Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zez i podwójne widzenie u dorosłych to nabyte zaburzenia widzenia z przyczyn neurologicznych lub okulistycznych.^1-2
• W podwójnym widzeniu (diplopia) fragmenty widzianego obrazu są rejestrowane przez pacjenta kilkakrotnie i z przesunięciem względem siebie.
  • Podwójne widzenie obuoczne: występuje podczas patrzenia obojgiem oczu i ustępuje po zasłonięciu jednego oka.
  • Podwójne widzenie jednooczne: występuje również podczas patrzenia tylko jednym okiem.
• Zez to odchylenie jednego oka od kierunku patrzenia z nieprawidłowym ustawieniem gałek ocznych względem siebie.
  • Zobacz też artykuł Zez u dzieci.

Epidemiologia

• Częstość występowania nabytego zeza i/lub podwójnego widzenia zależy od choroby podstawowej.
• Częstość występowania możliwych przyczyn:
• udar mózgu: zapadalność różna w zależności od regionu geograficznego, w Polsce około 191 na 100 000 osób rocznie³
• odwarstwienie siatkówki: zapadalność około 10 na 100 000 osób rocznie
• miastenia rzekomoporaźna: zapadalność około 7-23 na 100 000 osób rocznie.^4-5

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Umiejscowienie patologii mogących prowadzić do zeza i podwójnego widzenia:
  • Patologie ośrodkowego układu nerwowego
    • przede wszystkim zaburzenia czynnościowe pnia mózgu lub (rzadko) innych ośrodków
    • np. stwardnienie rozsiane, udar niedokrwienny, guzy mózgu
  • patologie nerwów czaszkowych
    • nerw okoruchowy (III nerw czaszkowy)
    • nerw bloczkowy (IV nerw czaszkowy)
    • nerw odwodzący (VI nerw czaszkowy)
  • patologie mięśni zewnętrznych oka
    • np. miastenia rzekomoporaźna, wklinowanie mięśnia prostego dolnego w złamaniu rozprężającym oczodołu
  • patologie oczodołu
    • bezpośrednie uszkodzenie lub stan zapalny struktur oczodołu
    • np. orbitopatia tarczycowa, guzy oczodołu, ropowica oczodołu, złamanie kości oczodołu
  • patologie gałki ocznej i rogówki
    • np. zaćma, astygmatyzm, podwichnięcie soczewki
  • choroby plamki żółtej lub siatkówki
    • np. odwarstwienie siatkówki
  • zespoły zeza wrodzonego
    • Przypuszczalnie przyczyną są defekty w rozwoju mechanizmów centralnej kontroli nerwowej ruchów oczu.
    • Udowodniono występowanie rodzinne, ale nie zidentyfikowano jeszcze konkretnych genów.

Anatomia mięśni zewnętrznych oka

• Gałka oczna jest poruszana przez mięśnie zewnętrzne oka.
• Podstawowe płaszczyzny ruchu
  • unoszenie i opuszczanie
  • przywodzenie i odwodzenie
  • rotacja wewnętrzna i zewnętrzna.
• Mięśnie zewnętrzne oka, ich funkcja i unerwienie
  • m. prosty górny
    • unoszenie, przywodzenie, niewielka rotacja wewnętrzna
    • unerwiony przez nerw okoruchowy (III)
  • m. prosty dolny
    • opuszczanie, przywodzenie, nieznaczna rotacja zewnętrzna
    • unerwiony przez nerw okoruchowy (III)
  • m. prosty przyśrodkowy
    • przywodzenie
    • unerwiony przez nerw okoruchowy (III)
  • m. prosty boczny
    • odwodzenie
    • unerwiony przez nerw odwodzący (VI)
  • m. skośny górny
  • opuszczanie, odwodzenie, rotacja wewnętrzna
  • unerwiony przez nerw bloczkowy (IV)
  • m. skośny dolny
    • unoszenie, odwodzenie, rotacja zewnętrzna
    • unerwiony przez nerw okoruchowy (III)

Klasyfikacja zeza

• Podział zeza w zależności od:
  • kierunku odchylenia (zbieżny, rozbieżny, pionowy ku górze lub dołowi, skośny)
  • kierunku patrzenia (ukryty, jawny, towarzyszący lub nietowarzyszący)
  • przyczyny zeza (pierwotny lub wtórny)
  • czasu wystąpienia zeza (wrodzony lub nabyty).
• Zez jawny (heterotropia)
  • jawne niesymetryczne ustawienie gałek ocznych względem siebie (dodatni test refleksów rogówkowych/Hirschberga)
  • Podczas zakrywania oka ustalającego występuje ruch nastawczy oka odkrytego (zezującego); podczas zakrywania oka zezującego nie obserwuje się ruchu oka ustalającego (test jednostronnego zakrywania).
    • zez rozbieżny (egzotropia, zez zewnętrzny)
      • ruch regulacyjny z zewnątrz do wewnątrz
    • zez zbieżny (ezotropia, zez wewnętrzny)
      • ruch regulacyjny od wewnątrz na zewnątrz
    • zez pionowy
      • hipertropia - ruch regulacyjny z góry ku dołowi
      • hipotropia - ruch regulacyjny od dołu ku górze.
  • Zez jawny może być towarzyszący i nietowarzyszący.
    • zez towarzyszący - kąt zezowania jednakowy we wszystkich kierunkach patrzenia
    • zez nietowarzyszący (porażenny) - kąt zezowania zmienia się w zależności od kierunku patrzenia.
• Zez ukryty (heteroforia)
  • koncentracja wzroku obustronnie na obiekcie bez zezowania (ujemny test Hirschberga)
  • Podczas zakrywania występuje odchylenie zakrywanego oka (test naprzemiennego zakrywania/Cover Test).
    • zez ukryty rozbieżny (ezoforia) - ruch zakrytego oka na zewnątrz
    • zez ukryty zbieżny (egzoforia) - ruch zakrytego oka do wewnątrz
    • zez ukryty pionowy
      • hiperforia - ruch zakrytego oka ku górze
      • hipoforia - ruch zakrytego oka ku dołowi.
• Zez pierwotny i wtórny
  • zez pierwotny: izolowany zez, bez innych chorób okulistycznych
  • zez wtórny: zez jako konsekwencja innego zaburzenia okulistycznego (np. utraty wzroku).

Rozważania diagnostyczne

• Informacje dotyczące przyczyn zeza wynikają z:
  • jego początku i rozwoju w czasie
  • charakteru zeza i/lub podwójnego widzenia
  • występowania objawów towarzyszących
  • przebytych chorób
  • badania przedmiotowego.

Przyczyna konsultacji

• Zwłaszcza nagle występujące podwójne widzenie i zaburzenia ruchów gałek ocznych skłaniają pacjentów do zgłoszenia się do Poradni Lekarza Rodzinnego, ewentualnie Nocnej i Świątecznej Opieki Zadrowotnej lub Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.
  • Do Poradni Okulistycznej i Neurologicznej wymagane jest skierowanie.
• W przypadku powolnego postępowania zmian na początku często możliwa jest jeszcze kompensacja, co powoduje opóźnienie w zgłoszeniu się do lekarza i postawieniu diagnozy.

ICD-10

• H49.- Zez porażenny.
  • H49.0 Porażenie nerwu okoruchowego [III nerwu czaszkowego].
  • H49.1 Porażenie nerwu bloczkowego [IV nerwu czaszkowego].
  • H49.2 Porażenie nerwu odwodzącego [VI nerwu czaszkowego].
  • H49.3 Porażenie mięśni zewnątrzgałkowych całkowite.
  • H49.4 Porażenie postępujące mięśni zewnątrzgałkowych.
  • H49.8 Inne zezy porażenne.
  • H49.9 Zez porażenny, nieokreślony.
• H50.- Inny postaci zeza.
  • H50.0 Zez jawny, towarzyszący, zbieżny.
  • H50.1 Zez jawny, towarzyszący, rozbieżny.
  • H50.2 Zez pionowy.
  • H50.3 Zez okresowy towarzyszący.
  • H50.4 Inne i nieokreślone zezy towarzyszące.
  • H50.5 Heteroforia.
  • H50.6 Zez mechaniczny.
  • H50.8 Inne określone postaci zeza.
  • H50.9 Zez, nieokreślony.

Diagnostyka różnicowa

Choroby okulistyczne

Zez towarzyszący

• Definicja i etiologia
  • postaci zeza jawnego
    • zez rozbieżny (egzotropia, zez zewnętrzny)
    • zez zbieżny (ezotropia, zez wewnętrzny)
    • zez pionowy (hiper- lub hipotropia).
  • Pierwsza manifestacja zwykle jako zez dziecięcy
    • przyczyna zespołów zeza wczesnodziecięcego: prawdopodobnie wady rozwoju ośrodków ruchu gałek ocznych w OUN
  • związek z wadami wzroku, np. nadwzrocznością lub astygmatyzmem.
• Obraz kliniczny
  • zez jawny ze stałym kątem we wszystkich kierunkach patrzenia.
    • W przeciwieństwie do nabytego zeza niedowładnego, np. w wyniku porażenia mięśni oka, kąt zeza nie zmienia się w zależności od kierunku patrzenia.
  • Podczas wczesnodziecięcego rozwoju wzroku może wystąpić tłumienie percepcji wzrokowej w zezującym oku (ambliopia).
  • Często bez podwójnego widzenia.
• Leczenie
  • rzadkie występowania, częściej przypadkowe stwierdzenie bez istotnej wartości patologicznej
  • kompensacja kąta zeza za pomocą soczewek pryzmatycznych
  • w ciężkich przypadkach operacja mięśni oka w celu korekty zeza.

Zdekompensowany zez ukryty (heteroforia)

• Definicja i etiologia
  • Zez ukryty ujawniający się okresowo przy nagłym zniesieniu zdolności kompensacyjnej w wyniku działania różnych czynników wyzwalających:
    • np. zmęczenie, choroba, stan po spożyciu alkoholu
    • po zasłonięciu jednego oka (wyłączenie obuocznego widzenia przestrzennego)
    • postaci zeza utajonego
      • zez ukryty zbieżny (ezoforia)
      • zez ukryty rozbieżny (egzoforia)
      • zez ukryty pionowy (hiper- i hipoforia).
• Obraz kliniczny
  • epizody podwójnego widzenia i zeza
  • występowanie w przeszłości epizodów przemijającego podwójnego widzenia.
• Leczenie
  • często samoistna poprawa po kompensacji czynnika wyzwalającego
  • w przypadku trwałego ograniczenia leczenie analogiczne jak w przypadku zeza jawnego.

Jednooczne podwójne widzenie w chorobach okulistycznych¹

• Zobacz także artykuł Niewyraźne widzenie, cienie, plamy i migotanie.
• Definicja i etiologia
  • postrzeganie zwielokrotnionych obrazów nawet przy zasłonięciu jednego oka
  • przyczyny: głównie zaburzenia pracy układu optycznego
    • zespół suchego oka lub niestabilny film łzowy
    • patologie lub blizny rogówki
    • wady refrakcji
    • zaćma (poprzez stworzenie dwóch ogniskowych).
• Obraz kliniczny
  • Podwójne widzenie jest często postrzegane jako cienie lub niewyraźne widzenie.

Orbitopatia tarczycowa

• Patrz artykuł Orbitopatia tarczycowa.
• Definicja i etiologia
  
  • autoimmunologiczna choroba mięśni oka i tkanek miękkich oczodołu.
  • Zwłóknienie mięśni oka oraz obrzęk tkanek oczodołu prowadzi do mechanicznych zaburzeń ruchu ze złożonymi postaciami zeza i podwójnego widzenia.
  • Zwykle w kontekście nadczynności tarczycy, zwłaszcza w chorobie Gravesa-Basedowa (85-90% przypadków).⁶
    • W 10-20% przypadków zmiany oczne wyprzedzają inne objawy choroby Gravesa-Basedowa.
• Obraz kliniczny⁷
  • ból i uczucie ucisku zaoczodołowego
  • pieczenie oczu, łzawienie, uczucie piasku pod powiekami
  • zmniejszenie ostrości wzroku, światłowstręt, podwójne widzenie
  • wytrzeszcz, retrakcja i obrzęk powiek 
  • obrzęk tkanek okołooczodołowych
  • często objawy obustronne.
• Leczenie⁷
  • przywrócenie stabilnej eutyreozy jako główny cel terapeutyczny
  • w zależności od przebiegu ewentualnie:
    • podawanie glikokortykosteroidów
    • napromienianie oczodołów
    • leczenie operacyjne z dekompresją oczodołu, leczeniem zeza oraz operacjami powiek
    • immunoterapia - leczenie za pomocą przeciwciał monoklonalnych (terapia niezarejestrowana w Polsce).

Złamanie oczodołu^1,8

• Zobacz artykuł Złamanie oczodołu.
• Definicja i etiologia
  • uszkodzenie kostnej ściany oczodołu w wyniku urazu
  • najczęściej złamanie dna oczodołu w wyniku bezpośredniego oddziaływania siły na gałkę oczną (złamanie rozprężające - blow out).
  • Może prowadzić do uwięźnięcia mięśni zewnętrznych oka, zwykle mięśnia prostego dolnego w szczelinie złamania.
• Obraz kliniczny
  • jednostronny ból, obrzęk powiek
  • krwiak jednooczny
  • trzeszczenia podskórne
  • głębokie lub wysokie położenie gałki ocznej, zapadnięcie oka
  • zaburzenia czucia w dolnej okolicy oczodołu (nerw podoczodołowy)
  • obuoczne podwójne widzenie.
• Leczenie
  • Często konieczna jest rekonstrukcja operacyjna.

Guz rzekomy oczodołu

• Definicja i etiologia
  • choroba zapalna oczodołu o nieznanej etiologii
  • synonim: idiopatyczna orbitopatia zapalna.
• Obraz kliniczny
  • często ostry przebieg z częstymi nawrotami (do 50% pacjentów)
  • ból (zwłaszcza przy poruszaniu oczami), uczucie ucisku za oczami
  • wytrzeszcz i obrzęk powiek, obrzęk tkanek okołooczodołowych
  • ograniczenia ruchomości i podwójne widzenie
  • pogorszenie ostrości widzenia.
• Leczenie
  • NLPZ, glikokortykosteroidy, radioterapia, leki immunosupresyjne.

 Inne przyczyny

• Półpasiec oczny.
• Zapalenie tkanki łącznej oczodołu.
• Guz oczodołu lub przerzuty do oczodołów.
• Ropowica oczodołu np. jako powikłanie bakteryjnego zapalenia zatok obocznych nosa.
• Procesy uciskowe w oczodole i/lub zatoce jamistej.

Choroby neurologiczne

Porażenie nerwu okoruchowego (III nerw czaszkowy)

• Definicja i etiologia
  • uszkodzenie i utrata funkcji nerwu okoruchowego (III nerw czaszkowy).
  • Fizjologicznie odpowiada za unerwienie ruchowe i przywspółczulne:
    • Komponenta motoryczna unerwia większość mięśni zewnętrznych oka (m. prosty górny, m. prosty dolny, m. prosty przyśrodkowy, m. skośny dolny).
    • Komponenta przywspółczulna unerwia mięśnie wewnętrzne oka (m. rzęskowy, m. zwieracz źrenicy).
  • Klasyfikacja niedowładów okoruchowych
    • porażenie zewnętrzne: niedowład zewnętrznych mięśni oka, w tym opadanie powieki
    • porażenie wewnętrzne: mydriaza i porażenie akomodacji
    • całkowite porażenie.
  • Etiologia
    
    • udar
    • cukrzyca, nadciśnienie tętnicze
    • gruczolak lub udar przysadki mózgowej
    • choroby demielinizacyjne, zapalenie naczyń
    • ucisk, np. z powodu tętniaków, krwiaków, guzów wewnątrzczaszkowych
    • uraz.
• Obraz kliniczny
  • odchylenie gałki ocznej na zewnątrz i ku dołowi - zez nietowarzyszący (porażenny)
  • jednostronne opadnięcie powieki
  • jednostronne poszerzenie źrenicy (aż po sztywność źrenicy)
  • podwójne widzenie, szczególnie przy patrzeniu na przeciwległą stronę w górę.
• Diagnostyka
  • badanie neurologiczne z oceną tarczy n. wzrokowego (ciśnienie wewnątrzczaszkowe)
  • obrazowanie mózgu (optymalnie metodą rezonansu magnetycznego - RM).
• Leczenie
  • często samoistna regresja
  • w zależności od kąta zeza naklejenie na okulary folii matowej lub pryzmatycznej
  • w przypadku utrzymywania się objawów ewentualnie operacja mięśni oka.

Porażenie nerwu bloczkowego (IV nerw czaszkowy)

• Definicja i etiologia
  • uszkodzenie i utrata funkcji nerwu bloczkowego (IV nerw czaszkowy).
  • Fizjologicznie unerwia ruchowo mięsień skośny górny.
  • Etiologia
    
    • najczęściej idiopatyczne
    • wtórnie często urazowe w urazie czaszkowo-mózgowym.
• Obraz kliniczny
  • odchylenie gałki ocznej ku górze - zez nietowarzyszący (porażenny)
  • ukośne podwójne widzenie
  • często wyrównawcze ułożenie głowy z pochyleniem jej i przekręceniem w kierunku zdrowej strony.

Porażenie nerwu odwodzącego (VI nerw czaszkowy)

• Definicja i etiologia⁹
  • uszkodzenie i utrata funkcji nerwu odwodzącego (VI nerw czaszkowy).
  • Fizjologicznie unerwia mięsień prosty boczny.
  • Etiologia
  • cukrzyca, nadciśnienie tętnicze
  • geneza mikronaczyniowa
  • efekt masy, np. zespół Tolosa-Hunta lub guzy (np. nerwiak słuchowy, guz nosogardzieli)
  • nadciśnienie śródczaszkowe, zespół podciśnienia śródczaszkowego, rzekomy guz mózgu, nowotwory mózgu.
• Epidemiologia
  • najczęstsze obwodowe neurogenne porażenie mięśni oka.
• Obraz kliniczny
  • odchylenie oka w kierunku nosa - zez nietowarzyszący (porażenny)
  • podwójne widzenie, szczególnie przy patrzeniu w tę samą stronę.

Udar mózgu i TIA

• Patrz artykuł Udar mózgu i TIA.
• Definicja i etiologia
  • częsta patologia OUN prowadząca do ubytków neurologicznych
  • udar niedokrwienny mózgu częstszy niż udar krwotoczny (krwotok śródmózgowy)
  • podwójne widzenie (diplopia) i inne zaburzenia motoryki oczu, w tym oczopląs, zwłaszcza przy uszkodzeniu pnia mózgu.
• Obraz kliniczny
  • nagłe wystąpienie objawów neurologicznych
    • np. zaburzenia czucia, porażenia (niedowłady), zaburzenia mowy i języka, zaburzenia widzenia, (rotacyjne) zawroty głowy.
  • Rodzaj i nasilenie objawów zależy od stopnia zaawansowania i lokalizacji zmiany.
• Leczenie
  • Nagły przypadek medyczny wymagający natychmiastowego leczenia szpitalnego.

Miastenia rzekomoporaźna^10-11 

• Zobacz artykuł Miastenia rzekomoporaźna.
• Definicja i etiologia
  • choroba autoimmunologiczna przebiegająca z upośledzeniem przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
  • autoprzeciwciała przeciwko receptorom acetylocholiny (acetylcholine receptor - AChR) u 80-90% dorosłych z miastenią
  • u pozostałych pacjentów często (40-70%) stwierdza się przeciwciała przeciw białku swoistej dla mięśnia kinazy tyrozyny (muscle specific tyrosine kinase  - MuSK).
  • zajęcie mięśni oczu często we wczesnym okresie choroby (miastenia oczna).
• Obraz kliniczny
  • opadająca powieka (ptoza) i podwójne widzenie o różnym nasileniu
  • osłabienie mięśni i szybka męczliwość, dysfagia
  • zmienne nasilenie objawów w ciągu dnia częste (większe wieczorem).
• Diagnostyka
  • badanie neurologiczne i elektrofizjologiczne
  • diagnostyka laboratoryjna z oznaczeniem przeciwciał przeciw AChR i MuSK
  • diagnostyka obrazowa z oceną śródpierskia i grasicy (TK lub RM), w uzasadnionych przypadkach również mózgu i oczodołów.
• Leczenie
  • farmakologiczne inhibitorami acetylocholinoesterazy, glikoortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi.

Oftalmoplegia miedzyjądrowa (internuclear ophthalmoparesis - INO)¹¹

• Definicja i etiologia
  • Zaburzenia ruchu gałek ocznych spowodowane uszkodzeniem pęczka podłużnego przyśrodkowego (medial longitudinal fasciculus - MLF), który jest połączeniem pomiędzy jądrami mięśniowymi oka.
    • Droga między jądrem odwodziciela jednej półkuli a jądrem okoruchowym drugiej półkuli mózgu.
  • Etiologia
    • stwardnienie rozsiane
    • zawał pnia mózgu
    • guzy mózgu.
• Obraz kliniczny
  • w pozycji podstawowej ustawienie gałek ocznych sprzężone, bez podwójnego widzenia
  • zaburzenia poziomego ruchu gałek ocznych
    • osłabienie przywiedzenia oka po stronie uszkodzenia
    • zdysocjowany oczopląs odwiedzeniowy oka przeciwnego
    • przywiedzenie zachowane przy zbieżności.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (zapalenie tętnicy skroniowej)^12-14

• Zobacz artykuł Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (zapalenie tętnicy skroniowej).
• Definicja i etiologia
  • Zapalenie naczyń obejmujące duże naczynia.
  • Najczęstsza postać pierwotnego układowego zapalenia naczyń.
  • Dotyczy prawie wyłącznie pacjentów powyżej 50. roku życia.
• Obraz kliniczny
  • Wiodącym objawem jest silny ból głowy o nowym dla chorego charakterze i z przeczulicą skóry głowy, zlokalizowany w okolicy czołowo-skroniowej lub uogólniony.
  • U większości chorych występują objawy ogólne: stan podgorączkowy, pocenie nocne, osłabienie, spadek łaknienia, utrata masy ciała.
  • Claudicatio masticatoria - ból lub zwiększenie bólu podczas żucia.
  • Obrzęk i bolesność w przebiegu tętnicy skroniowej.
  • Objawy oczne: ból podczas ruchu gałek ocznych, podwójne widzenie i opadnięcie powieki, przejściowe zaniewidzenie, ślepota.
  • Objawy neurologiczne: TIA lub udary móżdżku bądź mózgu.
• Diagnostyka
  • charakterystyczne przyspieszenie OB
  • USG Doppler Duplex i ewentualnie biopsja tętnicy skroniowej.
• Leczenie: glikokortykosteroidy.

Inne przyczyny

• Uraz czaszkowo-mózgowy.
• Zespół Millera-Fishera.
• Encefalopatia Wernickego.
• Zapalenie mięśni oka.
• Miotonie.
• Dystrofia oczno-gardłowa.
• Zaburzenia nadjądrowe z niedowładem spojrzenia.
• Przewlekła postępująca oftalmoplegia zewnętrzna (CPEO)
  • rzadka mitochondriopatia.
• Miokimia mięśnia skośnego górnego
  • napadowe epizody z oscylacją zajętego oka.

Wywiad lekarski

Objawy

• Początek i przebieg
  • nagły, powoli postępujący, przerywany
    • np nagły początek objawów w przebiegu udaru
  • fluktuacje, zależność od pory dnia
    • np. objawy nasilające się wieczorem w przebiegu miastenii rzekomoporaźnej.
• Podwójne widzenie (diplopia)
  • podwójne widzenie obuoczne lub jednooczne
    • jednooczne: raczej zniekształcone widzenie niż widzenie oddzielonych od siebie, identycznych obrazów
  • zależność od kierunku patrzenia (diplopia narastająca lub stała)
  • kierunek podwójnych obrazów (poziomy, pionowy lub przesunięcie skośnie)
  • wygląd podwójnych obrazów
    • np. podwójne widzenie z drugim obrazem w postaci cienia w przebiegu zaćmy.
• Objawy towarzyszące
  • ból głowy lub ból oczu
    • np. w przebiegu guza rzekomego oczodołu, zapalenia tkanki łącznej oczodołu, olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic
  • opadnięcie powieki, ewent. osłabienie mięśni i dysfagia
    • np w przebiegu miastenii rzekomoporaźnej
  • niedowład, zaburzenia czucia, zaburzenia mowy i języka
    • np. w przebiegu udaru
  • szumy uszne lub zawroty głowy
  • rozmyte lub niewyraźne widzenie
    • Niewyraźne widzenie, cienie, plamy i migotanie są czasem błędnie opisywane przez pacjenta jako podwójne widzenie.

Przyczyny

• Uraz poprzedzający objawy
  • Uraz twarzy sugeruje złamanie oczodołu, uraz czaszkowo-mózgowy - możliwe porażenie nerwów czaszkowych.
• Wcześniejsze choroby
  • zez lub ambliopia w dzieciństwie
  • choroby i operacje oczu
  • cukrzyca - zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwów czaszkowych
  • zaburzenia funkcji tarczycy - wskazujące na orbitopatię tarczycową.
• Wywiad dotyczący przyjmowanych leków²
  • Podwójne widzenie jest rzadko występującym działaniem niepożądanym.
    • np. w przypadku leczenia lamotryginą, topiramatem, gabapentyną, fluorochinolonami i citalopramem.

Badanie przedmiotowe

• Ogólne badanie fizykalne i orientacyjne badanie neurologiczne w zależności od wywiadu, np.:
  • po urazie: badanie pod kątem skutków urazu
  • ostre podwójne widzenie: badanie pod kątem dodatkowych objawów udaru.
• Cele badania widzenia i motoryki oczu
  • klasyfikacja zeza i podwójnego widzenia
  • w przypadku zaburzeń ruchu gałek ocznych: jednostronne lub obustronne
  • dodatkowe objawy wskazujące na przyczynę.
• Możliwe odchylenia w badaniu fizykalnym²
  • pogorszenie w zakresie podwójnego widzenia przy określonym kierunku spojrzenia (kierunek ciągnięcia mięśnia) w niedowładach mięśni oka
  • opadnięcie powieki (ptoza) w porażeniu n. okoruchowego lub miastenii rzekomoporaźnej
  • wytrzeszcz i retrakcja powiek w orbitopatii tarczycowej
  • odchylenie skośne (gałki oczne przesunięte względem siebie w płaszczyznach pionowej i poziomej) lub oczopląs pionowy w zawale pnia mózgu.

Badanie oczu

• Badanie ostrości widzenia (visus).
• Badanie wielkości, symetrii źrenic i ich reakcji na światło.
• Badanie w kierunku podwójnego widzenia i zeza
  • ocena równoległości ustawienia gałek ocznych (zeza)
    • przy patrzeniu na wprost w dal
  • badanie zdolności motorycznych gałki ocznej i podążania wzrokiem
    • długopis lub inny przedmiot jako obiekt, na którym pacjent skupia wzrok
    • subiektywne zgłaszanie podwójnego widzenia w zależności od kierunku patrzenia.
    • Obuoczne podwójne widzenie znika, gdy jedno oko jest zasłonięte.
  • Test odblasków rogówkowych (Hirschberga)
    • sprawdzanie odblasków na rogówce pod kątem symetrii
  • test jednostronnego zakrycia
    • gdy zakrywamy oko ustalające, zezujące oko wykonuje ruch dostosowawczy
      • od wewnątrz do zewnątrz: zez zbieżny
      • z zewnątrz do wewnątrz: zez rozbieżny.
• Cechy różnicujące zeza towarzyszącego (strabismus concomitans)
  • często bez podwójnego widzenia
  • jednakowe ustawienie gałek ocznych względem siebie podczas patrzenia w każdym kierunku
  • w badaniu jednoocznym bez ograniczenia ruchu gałki ocznej.

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

• Diagnostyka laboratoryjna¹²
  • podstawowe badania laboratoryjne, parametry stanu zapalnego, parametry funkcji tarczycy (TSH, fT4).
• Skierowanie do poradni specjalistycznej (okulistycznej, neurologicznej) lub na oddział szpitalny.

W zakresie opieki specjalistycznej

Okulistyczna diagnostyka dodatkowa

• Pomiar kąta zeza
  • test jednostronnego zakrywania
  • test zakrywania
  • test naprzemiennego zakrywania
  • pryzmatyczny tekst zakrywania
  • test odblasków rogówkowych.
• Badanie ostrości wzroku.
• Badanie dna oka.
• Badanie fiksacji (wizuskop).
• Ocena pola widzenia.
• Badanie na ekranie Hessa
  • badanie mięśni zewnętrznych oka w celu różnicowania zeza porażennego i towarzyszącego.
• Badania wideo, magneto- i elektrookulograficzne 
  • jeśli badanie przedmiotowe jest niejednoznaczne.
  • Umożliwiają dokładniejszą kwantyfikację zaburzeń motorycznych oczu.

Dodatkowa diagnostyka neurologiczna^1,12

• Ruchy śledzenia wzrokiem i wergencja.
• Ruchy sakkadowe (szybkie ruchy gałek ocznych).
• Badanie oczopląsu
  • oczopląs samoistny (obwodowo-przedsionkowy lub centralny)
  • oczopląs optokinetyczny
  • oczopląs sprowokowany.
• Odruch przedsionkowo-oczny (VOR).
• Nakłucie lędźwiowe i diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego
  • np. w obwodowych zmianach nerwów czaszkowych (niedowład mięśni oka) w celu wyjaśnienia przyczyny zapalnej.

Badania obrazowe

• Badania obrazowe mózgu¹²
  • RM głowy, ewentualnie TK głowy jako diagnostyka wstępna
  • ewentualnie z obrazowaniem naczyń (angio-TK lub angio-RM)
    
  • obrazowanie w trybie nagłym w razie porażenia nerwu okoruchowego z zajęciem źrenic.
• Potwierdzenie możliwej przyczyny
  • udar mózgu i TIA
  • objaw masy (np. guzy)
  • zapalny proces wewnątrzczaszkowy
  • skutki urazów (np. złamanie oczodołu)
  • orbitopatia tarczycowa, guz rzekomy oczodołu
  • tętniaki wewnątrzczaszkowe.

Środki i zalecenia

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zależy od przyczyny zeza i/lub podwójnego widzenia.
  • w przypadku nagłego wystąpienia objawów wskazana natychmiastowe diagnostyka i leczenie
  • w zależności od przyczyny - często samoistne ustąpienie objawów
  • w przypadku utrzymującego się podwójnego widzenia zalecane stosowanie specjalnych środków pomocniczych (np. szkła pryzmatyczne).

Możliwości leczenia

• Nieprzyczynowe możliwości leczenia utrzymującego się zeza i/lub podwójnego widzenia
  • trening ruchów gałek ocznych
  • tymczasowe zaopatrzenie w folię matową lub pryzmatyczną
  • dopasowanie soczewek okularowych z pryzmatami do korekcji
  • zastrzyki z toksyny botulinowej (do mięśni oka antagonistycznych)
  • zabiegi chirurgiczne (operacje mięśni oka)
    • Jeśli nie ma poprawy w dłuższej perspektywie czasowej (>6-12 miesięcy).

Zdolność do prowadzenia pojazdów

• Ocena zdolności do prowadzenia pojazdów – patrz artykuły Ocena zdolności do prowadzenia pojazdów, Zaburzenia widzenia/utrata wzroku oraz Zawroty głowy.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku utrzymującego się lub nawracającego zeza lub podwójnego widzenia – skierowanie do poradni okulistycznej lub neurologicznej.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Natychmiastowe przyjęcie do szpitala w przypadku podejrzenia udaru lub TIA.
• Nagłe wystąpienie podwójnego widzenia i/lub zeza.
• Podwójne widzenie i/lub zez po urazie lub z dodatkowymi objawami.

Ilustracje