosfamid, chlornafazyna, fenacetyna i kwas arystolochowy
  • przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego
  • radioterapia w obrębie miednicy mniejszej
  • narażenie zawodowe na niektóre związki chemiczne (np. aminy aromatyczne).
• Leczenie raka pęcherza moczowego obejmuje resekcję przezcewkową, wlewki dopęcherzowe, cystektomię, radioterapię, chemioterapię lub połączenie tych metod.
• Hematurię mogą powodować inne nowotwory górnych i dolnych dróg moczowych:
  • rak prostaty
  • rak nerki (nerkowokomórkowy)
  • rak urotelialny górnych dróg moczowych.

Choroby gruczołu krokowego

• Choroby gruczołu krokowego, takie jak ostre zapalenie gruczołu krokowego, łagodny przerost gruczołu krokowego lub rak gruczołu krokowego, mogą powodować hematurię. 

Choroby nerek

• Jeśli hematuria ma przyczynę w nerkach, mówi się o hematurii kłębuszkowej.
• Przyczyną może być zapalenie nerek (kłębuszkowe, odmiedniczkowe) lub nefropatia.

Kłębuszkowe zapalenie nerek

• Krew w moczu, często z białkomoczem, jest wynikiem zmian strukturalnych i czynnościowych w kłębuszkach nerkowych.
  
  • Wysoki odsetek dysmorficznych erytrocytów i białkomocz (>500 mg/24h) przemawiają za przyczyną kłębuszkową.¹
• Etiologia jest zróżnicowana.
• Innymi objawami mogą być obrzęki, nadciśnienie lub pogorszenie stanu ogólnego.
• Pacjentów z wałeczkami erytrocytarnymi w moczu, erytrocytami dysmorficznymi, nadciśnieniem, białkomoczem, obniżonym wskaźnikiem GFR, należy kierować przede wszystkim do nefrologa.⁶

Inne przyczyny

• Dziedziczne przyczyny hematurii, takie jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, hemofilia lub zespół Alporta.
• Hematuria „marszowa” spowodowana bardzo dużym wysiłkiem fizycznym.
• Przy plamicy Schönleina–Henocha lub ziarniniaku Wegenera (ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń) może również wystąpić hematuria spowodowana zapaleniem naczyń w nerkach.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Krew w moczu.
• Badanie moczu.

Ilustracje

Przyczyny hematurii: Torbiele nerek (1), wodonercze (2), rak nerki (3), nieprawidłowości naczyniowe (4), zawał nerki (5), rak urotelialny w moczowodzie (6), kamienie w drogach moczowych (7), zakażenie dróg moczowych (8), choroby prostaty (9), choroby cewki moczowej (10).