Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół parkinsonowski, zwany również parkinsonizmem:
  • charakteryzuje się bradykinezją/akinezją w połączeniu z co najmniej jednym z następujących objawów wiodących:
    • drżenie spoczynkowe
    • sztywność mięśniowa
    • niestabilność postawy (zaburzenia posturalne)
  • rozróżnia się:
    • idiopatyczny zespół parkinsonowski, określany mianem choroby Parkinsona
    • postaci dziedziczne i metaboliczne (np. choroba Wilsona, dziedziczna hemochromatoza, młodzieńcza postać choroby Huntingtona)
    • zespoły parkinsonowskie w przebiegu innych chorób neurodegeneracyjnych (atypowe zespoły parkinsonowskie, np. otępienie z ciałami Lewy'ego, zanik wieloukładowy, zwyrodnienie korowo-podstawne, postępujące porażenie ponadjądrowe)
    • objawowe (wtórne) zespoły parkinsonowskie (np. polekowe, poinfekcyjne, toksyczne, pourazowe, parkinsonizm poudarowy, encefalopatia wątrobowa).¹
• Idiopatyczny zespół parkinsonowski jest postępującą, degeneracyjną chorobą mózgu, która dotyczy przede wszystkim istoty czarnej (substantia nigra). Stopniowo rozwijają się objawy niedoboru dopaminy^2-4:
  • objawy zwykle występują asymetrycznie i reagują na leki dopaminergiczne
  • pierwotnie u podłoża choroby leżą zmiany degeneracyjne, w szczególności utrata komórek dopaminergicznych w istocie czarnej (substantia nigra) i obecność ciał Lewy'ego w odpowiednich neuronach
  • choroba została po raz pierwszy opisana w roku 1817 przez angielskiego lekarza Jamesa Parkinsona.
• W idiopatycznym zespole parkinsonowskim wyróżnia się następujące podtypy:
  • postać akinetyczno-hipertoniczna
  • postać mieszana
  • postać drżenna
  • monosymptomatyczne drżenie spoczynkowe (rzadki wariant).

Epidemiologia

• Chorobowość:
  • 0,15 do 0,3% populacji ogólnej, po 65. roku życia 1,5%, do 2-3% w 80. roku życia
  • obserwowany jest wzrost zachorowań na świecie: 2,5 miliona w roku 1990, a w roku 2016 około 6,2 miliona osób, przewiduje się 12 milionów chorych w 2040 roku. 
• Wiek:
  • w 5–10% przypadków choroba rozwija się przed 40. rokiem życia (choroba Parkinsona o wczesnym początku), przypadki zachorowania przed 30. rokiem życia określane są jako młodzieńczy parkinsonizm⁵
  • średni wiek zachorowania wynosi od 60 do 65 lat⁶
  • wzrostu zachorowalności w ostatnich 30 latach nie można jednak tłumaczyć wyłącznie zmienioną strukturą wiekową.
• Płeć:
  • mężczyźni chorują 1,4 razy częściej niż kobiety.⁷

Etiologia i patogeneza

• Zespół parkinsonowski jest przede wszystkim zaburzeniem związanym z niedoborem dopaminy.

Etiologia

• W idiopatycznym zespole parkinsonowskim etiologia jest nieznana.
• Rozwój choroby prawdopodobnie wynika z interakcji wielu różnych czynników, do których należy m.in. wiek, predyspozycje genetyczne i wpływ środowiska.⁸

Patologia

• Zmiany patologiczne można wykryć nawet 20 lat przed wystąpieniem zaburzeń ruchowych. Mogą im towarzyszyć niespecyficzne objawy, takie jak hiposmia (zmniejszenie zdolności wyczuwania i rozpoznawania zapachów), zaparcia, epizody depresyjne, zespół zaburzeń snu w fazie REM (RBD) i zmęczenie.⁹
• W zespole parkinsonowskim, badanie histopatologiczne wykazuje uszkodzenia neuronów dopaminergicznych szlaku biegnącego od istoty czarnej (substantia nigra) do jądra ogoniastego i skorupy (prążkowie, striatum).
• Obecność ciał Lewy'ego (inkluzje cytoplazmatyczne) w ciałach neuronów oraz neurytów Lewy'ego to główne patologiczne cechy choroby.
• Objawy kliniczne zespołu parkinsonowskiego stają się widoczne w momencie utraty 80% neuronów dopaminergicznych w prążkowiu i 50% neuronów w istocie czarnej.¹⁰
• Ciała Lewy'ego są również obecne w korze mózgowej, ciele migdałowatym, jądrze grzbietowym nerwu błędnego i w obwodowym układzie nerwowym.¹¹ Uważa się, że stanowią przyczynę znacznej części objawów niemotorycznych.
• Rozwój demencji (otępienia):
• w idiopatycznym zespole parkinsonowskim istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia otępienia, zwłaszcza jeśli obecna jest co najmniej jedna mutacja apolipoproteiny E (epsilon) 2 (APOE).¹²

Patogeneza i czynniki predysponujące

• Proces starzenia się:
  • z nieznanych przyczyn częstość występowania zespołu parkinsonowskiego wzrasta wraz z wiekiem
  • istnieje zgoda co do tego, że choroba ta nie jest jedynie przyspieszonym procesem starzenia się.²
• Czynniki genetyczne:
  
  • w większości przypadków nie ma predyspozycji rodzinnych, ale w 15% przypadków choroba występuje u innych krewnych¹³
  • krewni pierwszego stopnia są dwukrotnie bardziej narażeni na zachorowanie niż reszta populacji^14-15
  • do tej pory zidentyfikowano ponad 10 loci genów związanych z parkinsonizmem dziedziczonym autosomalnie dominująco lub recesywnie¹⁶
  • wykazano, że mutacje genu kodującego białko enzymu glukocerebrozydazy zwiększają ryzyko rozwoju zespołu parkinsonowskiego od 4- do 5- krotnie¹⁷
  • wczesny wiek zachorowania lub zwiększona częstość występowania w rodzinie mogą wskazywać na jednogenowe dziedziczenie choroby
  • 7 najważniejszych postaci choroby dziedziczonych jednogenowo stanowi 1,1% wszystkich zespołów parkinsonowskich
  • mutacja p.Gly2019Ser (G2019S) w genie LRRK2 powoduje największy odsetek zespołów parkinsonowskich dziedziczonych w sposób dominujący, tym niemniej penetracja tego genu jest niepełna i wyraźnie zależna od wieku
  • mutacje bialleliczne, tj. mutacje dotyczące alleli od obu rodziców, w genach PARKIN¹⁸, PINK1 i bardzo rzadko w DJ1, są w dużym stopniu związane z wcześnie manifestującym się zespołem parkinsonowskim (prawie zawsze przed 46. rokiem życia) i prawdopodobnie są przyczyną 10% tych recesywnie dziedziczonych zespołów parkinsonowskich
  • w brytyjskim badaniu kohortowym średni wiek wystąpienia objawów u pacjentów z potwierdzoną diagnostycznie obecnością w/w genów wynosił 25,5 lat.¹⁹
• Środowisko i styl życia:
  • w metaanalizie badań kliniczno-kontrolnych z różnych kontynentów wykazano, że następujące czynniki środowiskowe i związane ze stylem życia mogą wpływać na zwiększenie ryzyka parkinsonizmu²⁰:
    • zamieszkanie w regionie wiejskim kraju uprzemysłowionego
    • działalność rolnicza
    • narażenie na działanie pestycydów, zanieczyszczeń powietrza
    • picie wody studziennej
    • niedobór witaminy D3
  • ponadto zwiększoną chorobowość stwierdzono w następujących zawodach²¹:
    • nauczyciele
    • pracownicy ochrony zdrowia
    • pracownicy budowlani i stolarze
    • personel sprzątający
    • rolnicy
    • spawacze i monterzy konstrukcji stalowych.
• Z kolei palenie papierosów i spożywanie kawy zawierającej kofeinę wiąże się prawdopodobnie ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia choroby Parkinsona.^22-23
  • W porównaniu z osobami niepalącymi i niepijącymi kawy, ryzyko rozwoju zespołu parkinsonowskiego zmniejsza się odpowiednio o 60% i 30%.²⁴
  • Nie ma jednak dowodów na poparcie spożywania kofeiny lub palenia tytoniu w celu zapobiegania parkinsonizmowi.
• Umiarkowana lub intensywna aktywność fizyczna może zmniejszyć ryzyko choroby Parkinsona o 30%.²⁵
• Istnieją dowody na to, że podwyższony poziom kwasu moczowego może zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona i spowolnić jej postęp, jeśli choroba jest już obecna. Dane te są jednak niejednoznaczne i jak dotąd bez konsekwencji klinicznych.^26-27
  

ICD-10

• G20 Choroba Parkinsona.
  • G20.0- Pierwotny zespół parkinsonowski bez lub z nielicznymi zaburzeniami.
  • Stadia choroby od 0 do poniżej 3 według skali Hoehn i Yahra.
  • G20.1- Pierwotny zespół parkinsonowski z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami.
    • Stadium choroby 3 lub 4 według skali Hoehn i Yahra.
  • G20.2- Pierwotny zespół parkinsonowski z ciężkimi zaburzeniami.
    • Stadium choroby 5 według skali Hoehn i Yahra.
  • G20.9- Pierwotny zespół parkinsonowski, nieokreślony.
• G21 Parkinsonizm wtórny.
  • G21.0 Złośliwy zespół neuroleptyczny.
  • G21.1 Parkinsonizm wtórny wywołany przez inne leki.
  • G21.2 Parkinsonizm wtórny wywołany przez inne czynniki zewnętrzne.
  • G21.3 Parkinsonizm po zapaleniu mózgu.
  • G21.4 Parkinsonizm naczyniowy.
  • G21.8 Inny parkinsonizm wtórny.
  • G21.9- Parkinsonizm wtórny, nieokreślony.
• G22 Parkinsonizm w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Akinezja lub bradykinezja: spowolnienie inicjacji i wykonywania ruchów dowolnych, postępujące spowolnienie i zmniejszenie amplitudy ruchów powtarzalnych, spowolnienie ruchów całego ciała, w połączeniu z co najmniej jednym z następujących objawów:
  • sztywność mięśni
  • drżenie spoczynkowe: o częstotliwości 4–6 Hz, rzadko do 9 Hz, występujące w spoczynku i zmniejszające się przy ruchach
  • niestabilność postawy (zaburzenia posturalne), której nie można wyjaśnić pierwotnymi zaburzeniami wzroku, przedsionkowymi, móżdżkowymi ani proprioceptywnymi.
•  Kryteria wspomagające rozpoznanie (co najmniej 3 z wymienionych):
  • jednostronny początek
  • spoczynkowy charakter drżenia
  • postępujący charakter schorzenia
  • dobra odpowiedź na leczenie L-dopą (przez 5 lat lub dłużej)
  • dyskinezy po leczeniu L-dopą
  • przebieg choroby – 10 lat lub więcej.

Diagnostyka różnicowa

• Uogólniony zanik kory mózgowej i zwojów podstawy w przebiegu normalnego procesu starzenia się.
• Objawowe (wtórne) zespoły parkinsonowskie:
  • polekowe, w następstwie stosowania antagonistów dopaminy:
    • klasycznych neuroleptyków (perazyna, prometazyna, tietylperazyna, risperidon)
    • leków przeciwwymiotnych (metoklopramid)
    • rezerpiny
    • litu
    • antagonistów kanału wapniowego: cynaryzyna, flunaryzyna
    • kwasu walproinowego
  • związane z nowotworem
  • pourazowe (encefalopatia bokserska)
  • wywołane toksynami, np. przez:
    • tlenek węgla
    • mangan
    • żelazo (np. w przypadku górników lub hutników)²¹
  • zapalne:
    • encefalopatia w przebiegu AIDS
    • rzadkie zapalenia mózgu
  • metaboliczne:  
    • choroba Wilsona
    • niedoczynność przytarczyc.
• Atypowe zespoły parkinsonowskie w przebiegu innych, rzadkich chorób neurodegeneracyjnych, które nie reagują lub słabo reagują na leki dopaminergiczne: 
  • zanik wieloukładowy (multiple system atrophy - MSA):
    • parkinsonizm symetryczny
    • często z towarzyszącymi zaburzeniami wegetatywnymi (wczesny początek zaburzeń ortostatycznych, dysfunkcje pęcherza moczowego)
    • objawy móżdżkowe
    • MSA-P: przeważają objawy parkinsonowskie
    • MSA-C: przeważają objawy móżdżkowe
    • MSA-A: przeważają objawy autonomiczne (wegetatywne)
  • postępujące porażenie nadjądrowe (progressive supranuclear palsy - PSP):
    • symetryczny parkinsonizm z szybkim rozwojem otępienia
    • skłonność do upadku do tyłu
    • porażenie pionowych ruchów gałek ocznych
  • zwyrodnienie korowo-podstawne (corticobasal degeneration - CBD):
    • asymetryczny parkinsonizm z wyraźnymi objawami ruchowymi w obrębie jednej kończyny górnej
    • często ciężka apraksja
  • otępienie z ciałami Lewy’ego:
    • łagodny parkinsonizm
    • wczesny początek deficytów poznawczych
    • zmienne objawy psychiczne
  • parkinsonizm naczyniowy:
    • w podkorowej encefalopatii miażdżycowej (z otępieniem naczyniopochodnym)
    • Może rozwijać się szybko, ewentualnie po udarze.
    • zwykle z powodu innych chorób naczyniowych lub czynników ryzyka.
• Drżenie samoistne.
• Wodogłowie normotensyjne.
• Depresja.

Wywiad: Informacje ogólne

Faza początkowa

• Stopniowy rozwój typowych objawów ruchowych:
  • spowolnione ruchy
  • niezdarność, np. niezgrabne ruchy palców
  • drżenie
  • sztywność mięśni
  • niestabilność postawy.
• Początkowe objawy mogą być postrzegane jako nietypowo szybkie starzenie się.

Drżenie

• Grubofaliste, powolne drżenie spoczynkowe o częstotliwości 4–6 Hz, ustępujące przy aktywności ruchowej (tzw. drżenie o typie „kręcenia pigułek”).
• Zazwyczaj asymetryczne drżenie na początku choroby.
• Bardzo zróżnicowane w ciągu dnia.
• Nasila się w stanach napięcia psychicznego i umysłowego, przy aktywności ruchowej kończyny przeciwnej i podczas chodzenia.
• Stopniowo utrudnia wykonywanie ruchów dowolnych.
• Jest pierwszym objawem choroby u 70% pacjentów.

Sztywność mięśniowa i akinezja/bradykinezja

• Powoduje spowolnienie ruchów,
  • np. problemy z zapinaniem guzików w ubraniach.
• Mikrografia: pismo staje się małe i nieczytelne.
• Wstawanie lub obracanie się w łóżku jest utrudnione.
• Chód staje się szurający, kroki są drobne, pojawia się potykanie.
• Chorzy łatwo tracą równowagę.
• Szczególnie trudne jest inicjowanie ruchu (np. blokada przy rozpoczęciu chodzenia), po pierwszych krokach chodzenie staje się łatwiejsze.
• Głos staje się słabszy, mowa cicha, a mimika twarzy zubożała.

Zmiany postawy ciała

• Zaburzenia równowagi, jak również nieswoiste upośledzenie odruchów posturalnych są zwykle nieobecne na początku choroby.²⁸
• Skłonność do upadków, tułów pochylony do przodu z ograniczeniem ruchomości ramion, a później także kolan.

Objawy po jednej stronie ciała

• Na początku choroby objawy występują często wyłącznie lub głównie po jednej stronie ciała, a później stopniowo obejmują też stronę przeciwną.
• Polekowy zespół parkinsonowski jest od początku zawsze obustronny.

Dysfunkcja autonomiczna (zaburzenia wegetatywne)

• Zwykle objawia się pod postacią zaparć i częstego parcia na mocz (w tym nokturii), nadpotliwości oraz hipotonii ortostatycznej.²⁹

Wywiad: Objawy neuropsychiatryczne i poznawcze

• Objawy neuropsychiatryczne, zaburzenia poznawcze i otępienie mogą być bardzo dokuczliwe dla pacjentów i ich bliskich.
• Objawy mogą być niekiedy trudne do odróżnienia od głównych objawów ruchowych choroby.
  • Na przykład bradykinezja związana z chorobą Parkinsona może być błędnie interpretowana jako obniżony napęd w depresji i odwrotnie.

Upośledzenie funkcji poznawczych i otępienie

• Osoby z chorobą Parkinsona mają od 4 do 6 razy większe ryzyko wystąpienia otępienia w porównaniu do populacji ogólnej.
• Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania choroby i ciężkością zaburzeń ruchowych.
• W momencie rozpoznania można stwierdzić przynajmniej niewielkie upośledzenie funkcji poznawczych już u 1/3 wszystkich pacjentów z chorobą Parkinsona.
• Należą do nich np. deficyty uwagi i zaburzenia pamięci.
• W końcowej fazie choroby otępienie występuje nawet u 80% pacjentów.
• W niektórych innych postaciach zespołu parkinsonowskiego (zwłaszcza w otępieniu z ciałami Lewy'ego) deficyty poznawcze i zmiany emocjonalne mogą również poprzedzać objawy ruchowe.

Omamy wzrokowe i urojenia

• Omamy wzrokowe są bardzo częste, według badań występują nawet u 40% pacjentów z zespołem parkinsonowskim o różnym stopniu ciężkości.
• Typowe są powtarzające się omamy wzrokowe, występujące często wieczorem i w nocy.
• Ciężkie omamy są rzadsze, występują zwłaszcza u pacjentów z otępieniem oraz zaburzeniami snu.
• Mogą stanowić działanie niepożądane agonistów dopaminy. Jednak leki mogą być jedynie czynnikiem wyzwalającym.
• Falujące (fluktuacyjne) omamy w pierwszym roku choroby mogą wskazywać na atypowy zespół parkinsonowski.

Lęk i depresja

• Lęk jako objaw towarzyszący występuje u 20–40% osób z chorobą Parkinsona.
• Łagodna depresja występuje u 20–30%, ciężka u 10–20%.
• Przypuszcza się, że zmiany neurodegeneracyjne mózgu sprzyjają depresji. Do depresji przyczyniać mogą się również komponenty psychoreaktywne.
• Depresja i inne objawy psychiczne w zespole parkinsonowskim mogą być również wywoływane przez agonistów dopaminy lub inne leki stosowane w leczeniu parkinsonizmu.
• Jeśli u pacjentów z chorobą Parkinsona występują objawy psychiczne, należy zapewnić im dostęp do leczenia psychiatrycznego.

Apatia

• Występuje u 20–40% pacjentów z zespołem parkinsonowskim.
• Zmniejszony napęd lub brak napędu.
• Spłycone emocje.
• Niski poziom aktywności.
• Sama apatia nie obniża nastroju.
  • Często jednak występuje w połączeniu z depresją.

Zaburzenia snu

• Bezsenność jest powszechna (60%), objawia się trudnościami w zasypianiu i fragmentacją snu. Może być częścią obrazu klinicznego, albo następstwem leczenia.
• Nadmierna senność (hipersomnia) może objawiać się w postaci zmęczenia i zwiększonej potrzeby snu w ciągu dnia, sen przynosi jedynie niewielką poprawę.
• U 15–30% pacjentów występuje zaburzenie fazy REM, co objawia się fizycznym odgrywaniem treści marzeń sennych w trakcie snu, zwykle o charakterze walki lub ucieczki (REM-sleep behaviour disorder, RBD).
• Zespół niespokojnych nóg (qw6 - RLS)

Badanie fizykalne

• Dokładna ocena wyglądu, postawy i chodu pacjenta.
• Sprawdzenie obecności objawów wiodących:
  • drżenie spoczynkowe
  • sztywność mięśniowa
  • bradykinezja lub akinezja
  • zaburzenia posturalne (niestabilność postawy).

Diagnostyka różnicowa drżenia³

• Drżenie spoczynkowe typowe dla parkinsonizmu:
  • występuje głównie wtedy, gdy osoba chora nie używa rąk, lecz kładzie je np. na kolanach
  • drżenie często jest widoczne, gdy pacjent idzie w otwartej przestrzeni. Jednocześnie można zaobserwować brak współruchów kończyn górnych.
• Drżenie pozycyjne (posturalne) i kinetyczne:
  • drżenie występuje na przykład przy wysuniętym w przód ramieniu
  • może występować również w zespole parkinsonowskim, często jako drżenie asymetryczne, które ustępuje przy dłuższym utrzymywaniu danej postawy
  • inne możliwe przyczyny:
    • drżenie samoistne
    • nadmierne drżenie fizjologiczne
    • nadczynność tarczycy
    • drżenie wywołane lekami, np. beta-sympatykomimetykami
    • drżenie dystoniczne.
• Drżenie zamiarowe:
  • drżenie, które występuje podczas wykonywania jakiejś czynności, np. w próbie palec-nos
  • wynika z zaburzeń móżdżkowych.

Sztywność mięśniowa

• Definiowana jako opór przy ruchach biernych. Przy jednoczesnym drżeniu można mieć wrażenie „przeskakiwania” lub obracania zacinającego się koła zębatego (objaw koła zębatego).
• Stwierdzane jest w wykonywanej powoli próbie biernego zginania i prostowania łokcia lub nadgarstka.
• Często łatwiejsze do rozpoznania, gdy pacjent porusza drugą ręką.
• U starszych pacjentów z zaburzeniami poznawczymi, przeciwstawianie się ruchowi biernemu wykonywanemu przez badającego, może prowadzić do fałszywego rozpoznania sztywności.

Akinezja lub bradykinezja 

• Trudności na początku i w trakcie wykonywania ruchów.
• Pacjenci poruszają się mniej i wolniej niż normalnie.
• Zubożenie mimiki twarzy (twarz pokerzysty).
• Głos jest monotonny i pozbawiony barwy.
• Ograniczone współruchy kończyn górnych podczas chodzenia.
• Do badania pacjenci są proszeni o wykonanie szybkich, powtarzających się ruchów: bębnienie opuszkami palców, naprzemienne zginanie i prostowanie przedramienia, pstrykanie palcami (palcem wskazującym o kciuk); zmniejszanie się szybkości i amplitudy powtarzanych ruchów (dekrementu) jest wystarczające do rozpoznania bradykinezji.³⁰

Zaburzenia posturalne (niestabilność postawy)

• Niepewność chodu i skłonność do upadków.
• Postawa pochylona do przodu.
• Nieodrywanie stóp od podłoża (chód szurający).
• Typowe dla pacjentów z parkinsonizmem jest lekkie pochylenie tułowia w przód i chód drobnymi krokami z tendencją do potykania się. Przy rozpoczynaniu chodu występuje blokada, np. przy wstawaniu z krzesła.

Zaburzenia autonomiczne (wegetatywne)

• Test Schellonga (metoda wykrywania hipotonii ortostatycznej) - pomiary ciśnienia tętniczego krwi i tętna wyjściowego w pozycji leżącej (po 10–15 min odpoczynku) oraz w pozycji stojącej po 1, 2 i 3 minucie po przyjęciu przez chorego tej pozycji. 

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Hemoglobina.
• Leukocyty.
• OB.
• Profil tarczycowy (TSH, fT3, fT4).
• Parametry wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT).
• Glukoza.
• Kreatynina.
• U pacjentów z rozpoznaną chorobą Parkinsona w ramach diagnostyki specjalistycznej - miedź w surowicy oraz ceruloplazmina (ferroksydaza I) w celu wykluczenia choroby Wilsona.²¹

Diagnostyka specjalistyczna

• Przy podejrzeniu zespołu parkinsonowskiego wymagającego dalszej diagnostyki różnicowej. 
• Celem uzupełnienia podstawowego badania neurologicznego:
  • zaburzenia ruchów gałek ocznych
  • szybkość sakkad (mimowolnych ruchów oka w czasie śledzenia obiektu)
  • porażenie pionowych ruchów gałek ocznych
  • odruch przedsionkowo-oczny (VOR)
  • hamowanie odruchu VOR poprzez fiksację
  • objawy czołowe, takie jak odruchy pierwotne lub perseweracje ruchowe
  • objawy móżdżkowe
  • objawy piramidowe
  • objawy ubytków funkcji poznawczych
  • objawy apraksji
  • zmiany zachowania lub zaburzenia psychiczne.

Diagnostyka obrazowa

• W celu wykluczenia przyczyn objawowych w diagnostyce zespołu parkinsonowskiego należy wykonać badania obrazowe mózgu (RM lub mniej czuła TK).
• Badanie RM może służyć:
  • potwierdzeniu rozpoznania (aparaty o sile 3T) – obrazowanie nigrosomu 1 w istocie czarnej (objaw ogona jaskółki)³¹
  • odróżnieniu zespołu parkinsonowskiego atypowego od idiopatycznego 
  • rozpoznaniu parkinsonizmu naczyniowego.³²
• Badanie SPECT-DaTSCAN:
  • w przypadku niejasnego klinicznie zespołu parkinsonowskiego lub w zespole drżenia, należy we wczesnym okresie choroby wykonać badanie SPECT z wykorzystaniem znacznika DaTSCAN łączącego się z presynaptycznym transporterem dopaminy, w celu wykrycia deficytu prążkowiowo-czarnego.
  • właściwe także do różnicowania idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego z drżeniem samoistnym
  • nieodpowiednie do różnicowania pomiędzy zespołem parkinsonowskim a atypowym zespołem parkinsonowskim
  • może mieć znaczenie w rozpoznawaniu parkinsonizmu naczyniowego
  • nieistotne dla diagnostyki parkinsonizmu wyłącznie polekowego
  • pacjenci SWEDD (scans without evidence of dopaminergic deficit): dyskusyjne jest, czy u pacjentów z klinicznym obrazem zespołu parkinsonowskiego, u których nie obserwowano zmian neuroobrazowych w postaci zaburzeń szlaku dopaminergicznego (SWEDD), może rozwinąć się choroba Parkinsona (idiopatyczny zespół parkinsonowski).³³
• Ultrasonografia przezczaszkowa:
  • hiperechogeniczność istoty czarnej wskazuje na chorobę Parkinsona
  • swoistość diagnostyczna w chorobie Parkinsona (idiopatycznym zespole parkinsonowskim) 80%, czułość  90% (nieprawidłowy wynik badania u 10% zdrowej populacji)
  • badanie wymaga doświadczenia i powinno być wykonywane łącznie z innymi badaniami przesiewowymi
  • badanie jest zalecane w następujących przypadkach:
    • różnicowanie pomiędzy zespołem parkinsonowskim idiopatycznym, atypowym i wtórnym
    • diagnostyka parkinsonizmu we wczesnej fazie choroby
    • określenie zwiększonego ryzyka choroby Parkinsona.
• Badanie FDG-PET/CT:
  • pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem radioznacznika 18F-fluorodeoksyglukozy (FDG-PET) może być wykorzystana w uzasadnionych przypadkach w celu możliwie najlepszej diagnostyki różnicowej zespołu parkinsonowskiego, w szczególności do różnicowania nietypowych neurodegeneracyjnych zespołów Parkinsona
  • ze względu na wysoki koszt i małą dostępność, jest ono stosowane do badań naukowych i badań klinicznych nowych leków.

Testy neuropsychologiczne

• Niezbędne przede wszystkim w ramach diagnostyki różnicowej.
• Można rozważyć następujące testy:
  • krótki test zdolności poznawczych (Mini-Mental State Examination - MMSE, Montreal Cognitive Assessment - MoCA)
  • badania przesiewowe w kierunku zaburzeń zachowania podczas snu REM (rapid eye movement sleep behavior disorder) 
    • test RBD1Q zawierający jedno pytanie: „Czy kiedykolwiek mówiono Panu/ Pani lub podejrzewa Pan/Pani, że podczas snu odtwarza treść marzenia sennego (np. uderza pięściami, wymachuje rękami, wykonuje ruchy przypominające bieganie?”)³⁴
  • testy w kierunku objawów psychotycznych 
  • testy do wykrywania zaburzeń depresyjnych. 
• Niektóre testy neuropsychologiczne mogą być wymagane również do oceny zdolności do prowadzenia pojazdów.

Diagnostyka genetyczna

• Rutynowe badania genetyczne nie są prowadzone w Polsce na szersza skalę.
• Za ich wykonywaniem może przemawiać zróżnicowane rokowanie w poszczególnych postaciach genetycznych choroby Parkinsona, względy osobiste i społeczne (planowanie rodziny i kariery zawodowej).
• Wyodrębnia się 18 różnych postaci mutacji genowych, dziedziczonych autosomolnie dominująco i recesywnie.
• Najbardziej rozpowszechnione to: mutacje genu parkiny PARK2 i kinazy2 związanej powtórzeniami bogatymi w leucynę LRRK2.
• Poradę genetyczną można zaproponować na życzenie pacjenta, jeśli co najmniej dwóch krewnych pierwszego stopnia ma zespół parkinsonowski lub jeśli objawy izolowanego zespołu parkinsonowskiego wykryto przed 45. rokiem życia.
• Podczas porady omówione zostaną aspekty diagnostyki różnicowej, prognostyczne i społeczno-medyczne oraz, w razie potrzeby, potencjalny konflikt genetyczny.
• W przypadku podejrzenia monogenowej etiologii choroby, można rozważyć badanie odpowiednich genów.
  • Mutacja p.Gly2019Ser (G2019S) w genie LRRK2: u pacjentów indeksowanych z rodzin z co najmniej dwoma krewnymi pierwszego stopnia dotkniętymi chorobą, proponuje się ukierunkowane poszukiwanie tej mutacji.
  • W przypadku posiadania rodzeństwa przed 46. rokiem życia lub wykrycia izolowanej choroby przed 41. rokiem życia, właściwe są testy diagnostyczne PARKIN i PINK1.
  • Inne, rzadsze mutacje: mają znaczenie jedynie w bardzo wczesnym początku choroby i przy braku mutacji w genach PARKIN, PINK1 i DJ-1.
• Diagnostyczny test molekularny może być zlecony przez lekarza prowadzącego pacjentowi indeksowanemu.
• Predykcyjny test molekularny u zdrowych krewnych pacjenta indeksowanego może być wykonany tylko po odbyciu specjalistycznej konsultacji genetycznej.

Leczenie

Cele leczenia

• Opóźnienie postępu choroby.
• Zmniejszenie objawów i poprawa jakości życia.
• Ograniczenie krótko- i długoterminowych działań niepożądanych leczenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Objawy podstawowe leczone są przede wszystkim farmakologicznie, należy przy tym uwzględnić choroby współistniejące, częste u pacjentów z chorobą Parkinsona, a samo leczenie powinno być prowadzone w ramach terapii multimodalnej.
• Podstawą farmakoterapii jest leczenie objawowe, nie udowodniono skuteczności leczenia modyfikującego przebieg choroby lub neuroprotekcyjnego.

Leczenie objawowe

• W przeszłości dominował pogląd, że leczenie należy rozpocząć dopiero wtedy, gdy objawy zaczynają wpływać na jakość życia lub funkcjonowanie pacjenta. Aktualnie rozpoczyna się je zwykle w momencie postawienia rozpoznania.
• Leczenie objawowe łagodzi zaburzenia ruchowe i niemotoryczne oraz zapobiega fluktuacjom ruchowym.³⁵
• Przy wyborze poszczególnych klas substancji czynnej istotne są następujące czynniki:
  • różna wielkość efektu działania terapeutycznego i działań niepożądanych
  • wiek pacjenta
  • choroby współistniejące
  • profil wymagań psychospołecznych.
• Kiedy należy rozpocząć leczenie objawowe?
  • Istnieje różnica zdań co do tego, kiedy należy rozpocząć leczenie i jakimi lekami.
  • W kilku badaniach oceniających prospektywnie wpływ wczesnego i późniejszego rozpoczęcia leczenia, nie wykazano jak dotąd długoterminowych korzyści z wczesnego wprowadzenia leczenia.³⁶
  • Wpływ na moment rozpoczęcia leczenia maja między innymi: wpływ choroby na pracę, codzienna aktywność i społeczne funkcjonowanie chorego, obecność zaburzeń chodu lub istotnej bradykinezjii, preferencje pacjenta dotyczące stosowania leków.

Zalecenia dla pacjentów

• Aktywność fizyczna:
  • wg badań pacjenci z chorobą Parkinsona odnoszą korzyści z ćwiczeń aerobowych (trening wytrzymałościowy) i treningu siłowego.³⁷
• Samodzielna kontynuacja ćwiczeń w zakresie:
  • fizjoterapii
  • ergoterapii
  • logopedii
  • terapii neuropsychologicznej.

Leczenie objawowe idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego

• Lewodopa, agoniści dopaminy lub inhibitory MAO-B powinny być stosowane w terapii objawowej wczesnego stadium idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego.
• Nieergolinowy agonista dopaminy powinien być miareczkowany do dawki skutecznej klinicznie.
• Jeśli nie jest to możliwe z powodu działań niepożądanych, należy zastosować innego agonistę nieergolinowego lub inną grupę substancji czynnej.
• Amantadyna może być rozważana jako terapia drugiego rzutu we wczesnych stadiach choroby Parkinsona (idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego).
• Stosowanie ergolinowych agonistów dopaminy dopuszczalne jest tylko wtedy, gdy terapia nieergolinowym agonistą dopaminy jest nieskuteczna, niewystarczająco skuteczna lub nietolerowana.
• W leczeniu powikłań ruchowych w zaawansowanych stadiach choroby może być stosowany agonista dopaminy lub inhibitor COMT w połączeniu z lewodopą. Leki te różnią się profilem działań niepożądanych. Nie ma wystarczających dowodów pozwalających porównać skuteczność obu grup substancji.

Lewodopa

• Preparaty:
• stałe połączenie lewodopy z inhibitorem dekarboksylazy (benserazydem lub karbidopą) o natychmiastowym lub przedłużonym uwalnianiu.
• Wskazania:
  • lewodopa w połączeniu z obwodowo działającymi inhibitorami dekarboksylazy jest najskuteczniejszą formą terapii i jest preferowana w początkowej fazie leczenia u pacjentów w podeszłym wieku², a w niektórych przypadkach także u młodszych⁴
  • wczesne leczenie często prowadzi jednak w perspektywie 5 lat do rozwoju dyskinezy, tj. ruchów mimowolnych.
• Preparaty o przedłużonym uwalnianiu w połączeniu z inhibitorami dekarboksylazy:
  • nie powinny być stosowane jako terapia pierwszego rzutu we wczesnych stadiach choroby Parkinsona (idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego)
  • mogą być rozważane w leczeniu pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim)
  • mogą być stosowane w leczeniu nocnych zaburzeń ruchowych.
• Stosowana w ciągłym podaniu dojelitowym (leczenie dostępne w Polsce, w połączeniu z karbidopą, w ramach programu lekowego B90):
  • żel dojelitowy lewodopy z karbidopą (Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel - LCIG) jest podawany w postaci wlewów w sposób ciągły bezpośrednio do miejsca wchłaniania (dwunastnicy lub górnego odcinka jelita czczego), za pomocą specjalnej pompy
  • po próbnym leczeniu przez rurkę nosowo-dojelitową można wprowadzić rurkę na stałe, najczęściej z wykorzystaniem przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG)
  • może być stosowana w celu ograniczenia stanów wyłączenia (tzw. stany off) i dyskinez u pacjentów z ciężkimi powikłaniami ruchowymi
  • ta forma leczenia powinna być wprowadzana wyłącznie przez lekarzy mających doświadczenie w jej stosowaniu, w konsultacji z neurologiem i gastroenterologiem.
• Skuteczność:
  • pacjenci zazwyczaj dobrze reagują na lek. Efekt utrzymuje się przez wiele lat. Wpływ na objawy ruchowe jest lepszy, niż w przypadku agonistów dopaminy.³
• Fluktuacje ruchowe:
  • podczas długookresowego leczenia mogą wystąpić fluktuacje ruchowe, czyli nieprzewidywalne pojawianie się naprzemienne stanów aktywności ruchowej i wyłączenia ruchowego (zjawisko on-off)³⁸
  • u 25–50% pacjentów fluktuacje ruchowe pojawiają się po 5 latach, nawet przy stosowaniu małych dawek³⁹, a u młodszych pacjentów po 5 latach terapii lewodopą fluktuacje ruchowe występują w ponad 90% przypadków⁴⁰
  • jeśli fluktuacje ruchowe nie dają się wystarczająco kontrolować podczas leczenia lewodopą z inhibitorem dekarboksylazy, do leczenia należy włączyć dodatkowo inhibitor COMT lub agonistę dopaminy.
• Dyskinezy:
  • występują po kilku miesiącach lub latach długotrwałego leczenia i mogą objawiać się na różne sposoby, np. ruchy pląsawicze, dystonia
  • efekt ten może być zmniejszony przez dodatkowe podanie preparatów przedłużających działanie lewodopy: inhibitory COMT oraz inhibitory MAO-B z jednoczesnym zmniejszeniem dawki lewodopy
  • wczesne połączenie z agonistą dopaminy (lub amantadyną) również zmniejsza rozwój dyskinez
  • jeśli dyskinezy osłabną, można zwiększyć dawkę lewodopy lub stosować dodatkowo inhibitory MAO-B, inhibitory COMT lub agonistę dopaminy. Z czasem preparaty należy łączyć w taki sposób, aby uzyskać optymalny efekt terapeutyczny bez wywoływania reakcji niepożądanych
  • jeśli podano jeden lub więcej dodatkowych leków, a dyskinezy wciąż się utrzymują, pacjenci powinni być konsultowani w specjalistycznym ośrodku
  • w celu zmniejszenia dyskinez i powikłań ruchowych wywołanych lewodopą u pacjentów z chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim), powinna być stosowana amantadyna (antagonista receptora NMDA):
    • z uwzględnieniem antycholinergicznych i halucynogennych działań niepożądanych
    • stosowanie amantadyny, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z chorobami wielonarządowymi, wymaga kompleksowego monitorowania, w tym kontrolowania parametrów nerkowych, moczu zalegającego i EKG.
• Zalecenia dotyczące dawkowania:
  • należy stosować możliwie najniższą dawkę lewodopy, ale na tyle skuteczną, aby opóźnić wystąpienie powikłań ruchowych
  • dawki należy na ogół zwiększać powoli
    • zwiększanie dawki leku przez okres kilku tygodni lub miesięcy i dalsza modyfikacja po uzyskaniu skuteczności klinicznej 
  • w przebiegu terapii długoterminowej, czas działania poszczególnej dawki ulega skróceniu. Można stosować preparaty o działaniu przedłużonym, wymagające jednak większych dawek.
• Działania niepożądane:
  • do częstych działań niepożądanych należą nudności i zawroty głowy
  • hipotonia ortostatyczna⁴¹
  • wszystkie leki dopaminergiczne mogą powodować zaburzenia kontroli impulsów, takie jak:
    • uzależnienie od hazardu
    • zwiększenie libido, seksoholizm
    • niekontrolowane wydawanie pieniędzy lub zakupoholizm
    • napady objadania się i kompulsywne jedzenie.⁴²
  • Przy wyborze terapii należy uwzględnić ryzyko rozwoju zaburzeń kontroli impulsów (uzależnienia w przeszłości, skłonności do hazardu).

Inhibitory MAO typu B

• Inhibitory MAO-B mogą być stosowane w połączeniu z lewodopą, ponieważ między innymi spowalniają proces rozkładu dopaminy w mózgu.
• Mogą być stosowane na początku choroby opóźniając rozpoczęcie leczenia dopaminergicznego lub włączane dodatkowo do monoterapii lewodopą, jeśli takie leczenie powoduje fluktuacje ruchowe.
• W niektórych przypadkach poprawia się chód pacjenta.
• Można rozważyć połączenie inhibitorów MAO-B i inhibitorów COMT.
• Rasagilina:
  • powinna być stosowania w połączeniu z lewodopą w przypadku fluktuacji ruchowych w celu skrócenia okresów wyłączenia (faza off). Skuteczność jest porównywalna ze skutecznością inhibitora COMT – entakaponu
  • nie powinna być stosowana w leczeniu dyskinez.
• Selegilina:
  • zgodnie z dostępnymi danymi z badań, selegilina nie może być zalecana w celu skrócenia okresów wyłączenia (off) w połączeniu z lewodopą. Nie ma dowodów na pozytywny wpływ na dyskinezy
  • ze względu na niewystarczającą ilość danych, nie można sformułować zaleceń dotyczących stosowania selegiliny w połączeniu z lewodopą u pacjentów z zaawansowanym zespołem parkinsonowskim i powikłaniami ruchowymi
  • bezpośrednie badania porównawcze selegiliny i rasagiliny nie są jeszcze dostępne.
• Działania niepożądane:
  • długotrwałe leczenie selegiliną może powodować zaburzenia dysautonomiczne (hipotonia ortostatyczna, refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia snu) przypisywane metabolitom amfetaminopodobnym. Zmniejszenie dawki lub czasowe odstawienie leku prowadzi do normalizacji tych zaburzeń
  • takich metabolitów nie stwierdzono w przypadku rasagiliny. Zamiana leku może być wskazana u starszych pacjentów
  • w połączeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, np. trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, SSRI lub SNRI (więcej informacji w artykule Depresja) może prowadzić do potencjalnie groźnego dla życia zespołu serotoninowego.

Inhibitory COMT

• Zwiększają biodostępność lewodopy i wydłużają czas jej działania.
• Mogą być wskazane u pacjentów z fluktuacjami ruchowymi.
• Entakapon jest lekiem pierwszego wyboru.
• Mimo swojego działania ośrodkowego, inhibitor COMT tolkapon jest gorszym lekiem od inhibitora COMT entakaponu, który działa jedynie obwodowo, również ze względu na profil bezpieczeństwa (ryzyko uszkodzenia wątroby) i jest uważany za lek drugiego rzutu.
• Leczenie skojarzone:
  • można rozważyć łączenie inhibitorów MAO-B i inhibitorów COMT
  • stosowane jest u pacjentów z chorobą Parkinsona wykazujących fluktuacje ruchowe (efekt końca dawki end of dose fluctuation), których nie można ustabilizować stosując lewodopę w połączeniu z inhibitorem dekarboksylazy.
• Działania niepożądane:
  • nasilenie działań niepożądanych lewodopy
  • zmiana barwy moczu
  • bezsenność
  • splątanie
  • omamy
  • koszmary senne
  • objawy choroby wieńcowej
  • biegunka
  • ból brzucha
  • suchość w ustach
  • zaparcia
  • wymioty
  • zmęczenie
  • zwiększone pocenie się
  • upadki
  • rzadkie, ale potencjalnie zagrażające życiu uszkodzenie wątroby po zastosowaniu tolkaponu. 

Agoniści dopaminy

• Preparaty:
  • pierwszy wybór: pochodne nieergolinowe:
    • pramipeksol
    • rotigotyna
    • ropinirol
    • piribedyl
    • z dużymi ograniczeniami: apomorfina.
• Wskazania⁴³:
  • agonistów dopaminy stosuje się w celu zmniejszenia fluktuacji ruchowych u pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim)
  • agonista dopaminy powinien być miareczkowany do dawki skutecznej klinicznie. Jeśli nie jest to możliwe z powodu działań niepożądanych, należy zastosować innego agonistę lub inną grupę substancji czynnej
  • apomorfina:
    • okresowe stosowanie apomorfiny w postaci iniekcji podskórnych może stanowić uzupełnienie terapii doustnej, a jego celem jest skrócenie dziennego czasu off (fazy off) u pacjentów z ciężkimi fluktuacjami ruchowymi
    • apomorfina podskórna w ciągłym wlewie może być stosowana w celu skrócenie czasu off i zmniejszenia dyskinezji u pacjentów z ciężkimi powikłaniami ruchowymi
    • ta forma leczenia powinna być wprowadzana wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach, przez lekarzy mających doświadczenie w jej stosowaniu i wymaga odpowiedniego monitorowania.
• Przeciwwskazania:
  • agonistów dopaminy nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych, otępieniem i (lub) objawami psychotycznymi.
• W połączeniu z lewodopą:
  
  • leczenie skojarzone z agonistą dopaminy należy wprowadzić jako terapię dodatkową po rozpoczęciu stosowania lewodopy, gdy dawka lewodopy jest jeszcze mała, najlepiej nie przekraczająca 300–600 mg na dobę.
• Rotigotyna w systemie transdermalnym (plaster):
  • rotigotyna podawana drogą transdermalną, miareczkowana do dawki 6 mg na dobę, jest skuteczna we wczesnej fazie zespołu parkinsonowskiego. W badaniach działania niepożądane były podobne do tych, jakie obserwowano podczas stosowania innych agonistów dopaminy⁴⁴
  • schemat dawkowania²¹:
    • dawka początkowa 2 mg na dobę
    • zwiększanie dawki o 2 mg na dobę w odstępach tygodniowych
    • dawka maksymalna 8 mg na dobę. 
• Działania niepożądane:
  • nudności, zawroty głowy, obrzęk wokół kostek i zaburzenia poznawcze. Wymagane jest powolne zwiększanie dawki⁴⁵
  • w przypadku wszystkich leków dopaminergicznych istnieje ryzyko występowaniem nagłych epizodów napadów snu. Pacjenci doświadczający takich działań nie powinni prowadzić pojazdów mechanicznych⁴⁶
  • wszystkie leki dopaminergiczne mogą powodować zaburzenia kontroli impulsów, takie jak:
    • uzależnienie od hazardu
    • zwiększenie libido, seksoholizm
    • niekontrolowane wydawanie pieniędzy lub zakupoholizm
    • napady objadania się i kompulsywne jedzenie.⁴²

Amantadyna

• Pobudza transmisję dopaminergiczną (wspomaga uwalnianie dopaminy z pęcherzyków presynaptycznych, blokuje wychwyt zwrotny dopaminy przez błonę presynaptyczną, stymuluje receptory dopaminergiczne).
• Może być alternatywą dla lewodopy u młodszych pacjentów, szczególnie z nasilonym drżeniem.
• Dodatkowe leczenie w zaawansowanej chorobie Parkinsona u pacjentów z fluktuacjami i dyskinezami pląsawiczymi szczytu dawki.⁴⁷
• Dostępna w postaciach doustnych i parenteralnych.
• Zwiększa ryzyko objawów psychotycznych.

Leki antycholinergiczne

• Nie powinny być stosowane jako leki przeciwparkinsonowskie pierwszego wyboru ze względu na niekorzystny profil korzyści do ryzyka.
• Nie należy stosować u pacjentów w podeszłym wieku z wielochorobowością oraz u osób powyżej 80. roku życia.
• Chociaż nie udowodniono specyficznego działania przeciwdrżeniowego, leki antycholinergiczne mogą być stosowane w zespole parkinsonowskim z drżeniem nie reagującym na inne leki, po uwzględnieniu antycholinergicznych działań niepożądanych.
• Substancje: pridinol, biperiden.

Beta-blokery

• Mogą być rozważane w leczeniu objawowym drżenia posturalnego u wybranych pacjentów z wczesną chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim), ale nie powinny być lekami pierwszego wyboru.

Farmakologiczne leczenie depresji

• Objawy choroby Parkinsona pokrywają się z objawami depresji, dlatego tak istotne jest właściwe rozpoznanie.
• Agoniści dopaminy mogą mieć również działanie przeciwdepresyjne.
• W leczeniu depresji u pacjentów z chorobą Parkinsona powinna być stosowana psychoterapia.
• Dobra odpowiedź na leki przeciwdepresyjne (więcej informacji w artykule Depresja), ale terapię komplikują potencjalne interakcje farmakodynamiczne.
• Leki przeciwdepresyjne (więcej informacji w artykule Depresja).
  • Dowody na skuteczność są dostępne dla:⁴⁸
    • trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
    • SSRI
    • wenlafaksyny.
• W leczeniu depresji u pacjentów z chorobą Parkinsona mogą być stosowane terapie alternatywne, takie jak podawanie kwasów tłuszczowych omega-3.
• W leczeniu depresji u pacjentów z chorobą Parkinsona można stosować powtarzalną przezczaszkową stymulację magnetyczną - rTMS (repetitive transcranial magnetic stimulation). Więcej informacji w artykule Depresja.

Farmakologiczne leczenie zaburzeń snu

• Zaburzenia snu obejmują senność w ciągu dnia i napadowe zasypianie, trudności w zasypianiu i utrzymaniu ciągłości snu, zaburzenia zachowania we śnie fazy REM, zespół niespokojnych nóg oraz okresowe ruchy kończyn.⁴⁹
• Senność w ciągu dnia i napadowe zasypianie:
  • objawy często są następstwem zaburzenia snu w nocy. Mogą nasilać się po przyjęciu agonistów dopaminy. Jeśli najpierw zostanie uregulowany sen nocny, leczenie może być zazwyczaj kontynuowane, z reguły należy odstawić lek
  • fińskie badanie sugeruje, że narkolepsja występuje u blisko 10% pacjentów z chorobą Parkinsona⁵⁰
  • w razie potrzeby dodatkowe środki pobudzające.⁵¹
• Nocne wybudzenia i zespół niespokojnych nóg:
  • w leczeniu nocnych objawów ruchowych mogą być stosowane preparaty lewodopy o przedłużonym uwalnianiu w połączeniu z inhibitorami dekarboksylazy i agonistami dopaminy
  • objawy można złagodzić podając jedną dawkę wolno działającej lewodopy przed zaśnięciem, dodatkową dawkę entakaponu lub dodatkową dawkę agonisty dopaminy
  • w niektórych przypadkach objawy są spowodowane stosowaniem inhibitorów MAO-B, zwłaszcza selegiliny, którą należy wówczas odstawić.
• Zaburzenia zachowania podczas snu REM (rapid eye movement sleep behavior disorder):
  • na podstawie dotychczasowych badań nie można sformułować jednoznacznych zaleceń dotyczących leczenia zaburzeń zachowania podczas snu REM u pacjentów z chorobą Parkinsona
  • dowody na skuteczność klonazepamu w małej dawce pochodzą z niekontrolowanej serii przypadków⁵²
    • stosowanie benzodiazepin wiąże się z wysokim ryzykiem uzależnienia
  • stosowanie czteropierścieniowych leków przeciwdepresyjnych mianseryny lub mirtazapiny opiera się wyłącznie na danych empirycznych.
• Bezsenność:
  
  • skuteczność leków stosowanych w zaburzeniach rozpoczęcia i utrzymaniu ciągłości snu u pacjentów z chorobą Parkinsona również nie została dostatecznie zbadana
  • w przypadku bezsenności z zaburzeniem ciągłości snu, można stosować doraźnie zopiklon jako lek pierwszego wyboru
  • należy zauważyć, że leki nasenne z grupy Z, takie jak zopiklon, są również agonistami receptorów benzodiazepinowych i dlatego – wbrew wcześniejszym założeniom – mają ryzyko uzależnienia, choć prawdopodobnie mniejsze, niż benzodiazepiny. Leki z tej grupy powinny być stosowane jak najkrócej, nie dłużej niż 4 tygodnie
  • więcej informacji na temat niefarmakologicznych metod leczenia zaburzeń w rozpoczęciu i utrzymaniu ciągłości snu znajduje się w rozdziale Bezsenność.

Farmakologiczne leczenie objawów psychotycznych

• Zobacz też artykuł Ostre przemijające zaburzenia psychotyczne.
• Są zwykle wywołane lekami.
• Podczas leczenia agonistami dopaminy skłonność do omamów jest większa niż w terapii lewodopą.⁴⁵
• W pierwszej kolejności należy odstawić agonistę dopaminy lub lek antycholinergiczny i zastosować eksperymentalnie lewodopę w najmniejszej skutecznej dawce.
• Wskazane mogą być atypowe neuroleptyki, jak klozapina lub kwetiapina.
  • Olanzapina nie powinna być stosowana w leczeniu psychozy u pacjentów z chorobą Parkinsona.
• Alternatywą dla pacjentów z chorobą Parkinsona, psychozą i współistniejącym otępieniem, są inhibitory cholinesterazy (więcej informacji można znaleźć w artykule Objawy otępienia).

Farmakologiczne leczenie otępienia

• Zobacz artykuł Objawy otępienia.
• Inhibitory cholinesterazy zmniejszają deficyty poznawcze u pacjentów z zespołem parkinsonowskim, nie prowadząc przy tym do zwiększenia skłonności do upadków.⁵³
  • Leki mogą nasilać drżenie i inne objawy pozapiramidowe.
• W leczeniu objawów poznawczych u pacjentów z otępieniem parkinsonowskim powinna być stosowana riwastygmina.
• W leczeniu objawów poznawczych u pacjentów z otępieniem parkinsonowskim może być stosowany donepezil. Jest to w tym przypadku stosowanie pozarejestracyjne (off label).

Farmakologiczne leczenie nudności²¹

• Stosowanie agonistów dopaminy może powodować nudności i wymioty.
• Można stosować ondansetron (przeciwwskazany w czasie leczenia apomorfiną).⁵⁴
• Metoklopramid jest przeciwwskazany do stosowania u pacjentów z chorobą Parkinsona.

Głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation - DBS)⁵⁵

• Zasada:
  • głęboka stymulacja mózgu polega na elektrycznej stymulacji jądra podwzgórzowego (nucleus subthalamicus), wzgórza (thalamus) lub gałki bladej (globus pallidus)
  • zaawansowana diagnostyka obrazowa w postaci tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w połączeniu z stereotaktycznymi technikami chirurgicznymi w oparciu o specjalistyczne programy komputerowe, zwiększyły możliwości precyzyjnego umieszczania elektrod
  • technika ta pozwala na obustronne wszczepienie elektrod, bez uszkodzenia tkanek, a sam zabieg jest odwracalny.
• Wskazania i wymagania:
  • obustronna głęboka stymulacja elektryczna jądra podwzgórzowego (STN-DBS) jest przeznaczona dla pacjentów z chorobą Parkinsona, u których występuje jeden z następujących objawów:
    • fluktuacje ruchowe i dyskinezy, które nie reagują na leki
    • drżenie, którego nie można kontrolować za pomocą leków
  • obustronną stymulację elektryczną jądra podwzgórzowego można zaproponować pacjentom w wieku ≤60 lat z potwierdzoną chorobą Parkinsona w ciągu pierwszych 3 lat od wystąpienia fluktuacji lub dyskinez.
  • warunki dla wymienionych wskazań:
    • objawy reagują na lewodopę: poprawa o co najmniej 33% na skali Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) III
    • drżenie musi nie reagować na leczenie
    • brak wczesnych objawów otępienia: wynik w Skali Demencji Mattisa >130
    • brak współistniejących istotnych zaburzeń psychicznych lub somatycznych
    • brak przeciwwskazań neurochirurgicznych
    • szczególne ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć indywidualnie w stosunku do korzyści z tej terapii
  • obustronna stymulacja elektryczna gałki bladej wewnętrznej (globus pallidus internus) może być proponowana jako alternatywa dla stymulacji jądra podwzgórzowego (STN) w przypadku opornych na leczenie powikłań ruchowych w chorobie Parkinsona
  • jednostronna lub obustronna stymulacja jądra brzusznego pośredniego wzgórza (ventralis intermedius nucleus - VIM) może być rozważana jako możliwość leczenia choroby Parkinsona z dominującym drżeniem, przy istnieniu przeciwwskazań do stymulacji STN.
• Skuteczność i tolerancja:
  • w kilku badaniach wykazano, że głęboka stymulacja mózgu niesie ze sobą pewne ryzyko, ale prowadzi również do łagodnej lub umiarkowanej poprawy funkcji motorycznych u pacjentów z ciężkim zespołem parkinsonowskim, u których osiągnięto już maksymalną dawkę leków⁵⁶
  • w jednym z badań wykazano lepszy efekt, niż w przypadku optymalnego leczenia farmakologicznego, ale zwiększone ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Opisywane skutki niepożądane prawie całkowicie cofnęły się po 6 miesiącach⁵⁷
  • wykazano, że stymulacja jądra podwzgórzowego (nucleus subthalamus) ma dobry wpływ na objawy wiodące, takie jak sztywność, akinezja i drżenie. Powoduje również znaczące zmniejszenie hiperkinezji wywołanej lewodopą i ograniczenie okresów wyłączenia
  • dobra skuteczność jest nadal potwierdzona 5 lat po zabiegu. Zakłada się, że efekt utrzymuje się dłużej⁵⁸
  • objawy niemotoryczne w zespole parkinsonowskim nie ulegają poprawie po zabiegu. Objawy te dotyczą m.in. zdolności mówienia, stabilności postawy, odczuwania zimna i funkcji poznawczych.
• Działania niepożądane i ryzyko^59-60:
  • związane z zabiegiem lub elektrodami stymulującymi:
    • śmiertelność: 0,12–0,4%
    • trwałe uszkodzenia wtórne: 1,0–1,1%
    • objawowe krwawienie: 1,6–5%
    • zakażenia układu stymulującego: 4,5–15% (przeważnie zakażenia pozamózgowe w ciągu 5 lat od wszczepienia)
  • związane ze stymulacją lub zmniejszeniem dawki leków:
    • apatia i depresja (3–50%)
    • nasilenie dyskinez i zaburzeń chodu
    • parestezje
    • upośledzenie płynności słownej i pamięci roboczej, prawdopodobnie z powodu zmiany w jądrze ogoniastym (nucleus caudatus), której można uniknąć wykorzystując odpowiednie techniki operacyjne.
    • samobójstwa występują częściej, niż u dobranych wiekowo pacjentów z chorobą Parkinsona, tym niemniej ich częstość w grupie pacjentów leczonych głęboką stymulacją mózgu jest porównywalna do grupy kontrolnej
    • przyrost masy ciała, odwracalny po 2 latach
    • podobnie, jak w przypadku innych procedur wpływających na życie, takich jak leczenie operacyjne padaczki, czasami występowało nieprzystosowanie społeczne.

Inne metody leczenia 

• Pacjenci z chorobą Parkinsona i zaburzeniami funkcji wykonawczych powinni mieć dostęp do terapii neuropsychologicznej z indywidualnych wskazań^61-62:
  • techniki kompensacyjne:
    • metody i narzędzia neuropsychoterapeutyczne np. dzienniczki wizyt, zeszyty ćwiczeń, taśmy dźwiękowe
    • opracowanie strategii poznawczych
    • planowanie informacji ukierunkowane na dany cel
  • techniki restytucyjne:
    • trening funkcji poznawczych (uwagi, pamięci, szybkości pracy, funkcji wykonawczych, mówienia, liczenia)
    • ćwiczenia z komputerem
  • praca z krewnymi:
    • systematyczne motywowanie przez opiekunów
  • terapia ukierunkowana na czynności dnia codziennego i na pracę zawodową:
    • ćwiczenia ukierunkowane na pracę zawodową
    • zajęcia praktycznego stosowania nauczonej wiedzy w życiu codziennym
    • neuropsychologiczny trening funkcji wykonawczych
  • inne metody:
    • ćwiczenia relaksacyjne
    • rozmowy o czynnikach ryzyka
    • psychoedukacja.
• Pacjenci z chorobą Parkinsona powinni mieć dostęp do fizjoterapii. Leczenie powinno koncentrować się przede wszystkim na:
  • treningu chodu
  • ćwiczeniach siłowych i rozciągających
  • treningu wykonywania danych ruchów
  • zachowaniu lub poprawie:
    • równowagi
    • wydolności tlenowej
    • zakresów ruchomości
    • faz początkowych ruchów
    • mobilności
    • zapobieganiu upadkom
    • samodzielności w życiu codziennym. 
• Pacjenci z zespołem parkinsonowskim, u których występują zaburzenia mowy, powinni korzystać z terapii logopedycznej. Specjalne programy terapeutyczne pomagają:
  • zachować siłę i zakres głosu
  • zachować zrozumiałość mowy
  • utrzymać odpowiedni poziom umiejętności komunikowania się podczas przebiegu choroby
  • ewentualnie z wykorzystaniem odpowiednich narzędzi. 
• Pacjenci z zespołem parkinsonowskim, u których występują zaburzenia połykania (dysfagia) powinni otrzymać logopedyczną terapię połykania.
• Pacjenci z chorobą Parkinsona powinni mieć dostęp do terapii zajęciowej. Leczenie powinno koncentrować się przede wszystkim na:
  • zachowaniu:
    • ról w życiu zawodowym i rodzinnym
    • miejsca pracy
    • samodzielności w prowadzeniu gospodarstwa domowego i aktywności w czasie wolnym
    • zdolności przechodzenia (zmian pozycji) i mobilności
  • utrzymaniu samodzielności w życiu codziennym, w zakresie:
    • jedzenia
    • picia
    • mycia się
    • ubierania się
    • przygotowania posiłków
    • prowadzenia gospodarstwa domowego
    • robienia zakupów
    • warunków środowiskowych poprawiających bezpieczeństwo i aktywności ruchowej
    • założenia poznawcze w celu poprawy określonych sprawności w życiu codziennym.
• U pacjentów z parkinsonizmem może być rozważana arteterapia:
  • formy arteterapii:
    • muzykoterapia
    • terapia tańcem
    • terapia przez sztukę
    • teatroterapia
  • cele:
    • poprawa motoryki
    • trening głosu
    • aktywacja zasobów/rezerw
    • udział w życiu społecznym
    • poprawa samopoczucia i stanu emocjonalnego.
• Zalecana jest aktywność fizyczna:
  • trening na bieżni może poprawić tempo i długość kroków, prawdopodobnie nie ma jednak wpływu na rytm chodu ani pokonywane odległości.⁴
• Wsparcie psychospołeczne jest kluczowe dla pacjentów i ich rodzin.
• Dieta:
  • kwasy omega-3 wydają się zmniejszać objawy współistniejącej depresji u pacjentów z zespołem parkinsonowskim⁶³
  • nie jest jasne, czy dieta odgrywa poza tym jakąś rolę.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba pojawia się zwykle po 50. roku życia.
• Na początku objawy występują po jednej stronie, prędzej czy później rozszerzają się jednak również na drugą stronę.
• Choroba ma charakter postępujący, co oznacza stopniowe narastanie zaburzeń ruchowych, autonomicznych (wegetatywnych), poznawczych i emocjonalnych.
• Czynnikami ryzyka szybszej progresji choroby jest zaawansowany wiek, znaczna bradykinezja i sztywność w momencie rozpoznania.⁴

Powikłania

• Fluktuacje ruchowe:
  • są częstym powikłaniem długoletniej terapii lewodopą
  • zjawisko on-off oznacza, że pacjenci doświadczają częstych naprzemiennych stanów dobrej aktywności ruchowej (on) i wyłączenia ruchowego (off)
  • sudden off oznacza stan nagłego ustania działania leku i pogorszenia samopoczucia osoby chorej
  • zanik działania lewodopy określany jest akinezją wearing off lub end of dose
  • alternatywne metody leczenia powikłań ruchowych:
    • dodatkowa dawka agonisty dopaminy
    • częstsze podawanie lewodopy w mniejszych dawkach
    • włączenie do leczenia inhibitorów COMT
    • Inhibitory MAO-B mogą niwelować fluktuacje
    • w razie potrzeby ewentualnie apomorfina podawana podskórnie doraźnie lub w ciągłym wlewie podskórnym za pomocą zewnętrznej pompy lub lewodopa podawana przez zgłębnik dojelitowy
    • w razie potrzeby ewentualna głęboka stymulacja mózgu.
• Hiperkinezje:
  • ruchy pląsawicze występują w przypadku przedawkowania.
• Omamy:
  • po dłuższym leczeniu lewodopą lub agonistą dopaminy u niektórych pacjentów występują omamy.
• Depresja i zaburzenia snu:
  • występują często, zaburzenia snu u 60% pacjentów.
• Upośledzenie funkcji poznawczych:
  • wielu lub większość pacjentów doświadcza deficytów poznawczych w różnym stopniu.
  • w jednym z badań populacyjnych częstość występowania otępienia 5 lat od momentu postawienia rozpoznania wynosiła 40% u mężczyzn po 70. roku życia i 25% u kobiet.
  • po 10 latach współczynnik chorobowości wynosił odpowiednio 62% u mężczyzn i 45% u kobiet.⁶⁴
• Zaparcia^21,65:
  • często występują jeszcze przed pierwszymi objawami ruchowymi i wydaje się, że się nasilają wraz z postępem choroby
  • leki przeciwparkinsonowskie mogą potęgować zaparcia
  • leczenie zaparć jest ważne, aby uniknąć poważnych powikłań, takich jak niedrożność jelita i zapewnić optymalną skuteczność leczenia lewodopą.

Rokowanie

• Choroba trwa przez całe życie, ale rokowanie jest różnorodne. Po 10 latach większość pacjentów umiera lub występuje u nich otępienie lub zaawansowane zaburzenie posturalne, podczas gdy 25% nadal zachowuje mobilność i funkcje poznawcze.⁶⁶
• Pomimo odpowiedniego leczenia, wielu pacjentów stopniowo staje się osobami poważnie upośledzonymi i wymagającymi opieki.
• Śmiertelność jest podwyższona, a przewidywalna długość życia skraca się o 2 lata.¹²
  
  • Choroba Parkinsona rzadko jest bezpośrednią przyczyną śmierci.⁶⁶
• Leczenie może zmniejszyć objawy, jednak rzadko udaje się w pełni kontrolować chorobę.
  • Nie wiadomo, czy leczenie zmniejsza śmiertelność.

Dalsze postępowanie

• Monitorowanie stanu klinicznego i dostosowanie leków w porozumieniu z neurologami.
• Ścisła współpraca z fizjoterapeutami.
• Regularny kontakt z opiekunami, w razie potrzeby również wizyty domowe.
• Pacjenci z chorobą Parkinsona i ich opiekunowie (członkowie rodziny) powinni mieć łatwy i stały dostęp do rzetelnych informacji i poradnictwa w kwestiach klinicznych i społecznych.
• Funkcje te może sprawować wyspecjalizowany personel pielęgniarski (pielęgniarki specjalizujące się w opiece nad chorymi z parkinsonizmem).

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Ważne jest, aby bliscy i opiekunowie pacjenta byli zapoznani z objawami choroby.
  • Zjawisko on-off może być trudne do zrozumienia i interpretowane jako upór pacjenta, na przykład wtedy, gdy pacjent jest w stanie rano wstać i ubrać się samodzielnie, a przy korzystaniu z toalety nagle informuje o potrzebie pomocy przy ubieraniu się lub siadaniu.
  • Należy zapewnić dostęp do edukacji i informacji na temat podłoża patofizjologicznego choroby w celu promowania zrozumienia choroby przez pacjenta. W tym celu pacjenci i ich opiekunowie powinni przejść odpowiednio przygotowany program szkoleniowy.
  • W ramach komunikacji, pacjenci z parkinsonizmem powinni mieć możliwość współuczestniczenia w podejmowaniu decyzji i dokonywania oceny prowadzonego u nich leczenia. Osoby z chorobą Parkinsona powinni otrzymać informacje na temat choroby, prawa do zaplanowanego leczenia i dostępnych możliwościach wsparcia.
• Ponieważ u pacjentów z zespołem parkinsonowskim mogą wystąpić zaburzenia poznawcze oraz problemy z porozumiewaniem się i/lub depresja, można im zapewnić:
  • komunikację ustną i pisemną, indywidualnie dostosowaną i wzmacnianą w zależności od potrzeb, przez cały czas trwania choroby
  • spójny przekaz ze strony personelu zaangażowanego w proces leczenia
  • kompleksowy plan leczenia opracowany w porozumieniu z chorym, jego rodziną i/lub opiekunami, lekarzami specjalistami i innymi pracownikami ochrony zdrowia
  • zadania te może wypełniać wyspecjalizowany personel pielęgniarski (pielęgniarki specjalizujące się w opiece nad chorymi z parkinsonizmem).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba Parkinsona.