Informacje ogólne

Definicja

• Zaburzenia widzenia to odchylenia od normy w zakresie percepcji wzrokowej.
• Istnieje wiele różnych rodzajów zaburzeń widzenia:
  • cienie, plamy i mroczki w polu widzenia
  • nieostre widzenie
  • migotanie 
  • podwójne widzenie
  • błyski.
• Zaburzenia widzenia mogą występować przejściowo lub utrzymywać się; w wielu przypadkach są niegroźne, czasami jednak wskazują na poważne choroby lub w swoim przebiegu mogą prowadzić do utraty wzroku (patrz również artykuł zaburzenia widzenia/utrata wzroku).
• Ponadto należy rozróżnić obwodowe i ośrodkowe przyczyny zaburzeń widzenia.

Kryteria diagnostyczne

• Obwodowe zaburzenia widzenia
  • Przyczyna zaburzeń widzenia leży w narządzie wzroku.
• Ośrodkowe zaburzenia widzenia
  • Zaburzone jest przetwarzanie bodźców wzrokowych w mózgu.
  • Ograniczenie pola widzenia jest najczęstszą formą ośrodkowych zaburzeń widzenia; często nie jest nawet zauważane, ponieważ podlega dobrej kompensacji.
• Ośrodkowe zaburzenia percepcji są albo wrodzone (te nie są przedmiotem niniejszego artykułu) albo nabyte w wyniku uszkodzenia mózgu (urazu, udaru, guzów, zapalenia mózgu lub chorób neurodegeneracyjnych).
• Pacjenci z cukrzycą powinni być regularnie badani przez okulistę.
  • Ponadto należy niezwłocznie zgłosić się do gabinetu okulistycznego lub SOR w przypadku wystąpienia nowych, nagłych zaburzeń widzenia, takich jak znaczne pogorszenie wzroku, zawężenie pola widzenia, zniekształcone obrazy, niewyraźne widzenie, dwojenie obrazu lub "deszcz sadzy" przed oczami (przy odklejaniu siatkówki).
• W przebiegu zaburzeń psychicznych, np. zaburzeń dysocjacyjnych może wystąpić (przeważnie przejściowe) upośledzenie widzenia w postaci zaburzeń czynnościowych.

ICD–10

• H53 Zaburzenia widzenia.
  • H53.1 Subiektywne zaburzenia widzenia.
  • H53.2 Podwójne widzenie (dwojenie).
  • H53.3 Inne zaburzenia widzenia obuocznego.
  • H53.4 Zmiany w polu widzenia.
  • H53.5 Zaburzenia widzenia barw.
  • H53.6 Ślepota zmierzchowa.
  • H53.8 Inne zaburzenia widzenia.
  • H53.9 Zaburzenia widzenia nieokreślone.

Diagnostyka różnicowa

Mroczki w polu widzenia

Męty ciała szklistego

• Opisywane przez pacjentów jako latające muszki.
• Zauważane niekiedy ruchome małe punkty, plamki lub struktury przypominające nitki w polu widzenia.¹
• Często występują razem z krótkowzrocznością.
• Są prawdopodobnie spowodowane przez złogi w ciele szklistym i zwykle nie mają znaczenia klinicznego.
  • Mogą wskazywać na początek zwyrodnienia ciała szklistego, co może w konsekwencji doprowadzić do odłączenia ciała szklistego (oddzielenie od siatkówki) lub krwotoku do ciała szklistego.
    • Odłączenie ciała szklistego może skutkować przedarciem siatkówki, a także odwarstwieniem siatkówki.
• W przypadku nagłego pojawienia się i ciężkiego przebiegu chorobowość odwarstwienia siatkówki wynosi około 10%. Ryzyko to jest jeszcze wyższe, jeśli w tym samym czasie dochodzi do pogorszenia widzenia, a także pojawiają się błyski.²
• Mogą one jednak być też jednym z objawów zapalenia błony naczyniowej.
• W większości przypadków nie jest konieczne leczenie. W przypadku bardzo przeszkadzających mętów ciała szklistego (które znajdują się w centrum pola widzenia) można dokonać usunięcia ciała szklistego (witrektomia) albo podjąć próbę rozpuszczenia mętów za pomocą lasera.

"Deszcz sadzy", "ciemna zasłona", "kotara"

• Objawy prodromalne odwarstwienia siatkówki
  • często w okolicy obwodowej pola widzenia
  • początkowo możliwe jest widzenie centralne (patrz poniżej).

Migotania i błyski

•  Odwarstwienie siatkówki
  • na odwarstwienie siatkówki mogą wskazywać: osłabienie ostrości wzroku, błyski światła, cienie lub mroczki
  • wczesne rozpoznanie i leczenie może zapobiec trwałej utracie wzroku.
• Migrena
  • obustronne występowanie migotania i pojawianie się iluzji fortyfikacyjnych (teichopsji), po których następuje jednostronny ból głowy.
• Hipotensja ortostatyczna
  • może powodować migotanie przed oczami
  • ewentualnie powoduje zaburzenia widzenia barw i przejściową utratę wzroku.

Ubytki pola widzenia

• Ubytki pola widzenia mogą mieć wiele przyczyn i często pozostają subiektywnie niezauważone:
  • wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (jaskra)
  • związane z wiekiem zwyrodnienie plamki żółtej
  • udar mózgu lub TIA czasowy lub trwały jednoimienny ubytek pola widzenia
  • niekiedy udary prowadzą również do ośrodkowych zaburzeń widzenia, takich jak zespół pomijania stronnego, agnozja dotycząca przedmiotów, osób czy zaburzenia widzenia przestrzennego
  • choroby przysadki mózgowej, zwłaszcza gruczolaki przysadki mózgowej mogą prowadzić do niedowidzenia połowiczego dwuskroniowego z powodu miejscowego ucisku na drogę wzrokową
  • inne uszkodzenia z ucisku drogi wzrokowej mogą również prowadzić do powstania ubytków pola widzenia.

Nieostre widzenie

• Nieostre widzenie po jednej lub obu stronach może być spowodowane złą korekcją wady wzroku.
• Zmętnienie soczewki (zaćma) rozpoczyna się od niewyraźnego widzenia i pogorszenia ostrości wzroku, często towarzyszy temu nadwrażliwość na jaskrawe światło.
• Zaburzenia akomodacji oka
  • w wyniku przyjmowania leków przeciwpadaczkowych lub innych leków
  • w wyniku przyjmowania środków antycholinergicznych lub cholinergicznych
  • w wyniku wpływu substancji toksycznych
  • z powodu alkoholu
  • w wyniku chorób neurologicznych.
• Jednostronne niewyraźne widzenie w przebiegu zakrzepicy żyły środkowej siatkówki.
• „Widzenie jak pod wodą” przy odłączeniu ciała szklistego.
• Jednostronne zmętnienie w polu widzenia w przebiegu krwotoku do ciała szklistego
  • często z obszarami zabarwionymi na czerwono, które szybko ulegają normalizacji
  • możliwy przebieg: łagodne objawy z kilkoma punktami w polu widzenia aż po znaczne upośledzenie widzenia
  • najczęściej u pacjentów z cukrzycą (w przebiegu retinopatii cukrzycowej).

Podwójne widzenie (diplopia)

• Nagle pojawiające się podwójne widzenie może świadczyć o chorobie naczyń mózgowych, zmianach uciskających tkankę mózgową takich jak guz czy tętniak, zmianach zapalnych, miastenii rzekomoporaźnej lub stwardnieniu rozsianym.
• Przejściowe podwójne widzenie może wystąpić również po spożyciu alkoholu lub innych substancji szkodliwych.
• Podwójne widzenie po urazie wskazuje na uszkodzenie oczodołu.
• Podwójne widzenie może również wystąpić w orbitopatii tarczycowej.
• Czasami przyczyną podwójnego widzenia jest również znaczne zmęczenie.

 Wywiad lekarski

• Dokładny opis dolegliwości.
• Czy początek był ostry czy stopniowy?
• Czynniki wyzwalające (uraz, leki, narkotyki).
• Przebieg (narastający, falowy, stały, ustępujący). 
• Objawy towarzyszące takie jak gorączka lub ból.
• Wcześniejsze choroby okulistyczne.
• Inne, dotychczasowe choroby (cukrzyca, choroby metaboliczne, choroby neurologiczne).

Badanie fizykalne

• Orientacyjne określenie ostrości wzroku (tablica okulistyczna Snellena).
• Orientacyjna ocena pola widzenia (perymetria metodą konfrontacyjną).
• Ocena wizualna rogówki i spojówek.
• Badanie źrenicy w przygaszonym świetle.
• Orientacyjne badanie palpacyjne oczu.
• Odruch źreniczny
  • reakcja na światło: symetryczna i po stronie przeciwnej
  • reakcja konsensualna.
• Zbieżność ruchu gałek ocznych, oczopląs, podwójne widzenie.

Badania uzupełniające

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do szpitala/skierowania do specjalisty

• Każde nowe, nagłe zaburzenie widzenia powinno być jak najszybciej skonsultowane przez okulistę.
• Pilna hospitalizacja/skierowanie 
  • w przypadku podejrzenia odwarstwienia siatkówki
  • podejrzenie ostrej jaskry lub niedrożności tętniczej (zator tętnicy środkowej siatkówki)
  • narastający/ostry jednostronny ubytek pola widzenia
  • nagłe pogorszenie ostrości wzroku po jednej stronie w ocenie subiektywnej lub obiektywnej.