Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół parkinsonowski

Streszczenie

  • Definicja: Postępująca choroba neurodegeneracyjna, w trakcie której stopniowo rozwijają się objawy niedoboru dopaminy.
  • Epidemiologia: Współczynnik chorobowości wynosi 120–180 na 100 000 osób, roczna zapadalność 11–19 na 100 000 osób.
  • Objawy: Wiodące objawy to spowolnienie ruchowe (bradykinezja), drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa, akinezja oraz niestabilność postawy.
  • Badanie fizykalne: Akinezja lub bradykinezja z co najmniej jednym z pozostałych wyżej wymienionych objawów wiodących. Drżenie jest często pierwszym objawem.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie zespołu parkinsonowskiego opiera się wyłącznie na obrazie klinicznym. Dalsze badania służą przede wszystkim do różnicowania przyczyny parkinsonizmu i obecnych zwykle chorób współistniejących.
  • Leczenie: W farmakoterapii stosuje się lewodopę, inhibitory COMT, inhibitory MAO-B i/lub agonistów dopaminy. Leczenie prowadzone jest w ramach terapii multimodalnej i obejmuje zwykle fizjoterapię, terapię zajęciową, a także interwencje psychospołeczne i neuropsychologiczne.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zespół parkinsonowski, zwany również parkinsonizmem:
    • charakteryzuje się bradykinezją/akinezją w połączeniu z co najmniej jednym z następujących objawów wiodących:
      • drżenie spoczynkowe
      • sztywność mięśniowa
      • niestabilność postawy (zaburzenia posturalne)
    • rozróżnia się:
      • idiopatyczny zespół parkinsonowski, określany mianem choroby Parkinsona
      • postaci dziedziczne i metaboliczne (np. choroba Wilsona, dziedziczna hemochromatoza, młodzieńcza postać choroby Huntingtona)
      • zespoły parkinsonowskie w przebiegu innych chorób neurodegeneracyjnych (atypowe zespoły parkinsonowskie, np. otępienie z ciałami Lewy'ego, zanik wieloukładowy, zwyrodnienie korowo-podstawne, postępujące porażenie ponadjądrowe)
      • objawowe (wtórne) zespoły parkinsonowskie (np. polekowe, poinfekcyjne, toksyczne, pourazowe, parkinsonizm poudarowy, encefalopatia wątrobowa).1
  • Idiopatyczny zespół parkinsonowski jest postępującą, degeneracyjną chorobą mózgu, która dotyczy przede wszystkim istoty czarnej (substantia nigra). Stopniowo rozwijają się objawy niedoboru dopaminy2-4:
    • objawy zwykle występują asymetrycznie i reagują na leki dopaminergiczne
    • pierwotnie u podłoża choroby leżą zmiany degeneracyjne, w szczególności utrata komórek dopaminergicznych w istocie czarnej (substantia nigra) i obecność ciał Lewy'ego w odpowiednich neuronach
    • choroba została po raz pierwszy opisana w roku 1817 przez angielskiego lekarza Jamesa Parkinsona.
  • W idiopatycznym zespole parkinsonowskim wyróżnia się następujące podtypy:
    • postać akinetyczno-hipertoniczna
    • postać mieszana
    • postać drżenna
    • monosymptomatyczne drżenie spoczynkowe (rzadki wariant).

Epidemiologia

  • Chorobowość:
    • 0,15 do 0,3% populacji ogólnej, po 65. roku życia 1,5%, do 2-3% w 80. roku życia
    • obserwowany jest wzrost zachorowań na świecie: 2,5 miliona w roku 1990, a w roku 2016 około 6,2 miliona osób, przewiduje się 12 milionów chorych w 2040 roku. 
  • Wiek:
    • w 5–10% przypadków choroba rozwija się przed 40. rokiem życia (choroba Parkinsona o wczesnym początku), przypadki zachorowania przed 30. rokiem życia określane są jako młodzieńczy parkinsonizm5
    • średni wiek zachorowania wynosi od 60 do 65 lat6
    • wzrostu zachorowalności w ostatnich 30 latach nie można jednak tłumaczyć wyłącznie zmienioną strukturą wiekową.
  • Płeć:
    • mężczyźni chorują 1,4 razy częściej niż kobiety.7

Etiologia i patogeneza

  • Zespół parkinsonowski jest przede wszystkim zaburzeniem związanym z niedoborem dopaminy.

Etiologia

  • W idiopatycznym zespole parkinsonowskim etiologia jest nieznana.
  • Rozwój choroby prawdopodobnie wynika z interakcji wielu różnych czynników, do których należy m.in. wiek, predyspozycje genetyczne i wpływ środowiska.8

Patologia

  • Zmiany patologiczne można wykryć nawet 20 lat przed wystąpieniem zaburzeń ruchowych. Mogą im towarzyszyć niespecyficzne objawy, takie jak hiposmia (zmniejszenie zdolności wyczuwania i rozpoznawania zapachów), zaparcia, epizody depresyjne, zespół zaburzeń snu w fazie REM (RBD) i zmęczenie.9
  • W zespole parkinsonowskim, badanie histopatologiczne wykazuje uszkodzenia neuronów dopaminergicznych szlaku biegnącego od istoty czarnej (substantia nigra) do jądra ogoniastego i skorupy (prążkowie, striatum).
  • Obecność ciał Lewy'ego (inkluzje cytoplazmatyczne) w ciałach neuronów oraz neurytów Lewy'ego to główne patologiczne cechy choroby.
  • Objawy kliniczne zespołu parkinsonowskiego stają się widoczne w momencie utraty 80% neuronów dopaminergicznych w prążkowiu i 50% neuronów w istocie czarnej.10
  • Ciała Lewy'ego są również obecne w korze mózgowej, ciele migdałowatym, jądrze grzbietowym nerwu błędnego i w obwodowym układzie nerwowym.11 Uważa się, że stanowią przyczynę znacznej części objawów niemotorycznych.
  • Rozwój demencji (otępienia):
    • w idiopatycznym zespole parkinsonowskim istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia otępienia, zwłaszcza jeśli obecna jest co najmniej jedna mutacja apolipoproteiny E (epsilon) 2 (APOE).12

Patogeneza i czynniki predysponujące

  • Proces starzenia się:
    • z nieznanych przyczyn częstość występowania zespołu parkinsonowskiego wzrasta wraz z wiekiem
    • istnieje zgoda co do tego, że choroba ta nie jest jedynie przyspieszonym procesem starzenia się.2
  • Czynniki genetyczne:
    • w większości przypadków nie ma predyspozycji rodzinnych, ale w 15% przypadków choroba występuje u innych krewnych13
    • krewni pierwszego stopnia są dwukrotnie bardziej narażeni na zachorowanie niż reszta populacji14-15
    • do tej pory zidentyfikowano ponad 10 loci genów związanych z parkinsonizmem dziedziczonym autosomalnie dominująco lub recesywnie16
    • wykazano, że mutacje genu kodującego białko enzymu glukocerebrozydazy zwiększają ryzyko rozwoju zespołu parkinsonowskiego od 4- do 5- krotnie17
    • wczesny wiek zachorowania lub zwiększona częstość występowania w rodzinie mogą wskazywać na jednogenowe dziedziczenie choroby
    • 7 najważniejszych postaci choroby dziedziczonych jednogenowo stanowi 1,1% wszystkich zespołów parkinsonowskich
    • mutacja p.Gly2019Ser (G2019S) w genie LRRK2 powoduje największy odsetek zespołów parkinsonowskich dziedziczonych w sposób dominujący, tym niemniej penetracja tego genu jest niepełna i wyraźnie zależna od wieku
    • mutacje bialleliczne, tj. mutacje dotyczące alleli od obu rodziców, w genach PARKIN18, PINK1 i bardzo rzadko w DJ1, są w dużym stopniu związane z wcześnie manifestującym się zespołem parkinsonowskim (prawie zawsze przed 46. rokiem życia) i prawdopodobnie są przyczyną 10% tych recesywnie dziedziczonych zespołów parkinsonowskich
    • w brytyjskim badaniu kohortowym średni wiek wystąpienia objawów u pacjentów z potwierdzoną diagnostycznie obecnością w/w genów wynosił 25,5 lat.19
  • Środowisko i styl życia:
    • w metaanalizie badań kliniczno-kontrolnych z różnych kontynentów wykazano, że następujące czynniki środowiskowe i związane ze stylem życia mogą wpływać na zwiększenie ryzyka parkinsonizmu20:
      • zamieszkanie w regionie wiejskim kraju uprzemysłowionego
      • działalność rolnicza
      • narażenie na działanie pestycydów, zanieczyszczeń powietrza
      • picie wody studziennej
      • niedobór witaminy D3
    • ponadto zwiększoną chorobowość stwierdzono w następujących zawodach21:
      • nauczyciele
      • pracownicy ochrony zdrowia
      • pracownicy budowlani i stolarze
      • personel sprzątający
      • rolnicy
      • spawacze i monterzy konstrukcji stalowych.
  • Z kolei palenie papierosów i spożywanie kawy zawierającej kofeinę wiąże się prawdopodobnie ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia choroby Parkinsona.22-23
    • W porównaniu z osobami niepalącymi i niepijącymi kawy, ryzyko rozwoju zespołu parkinsonowskiego zmniejsza się odpowiednio o 60% i 30%.24
    • Nie ma jednak dowodów na poparcie spożywania kofeiny lub palenia tytoniu w celu zapobiegania parkinsonizmowi.
  • Umiarkowana lub intensywna aktywność fizyczna może zmniejszyć ryzyko choroby Parkinsona o 30%.25
  • Istnieją dowody na to, że podwyższony poziom kwasu moczowego może zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona i spowolnić jej postęp, jeśli choroba jest już obecna. Dane te są jednak niejednoznaczne i jak dotąd bez konsekwencji klinicznych.26-27

ICD-10

  • G20 Choroba Parkinsona.
    • G20.0- Pierwotny zespół parkinsonowski bez lub z nielicznymi zaburzeniami.
      • Stadia choroby od 0 do poniżej 3 według skali Hoehn i Yahra.
    • G20.1- Pierwotny zespół parkinsonowski z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami.
      • Stadium choroby 3 lub 4 według skali Hoehn i Yahra.
    • G20.2- Pierwotny zespół parkinsonowski z ciężkimi zaburzeniami.
      • Stadium choroby 5 według skali Hoehn i Yahra.
    • G20.9- Pierwotny zespół parkinsonowski, nieokreślony.
  • G21 Parkinsonizm wtórny.
    • G21.0 Złośliwy zespół neuroleptyczny.
    • G21.1 Parkinsonizm wtórny wywołany przez inne leki.
    • G21.2 Parkinsonizm wtórny wywołany przez inne czynniki zewnętrzne.
    • G21.3 Parkinsonizm po zapaleniu mózgu.
    • G21.4 Parkinsonizm naczyniowy.
    • G21.8 Inny parkinsonizm wtórny.
    • G21.9- Parkinsonizm wtórny, nieokreślony.
  • G22 Parkinsonizm w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Akinezja lub bradykinezja: spowolnienie inicjacji i wykonywania ruchów dowolnych, postępujące spowolnienie i zmniejszenie amplitudy ruchów powtarzalnych, spowolnienie ruchów całego ciała, w połączeniu z co najmniej jednym z następujących objawów:
    • sztywność mięśni
    • drżenie spoczynkowe: o częstotliwości 4–6 Hz, rzadko do 9 Hz, występujące w spoczynku i zmniejszające się przy ruchach
    • niestabilność postawy (zaburzenia posturalne), której nie można wyjaśnić pierwotnymi zaburzeniami wzroku, przedsionkowymi, móżdżkowymi ani proprioceptywnymi.
  •  Kryteria wspomagające rozpoznanie (co najmniej 3 z wymienionych):
    • jednostronny początek
    • spoczynkowy charakter drżenia
    • postępujący charakter schorzenia
    • dobra odpowiedź na leczenie L-dopą (przez 5 lat lub dłużej)
    • dyskinezy po leczeniu L-dopą
    • przebieg choroby – 10 lat lub więcej.

Diagnostyka różnicowa

  • Uogólniony zanik kory mózgowej i zwojów podstawy w przebiegu normalnego procesu starzenia się.
  • Objawowe (wtórne) zespoły parkinsonowskie:
    • polekowe, w następstwie stosowania antagonistów dopaminy:
      • klasycznych neuroleptyków (perazyna, prometazyna, tietylperazyna, risperidon)
      • leków przeciwwymiotnych (metoklopramid)
      • rezerpiny
      • litu
      • antagonistów kanału wapniowego: cynaryzyna, flunaryzyna
      • kwasu walproinowego
    • związane z nowotworem
    • pourazowe (encefalopatia bokserska)
    • wywołane toksynami, np. przez:
      • tlenek węgla
      • mangan
      • żelazo (np. w przypadku górników lub hutników)21
    • zapalne:
    • metaboliczne:  
  • Atypowe zespoły parkinsonowskie w przebiegu innych, rzadkich chorób neurodegeneracyjnych, które nie reagują lub słabo reagują na leki dopaminergiczne: 
    • zanik wieloukładowy (multiple system atrophy - MSA):
      • parkinsonizm symetryczny
      • często z towarzyszącymi zaburzeniami wegetatywnymi (wczesny początek zaburzeń ortostatycznych, dysfunkcje pęcherza moczowego)
      • objawy móżdżkowe
      • MSA-P: przeważają objawy parkinsonowskie
      • MSA-C: przeważają objawy móżdżkowe
      • MSA-A: przeważają objawy autonomiczne (wegetatywne)
    • postępujące porażenie nadjądrowe (progressive supranuclear palsy - PSP):
      • symetryczny parkinsonizm z szybkim rozwojem otępienia
      • skłonność do upadku do tyłu
      • porażenie pionowych ruchów gałek ocznych
    • zwyrodnienie korowo-podstawne (corticobasal degeneration - CBD):
      • asymetryczny parkinsonizm z wyraźnymi objawami ruchowymi w obrębie jednej kończyny górnej
      • często ciężka apraksja
    • otępienie z ciałami Lewy’ego:
      • łagodny parkinsonizm
      • wczesny początek deficytów poznawczych
      • zmienne objawy psychiczne
    • parkinsonizm naczyniowy:
      • w podkorowej encefalopatii miażdżycowej (z otępieniem naczyniopochodnym)
      • Może rozwijać się szybko, ewentualnie po udarze.
      • zwykle z powodu innych chorób naczyniowych lub czynników ryzyka.
  • Drżenie samoistne.
  • Wodogłowie normotensyjne.
  • Depresja.

Wywiad: Informacje ogólne

Faza początkowa

  • Stopniowy rozwój typowych objawów ruchowych:
    • spowolnione ruchy
    • niezdarność, np. niezgrabne ruchy palców
    • drżenie
    • sztywność mięśni
    • niestabilność postawy.
  • Początkowe objawy mogą być postrzegane jako nietypowo szybkie starzenie się.

Drżenie

  • Grubofaliste, powolne drżenie spoczynkowe o częstotliwości 4–6 Hz, ustępujące przy aktywności ruchowej (tzw. drżenie o typie „kręcenia pigułek”).
  • Zazwyczaj asymetryczne drżenie na początku choroby.
  • Bardzo zróżnicowane w ciągu dnia.
  • Nasila się w stanach napięcia psychicznego i umysłowego, przy aktywności ruchowej kończyny przeciwnej i podczas chodzenia.
  • Stopniowo utrudnia wykonywanie ruchów dowolnych.
  • Jest pierwszym objawem choroby u 70% pacjentów.

Sztywność mięśniowa i akinezja/bradykinezja

  • Powoduje spowolnienie ruchów,
    • np. problemy z zapinaniem guzików w ubraniach.
  • Mikrografia: pismo staje się małe i nieczytelne.
  • Wstawanie lub obracanie się w łóżku jest utrudnione.
  • Chód staje się szurający, kroki są drobne, pojawia się potykanie.
  • Chorzy łatwo tracą równowagę.
  • Szczególnie trudne jest inicjowanie ruchu (np. blokada przy rozpoczęciu chodzenia), po pierwszych krokach chodzenie staje się łatwiejsze.
  • Głos staje się słabszy, mowa cicha, a mimika twarzy zubożała.

Zmiany postawy ciała

  • Zaburzenia równowagi, jak również nieswoiste upośledzenie odruchów posturalnych są zwykle nieobecne na początku choroby.28
  • Skłonność do upadków, tułów pochylony do przodu z ograniczeniem ruchomości ramion, a później także kolan.

Objawy po jednej stronie ciała

  • Na początku choroby objawy występują często wyłącznie lub głównie po jednej stronie ciała, a później stopniowo obejmują też stronę przeciwną.
  • Polekowy zespół parkinsonowski jest od początku zawsze obustronny.

Dysfunkcja autonomiczna (zaburzenia wegetatywne)

Wywiad: Objawy neuropsychiatryczne i poznawcze

  • Objawy neuropsychiatryczne, zaburzenia poznawcze i otępienie mogą być bardzo dokuczliwe dla pacjentów i ich bliskich.
  • Objawy mogą być niekiedy trudne do odróżnienia od głównych objawów ruchowych choroby.
    • Na przykład bradykinezja związana z chorobą Parkinsona może być błędnie interpretowana jako obniżony napęd w depresji i odwrotnie.

Upośledzenie funkcji poznawczych i otępienie

  • Osoby z chorobą Parkinsona mają od 4 do 6 razy większe ryzyko wystąpienia otępienia w porównaniu do populacji ogólnej.
  • Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania choroby i ciężkością zaburzeń ruchowych.
  • W momencie rozpoznania można stwierdzić przynajmniej niewielkie upośledzenie funkcji poznawczych już u 1/3 wszystkich pacjentów z chorobą Parkinsona.
    • Należą do nich np. deficyty uwagi i zaburzenia pamięci.
    • W końcowej fazie choroby otępienie występuje nawet u 80% pacjentów.
  • W niektórych innych postaciach zespołu parkinsonowskiego (zwłaszcza w otępieniu z ciałami Lewy'ego) deficyty poznawcze i zmiany emocjonalne mogą również poprzedzać objawy ruchowe.

Omamy wzrokowe i urojenia

  • Omamy wzrokowe są bardzo częste, według badań występują nawet u 40% pacjentów z zespołem parkinsonowskim o różnym stopniu ciężkości.
  • Typowe są powtarzające się omamy wzrokowe, występujące często wieczorem i w nocy.
  • Ciężkie omamy są rzadsze, występują zwłaszcza u pacjentów z otępieniem oraz zaburzeniami snu.
  • Mogą stanowić działanie niepożądane agonistów dopaminy. Jednak leki mogą być jedynie czynnikiem wyzwalającym.
  • Falujące (fluktuacyjne) omamy w pierwszym roku choroby mogą wskazywać na atypowy zespół parkinsonowski.

Lęk i depresja

  • Lęk jako objaw towarzyszący występuje u 20–40% osób z chorobą Parkinsona.
  • Łagodna depresja występuje u 20–30%, ciężka u 10–20%.
  • Przypuszcza się, że zmiany neurodegeneracyjne mózgu sprzyjają depresji. Do depresji przyczyniać mogą się również komponenty psychoreaktywne.
  • Depresja i inne objawy psychiczne w zespole parkinsonowskim mogą być również wywoływane przez agonistów dopaminy lub inne leki stosowane w leczeniu parkinsonizmu.
  • Jeśli u pacjentów z chorobą Parkinsona występują objawy psychiczne, należy zapewnić im dostęp do leczenia psychiatrycznego.

Apatia

  • Występuje u 20–40% pacjentów z zespołem parkinsonowskim.
  • Zmniejszony napęd lub brak napędu.
  • Spłycone emocje.
  • Niski poziom aktywności.
  • Sama apatia nie obniża nastroju.
    • Często jednak występuje w połączeniu z depresją.

Zaburzenia snu

  • Bezsenność jest powszechna (60%), objawia się trudnościami w zasypianiu i fragmentacją snu. Może być częścią obrazu klinicznego, albo następstwem leczenia.
  • Nadmierna senność (hipersomnia) może objawiać się w postaci zmęczenia i zwiększonej potrzeby snu w ciągu dnia, sen przynosi jedynie niewielką poprawę.
  • U 15–30% pacjentów występuje zaburzenie fazy REM, co objawia się fizycznym odgrywaniem treści marzeń sennych w trakcie snu, zwykle o charakterze walki lub ucieczki (REM-sleep behaviour disorder, RBD).
  • Zespół niespokojnych nóg (qw6 - RLS)

Badanie fizykalne

  • Dokładna ocena wyglądu, postawy i chodu pacjenta.
  • Sprawdzenie obecności objawów wiodących:
    • drżenie spoczynkowe
    • sztywność mięśniowa
    • bradykinezja lub akinezja
    • zaburzenia posturalne (niestabilność postawy).

Diagnostyka różnicowa drżenia3

  • Drżenie spoczynkowe typowe dla parkinsonizmu:
    • występuje głównie wtedy, gdy osoba chora nie używa rąk, lecz kładzie je np. na kolanach
    • drżenie często jest widoczne, gdy pacjent idzie w otwartej przestrzeni. Jednocześnie można zaobserwować brak współruchów kończyn górnych.
  • Drżenie pozycyjne (posturalne) i kinetyczne:
    • drżenie występuje na przykład przy wysuniętym w przód ramieniu
    • może występować również w zespole parkinsonowskim, często jako drżenie asymetryczne, które ustępuje przy dłuższym utrzymywaniu danej postawy
    • inne możliwe przyczyny:
  • Drżenie zamiarowe:
    • drżenie, które występuje podczas wykonywania jakiejś czynności, np. w próbie palec-nos
    • wynika z zaburzeń móżdżkowych.

Sztywność mięśniowa

  • Definiowana jako opór przy ruchach biernych. Przy jednoczesnym drżeniu można mieć wrażenie „przeskakiwania” lub obracania zacinającego się koła zębatego (objaw koła zębatego).
  • Stwierdzane jest w wykonywanej powoli próbie biernego zginania i prostowania łokcia lub nadgarstka.
  • Często łatwiejsze do rozpoznania, gdy pacjent porusza drugą ręką.
  • U starszych pacjentów z zaburzeniami poznawczymi, przeciwstawianie się ruchowi biernemu wykonywanemu przez badającego, może prowadzić do fałszywego rozpoznania sztywności.

Akinezja lub bradykinezja 

  • Trudności na początku i w trakcie wykonywania ruchów.
  • Pacjenci poruszają się mniej i wolniej niż normalnie.
  • Zubożenie mimiki twarzy (twarz pokerzysty).
  • Głos jest monotonny i pozbawiony barwy.
  • Ograniczone współruchy kończyn górnych podczas chodzenia.
  • Do badania pacjenci są proszeni o wykonanie szybkich, powtarzających się ruchów: bębnienie opuszkami palców, naprzemienne zginanie i prostowanie przedramienia, pstrykanie palcami (palcem wskazującym o kciuk); zmniejszanie się szybkości i amplitudy powtarzanych ruchów (dekrementu) jest wystarczające do rozpoznania bradykinezji.30

Zaburzenia posturalne (niestabilność postawy)

  • Niepewność chodu i skłonność do upadków.
  • Postawa pochylona do przodu.
  • Nieodrywanie stóp od podłoża (chód szurający).
  • Typowe dla pacjentów z parkinsonizmem jest lekkie pochylenie tułowia w przód i chód drobnymi krokami z tendencją do potykania się. Przy rozpoczynaniu chodu występuje blokada, np. przy wstawaniu z krzesła.

Zaburzenia autonomiczne (wegetatywne)

  • Test Schellonga (metoda wykrywania hipotonii ortostatycznej) - pomiary ciśnienia tętniczego krwi i tętna wyjściowego w pozycji leżącej (po 10–15 min odpoczynku) oraz w pozycji stojącej po 1, 2 i 3 minucie po przyjęciu przez chorego tej pozycji. 

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Diagnostyka specjalistyczna

  • Przy podejrzeniu zespołu parkinsonowskiego wymagającego dalszej diagnostyki różnicowej. 
  • Celem uzupełnienia podstawowego badania neurologicznego:
    • zaburzenia ruchów gałek ocznych
    • szybkość sakkad (mimowolnych ruchów oka w czasie śledzenia obiektu)
    • porażenie pionowych ruchów gałek ocznych
    • odruch przedsionkowo-oczny (VOR)
    • hamowanie odruchu VOR poprzez fiksację
    • objawy czołowe, takie jak odruchy pierwotne lub perseweracje ruchowe
    • objawy móżdżkowe
    • objawy piramidowe
    • objawy ubytków funkcji poznawczych
    • objawy apraksji
    • zmiany zachowania lub zaburzenia psychiczne.

Diagnostyka obrazowa

  • W celu wykluczenia przyczyn objawowych w diagnostyce zespołu parkinsonowskiego należy wykonać badania obrazowe mózgu (RM lub mniej czuła TK).
  • Badanie RM może służyć:
    • potwierdzeniu rozpoznania (aparaty o sile 3T) – obrazowanie nigrosomu 1 w istocie czarnej (objaw ogona jaskółki)31
    • odróżnieniu zespołu parkinsonowskiego atypowego od idiopatycznego 
    • rozpoznaniu parkinsonizmu naczyniowego.32
  • Badanie SPECT-DaTSCAN:
    • w przypadku niejasnego klinicznie zespołu parkinsonowskiego lub w zespole drżenia, należy we wczesnym okresie choroby wykonać badanie SPECT z wykorzystaniem znacznika DaTSCAN łączącego się z presynaptycznym transporterem dopaminy, w celu wykrycia deficytu prążkowiowo-czarnego.
    • właściwe także do różnicowania idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego z drżeniem samoistnym
    • nieodpowiednie do różnicowania pomiędzy zespołem parkinsonowskim a atypowym zespołem parkinsonowskim
    • może mieć znaczenie w rozpoznawaniu parkinsonizmu naczyniowego
    • nieistotne dla diagnostyki parkinsonizmu wyłącznie polekowego
    • pacjenci SWEDD (scans without evidence of dopaminergic deficit): dyskusyjne jest, czy u pacjentów z klinicznym obrazem zespołu parkinsonowskiego, u których nie obserwowano zmian neuroobrazowych w postaci zaburzeń szlaku dopaminergicznego (SWEDD), może rozwinąć się choroba Parkinsona (idiopatyczny zespół parkinsonowski).33
  • Ultrasonografia przezczaszkowa:
    • hiperechogeniczność istoty czarnej wskazuje na chorobę Parkinsona
    • swoistość diagnostyczna w chorobie Parkinsona (idiopatycznym zespole parkinsonowskim) 80%, czułość  90% (nieprawidłowy wynik badania u 10% zdrowej populacji)
    • badanie wymaga doświadczenia i powinno być wykonywane łącznie z innymi badaniami przesiewowymi
    • badanie jest zalecane w następujących przypadkach:
      • różnicowanie pomiędzy zespołem parkinsonowskim idiopatycznym, atypowym i wtórnym
      • diagnostyka parkinsonizmu we wczesnej fazie choroby
      • określenie zwiększonego ryzyka choroby Parkinsona.
  • Badanie FDG-PET/CT:
    • pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem radioznacznika 18F-fluorodeoksyglukozy (FDG-PET) może być wykorzystana w uzasadnionych przypadkach w celu możliwie najlepszej diagnostyki różnicowej zespołu parkinsonowskiego, w szczególności do różnicowania nietypowych neurodegeneracyjnych zespołów Parkinsona
    • ze względu na wysoki koszt i małą dostępność, jest ono stosowane do badań naukowych i badań klinicznych nowych leków.

Testy neuropsychologiczne

  • Niezbędne przede wszystkim w ramach diagnostyki różnicowej.
  • Można rozważyć następujące testy:
    • krótki test zdolności poznawczych (Mini-Mental State Examination - MMSE, Montreal Cognitive Assessment - MoCA)
    • badania przesiewowe w kierunku zaburzeń zachowania podczas snu REM (rapid eye movement sleep behavior disorder) 
      • test RBD1Q zawierający jedno pytanie: „Czy kiedykolwiek mówiono Panu/ Pani lub podejrzewa Pan/Pani, że podczas snu odtwarza treść marzenia sennego (np. uderza pięściami, wymachuje rękami, wykonuje ruchy przypominające bieganie?”)34
    • testy w kierunku objawów psychotycznych 
    • testy do wykrywania zaburzeń depresyjnych. 
  • Niektóre testy neuropsychologiczne mogą być wymagane również do oceny zdolności do prowadzenia pojazdów.

Diagnostyka genetyczna

  • Rutynowe badania genetyczne nie są prowadzone w Polsce na szersza skalę.
  • Za ich wykonywaniem może przemawiać zróżnicowane rokowanie w poszczególnych postaciach genetycznych choroby Parkinsona, względy osobiste i społeczne (planowanie rodziny i kariery zawodowej).
  • Wyodrębnia się 18 różnych postaci mutacji genowych, dziedziczonych autosomolnie dominująco i recesywnie.
  • Najbardziej rozpowszechnione to: mutacje genu parkiny PARK2 i kinazy2 związanej powtórzeniami bogatymi w leucynę LRRK2.
  • Poradę genetyczną można zaproponować na życzenie pacjenta, jeśli co najmniej dwóch krewnych pierwszego stopnia ma zespół parkinsonowski lub jeśli objawy izolowanego zespołu parkinsonowskiego wykryto przed 45. rokiem życia.
  • Podczas porady omówione zostaną aspekty diagnostyki różnicowej, prognostyczne i społeczno-medyczne oraz, w razie potrzeby, potencjalny konflikt genetyczny.
  • W przypadku podejrzenia monogenowej etiologii choroby, można rozważyć badanie odpowiednich genów.
    • Mutacja p.Gly2019Ser (G2019S) w genie LRRK2: u pacjentów indeksowanych z rodzin z co najmniej dwoma krewnymi pierwszego stopnia dotkniętymi chorobą, proponuje się ukierunkowane poszukiwanie tej mutacji.
    • W przypadku posiadania rodzeństwa przed 46. rokiem życia lub wykrycia izolowanej choroby przed 41. rokiem życia, właściwe są testy diagnostyczne PARKIN i PINK1.
    • Inne, rzadsze mutacje: mają znaczenie jedynie w bardzo wczesnym początku choroby i przy braku mutacji w genach PARKIN, PINK1 i DJ-1.
  • Diagnostyczny test molekularny może być zlecony przez lekarza prowadzącego pacjentowi indeksowanemu.
  • Predykcyjny test molekularny u zdrowych krewnych pacjenta indeksowanego może być wykonany tylko po odbyciu specjalistycznej konsultacji genetycznej.

Leczenie

Cele leczenia

  • Opóźnienie postępu choroby.
  • Zmniejszenie objawów i poprawa jakości życia.
  • Ograniczenie krótko- i długoterminowych działań niepożądanych leczenia.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Objawy podstawowe leczone są przede wszystkim farmakologicznie, należy przy tym uwzględnić choroby współistniejące, częste u pacjentów z chorobą Parkinsona, a samo leczenie powinno być prowadzone w ramach terapii multimodalnej.
  • Podstawą farmakoterapii jest leczenie objawowe, nie udowodniono skuteczności leczenia modyfikującego przebieg choroby lub neuroprotekcyjnego.

Leczenie objawowe

  • W przeszłości dominował pogląd, że leczenie należy rozpocząć dopiero wtedy, gdy objawy zaczynają wpływać na jakość życia lub funkcjonowanie pacjenta. Aktualnie rozpoczyna się je zwykle w momencie postawienia rozpoznania.
  • Leczenie objawowe łagodzi zaburzenia ruchowe i niemotoryczne oraz zapobiega fluktuacjom ruchowym.35
  • Przy wyborze poszczególnych klas substancji czynnej istotne są następujące czynniki:
    • różna wielkość efektu działania terapeutycznego i działań niepożądanych
    • wiek pacjenta
    • choroby współistniejące
    • profil wymagań psychospołecznych.
  • Kiedy należy rozpocząć leczenie objawowe?
    • Istnieje różnica zdań co do tego, kiedy należy rozpocząć leczenie i jakimi lekami.
    • W kilku badaniach oceniających prospektywnie wpływ wczesnego i późniejszego rozpoczęcia leczenia, nie wykazano jak dotąd długoterminowych korzyści z wczesnego wprowadzenia leczenia.36
    • Wpływ na moment rozpoczęcia leczenia maja między innymi: wpływ choroby na pracę, codzienna aktywność i społeczne funkcjonowanie chorego, obecność zaburzeń chodu lub istotnej bradykinezjii, preferencje pacjenta dotyczące stosowania leków.

Zalecenia dla pacjentów

  • Aktywność fizyczna:
    • wg badań pacjenci z chorobą Parkinsona odnoszą korzyści z ćwiczeń aerobowych (trening wytrzymałościowy) i treningu siłowego.37
  • Samodzielna kontynuacja ćwiczeń w zakresie:
    • fizjoterapii
    • ergoterapii
    • logopedii
    • terapii neuropsychologicznej.

Leczenie objawowe idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego

  • Lewodopa, agoniści dopaminy lub inhibitory MAO-B powinny być stosowane w terapii objawowej wczesnego stadium idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego.
  • Nieergolinowy agonista dopaminy powinien być miareczkowany do dawki skutecznej klinicznie.
  • Jeśli nie jest to możliwe z powodu działań niepożądanych, należy zastosować innego agonistę nieergolinowego lub inną grupę substancji czynnej.
  • Amantadyna może być rozważana jako terapia drugiego rzutu we wczesnych stadiach choroby Parkinsona (idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego).
  • Stosowanie ergolinowych agonistów dopaminy dopuszczalne jest tylko wtedy, gdy terapia nieergolinowym agonistą dopaminy jest nieskuteczna, niewystarczająco skuteczna lub nietolerowana.
  • W leczeniu powikłań ruchowych w zaawansowanych stadiach choroby może być stosowany agonista dopaminy lub inhibitor COMT w połączeniu z lewodopą. Leki te różnią się profilem działań niepożądanych. Nie ma wystarczających dowodów pozwalających porównać skuteczność obu grup substancji.

Lewodopa

  • Preparaty:
    • stałe połączenie lewodopy z inhibitorem dekarboksylazy (benserazydem lub karbidopą) o natychmiastowym lub przedłużonym uwalnianiu.
  • Wskazania:
    • lewodopa w połączeniu z obwodowo działającymi inhibitorami dekarboksylazy jest najskuteczniejszą formą terapii i jest preferowana w początkowej fazie leczenia u pacjentów w podeszłym wieku2, a w niektórych przypadkach także u młodszych4
    • wczesne leczenie często prowadzi jednak w perspektywie 5 lat do rozwoju dyskinezy, tj. ruchów mimowolnych.
  • Preparaty o przedłużonym uwalnianiu w połączeniu z inhibitorami dekarboksylazy:
    • nie powinny być stosowane jako terapia pierwszego rzutu we wczesnych stadiach choroby Parkinsona (idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego)
    • mogą być rozważane w leczeniu pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim)
    • mogą być stosowane w leczeniu nocnych zaburzeń ruchowych.
  • Stosowana w ciągłym podaniu dojelitowym (leczenie dostępne w Polsce, w połączeniu z karbidopą, w ramach programu lekowego B90):
    • żel dojelitowy lewodopy z karbidopą (Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel - LCIG) jest podawany w postaci wlewów w sposób ciągły bezpośrednio do miejsca wchłaniania (dwunastnicy lub górnego odcinka jelita czczego), za pomocą specjalnej pompy
    • po próbnym leczeniu przez rurkę nosowo-dojelitową można wprowadzić rurkę na stałe, najczęściej z wykorzystaniem przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG)
    • może być stosowana w celu ograniczenia stanów wyłączenia (tzw. stany off) i dyskinez u pacjentów z ciężkimi powikłaniami ruchowymi
    • ta forma leczenia powinna być wprowadzana wyłącznie przez lekarzy mających doświadczenie w jej stosowaniu, w konsultacji z neurologiem i gastroenterologiem.
  • Skuteczność:
    • pacjenci zazwyczaj dobrze reagują na lek. Efekt utrzymuje się przez wiele lat. Wpływ na objawy ruchowe jest lepszy, niż w przypadku agonistów dopaminy.3
  • Fluktuacje ruchowe:
    • podczas długookresowego leczenia mogą wystąpić fluktuacje ruchowe, czyli nieprzewidywalne pojawianie się naprzemienne stanów aktywności ruchowej i wyłączenia ruchowego (zjawisko on-off)38
    • u 25–50% pacjentów fluktuacje ruchowe pojawiają się po 5 latach, nawet przy stosowaniu małych dawek39, a u młodszych pacjentów po 5 latach terapii lewodopą fluktuacje ruchowe występują w ponad 90% przypadków40
    • jeśli fluktuacje ruchowe nie dają się wystarczająco kontrolować podczas leczenia lewodopą z inhibitorem dekarboksylazy, do leczenia należy włączyć dodatkowo inhibitor COMT lub agonistę dopaminy.
  • Dyskinezy:
    • występują po kilku miesiącach lub latach długotrwałego leczenia i mogą objawiać się na różne sposoby, np. ruchy pląsawicze, dystonia
    • efekt ten może być zmniejszony przez dodatkowe podanie preparatów przedłużających działanie lewodopy: inhibitory COMT oraz inhibitory MAO-B z jednoczesnym zmniejszeniem dawki lewodopy
    • wczesne połączenie z agonistą dopaminy (lub amantadyną) również zmniejsza rozwój dyskinez
    • jeśli dyskinezy osłabną, można zwiększyć dawkę lewodopy lub stosować dodatkowo inhibitory MAO-B, inhibitory COMT lub agonistę dopaminy. Z czasem preparaty należy łączyć w taki sposób, aby uzyskać optymalny efekt terapeutyczny bez wywoływania reakcji niepożądanych
    • jeśli podano jeden lub więcej dodatkowych leków, a dyskinezy wciąż się utrzymują, pacjenci powinni być konsultowani w specjalistycznym ośrodku
    • w celu zmniejszenia dyskinez i powikłań ruchowych wywołanych lewodopą u pacjentów z chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim), powinna być stosowana amantadyna (antagonista receptora NMDA):
      • z uwzględnieniem antycholinergicznych i halucynogennych działań niepożądanych
      • stosowanie amantadyny, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z chorobami wielonarządowymi, wymaga kompleksowego monitorowania, w tym kontrolowania parametrów nerkowych, moczu zalegającego i EKG.
  • Zalecenia dotyczące dawkowania:
    • należy stosować możliwie najniższą dawkę lewodopy, ale na tyle skuteczną, aby opóźnić wystąpienie powikłań ruchowych
    • dawki należy na ogół zwiększać powoli
      • zwiększanie dawki leku przez okres kilku tygodni lub miesięcy i dalsza modyfikacja po uzyskaniu skuteczności klinicznej 
    • w przebiegu terapii długoterminowej, czas działania poszczególnej dawki ulega skróceniu. Można stosować preparaty o działaniu przedłużonym, wymagające jednak większych dawek.
  • Działania niepożądane:
    • do częstych działań niepożądanych należą nudności i zawroty głowy
    • hipotonia ortostatyczna41
    • wszystkie leki dopaminergiczne mogą powodować zaburzenia kontroli impulsów, takie jak:
      • uzależnienie od hazardu
      • zwiększenie libido, seksoholizm
      • niekontrolowane wydawanie pieniędzy lub zakupoholizm
      • napady objadania się i kompulsywne jedzenie.42
    • Przy wyborze terapii należy uwzględnić ryzyko rozwoju zaburzeń kontroli impulsów (uzależnienia w przeszłości, skłonności do hazardu).

Inhibitory MAO typu B

  • Inhibitory MAO-B mogą być stosowane w połączeniu z lewodopą, ponieważ między innymi spowalniają proces rozkładu dopaminy w mózgu.
  • Mogą być stosowane na początku choroby opóźniając rozpoczęcie leczenia dopaminergicznego lub włączane dodatkowo do monoterapii lewodopą, jeśli takie leczenie powoduje fluktuacje ruchowe.
  • W niektórych przypadkach poprawia się chód pacjenta.
  • Można rozważyć połączenie inhibitorów MAO-B i inhibitorów COMT.
  • Rasagilina:
    • powinna być stosowania w połączeniu z lewodopą w przypadku fluktuacji ruchowych w celu skrócenia okresów wyłączenia (faza off). Skuteczność jest porównywalna ze skutecznością inhibitora COMT – entakaponu
    • nie powinna być stosowana w leczeniu dyskinez.
  • Selegilina:
    • zgodnie z dostępnymi danymi z badań, selegilina nie może być zalecana w celu skrócenia okresów wyłączenia (off) w połączeniu z lewodopą. Nie ma dowodów na pozytywny wpływ na dyskinezy
    • ze względu na niewystarczającą ilość danych, nie można sformułować zaleceń dotyczących stosowania selegiliny w połączeniu z lewodopą u pacjentów z zaawansowanym zespołem parkinsonowskim i powikłaniami ruchowymi
    • bezpośrednie badania porównawcze selegiliny i rasagiliny nie są jeszcze dostępne.
  • Działania niepożądane:
    • długotrwałe leczenie selegiliną może powodować zaburzenia dysautonomiczne (hipotonia ortostatyczna, refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia snu) przypisywane metabolitom amfetaminopodobnym. Zmniejszenie dawki lub czasowe odstawienie leku prowadzi do normalizacji tych zaburzeń
    • takich metabolitów nie stwierdzono w przypadku rasagiliny. Zamiana leku może być wskazana u starszych pacjentów
    • w połączeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, np. trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, SSRI lub SNRI (więcej informacji w artykule Depresja) może prowadzić do potencjalnie groźnego dla życia zespołu serotoninowego.

Inhibitory COMT

  • Zwiększają biodostępność lewodopy i wydłużają czas jej działania.
  • Mogą być wskazane u pacjentów z fluktuacjami ruchowymi.
  • Entakapon jest lekiem pierwszego wyboru.
  • Mimo swojego działania ośrodkowego, inhibitor COMT tolkapon jest gorszym lekiem od inhibitora COMT entakaponu, który działa jedynie obwodowo, również ze względu na profil bezpieczeństwa (ryzyko uszkodzenia wątroby) i jest uważany za lek drugiego rzutu.
  • Leczenie skojarzone:
    • można rozważyć łączenie inhibitorów MAO-B i inhibitorów COMT
    • stosowane jest u pacjentów z chorobą Parkinsona wykazujących fluktuacje ruchowe (efekt końca dawki end of dose fluctuation), których nie można ustabilizować stosując lewodopę w połączeniu z inhibitorem dekarboksylazy.
  • Działania niepożądane:

Agoniści dopaminy

  • Preparaty:
  • Wskazania43:
    • agonistów dopaminy stosuje się w celu zmniejszenia fluktuacji ruchowych u pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim)
    • agonista dopaminy powinien być miareczkowany do dawki skutecznej klinicznie. Jeśli nie jest to możliwe z powodu działań niepożądanych, należy zastosować innego agonistę lub inną grupę substancji czynnej
    • apomorfina:
      • okresowe stosowanie apomorfiny w postaci iniekcji podskórnych może stanowić uzupełnienie terapii doustnej, a jego celem jest skrócenie dziennego czasu off (fazy off) u pacjentów z ciężkimi fluktuacjami ruchowymi
      • apomorfina podskórna w ciągłym wlewie może być stosowana w celu skrócenie czasu off i zmniejszenia dyskinezji u pacjentów z ciężkimi powikłaniami ruchowymi
      • ta forma leczenia powinna być wprowadzana wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach, przez lekarzy mających doświadczenie w jej stosowaniu i wymaga odpowiedniego monitorowania.
  • Przeciwwskazania:
    • agonistów dopaminy nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych, otępieniem i (lub) objawami psychotycznymi.
  • W połączeniu z lewodopą:
    • leczenie skojarzone z agonistą dopaminy należy wprowadzić jako terapię dodatkową po rozpoczęciu stosowania lewodopy, gdy dawka lewodopy jest jeszcze mała, najlepiej nie przekraczająca 300–600 mg na dobę.
  • Rotigotyna w systemie transdermalnym (plaster):
    • rotigotyna podawana drogą transdermalną, miareczkowana do dawki 6 mg na dobę, jest skuteczna we wczesnej fazie zespołu parkinsonowskiego. W badaniach działania niepożądane były podobne do tych, jakie obserwowano podczas stosowania innych agonistów dopaminy44
    • schemat dawkowania21:
      • dawka początkowa 2 mg na dobę
      • zwiększanie dawki o 2 mg na dobę w odstępach tygodniowych
      • dawka maksymalna 8 mg na dobę. 
  • Działania niepożądane:
    • nudności, zawroty głowy, obrzęk wokół kostek i zaburzenia poznawcze. Wymagane jest powolne zwiększanie dawki45
    • w przypadku wszystkich leków dopaminergicznych istnieje ryzyko występowaniem nagłych epizodów napadów snu. Pacjenci doświadczający takich działań nie powinni prowadzić pojazdów mechanicznych46
    • wszystkie leki dopaminergiczne mogą powodować zaburzenia kontroli impulsów, takie jak:
      • uzależnienie od hazardu
      • zwiększenie libido, seksoholizm
      • niekontrolowane wydawanie pieniędzy lub zakupoholizm
      • napady objadania się i kompulsywne jedzenie.42

Amantadyna

  • Pobudza transmisję dopaminergiczną (wspomaga uwalnianie dopaminy z pęcherzyków presynaptycznych, blokuje wychwyt zwrotny dopaminy przez błonę presynaptyczną, stymuluje receptory dopaminergiczne).
  • Może być alternatywą dla lewodopy u młodszych pacjentów, szczególnie z nasilonym drżeniem.
  • Dodatkowe leczenie w zaawansowanej chorobie Parkinsona u pacjentów z fluktuacjami i dyskinezami pląsawiczymi szczytu dawki.47
  • Dostępna w postaciach doustnych i parenteralnych.
  • Zwiększa ryzyko objawów psychotycznych.

Leki antycholinergiczne

  • Nie powinny być stosowane jako leki przeciwparkinsonowskie pierwszego wyboru ze względu na niekorzystny profil korzyści do ryzyka.
  • Nie należy stosować u pacjentów w podeszłym wieku z wielochorobowością oraz u osób powyżej 80. roku życia.
  • Chociaż nie udowodniono specyficznego działania przeciwdrżeniowego, leki antycholinergiczne mogą być stosowane w zespole parkinsonowskim z drżeniem nie reagującym na inne leki, po uwzględnieniu antycholinergicznych działań niepożądanych.
  • Substancje: pridinol, biperiden.

Beta-blokery

  • Mogą być rozważane w leczeniu objawowym drżenia posturalnego u wybranych pacjentów z wczesną chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim), ale nie powinny być lekami pierwszego wyboru.

Farmakologiczne leczenie depresji

  • Objawy choroby Parkinsona pokrywają się z objawami depresji, dlatego tak istotne jest właściwe rozpoznanie.
  • Agoniści dopaminy mogą mieć również działanie przeciwdepresyjne.
  • W leczeniu depresji u pacjentów z chorobą Parkinsona powinna być stosowana psychoterapia.
  • Dobra odpowiedź na leki przeciwdepresyjne (więcej informacji w artykule Depresja), ale terapię komplikują potencjalne interakcje farmakodynamiczne.
  • Leki przeciwdepresyjne (więcej informacji w artykule Depresja).
    • Dowody na skuteczność są dostępne dla:48
      • trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
      • SSRI
      • wenlafaksyny.
  • W leczeniu depresji u pacjentów z chorobą Parkinsona mogą być stosowane terapie alternatywne, takie jak podawanie kwasów tłuszczowych omega-3.
  • W leczeniu depresji u pacjentów z chorobą Parkinsona można stosować powtarzalną przezczaszkową stymulację magnetyczną - rTMS (repetitive transcranial magnetic stimulation). Więcej informacji w artykule Depresja.

Farmakologiczne leczenie zaburzeń snu

  • Zaburzenia snu obejmują senność w ciągu dnia i napadowe zasypianie, trudności w zasypianiu i utrzymaniu ciągłości snu, zaburzenia zachowania we śnie fazy REM, zespół niespokojnych nóg oraz okresowe ruchy kończyn.49
  • Senność w ciągu dnia i napadowe zasypianie:
    • objawy często są następstwem zaburzenia snu w nocy. Mogą nasilać się po przyjęciu agonistów dopaminy. Jeśli najpierw zostanie uregulowany sen nocny, leczenie może być zazwyczaj kontynuowane, z reguły należy odstawić lek
    • fińskie badanie sugeruje, że narkolepsja występuje u blisko 10% pacjentów z chorobą Parkinsona50
    • w razie potrzeby dodatkowe środki pobudzające.51
  • Nocne wybudzenia i zespół niespokojnych nóg:
    • w leczeniu nocnych objawów ruchowych mogą być stosowane preparaty lewodopy o przedłużonym uwalnianiu w połączeniu z inhibitorami dekarboksylazy i agonistami dopaminy
    • objawy można złagodzić podając jedną dawkę wolno działającej lewodopy przed zaśnięciem, dodatkową dawkę entakaponu lub dodatkową dawkę agonisty dopaminy
    • w niektórych przypadkach objawy są spowodowane stosowaniem inhibitorów MAO-B, zwłaszcza selegiliny, którą należy wówczas odstawić.
  • Zaburzenia zachowania podczas snu REM (rapid eye movement sleep behavior disorder):
    • na podstawie dotychczasowych badań nie można sformułować jednoznacznych zaleceń dotyczących leczenia zaburzeń zachowania podczas snu REM u pacjentów z chorobą Parkinsona
    • dowody na skuteczność klonazepamu w małej dawce pochodzą z niekontrolowanej serii przypadków52
      • stosowanie benzodiazepin wiąże się z wysokim ryzykiem uzależnienia
    • stosowanie czteropierścieniowych leków przeciwdepresyjnych mianseryny lub mirtazapiny opiera się wyłącznie na danych empirycznych.
  • Bezsenność:
    • skuteczność leków stosowanych w zaburzeniach rozpoczęcia i utrzymaniu ciągłości snu u pacjentów z chorobą Parkinsona również nie została dostatecznie zbadana
    • w przypadku bezsenności z zaburzeniem ciągłości snu, można stosować doraźnie zopiklon jako lek pierwszego wyboru
      • należy zauważyć, że leki nasenne z grupy Z, takie jak zopiklon, są również agonistami receptorów benzodiazepinowych i dlatego – wbrew wcześniejszym założeniom – mają ryzyko uzależnienia, choć prawdopodobnie mniejsze, niż benzodiazepiny. Leki z tej grupy powinny być stosowane jak najkrócej, nie dłużej niż 4 tygodnie
      • więcej informacji na temat niefarmakologicznych metod leczenia zaburzeń w rozpoczęciu i utrzymaniu ciągłości snu znajduje się w rozdziale Bezsenność.

Farmakologiczne leczenie objawów psychotycznych

  • Zobacz też artykuł Ostre przemijające zaburzenia psychotyczne.
  • Są zwykle wywołane lekami.
  • Podczas leczenia agonistami dopaminy skłonność do omamów jest większa niż w terapii lewodopą.45
  • W pierwszej kolejności należy odstawić agonistę dopaminy lub lek antycholinergiczny i zastosować eksperymentalnie lewodopę w najmniejszej skutecznej dawce.
  • Wskazane mogą być atypowe neuroleptyki, jak klozapina lub kwetiapina.
    • Olanzapina nie powinna być stosowana w leczeniu psychozy u pacjentów z chorobą Parkinsona.
  • Alternatywą dla pacjentów z chorobą Parkinsona, psychozą i współistniejącym otępieniem, są inhibitory cholinesterazy (więcej informacji można znaleźć w artykule Objawy otępienia).

Farmakologiczne leczenie otępienia

  • Zobacz artykuł Objawy otępienia.
  • Inhibitory cholinesterazy zmniejszają deficyty poznawcze u pacjentów z zespołem parkinsonowskim, nie prowadząc przy tym do zwiększenia skłonności do upadków.53
    • Leki mogą nasilać drżenie i inne objawy pozapiramidowe.
  • W leczeniu objawów poznawczych u pacjentów z otępieniem parkinsonowskim powinna być stosowana riwastygmina.
  • W leczeniu objawów poznawczych u pacjentów z otępieniem parkinsonowskim może być stosowany donepezil. Jest to w tym przypadku stosowanie pozarejestracyjne (off label).

Farmakologiczne leczenie nudności21

  • Stosowanie agonistów dopaminy może powodować nudności i wymioty.
  • Można stosować ondansetron (przeciwwskazany w czasie leczenia apomorfiną).54
  • Metoklopramid jest przeciwwskazany do stosowania u pacjentów z chorobą Parkinsona.

Głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation - DBS)55

  • Zasada:
    • głęboka stymulacja mózgu polega na elektrycznej stymulacji jądra podwzgórzowego (nucleus subthalamicus), wzgórza (thalamus) lub gałki bladej (globus pallidus)
    • zaawansowana diagnostyka obrazowa w postaci tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w połączeniu z stereotaktycznymi technikami chirurgicznymi w oparciu o specjalistyczne programy komputerowe, zwiększyły możliwości precyzyjnego umieszczania elektrod
    • technika ta pozwala na obustronne wszczepienie elektrod, bez uszkodzenia tkanek, a sam zabieg jest odwracalny.
  • Wskazania i wymagania:
    • obustronna głęboka stymulacja elektryczna jądra podwzgórzowego (STN-DBS) jest przeznaczona dla pacjentów z chorobą Parkinsona, u których występuje jeden z następujących objawów:
      • fluktuacje ruchowe i dyskinezy, które nie reagują na leki
      • drżenie, którego nie można kontrolować za pomocą leków
    • obustronną stymulację elektryczną jądra podwzgórzowego można zaproponować pacjentom w wieku ≤60 lat z potwierdzoną chorobą Parkinsona w ciągu pierwszych 3 lat od wystąpienia fluktuacji lub dyskinez.
    • warunki dla wymienionych wskazań:
      • objawy reagują na lewodopę: poprawa o co najmniej 33% na skali Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) III
      • drżenie musi nie reagować na leczenie
      • brak wczesnych objawów otępienia: wynik w Skali Demencji Mattisa >130
      • brak współistniejących istotnych zaburzeń psychicznych lub somatycznych
      • brak przeciwwskazań neurochirurgicznych
      • szczególne ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć indywidualnie w stosunku do korzyści z tej terapii
    • obustronna stymulacja elektryczna gałki bladej wewnętrznej (globus pallidus internus) może być proponowana jako alternatywa dla stymulacji jądra podwzgórzowego (STN) w przypadku opornych na leczenie powikłań ruchowych w chorobie Parkinsona
    • jednostronna lub obustronna stymulacja jądra brzusznego pośredniego wzgórza (ventralis intermedius nucleus - VIM) może być rozważana jako możliwość leczenia choroby Parkinsona z dominującym drżeniem, przy istnieniu przeciwwskazań do stymulacji STN.
  • Skuteczność i tolerancja:
    • w kilku badaniach wykazano, że głęboka stymulacja mózgu niesie ze sobą pewne ryzyko, ale prowadzi również do łagodnej lub umiarkowanej poprawy funkcji motorycznych u pacjentów z ciężkim zespołem parkinsonowskim, u których osiągnięto już maksymalną dawkę leków56
    • w jednym z badań wykazano lepszy efekt, niż w przypadku optymalnego leczenia farmakologicznego, ale zwiększone ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Opisywane skutki niepożądane prawie całkowicie cofnęły się po 6 miesiącach57
    • wykazano, że stymulacja jądra podwzgórzowego (nucleus subthalamus) ma dobry wpływ na objawy wiodące, takie jak sztywność, akinezja i drżenie. Powoduje również znaczące zmniejszenie hiperkinezji wywołanej lewodopą i ograniczenie okresów wyłączenia
    • dobra skuteczność jest nadal potwierdzona 5 lat po zabiegu. Zakłada się, że efekt utrzymuje się dłużej58
    • objawy niemotoryczne w zespole parkinsonowskim nie ulegają poprawie po zabiegu. Objawy te dotyczą m.in. zdolności mówienia, stabilności postawy, odczuwania zimna i funkcji poznawczych.
  • Działania niepożądane i ryzyko59-60:
    • związane z zabiegiem lub elektrodami stymulującymi:
      • śmiertelność: 0,12–0,4%
      • trwałe uszkodzenia wtórne: 1,0–1,1%
      • objawowe krwawienie: 1,6–5%
      • zakażenia układu stymulującego: 4,5–15% (przeważnie zakażenia pozamózgowe w ciągu 5 lat od wszczepienia)
    • związane ze stymulacją lub zmniejszeniem dawki leków:
      • apatia i depresja (3–50%)
      • nasilenie dyskinez i zaburzeń chodu
      • parestezje
      • upośledzenie płynności słownej i pamięci roboczej, prawdopodobnie z powodu zmiany w jądrze ogoniastym (nucleus caudatus), której można uniknąć wykorzystując odpowiednie techniki operacyjne.
      • samobójstwa występują częściej, niż u dobranych wiekowo pacjentów z chorobą Parkinsona, tym niemniej ich częstość w grupie pacjentów leczonych głęboką stymulacją mózgu jest porównywalna do grupy kontrolnej
      • przyrost masy ciała, odwracalny po 2 latach
      • podobnie, jak w przypadku innych procedur wpływających na życie, takich jak leczenie operacyjne padaczki, czasami występowało nieprzystosowanie społeczne.

Inne metody leczenia 

  • Pacjenci z chorobą Parkinsona i zaburzeniami funkcji wykonawczych powinni mieć dostęp do terapii neuropsychologicznej z indywidualnych wskazań61-62:
    • techniki kompensacyjne:
      • metody i narzędzia neuropsychoterapeutyczne np. dzienniczki wizyt, zeszyty ćwiczeń, taśmy dźwiękowe
      • opracowanie strategii poznawczych
      • planowanie informacji ukierunkowane na dany cel
    • techniki restytucyjne:
      • trening funkcji poznawczych (uwagi, pamięci, szybkości pracy, funkcji wykonawczych, mówienia, liczenia)
      • ćwiczenia z komputerem
    • praca z krewnymi:
      • systematyczne motywowanie przez opiekunów
    • terapia ukierunkowana na czynności dnia codziennego i na pracę zawodową:
      • ćwiczenia ukierunkowane na pracę zawodową
      • zajęcia praktycznego stosowania nauczonej wiedzy w życiu codziennym
      • neuropsychologiczny trening funkcji wykonawczych
    • inne metody:
      • ćwiczenia relaksacyjne
      • rozmowy o czynnikach ryzyka
      • psychoedukacja.
  • Pacjenci z chorobą Parkinsona powinni mieć dostęp do fizjoterapii. Leczenie powinno koncentrować się przede wszystkim na:
    • treningu chodu
    • ćwiczeniach siłowych i rozciągających
    • treningu wykonywania danych ruchów
    • zachowaniu lub poprawie:
      • równowagi
      • wydolności tlenowej
      • zakresów ruchomości
      • faz początkowych ruchów
      • mobilności
      • zapobieganiu upadkom
      • samodzielności w życiu codziennym. 
  • Pacjenci z zespołem parkinsonowskim, u których występują zaburzenia mowy, powinni korzystać z terapii logopedycznej. Specjalne programy terapeutyczne pomagają:
    • zachować siłę i zakres głosu
    • zachować zrozumiałość mowy
    • utrzymać odpowiedni poziom umiejętności komunikowania się podczas przebiegu choroby
    • ewentualnie z wykorzystaniem odpowiednich narzędzi. 
  • Pacjenci z zespołem parkinsonowskim, u których występują zaburzenia połykania (dysfagia) powinni otrzymać logopedyczną terapię połykania.
  • Pacjenci z chorobą Parkinsona powinni mieć dostęp do terapii zajęciowej. Leczenie powinno koncentrować się przede wszystkim na:
    • zachowaniu:
      • ról w życiu zawodowym i rodzinnym
      • miejsca pracy
      • samodzielności w prowadzeniu gospodarstwa domowego i aktywności w czasie wolnym
      • zdolności przechodzenia (zmian pozycji) i mobilności
    • utrzymaniu samodzielności w życiu codziennym, w zakresie:
      • jedzenia
      • picia
      • mycia się
      • ubierania się
      • przygotowania posiłków
      • prowadzenia gospodarstwa domowego
      • robienia zakupów
      • warunków środowiskowych poprawiających bezpieczeństwo i aktywności ruchowej
      • założenia poznawcze w celu poprawy określonych sprawności w życiu codziennym.
  • U pacjentów z parkinsonizmem może być rozważana arteterapia:
    • formy arteterapii:
      • muzykoterapia
      • terapia tańcem
      • terapia przez sztukę
      • teatroterapia
    • cele:
      • poprawa motoryki
      • trening głosu
      • aktywacja zasobów/rezerw
      • udział w życiu społecznym
      • poprawa samopoczucia i stanu emocjonalnego.
  • Zalecana jest aktywność fizyczna:
    • trening na bieżni może poprawić tempo i długość kroków, prawdopodobnie nie ma jednak wpływu na rytm chodu ani pokonywane odległości.4
  • Wsparcie psychospołeczne jest kluczowe dla pacjentów i ich rodzin.
  • Dieta:
    • kwasy omega-3 wydają się zmniejszać objawy współistniejącej depresji u pacjentów z zespołem parkinsonowskim63
    • nie jest jasne, czy dieta odgrywa poza tym jakąś rolę.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Choroba pojawia się zwykle po 50. roku życia.
  • Na początku objawy występują po jednej stronie, prędzej czy później rozszerzają się jednak również na drugą stronę.
  • Choroba ma charakter postępujący, co oznacza stopniowe narastanie zaburzeń ruchowych, autonomicznych (wegetatywnych), poznawczych i emocjonalnych.
  • Czynnikami ryzyka szybszej progresji choroby jest zaawansowany wiek, znaczna bradykinezja i sztywność w momencie rozpoznania.4

Powikłania

  • Fluktuacje ruchowe:
    • są częstym powikłaniem długoletniej terapii lewodopą
    • zjawisko on-off oznacza, że pacjenci doświadczają częstych naprzemiennych stanów dobrej aktywności ruchowej (on) i wyłączenia ruchowego (off)
    • sudden off oznacza stan nagłego ustania działania leku i pogorszenia samopoczucia osoby chorej
    • zanik działania lewodopy określany jest akinezją wearing off lub end of dose
    • alternatywne metody leczenia powikłań ruchowych:
      • dodatkowa dawka agonisty dopaminy
      • częstsze podawanie lewodopy w mniejszych dawkach
      • włączenie do leczenia inhibitorów COMT
      • Inhibitory MAO-B mogą niwelować fluktuacje
      • w razie potrzeby ewentualnie apomorfina podawana podskórnie doraźnie lub w ciągłym wlewie podskórnym za pomocą zewnętrznej pompy lub lewodopa podawana przez zgłębnik dojelitowy
      • w razie potrzeby ewentualna głęboka stymulacja mózgu.
  • Hiperkinezje:
    • ruchy pląsawicze występują w przypadku przedawkowania.
  • Omamy:
    • po dłuższym leczeniu lewodopą lub agonistą dopaminy u niektórych pacjentów występują omamy.
  • Depresja i zaburzenia snu:
    • występują często, zaburzenia snu u 60% pacjentów.
  • Upośledzenie funkcji poznawczych:
    • wielu lub większość pacjentów doświadcza deficytów poznawczych w różnym stopniu.
    • w jednym z badań populacyjnych częstość występowania otępienia 5 lat od momentu postawienia rozpoznania wynosiła 40% u mężczyzn po 70. roku życia i 25% u kobiet.
    • po 10 latach współczynnik chorobowości wynosił odpowiednio 62% u mężczyzn i 45% u kobiet.64
  • Zaparcia21,65:
    • często występują jeszcze przed pierwszymi objawami ruchowymi i wydaje się, że się nasilają wraz z postępem choroby
    • leki przeciwparkinsonowskie mogą potęgować zaparcia
    • leczenie zaparć jest ważne, aby uniknąć poważnych powikłań, takich jak niedrożność jelita i zapewnić optymalną skuteczność leczenia lewodopą.

Rokowanie

  • Choroba trwa przez całe życie, ale rokowanie jest różnorodne. Po 10 latach większość pacjentów umiera lub występuje u nich otępienie lub zaawansowane zaburzenie posturalne, podczas gdy 25% nadal zachowuje mobilność i funkcje poznawcze.66
  • Pomimo odpowiedniego leczenia, wielu pacjentów stopniowo staje się osobami poważnie upośledzonymi i wymagającymi opieki.
  • Śmiertelność jest podwyższona, a przewidywalna długość życia skraca się o 2 lata.12
    • Choroba Parkinsona rzadko jest bezpośrednią przyczyną śmierci.66
  • Leczenie może zmniejszyć objawy, jednak rzadko udaje się w pełni kontrolować chorobę.
    • Nie wiadomo, czy leczenie zmniejsza śmiertelność.

Dalsze postępowanie

  • Monitorowanie stanu klinicznego i dostosowanie leków w porozumieniu z neurologami.
  • Ścisła współpraca z fizjoterapeutami.
  • Regularny kontakt z opiekunami, w razie potrzeby również wizyty domowe.
  • Pacjenci z chorobą Parkinsona i ich opiekunowie (członkowie rodziny) powinni mieć łatwy i stały dostęp do rzetelnych informacji i poradnictwa w kwestiach klinicznych i społecznych.
  • Funkcje te może sprawować wyspecjalizowany personel pielęgniarski (pielęgniarki specjalizujące się w opiece nad chorymi z parkinsonizmem).

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

  • Ważne jest, aby bliscy i opiekunowie pacjenta byli zapoznani z objawami choroby.
    • Zjawisko on-off może być trudne do zrozumienia i interpretowane jako upór pacjenta, na przykład wtedy, gdy pacjent jest w stanie rano wstać i ubrać się samodzielnie, a przy korzystaniu z toalety nagle informuje o potrzebie pomocy przy ubieraniu się lub siadaniu.
    • Należy zapewnić dostęp do edukacji i informacji na temat podłoża patofizjologicznego choroby w celu promowania zrozumienia choroby przez pacjenta. W tym celu pacjenci i ich opiekunowie powinni przejść odpowiednio przygotowany program szkoleniowy.
    • W ramach komunikacji, pacjenci z parkinsonizmem powinni mieć możliwość współuczestniczenia w podejmowaniu decyzji i dokonywania oceny prowadzonego u nich leczenia. Osoby z chorobą Parkinsona powinni otrzymać informacje na temat choroby, prawa do zaplanowanego leczenia i dostępnych możliwościach wsparcia.
  • Ponieważ u pacjentów z zespołem parkinsonowskim mogą wystąpić zaburzenia poznawcze oraz problemy z porozumiewaniem się i/lub depresja, można im zapewnić:
    • komunikację ustną i pisemną, indywidualnie dostosowaną i wzmacnianą w zależności od potrzeb, przez cały czas trwania choroby
    • spójny przekaz ze strony personelu zaangażowanego w proces leczenia
    • kompleksowy plan leczenia opracowany w porozumieniu z chorym, jego rodziną i/lub opiekunami, lekarzami specjalistami i innymi pracownikami ochrony zdrowia
    • zadania te może wypełniać wyspecjalizowany personel pielęgniarski (pielęgniarki specjalizujące się w opiece nad chorymi z parkinsonizmem).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Wytyczne

  • Deuschl G, Antonini A, Costa J, et al. European Academy of Neurology/Movement Disorder Society - European Section guideline on the treatment of Parkinson's disease: I. Invasive therapies. Eur J Neurol. 2022 Sep;29(9): 2580-595. PubMed
  • Bogucki A, Budrewicz S, Gajos A, et al. Leczenie zaawansowanej choroby Parkinsona — rekomendacje Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń́ Ruchowych (2023) Pol. Przegl. Neurol 2023; 19(4): 259-67. journals.viamedica.pl
  • Bogucki A, Budrewicz S, Gajos A, et al. Leczenie zaawansowanej choroby Parkinsona — rekomendacje Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń́ Ruchowych (2022) Polski Przegląd Neurologiczny 2022; 18 (2), 61–84. journals.viamedica.pl
  • Sławek J, Bogucki A, Koziorowski D, et al. Agoniści dopaminy w leczeniu choroby Parkinsona i zespołu niespokojnych nóg – rekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych oraz Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Polski Przegląd Neurologiczny 2016; 12(1): 1-14. journals.viamedica.pl

Piśmiennictwo

  1. Nutt JG, Wooten GF. Diagnosis and initial management of Parkinson's disease. N Engl J Med 2005; 353: 1021-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Samii A, Nutt JG, Ransom BR. Parkinson's disease. Lancet 2004; 363: 1783-93. PubMed
  3. Clarke CE. Parkinson's disease. BMJ 2007; 335: 441-5. PubMed
  4. Gazewood JD, Richards DR, Clebak K. Parkinson disease: an update. Am Fam Physician 2013; 87: 267-73. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Golbe LI. Young-onset Parkinson's disease: a clinical review. Neurology 1991; 41: 168-73. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Inzelberg R, Schechtman E, Paleacu D. Onset age of Parkinson disease. Am J Med Genet 2002; 111: 459-60. PubMed
  7. de Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson's disease. Lancet Neurol 2006;5(6): 525-35. PubMed
  8. Steece-Collier K, Maries E, Kordower JH. Etiology of Parkinson's disease: Genetics and environment revisited. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 13972-74. PubMed
  9. Hawkes CH, Del Tredici K, Braak H. A timeline for Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2010;16(2): 79-84. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Fearnley JM, Lees AJ. Ageing and Parkinson's disease: substantia nigra regional selectivity. Brain 1991; 114: 2283-301. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Braak H, Del Tredici K, Rub U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging 2003; 24: 197-211. PubMed
  12. de Lau LM, Schipper CM, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Prognosis of Parkinson disease: risk of dementia and mortality: the Rotterdam Study. Arch Neurol 2005; 62: 1265-69. PubMed
  13. Payami H, Larsen K, Bernard S, Nutt J. Increased risk of Parkinson's disease in parents and siblings of patients. Ann Neurol 1994; 36: 659-61. PubMed
  14. Marder K, Tang M, Mejia H, et al. Risk of Parkinson's disease among first degree relatives: a community based study. Neurology 1996; 47: 155-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Jarman P, Wood N. Parkinson's disease genetics comes of age. BMJ 1999; 318: 1641-2. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Healy DG, Abou-Sleiman PM, Wood NW. PINK, PANK, or PARK? A clinicians' guide to familial parkinsonism. Lancet Neurol 2004; 3: 652-62. PubMed
  17. Sidransky E, Nalls MA, Aasly JO, et al. Multicenter analysis of glucocerebrosidase mutations in Parkinson's disease. N Engl J Med 2009; 361: 1651-61. New England Journal of Medicine
  18. Lucking CB, Durr A, Bonifati V, Vaughan J, et al. Association between Early-onset Parkinson's disease and mutations in the parkin gene. N Engl J Med 2000; 342: 1560-7. New England Journal of Medicine
  19. Kilarski LL, Pearson JP, Newsway V et al. Systematic review and UK-based study of PARK2 (parkin), PINK1, PARK7 (DJ-1) and LRRK2 in early-onset Parkinson's disease. Mov Disord 2012;27(12): 1522-29. PMID: 22956510 PubMed
  20. Priyadarshi A, Khuder SA, Schaub EA, Priyadarshi SS. Environmental Risk Factors and Parkinson's Disease: A Metaanalysis. Environ Res. 2001; 86: 122-127. PMID: 11437458 PubMed
  21. BMJ Best Practice. Parkinson's disease. Last reviewed 21.09.2020; last updated 25.10.2019. bestpractice.bmj.com
  22. Morens DM, Grandinetti A, Reed D et al. Cigarette smoking and protection from Parkinson's disease: false association or etiologic clue? Neurology 1995; 45: 1041-51. PMID: 7783862 PubMed
  23. Ross GW1, Abbott RD, Petrovitch H, et al. Association of coffee and caffeine intake with the risk of Parkinson disease. JAMA 2000; 283: 2674-9. PMID: 10819950 PubMed
  24. Hernan MA, Takkouche B, Caamano-Isorna F, Gestal-Otero JJ. A meta-analysis of coffee drinking, cigarette smoking, and the risk of Parkinson's disease. Ann Neurol 2002; 52: 276-84. PubMed
  25. Fang X, Han D, Cheng Q, et al. Association of Levels of Physical Activity With Risk of Parkinson Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018 Sep 7;1(5): e182421. jamanetwork.com
  26. Schwarzschild MA, Schwid SR, Marek K et al. Serum Urate as a Predictor of Clinical and Radiographic Progression in Parkinson Disease. Arch Neurol 2008; 65: 716-23. PubMed
  27. Otani N, Hoshiyama E, Ouchi M, et al. Uric acid and neurological disease: a narrative review. Front Neurol. 2023 Jun 1; 14: 1164756. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  28. Gelb DJ, Oliver G, Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson's disease. Arch Neurol 1999; 56: 33-9. PubMed
  29. Jost WH. Autonomic dysfunctions in idiopathic Parkinson's disease. J Neurol 2003; 250: (suppl 1) I28-30. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  30. Martinez-Martin P, Gil-Nagel A, Gracia LM, Gomez JB, Martinez-Sarries J, Bermejo F. Unified Parkinson's Disease Rating Scale characteristics and structure. Mov Disord 1994; 9: 76-83. PubMed
  31. Kim EY, Sung YH, Lee J. Nigrosome 1 imaging: technical considerations and clinical applications. Br J Radiol. 2019 Sep;92(1101): 20180842 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  32. Demirkiran M, Bozdemir H, Sarica Y. Vascular parkinsonism: a distinct, heterogeneous clinical entity. Acta Neurol Scand 2001; 104: 63-7. PubMed
  33. Marek K, Seibyl J, Eberly S, Oakes D, Shoulson I, Lang AE, Hyson C, Jennings D; Parkinson Study Group PRECEPT Investigators. Longitudinal follow-up of SWEDD subjects in the PRECEPT Study. Neurology. 2014 May 20; 82(20): 1791-7 . pmid: 24759846 PubMed
  34. Postuma RB, Arnulf I, Hogl B. A single-question screen for rapid eye movement sleep behavior disorder: a multicenter validation study. Mov Disord 2012; 27: 913-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  35. Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 2002; 359: 1589-98. PubMed
  36. Rascol O, Hauser RA, Stocchi F et al. Long-term effects of rasagiline and the natural history of treated Parkinson's disease. Mov Disord 2016; 31(10): 1489-1496. doi: 10.1002/mds.26724. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  37. Tambosco L, Percebois-Macadré L, Rapin A, et al. Effort training in Parkinson's disease: a systematic review. Ann Phys Rehabil Med. 2014 Mar; 57(2): 79-104. PMID: 24582335 PubMed
  38. Nutt JG. Motor fluctuations and dyskinesia in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2001; 8: 101-08. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  39. Hely MA, Morris JG, Reid WG, et al. The Sydney Multicentre Study of Parkinson's disease: a randomised, prospective five year study comparing low dose bromocriptine with low dose levodopa-carbidopa. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 903-10. PubMed
  40. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Brown R, Marsden CD, Quinn N. Young-onset Parkinson's disease revisited--clinical features, natural history, and mortality. Mov Disord 1998; 13: 885-94. PubMed
  41. Hiort YH, Pedersen KF, Dalen I, et al. Orthostatic hypotension in Parkinson disease A 7-year prospective population-based study. Neurology 2019; 93: 1526-34. pmid: 31527282. www.ncbi.nlm.nih.gov
  42. Seeman P Parkinson's disease treatment may cause impulse-control disorder via dopamine D3 receptors. Synapse 2015; 69: 183-9. PMID: 25645960 PubMed
  43. Stowe RL, Ives NJ, Clarke C, et al. Dopamine agonist therapy in early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2008(2): CD006564. Cochrane (DOI)
  44. Watts RL, Jankovic J, Waters C, Rajput A, Boroojerdi B, Rao J. Randomized, blind, controlled trial of transdermal rotigotine in early Parkinson disease. Neurology 2007; 68: 272-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  45. Etminan M, Gill S, Samii A. Comparison of the risk of adverse events with pramipexole and ropinirole in patients with Parkinson's disease: a meta-analysis. Drug Saf 2003; 26: 439-44. PubMed
  46. Homann CN, Wenzel K, Suppan K, Ivanic G, Crevenna R, Ott E. Sleep attacks: facts and fiction--a critical review. Adv Neurol 2003; 91: 335-41. PubMed
  47. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. JAMA. 2020;323(6): 548–60 jamanetwork.com
  48. Richard IH, McDermott MP, Kurlan R, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of antidepressants in Parkinson disease. Neurology 2012. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  49. Stacy M. Sleep disorders in Parkinson's disease: epidemiology and management. Drugs Aging 2002; 19: 733-9. PubMed
  50. Ylikoski A, Martikainen K, Sarkanen T, Partinen M. Parkinson's disease and narcolepsy-like symptoms. Sleepmedicine. Published Online: January 23, 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  51. Adler CH, Caviness JN, Hentz JG, Lind M, Tiede J. Randomized trial of modafinil for treating subjective daytime sleepiness in patients with Parkinson's disease. Mov Disord 2003; 18: 287-93. PubMed
  52. Olson EJ, Boeve BF, Silber MH. Rapid eye movement sleep behaviour disorder: demographic, clinical and laboratory findings in 93 cases. Brain 2000; 123: 331-9. PubMed
  53. Pagano G, Rengo G, Pasqualetti G, et al. Cholinesterase inhibitors for Parkinson`s disease: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Sep 15. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  54. Hindmarsh J, Hindmarsh S, Lee M, et al. The combination of levomepromazine (methotrimeprazine) and rotigotine enables the safe and effective management of refractory nausea and vomiting in a patient with idiopathic Parkinson's disease. Palliat Med. 2019 Jan; 33(1): 109-113. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  55. Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL, et al. Deep brain stimulation for Parkinson disease: an expert consensus and review of key issues. Arch Neurol 2011; 68(2): 165-71. PubMed
  56. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al, for the German Parkinson Study Group, Neurostimulation Section. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med 2006; 355: 896-908. New England Journal of Medicine
  57. Weaver FM, Follett K, Stern M, et al. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced parkinson disease. A randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 63-73. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  58. Krack P, Batir A, Van Blercom N, Chabardes S, Fraix V, Ardouin C et al. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 2003; 349: 1925 - 34. New England Journal of Medicine
  59. Saint-Cyr JA, Trepanier LL, Kumar R, Lozano AM, Lang AE. Neuropsychological consequences of chronic bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease. Brain 2000; 123: 2091-108. PubMed
  60. Beric A, Kelly PJ, Rezai A, et al. Complications of deep brain stimulation surgery. Stereotact Funct Neurosurg 2001; 77: 73-78. PubMed
  61. Pena JIbarretxe-Bilbao NGarcia-Gorostiaga I, et al. Improving functional disability and cognition in Parkinson disease: Randomized controlled trial. Neurology. 2014 Oct 31. pii: 10.1212/WNL.0000000000001043. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  62. Leung IH, Walton CC, Hallock H, et al. Cognitive training in Parkinson disease: A systematic review and meta-analysis. Neurology 2015. pmid: 26519540 PubMed
  63. da Silva TM, Munhoz et al. Depression in Parkinson's disease: a double - blind, randomized, placebo - controlled pilot study of omega - 3 fatty - acid supplementation. J Affect Disord 2008; 111: 351-9. PMID: 18485485 PubMed
  64. Buter TC, van den Hout A, Matthews FE, Larsen JP, Brayne C, Aarsland D. Dementia and survival in Parkinson disease: a 12-year population study. Neurology 2008; 70: 1017-22. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  65. Stocchi F, Torti M. Constipation in Parkinson's Disease. Int Rev Neurobiol. 2017; 134: 811-26. doi: 10.1016/bs.irn.2017.06.003 DOI
  66. Williams-Gray CH, Mason SL, Evans JR, et al. The CamPaIGN study of Parkinson`s disease: 10-year outlook in an incident population-based cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Jul 23. PMID: 23781007. PubMed

Opracowanie

  • Grzegorz Margas (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)
G20; G200-; G201-; G202-; G209-; G21; G210; G211; G212; G213; G214; G218; G219-; G22
Choroba Parkinsona; Parkinsonizm; Choroba neurodegeneracyjna; Drżenie spoczynkowe; Bezruch; Bradykinezja; Spowolnione ruchy; Niestabilna pozycja; Idiopatyczny zespół Parkinsona; Niedobór dopaminy; Lewodopa
Zespół parkinsonowski
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Postępująca choroba neurodegeneracyjna, w trakcie której stopniowo rozwijają się objawy niedoboru dopaminy. Epidemiologia: Współczynnik chorobowości wynosi 120–180 na 100 000 osób, roczna zapadalność 11–19 na 100 000 osób.
Neurologia
Zespół parkinsonowski
/link/e298263303614721999e14e534151d9d.aspx
/link/e298263303614721999e14e534151d9d.aspx
zespol-parkinsonowski
SiteDisease
Zespół parkinsonowski
K.Reinhardt@gesinform.de
liveK.com#weReinhardt@gesinform.wiszniewska@gmail.comde
pl
pl
pl