Definicja: Nefroblastoma (również guz Wilmsa na cześć niemieckiego chirurga Maxa Wilmsa) to złośliwy, embrionalny guz mieszany nerki w okresie niemowlęcym, który zawsze jest śmiertelny, jeśli nie zostanie podjęte leczenie, lecz ma bardzo dobre długoterminowe rokowanie przy terapii dostosowanej do ryzyka w zależności od wieku pacjenta, podtypu histologicznego i stadium.
Częstość występowania: Jest to najczęstszy guz nerki w dzieciństwie, występujący u około 1 na 7500 dzieci w wieku poniżej 14 lat, z zapadalnością wynosząca 9,9/1 mln.
Objawy: Często występują tylko nieswoiste lub nie występują żadne objawy, najprawdopodobniej widoczny i wyczuwalny guz brzucha i nadciśnienie tętnicze, rzadko ból brzucha, krwiomocz, zaparcia, kolka, ból pleców.
Wyniki: Występuje wyczuwalny palpacyjnie guz, który można wykryć za pomocą badań obrazowych i który w 11% przypadków ma już przerzuty w momencie początkowego rozpoznania.
Diagnostyka: Rozpoznanie można prawie zawsze ustalić za pomocą obrazowania; w miarę możliwości należy unikać biopsji guza.
Leczenie: Leczenie jest dostosowane do ryzyka i stopnia zaawansowania i zasadniczo opiera się na wynikach pooperacyjnych. Elementy leczenia obejmują nefrektomię guza, chemoterapię układową i radioterapię.
Informacje ogólne
Definicja
Złośliwy, embrionalny guz mieszany nerki o różnym stopniu złośliwości.
Podział na stadia
Stadium I
Guz jest ograniczony do nerki, torebka guza nie jest przekroczona, a guz można całkowicie usunąć.
stopnia II
Guz przekracza torebkę guza. Guz można całkowicie usunąć. Węzły chłonne nie są zajęte.
stopnia III
niepełne usunięcie guza przy braku przerzutów hematogennych; zajęcie regionalnych węzłów chłonnych
Stadium IV
odległe przerzuty, zwłaszcza w płucach, wątrobie, kościach i mózgu
Stadium V
obustronna nefroblastoma
Grupy ryzyka
Guzy po chemoterapii przedoperacyjnej
grupa „niskiego ryzyka“ (niski stopień złośliwości)
nerczak mezoblastyczny
torbielowata, częściowo zróżnicowana nefroblastoma
całkowicie nekrotyczna nefroblastoma
grupa „pośredniego ryzyka“ (standardowy typ ryzyka)
nefroblastoma — typ nabłonkowy
nefroblastoma — typ podścieliskowy
nefroblastoma — typ mieszany
nefroblastoma — typ regresywny
nefroblastoma z ogniskową anaplazją
grupa „wysokiego ryzyka“ (wysoki stopień złośliwości)
nefroblastoma — typ bogaty w blastemę
nefroblastoma z rozproszoną anaplazją
mięsak jasnokomórkowy nerki (clear-cell sarcoma of the kidney — CCSK)
Pierwotnie wycięte guzy
grupa „niskiego ryzyka“ (niski stopień złośliwości)
nerczak mezoblastyczny
torbielowata, częściowo zróżnicowana nefroblastoma
grupa „pośredniego ryzyka“ (standardowy typ ryzyka)
nieanaplastyczna nefroblastoma i jej warianty
nefroblastoma z ogniskową anaplazją
grupa „wysokiego ryzyka“ (wysoki stopień złośliwości)
nefroblastoma z rozproszoną anaplazją
mięsak jasnokomórkowy nerki (clear-cell sarcoma of the kidney — CCSK)
guz rabdoidalny nerki (malignant rhabdoid tumor of the kidney — MRTK)
Częstość występowania
Częstość występowania u dzieci <15. roku życia w niemczech w latach 2006–2015>1:
najczęstszy guz nerki u dzieci, występujący z zapadalnością 9,9 na 1 milion i stanowiący 5,3% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci
Obustronnie występuje 5% guzów, z czego 21% ma mutację germinalną.
Chłopcy chorują rzadziej niż dziewczęta w stosunku 0,9:1.
średni wiek w chwili rozpoznania to 3 lata i 2 miesiące
0,6% wszystkich nowotworów wtórnych stanowią nefroblastomy.
Etiologia i patogeneza
Brak znanego wpływu czynników środowiskowych
Występowanie głównie sporadyczne
Bardzo rzadkie mutacje germinalne, w tym przypadku często obustronne guzy i związek z objawowymi wzorcami chorobowymi, takimi jak +np.:
zespół Beckwitha-Wiedemanna
zespół WAGR
zespół Denysa-Drasha
zespół Sotosa
zespół Blooma
niedokrwistość Fanconiego
Powiązanie kilku mutacji niezbędnych do rozwoju guza
Najważniejsze loci genowe zidentyfikowane do tej pory
WT1 na chromosomie 11p13 działa jako supresor guza, oba allele muszą być uszkodzone.
WT2 na chromosomie 11p15 prowadzi do zespołu Beckwitha-Wiedemanna z nadekspresją IGF2.
1–2% przypadków rodzinnych z mutacjami FWT1 (na 17q21), FWT2 (na 19q13) i innych nieznanych genów.
ICD-10
C64 Nowotwór złośliwy nerki z wyjątkiem miedniczki nerkowej
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
W prawie wszystkich przypadkach chorobę rozpoznaje się wiarygodnie za pomocą badania ultrasonograficznego i RM (pierwszy wybór przed TK).
Uwidocznienie rosnącego w miarę postępu choroby, heterogenicznego guza z częściami torbielowatymi i martwiczymi, torebką rzekomą, rzadko zwapnieniami
Biopsja tylko w wyjątkowych przypadkach, otwarta biopsja jest przeciwwskazana, ponieważ automatycznie skutkowałaby klasyfikacją jako stadium III, w razie wątpliwości wykonać zaotrzewnową biopsję igłową.
Brak wykrycia katecholamin w moczu (diagnostyka różnicowa: nerwiak zarodkowy)
odróżnienie zwykle możliwe za pomocą obrazowania o wysokiej rozdzielczości i wspólnej oceny obrazów przez krajowy ośrodek referencyjny, wykrycie katecholamin w moczu
Dokładne badanie przedmiotowe ze zwróceniem uwagi na oznaki zespołu chorobowego (makroglosja, brak tęczówki oka, hemihipertrofia, wady rozwojowe układu moczowo-płciowego, wady rozwojowe układu kostnego, opóźnienie itp.)
uwaga: ostrożne badanie palpacyjne i ultrasonograficzne, ponieważ istnieje ryzyko pęknięcia guza, co spowodowałoby zaklasyfikowanie guza do wyższego stadium z obowiązkową radioterapią!
Badanie histopatologiczne próbki resekcyjnej, przedoperacyjna biopsja próbki tylko w wyjątkowych przypadkach
Klasyfikacja do grupy o niskim, średnim lub wysokim stopniu złośliwości w zależności od proporcji martwicy, blastemy, nabłonka i zrębu, a także anaplazji
Genetyka molekularna
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
Zawsze w przypadku uzasadnionego podejrzenia (natychmiast)
leczenie
Cele leczenia
Wyleczenie choroby
Zminimalizowanie późnych skutków choroby i terapii
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie powinno być prowadzone w doświadczonych ośrodkach onkologii dziecięcej w ramach badań lub rejestrów terapeutycznych.
Choroba ma dobre rokowanie przy terapii dostosowanej do ryzyka i stopnia zaawansowania.
Wiek pacjenta, rozległość guza, histologia i stadium pooperacyjne wymagają indywidualnego podejścia terapeutycznego dostosowanego do pacjenta, które w każdym przypadku obejmuje resekcję guza i jest uzupełnione chemoterapią przedoperacyjną i pooperacyjną oraz radioterapią.
Chemoterapia przedoperacyjna
Od 4 do 6 tygodni przedoperacyjnej chemoterapii z zastosowaniem daktynomycyny i winkrystyny
Dodatkowo antracykliny w wyższych stadiach
W przypadku niewystarczających wyników, dziedzicznych, obustronnych lub wysoce złośliwych nefroblastem, indywidualne uzupełnienie karboplatyną, etopozydem, cyklofosfamidem, ifosfamidem
Celem jest całkowita resekcja guza przy jednoczesnym uniknięciu jego pęknięcia
Standardowa nefrektomia en-bloc z szerokim usunięciem węzłów chłonnych w przypadku jednostronnej nefroblastomy
W przypadku obustronnej nefroblastomy należy podjąć próbę zachowania nerek.
Postępowanie pooperacyjne
Brak leczenia pooperacyjnego w przypadku niskiego stopnia złośliwości w stadium I
W zależności od stopnia zaawansowania miejscowego i nowotworu złośliwego, chemoterapia winkrystyną i daktynomycyną (+/- doksorubicyna) z dodatkową radioterapią lub bez niej
W przypadku nefroblastomy o wysokim stopniu złośliwości ew. powtórna resekcja i usunięcie przerzutów
Pooperacyjna radioterapia miejscowa tylko w przypadku pośredniego stopnia złośliwości w stadium II i III, radioterapia płuc w niektórych przypadkach przerzutów
Radioterapia całego brzucha w przypadku pęknięcia guza
Choroba jest zawsze śmiertelna, jeśli nie zostanie podjęte leczenie, ale przy odpowiedniej terapii ma bardzo dobre rokowanie.
Standardowym leczeniem jest nefrektomia guza, a następnie chemoterapia z radioterapią lub bez niej, w zależności od stadium.
powikłań
nawroty
Wtórne nowotwory złośliwe
Zaburzenia czynnościowe różnych układów narządów spowodowane chorobą i terapią
zaburzenia czynności serca po leczeniu antracyklinami
zaburzenia czynności wątroby po leczeniu daktynomycyną
skutki radioterapii w zależności od dawki i pola napromieniowania: kardiomiopatia, zaburzenia płodności, dysfunkcja płuc, zaburzenia wzrostu, popromienne zapalenie jelit
W 3,4% przypadków drugi nowotwór złośliwy występuje w ciągu 30 lat od początkowego rozpoznania.
Dalsze postępowanie i opieka profilaktyczna
Opieka pooperacyjna i badania kontrolne w ramach dalszego postępowania są przeprowadzane w ramach specjalistycznych konsultacji w klinice onkologii dziecięcej leczącej pacjenta.
Celem jest wczesne wykrycie nawrotów, które zwykle występują w ciągu pierwszych 2 lat po zakończeniu leczenia.
Oprócz diagnostyki obrazowej i monitorowania czynności nerek oraz ciśnienia tętniczego, przeprowadzane są kontrole czynnościowe wszystkich układów narządów, które mogą ulec uszkodzeniu w wyniku chemoterapii i terapii radiacyjnej.
W przypadku występowania zespołu charakteryzującego się częstszym występowaniem nefroblastem i nefroblastomatozy wskazane są regularne badania ultrasonograficzne.
Kaatsch P, Grabow D, Spix C. German Childhood Cancer Registry – Annual Report 2016 (1980-2015).Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center ofthe Johannes Gutenberg University Mainz, 2016. www.kinderkrebsregister.de
Ross JH, Kay R. Surgical considerations for patients with Wilms`tumor. Semin Urol Oncol 1999; 17: 33. PubMed
Riccardi VM, Sujansky E, Smith AC, Francke U. Chromosomal inbalance in the Aniridia-Wilms`tumor association: 11p interstitial deletion. Pediatrics 1978; 61: 604. Pediatrics
Huff V. Inheritance and functionality of Wilms' tumor genes. Cancer Bull 1994; 46: 254. PubMed
Varanasi R, Bardeesy N, Ghahremani M, et al. Fine structure analysis of the WT1 genein sporadic Wilms`tumors. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 3554. PubMed
Smets AM, van Tinteren H, Bergeron C, et al. The contribution of chest CT-scan at diagnosis in children with unilateral Wilms' tumour. Results of the SIOP 2001 study. Eur J Cancer 2012; 48:1060. PubMed
Servaes S, Khanna G, Naranjo A, et al. Comparison of diagnostic performance of CT and MRI for abdominal staging of pediatric renal tumors: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Radiol 2015; 45:166. PubMed
Metzger ML, Dome JS. Current therapy for Wilms' tumor. Oncologist 2005; 10:815. PubMed
Kalapurakal JA, Dome JS, Perlman EJ, et al. Management of Wilms' tumour: current practice and future goals. Lancet Oncol 2004; 5:37. PubMed
Autoren
Anne Strauß, Ärztin in Weiterbildung Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg
C64
guz Wilmsa Guz Wilmsa
Nefroblastoma Brak tęczówki oka Wady wrodzone układu moczowo-płciowego Spodziectwo Wnętrostwo Fuzja nerek Gen supresorowy guza Wilmsa Nefrektomia
Definicja: Nefroblastoma (również guz Wilmsa na cześć niemieckiego chirurga Maxa Wilmsa) to złośliwy, embrionalny guz mieszany nerki w okresie niemowlęcym, który zawsze jest śmiertelny, jeśli nie zostanie podjęte leczenie, lecz ma bardzo dobre długoterminowe rokowanie przy terapii dostosowanej do ryzyka w zależności od wieku pacjenta, podtypu histologicznego i stadium.
Nefrologia/Urologia
Guz Wilmsa
/link/f7d3126a2781457398792af5835551ff.aspx
/link/f7d3126a2781457398792af5835551ff.aspx
guz-wilmsa
SiteDisease
Guz Wilmsa
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)