Informacje ogólne

Definicja

• Złośliwy, embrionalny nowotwór mieszany nerki, o różnym stopniu złośliwości, rozwijający się z niedojrzałych komórek nerkowych obecnych w okresie życia płodowego (łac. nephroblastoma)
  • występującym głównie u dzieci.

Podział na stadia

• Stadium I
  • Guz jest ograniczony do nerki, torebka guza nie jest przekroczona, a guz całkowicie usuniety chirurgicznie.
• Stadium II
  • Guz wykracza poza nerkę (np. nacieka tkankę okołonerkową lub naczynia), ale został całkowicie usunięty. Węzły chłonne nie są zajęte.
• Stadium III
  • Niepełne usunięcie guza po operacji, pęknięcie guza, brak przerzutów hematogennych; zajęcie regionalnych węzłów chłonnych
• Stadium IV
  • Odległe przerzuty, zwłaszcza w płucach, wątrobie, kościach i mózgu
• Stadium V
  • Obustronna nefroblastoma w chwili rozpoznania.

Grupy ryzyka

• Guzy po chemoterapii przedoperacyjnej
  1. grupa „niskiego ryzyka“ (niski stopień złośliwości)
     • nerczak mezoblastyczny
     • torbielowata, częściowo zróżnicowana nefroblastoma
     • całkowicie nekrotyczna nefroblastoma
  2. grupa „pośredniego ryzyka“ (standardowy typ ryzyka)
     • nefroblastoma — typ nabłonkowy
     • nefroblastoma — typ podścieliskowy
     • nefroblastoma — typ mieszany
     • nefroblastoma — typ regresywny
     • nefroblastoma z ogniskową anaplazją
  3. grupa „wysokiego ryzyka“ (wysoki stopień złośliwości)
     • nefroblastoma — typ bogaty w blastemę
     • nefroblastoma z rozlaną anaplazją
     • mięsak jasnokomórkowy nerki (clear-cell sarcoma of the kidney — CCSK)
• Pierwotnie wycięte guzy
  1. grupa „niskiego ryzyka“ (niski stopień złośliwości)
     • nerczak mezoblastyczny
     • torbielowata, częściowo zróżnicowana nefroblastoma
  2. grupa „pośredniego ryzyka“ (standardowy typ ryzyka)
     • nieanaplastyczna nefroblastoma i jej warianty
     • nefroblastoma z ogniskową anaplazją
  3. grupa „wysokiego ryzyka“ (wysoki stopień złośliwości)
     • nefroblastoma z rozproszoną anaplazją
     • mięsak jasnokomórkowy nerki (clear-cell sarcoma of the kidney — CCSK)
     • guz rabdoidalny nerki (malignant rhabdoid tumor of the kidney — MRTK)

Częstość występowania

• W Polsce jest najczęstszym złośliwym nowotworem nerek u dzieci
  • :stanowi około 97% nowotworów tego narządu i 7-8% nowotworów złośliwych u dzieci
  • rejestruje się od 70 do 80 nowych przypadków tego guza rocznie. ¹
• Częstość występowania u dzieci <15. roku życia w Niemczech w latach 2006–2015²:
• najczęstszy guz nerki u dzieci, występujący z zapadalnością 9,9 na 1 milion i stanowiący 5,3% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci
• obustronnie występuje 5% guzów, z czego 21% ma mutację germinalną.
• chłopcy chorują rzadziej niż dziewczęta w stosunku 0,9:1.
• średni wiek w chwili rozpoznania to 3 lata i 2 miesiące
• 0,6% wszystkich nowotworów wtórnych stanowią nefroblastomy.

Etiologia i patogeneza

• Brak znanego wpływu czynników środowiskowych
• Występowanie głównie sporadyczne
• Bardzo rzadkie mutacje germinalne, w tym przypadku często obustronne guzy i związek z objawowymi wzorcami chorobowymi, takimi jak np.:
  • zespół Beckwitha-Wiedemanna
  • zespół WAGR
  • zespół Denysa-Drasha
  • zespół Sotosa
  • zespół Blooma
  • niedokrwistość Fanconiego
• Powiązanie kilku mutacji niezbędnych do rozwoju guza
• Najważniejsze loci genowe zidentyfikowane do tej pory
• WT1 na chromosomie 11p13 działa jako supresor guza, oba allele muszą być uszkodzone
• WT2 na chromosomie 11p15 prowadzi do zespołu Beckwitha-Wiedemanna z nadekspresją IGF2
• 1–2% przypadków rodzinnych z mutacjami FWT1 (na 17q21), FWT2 (na 19q13) i innych nieznanych genów.

ICD-10

• C64 Nowotwór złośliwy nerki z wyjątkiem miedniczki nerkowej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W prawie wszystkich przypadkach chorobę rozpoznaje się wiarygodnie za pomocą badania ultrasonograficznego i RM oraz TK.
• Uwidocznienie rosnącego w miarę postępu choroby, heterogenicznego guza z częściami torbielowatymi i martwiczymi, torebką rzekomą, rzadko zwapnieniami.
• Biopsja tylko w wyjątkowych przypadkach, otwarta biopsja jest przeciwwskazana, ponieważ automatycznie skutkowałaby klasyfikacją jako stadium III, w razie wątpliwości wykonać zaotrzewnową biopsję igłową.
• Brak wykrycia katecholamin w moczu (diagnostyka różnicowa: nerwiak zarodkowy).
• Możliwa scyntygrafia MIBG (z metajodobenzyloguanidyną; diagnostyka różnicowa: nerwiak zarodkowy).

Różnicowanie

• Nerwiak zarodkowy
• odróżnienie zwykle możliwe za pomocą obrazowania o wysokiej rozdzielczości i oceny obrazów najlepiej przez krajowy ośrodek referencyjny, wykrycie katecholamin w moczu
• Inne guzy nerek
• mięsak jasnokomórkowy
• guz rabdoidalny
• nerczak mezoblastyczny
• rak nerki (nerkowokomórkowy)
• pozostałości nefrogeniczne
• nerczak torbielowaty
• naczyniakomięśniakotłuszczak
• Inne przyczyny guza w jamie brzusznej
• niedrożność jelit
• hepatosplenomegalia
• wodonercze
• wielotorbielowatość nerek
• potworniak
• Zobacz również artykuł Sygnały ostrzegawcze dotyczące raka u dzieci.

Wywiad lekarski

• Zwykle jest to zmiana przypadkowo odkryta (także przez rodziców): bezobjawowy guz/masa w jamie brzusznej
• Ból brzucha, nudności, wymioty
• Gorączką
• Krwiomocz to raczej nietypowy objaw.

Badanie fizykalne

• Wyczuwalna masa/guz w jamie brzusznej
• Powiększenie obwodu brzucha lub asymetrię brzucha
• Nadciśnienie tętnicze w 50% przypadków
• Dokładne badanie przedmiotowe ze zwróceniem uwagi na oznaki zespołu chorobowego (makroglosja, brak tęczówki oka, hemihipertrofia, wady rozwojowe układu moczowo-płciowego, wady rozwojowe układu kostnego, opóźnienie rozwoju itp.)
• Uwaga: ostrożne badanie palpacyjne i ultrasonograficzne, ponieważ istnieje ryzyko pęknięcia guza, co spowodowałoby zaklasyfikowanie guza do wyższego stadium z obowiązkową radioterapią!

Diagnostyka specjalistyczna w szpitalu

Diagnostyka obrazowa

• Cel: pomiar guza, wizualizacja przerzutów, ew. pozostałości nefrogennych, wad rozwojowych nerek, skrzeplin nowotworowych
  • badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, oznaki rosnącego guza
  • RM jamy brzusznej z dożylnym środkiem cieniującym, ew. TK
  • W przypadku podejrzenia nerwiaka zarodkowego ew. scyntygrafia MIBG
  • RTG klatki piersiowej lub TK w celu wykluczenia przerzutów do płuc.

Diagnostyka czynnościowa

• EKG, echokardiografia przed rozpoczęciem chemoterapii.

Diagnostyka laboratoryjna

• Badania krwi: morfologia, parametry czynności nerek (kreatynina, mocznik, eGFR), elektrolity, próby wątrobowe, badania krzepnięcia
• Badanie moczu
• Katecholaminy w moczu/surowicy
• LDH, NSE, ferrytyna.

Badanie histopatologiczne

• Badanie histopatologiczne próbki resekcyjnej, przedoperacyjna biopsja tylko w wyjątkowych przypadkach
• Klasyfikacja do grupy o niskim, średnim lub wysokim stopniu złośliwości w zależności od proporcji martwicy, blastemy, nabłonka i zrębu, a także anaplazji.

Genetyka molekularna

• Badaniu zmian genetycznych związanych z rozwojem nowotworu; nie służy ona zwykle do wstępnego wykrywania guza.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Zawsze w przypadku uzasadnionego podejrzenia (natychmiast).

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie choroby
• Zminimalizowanie późnych skutków choroby i terapii

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie powinno być prowadzone w doświadczonych ośrodkach onkologii dziecięcej, w ramach badań lub programów terapeutycznych.
• Choroba ma dobre rokowanie przy terapii dostosowanej do ryzyka i stopnia zaawansowania.
• Wiek pacjenta, rozległość guza, histologia i stadium pooperacyjne wymagają indywidualnego podejścia terapeutycznego dostosowanego do pacjenta, które w każdym przypadku obejmuje resekcję guza i jest uzupełnione chemoterapią przedoperacyjną i pooperacyjną oraz radioterapią.

Chemoterapia przedoperacyjna

• Od 4 do 6 tygodni przedoperacyjnej chemoterapii z zastosowaniem daktynomycyny i winkrystyny
• Dodatkowo antracykliny w wyższych stadiach
• W przypadku niewystarczających wyników, dziedzicznych, obustronnych lub wysoce złośliwych nefroblastem, indywidualne uzupełnienie karboplatyną, etopozydem, cyklofosfamidem, ifosfamidem.

Leczenie chirurgiczne³

• Celem jest całkowita resekcja guza przy jednoczesnym uniknięciu jego pęknięcia
• Standardowa nefrektomia en-bloc z szerokim usunięciem węzłów chłonnych w przypadku jednostronnej nefroblastomy
• W przypadku obustronnej nefroblastomy należy podjąć próbę zachowania nerek.

Postępowanie pooperacyjne

• Brak leczenia pooperacyjnego w przypadku niskiego stopnia złośliwości w stadium I
• W zależności od stopnia zaawansowania miejscowego i nowotworu złośliwego, chemoterapia winkrystyną i daktynomycyną (+/- doksorubicyna) z dodatkową radioterapią lub bez niej
• W przypadku nefroblastomy o wysokim stopniu złośliwości ew. powtórna resekcja i usunięcie przerzutów
• Pooperacyjna radioterapia miejscowa tylko w przypadku pośredniego stopnia złośliwości w stadium II i III, radioterapia płuc w niektórych przypadkach przerzutów
• Radioterapia całego brzucha w przypadku pęknięcia guza.

Leczenie paliatywne

• Bóle
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Niedrożność o charakterze złośliwym
• Suchość w jamie ustnej
• Kacheksja i odwodnienie
• trudności w oddychaniu
• depresji
• Lęk
• Majaczenie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba jest zawsze śmiertelna, jeśli nie zostanie podjęte leczenie, ale przy odpowiedniej terapii ma bardzo dobre rokowanie.
• Standardowym leczeniem jest nefrektomia guza, a następnie chemoterapia z radioterapią lub bez niej, w zależności od stadium.

Powikłania

• Nawroty
• Wtórne nowotwory złośliwe
• Zaburzenia czynnościowe różnych układów narządów spowodowane chorobą i terapią
• zaburzenia czynności serca po leczeniu antracyklinami
• zaburzenia czynności wątroby po leczeniu daktynomycyną
• skutki radioterapii w zależności od dawki i pola napromieniowania: kardiomiopatia, zaburzenia płodności, dysfunkcja płuc, zaburzenia wzrostu, popromienne zapalenie jelit.

Rokowanie²

• Prawdopodobieństwo 15-letniego przeżycia dla wszystkich nefroblastom wynosi 94%.
• Korzystne czynniki prognostyczne
• wiek w momencie rozpoznania poniżej 2 lat
• 100% martwicy po leczeniu przedoperacyjnym (przeżycie całkowite 98–100%)
• guz w stadium odgraniczonym miejscowo
• korzystny podtyp histologiczny (brak anaplazji, niski odsetek blastów).
• W 3,4% przypadków drugi nowotwór złośliwy występuje w ciągu 30 lat od początkowego rozpoznania.

Dalsze postępowanie i opieka profilaktyczna

• Opieka pooperacyjna i badania kontrolne w ramach dalszego postępowania są przeprowadzane w specjalistycznych ośrodkach - klinice onkologii dziecięcej.
• Celem jest wczesne wykrycie nawrotów, które zwykle występują w ciągu pierwszych 2 lat po zakończeniu leczenia.
• Oprócz diagnostyki obrazowej i monitorowania czynności nerek oraz ciśnienia tętniczego, przeprowadzane są kontrole czynnościowe wszystkich układów i narządów, które mogą ulec uszkodzeniu w wyniku chemoterapii i terapii radiacyjnej.
• W przypadku zespołu charakteryzującego się częstszym występowaniem nefroblastem i nefroblastomatozy wskazane są regularne badania ultrasonograficzne.

Informacje dla pacjentów

• Guz Wilmsa

Piśmiennictwo