Informacje ogólne

Definicja

• Nagły stan onkologiczny to zagrażające życiu zaburzenie bezpośrednio lub pośrednio związane z nowotworem.
  • Bez natychmiastowej pomocy istnieje ryzyko znacznego uszczerbku na zdrowiu lub zgonu.
• Może być spowodowany przez:
  • objaw podstawowego nowotworu złośliwego
  • powikłania leczenia
  • Chorobę nieonkologiczną w szerszym znaczeniu, której sprzyja choroba nowotworowa lub jej leczenie.
• Możliwa klasyfikacja przyczyn¹
• metaboliczne (np. hiperkalcemia)
• hematologiczne (np. gorączka neutropeniczna)
• morfologiczne (np. ucisk rdzenia kręgowego)
• związane z leczeniem (np. wynaczynienie)

Problematyka w przypadku lekarzy rodzinnych

• Ze względu na poprawę wskaźników przeżywalności i coraz częstsze leczenie ambulatoryjne, nagłe stany onkologiczne są również istotne w praktyce lekarza rodzinnego, pomimo ich względnej rzadkości.
  • Należy wziąć pod uwagę, że u niektórych pacjentów nagły stan onkologiczny jest pierwszym objawem nieznanej wcześniej choroby podstawowej.²
• W dalszym postępowaniu, w stanie nagłym należy uwzględnić ogólną sytuację onkologiczną (rodzaj choroby, rokowanie), ale także preferencje pacjenta.
• Jeśli rokowanie jest dobre, wskazane jest szybkie działanie, w tym rozpoczęcie intensywnych działań medycznych.
  • Jeśli w konkretnym przypadku rokowanie jest trudne do oceny, nie powinno to opóźniać działań.
  • Nagły stan onkologiczny nie wyklucza leczenia choroby podstawowej.
  • W ujęciu ogólnym, liczba krytycznie chorych pacjentów z nowotworami, którzy wymagają intensywnej opieki medycznej, rośnie.
• W schyłkowej fazie choroby złośliwej uzasadnionym postępowaniem może być wstrzymanie się z intensywnym leczeniem.
  • Głównym celem opieki w takich nagłych przypadkach jest nieonkologiczne postępowanie paliatywne:
    • łagodzenie objawów
    • poprawa jakości życia

Zaburzenia metaboliczne

Hiperkalcemia

• Hiperkalcemia jest najczęstszym zagrażającym życiu zaburzeniem metabolicznym u pacjentów onkologicznych.
  • Występuje u około 20% pacjentów z nowotworem złośliwym.³
  • Wyraźna hiperkalcemia wymagająca leczenia jest znacznie rzadsza.
• Patofizjologia
• Występuje najczęściej (ok. 80%) z powodu zaburzeń hormonalnych związanych z paranowotworowym powstawaniem peptydu strukturalnie zbliżonego do parathormonu (PTHrP).
• Drugą najczęstszą przyczyną są przerzuty osteolityczne w układzie kostnym.
• nadmierne wydzielanie 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (rzadka przyczyna)
• Choroby podstawowe
  • najczęściej w przypadku raka piersi, raka płuc, raka nerki lub guza plazmatycznokomórkowego
• Obraz kliniczny
  • objawy przeważnie nieswoiste 
  • objawy nowotworowej hiperkalcemii
    • ze strony przewodu pokarmowego: brak apetytu, nudności, wymioty, zaparcia, ból brzucha, zapalenie trzustki, wrzody trawienne
    • nerkowe: wielomocz, polidypsja, nykturia, odwodnienie
    • kardiologiczne: arytmie, skrócenie odstępu QT w EKG, bradykardia
    • neurologiczne: zmęczenie, adynamia, osłabienie mięśni, hiporefleksja, splątanie, zaburzenia zachowania, depresja, zaburzenia świadomości, śpiączka
• Diagnostyka
  • Decydujący wpływ na powstawanie objawów ma niezwiązany z białkami wapń, jednak w przypadku hipoalbuminemii znaczenie tego parametru może być niedoszacowane.
  • Pierwsze objawy pojawiają się zwykle od poziomu wapnia w surowicy >2,7 mmol/l, ciężkie objawy od >3,5 mmol/l.
• Leczenie
  • Leczenie podstawowe składa się z:
    • nawodnienia
    • podawania bifosfonianów (obniżenie stężenia wapnia pojawia się jednak dopiero po kilku dniach)
  • Dodatkowo można podać:
    • kalcytoninę
    • glikokortykosteroidy
    • furosemid
  • Oprócz działania objawowego mającego na celu obniżenie stężenia wapnia, skuteczne niezwykle istotne jest wdrożenie skutecznego leczenia przyczynowego (leczenie onkologiczne).

Zespół rozpadu guza

• Patofizjologia
  • masywny rozpad komórek guza po rozpoczęciu leczenia, z uwolnieniem kwasu moczowego i elektrolitów
    • Zwykle towarzyszy mu ostra niewydolność nerek.
  • charakterystyczne zaburzenia metaboliczne zespołu rozpadu guza (tumor lysis syndrome — TLS):
    • hiperkaliemia
    • hiperfosfatemia
    • hiperurykemia
    • hipokalcemia
    • azotemia
• Choroby podstawowe
  • Klasyczne choroby ryzyka to ostra białaczka limfatyczna lub zaawansowany chłoniak Burkitta.
    • Może również wystąpić samoistnie w chorobach o wysokim stopniu proliferacji.
  • rzadziej w przypadku guzów litych z dużym obciążeniem nowotworowym i dobrą odpowiedzią na leczenie
• Obraz laboratoryjny i kliniczny
  • występowanie 12–72 godzin po rozpoczęciu leczenia chemoterapeutykami, przeciwciałami/immunoterapią, radioterapią, w pojedynczych przypadkach również po glikokortykosteroidach
  • Rozróżnia się laboratoryjny i kliniczny TLS (definicja Cairo-Bishop).
  • Laboratoryjny TLS z co najmniej 2 patologicznie podwyższonymi parametrami surowicy lub parametrami surowicy, które wzrosły o >25% wartości wyjściowej:
    • kwas moczowy ≥8 mg/dl (≥475,8 mcmol/l)
    • potas ≥6 mmol/l
    • fosforan ≥1,45 mmol/l
    • wapń ≤1,75 mmol/l
  • Kliniczny TLS występuje, jeśli dodatkowo spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
    • kreatynina >1,5 razy powyżej normy
    • zaburzenia rytmu serca
    • tężyczka, napady drgawek, stan padaczkowy 
• Zapobieganie
  • Dobre nawodnienie jest najważniejszym środkiem zapobiegawczym.
  • Allopurynol u pacjentów z niskim lub średnim ryzykiem TLS zmniejsza zapadalność na nefropatię moczanową.
  • U pacjentów z wysokim ryzykiem TLS, poziom kwasu moczowego może skutecznie obniżyć rasburykaza urolityczna.
• Leczenie
  • Intensywna opieka medyczna, w tym:
    • zbilansowanie płynów
    • kontrolowanie zaburzeń elektrolitowych
    • ew. postępowanie nerkozastępcze

Zespół nieadekwatnej produkcji hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion - SIADH) 

• Patofizjologia
  • nieadekwatna produkcja hormonu antydiuretycznego przez tkankę nowotworową 
  • zwiększone wchłanianie zwrotne wody przez nerki w przewodzie zbiorczym z hipotoniczną hiponatremią
  • w celu utrzymania normowolemii zwiększone wydalanie sodu i wody z nasileniem hiponatremii
• Choroby podstawowe
  • głównie drobnokomórkowy rak płuca, rak przewodu pokarmowego i nosogardła lub w przypadku przerzutów jakiegokolwiek nowotworu złośliwego do ośrodkowego układu nerwowego
  • Indukowany niektórymi chemioterapeutykami (np. cisplatyna, winkrystyna, ifosfamid), które mogą powodować zwiększone wytwarzanie ADH przez przysadkę mózgową.
• Obraz kliniczny
  • nudności, skurcze mięśni, splątanie, zmniejszona czujność, napady drgawek, apatia
• Diagnostyka
  • U pacjentów z nowotworami z normowolemiczną hiponatremią należy rozważyć SIADH.²
  • Objawy laboratoryjne obejmują hiponatremię, zmniejszoną osmolalność surowicy (100 mOsm/kg) oraz podwyższone stężenie sodu w moczu (>40 mmol/l).
• Leczenie
  • Terapia przyczynowa polega na skutecznym leczeniu choroby nowotworowej.
  • W przypadku leczenia objawowego, należy powoli podnosić stężenie sodu; w przypadku zbyt szybkiej korekty istnieje ryzyko wystąpienia centralnej mielolizy mostu.

Zaburzenia hematologiczne

Gorączka neutropeniczna

• Definicja
  • Gorączka neutropeniczna (FN) jest definiowana jako połączenie⁴:
    • jednorazowego podwyższenia temperatury ciała w jamie ustnej ≥38,3°C lub utrzymującego się podwyższenia temperatury ≥38,0°C przez okres 1 godziny — oraz —
    • obniżonego poziomu granulocytów obojętnochłonnych <1500/mcl
• Stratyfikacja ryzyka przed chemioterapią i profilaktyka G-CSF
  • W zależności od ryzyka związanego z określonym schematem leczenia nowotworu, w przypadku gorączki neutropenicznej i indywidualnych czynników ryzyka gorączki neutropenicznej, może istnieć wskazanie do profilaktycznego podawania G-CSF (czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów).
  • Dlatego przed rozpoczęciem chemioterapii należy ocenić czynniki ryzyka specyficzne dla danego pacjenta.
  • wiek >65 lat
  • niski stan sprawności (np. skala Karnofsky’ego)
  • choroby współistniejące (POChP, niewydolność serca, zakażenie HIV, zaburzenie autoimmunologiczne, niewydolność nerek)
  • zaawansowana, objawowa choroba nowotworowa
  • stan po chemioterapii
  • w badaniach laboratoryjnych: niedokrwistość, limfocytopenia
• Badanie fizykalne
  • wzrost ryzyka gorączki neutropenicznej wraz z nasileniem i wydłużeniem czasu trwania neutropenii
  • nawet przy lekkiej gorączce stan zagrażający życiu z powodu ryzyka szybkiego rozwoju posocznicy
  • początkowo często nieswoiste zmiany ogólne, takie jak osłabienie fizyczne, ból kończyn, wskazujące na uogólnione zakażenie
  • U większości pacjentów nie można wykryć konkretnego ogniska zakażenia.
  • śmiertelność do 18% w przypadku zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i 5% w przypadku zakażeń bakteriami Gram-dodatnimi
  • Prawie połowa pacjentów z nowotworem i posocznicą ma neutropenię i/lub stan po chemioterapii.
• Diagnostyka
• Oprócz badania fizykalnego należy przeprowadzić następujące badania⁴:
  • badanie krwi: morfologia krwi (z rozmazem), parametry nerkowe i wątrobowe, krzepnięcie, CRP
    • Najniższa wartość liczby granulocytów występuje głównie po okresie 1–2 tygodni, w zależności od stosowanego chemioterapeutyku po 4–42 dniach.
  • posiewy krwi (tlenowe/beztlenowe), w tym posiewy z cewników żylnych
  • badanie i posiew moczu
  • mikroskopia i posiew plwociny i kału w przypadku podejrzenia odpowiedniego ogniska
  • RTG klatki piersiowej
  • ewentualnie dalsze badania, takie jak płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe i TK w przypadku utrzymującej się neutropenii/gorączki
• Leczenie
  • Szybkie działanie ma kluczowe znaczenie.
  • Pacjenci z podejrzeniem gorączki neutropenicznej powinni być natychmiast hospitalizowani w celu dalszej diagnostyki i antybiotykoterapii.
  • Ryzyko powikłań, a tym samym rokowanie, można stratyfikować, np. na podstawie skali MASCC.⁵
  • Pacjentów z niskim ryzykiem można leczyć doustnymi antybiotykami i wypisać ze szpitala w krótkim czasie.⁴
    • Leczenie doustne jest alternatywą szczególnie w przypadku stabilnych hemodynamicznie pacjentów bez niewydolności narządowej, zapalenia płuc, zakażenia cewnika żylnego lub ciężkiego zakażenia tkanek miękkich.⁶
  • Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni otrzymywać antybiotyki dożylnie.⁴
  • Pierwsze podanie antybiotyku powinno nastąpić w ciągu 1 godziny od przyjęcia do szpitala.⁴

Zespół nadlepkości

• Patofizjologia
• Wysokie stężenie krążących immunoglobulin prowadzi do zwiększonej lepkości krwi i hipoperfuzji.²
• Choroby podstawowe 
  • najczęściej u pacjentów ze szpiczakiem mnogim, chorobą Waldenströma i białaczkami²
• Obraz kliniczny
  • zaburzenia widzenia, zawroty głowy, ból głowy, krwotoki z błon śluzowych
  • typowe zmiany dna oka z przekrwionymi żyłami i krwotokami⁷
• Leczenie
  • plazmafereza, w pewnych okolicznościach nawet kilkakrotna²

Powikłania anatomiczne

Zespół żyły głównej górnej

• Patofizjologia
  • częściowe lub całkowite ograniczenie przepływu krwi przez żyłę główną górną do prawego przedsionka
  • Zespół żyły głównej górnej może być spowodowany przez:
    • ucisk z zewnątrz przez guz
    • wrastanie guza
    • powstawanie zakrzepów
  • Rozwija się zwykle w ciągu kilku tygodni z powstaniem krążenia obocznego, dlatego w tych przypadkach nie ma ostrego zagrożenia życia.
    
    • w rzadkich przypadkach nagła okluzja ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego i obrzękiem mózgu
  • Tylko pacjenci z szybką progresją objawów klinicznych i poważnymi dolegliwościami są uważani za pacjentów w stanie nagłym.
• Choroby podstawowe
  • najczęściej spowodowany przez raka płuca i chłoniaki nie-Hodgkina
  • rzadziej chłoniak Hodgkina, guzy zarodkowe, grasiczaki lub przerzuty z innych guzów litych
• Obraz kliniczny
  • Obraz kliniczny charakteryzuje się głównie:
    • zwiększeniem obwodu szyi
    • obrzękiem twarzy i w pewnych okolicznościach także ramion
    • zastojem żylnym
    • sinicą górnej części ciała z tworzeniem się zgrubień
    • zwiększonym dyskomfortem podczas leżenia na płasko
  • w przypadku szybkiego początku z obrzękiem mózgu - również ból głowy, zaburzenia czujności
• Diagnostyka
  • najpierw rozpoznanie kliniczne
  • dodatkowe obrazowanie za pomocą TK lub RM w celu dokładnej oceny patomechanizmu
• Leczenie
  • leczenie choroby podstawowej za pomocą chemioterapii i/lub radioterapii
  • dzięki stentowaniu żyły głównej, u 83% pacjentów całkowity brak objawów w ciągu 3 dni, częściowa poprawa u 15% pacjentów
  • rzadko wskazanie do zabiegu chirurgicznego ze względu na zazwyczaj ograniczoną długość życia
  • Poziom dowodów dotyczących różnych możliwości leczenia jest niski, a decyzja zależy od objawów klinicznych, histologii i rozległości guza, ale także od dostępnych zasobów i wiedzy specjalistycznej.

Zewnątrzoponowy ucisk rdzenia kręgowego

• Patofizjologia
  
  • Zespół ucisku jest spowodowany głównie przerzutami.
  • Istnieją cztery możliwe mechanizmy, które mogą prowadzić do ucisku struktur neuronalnych:
    • guz w trzonie kręgu lub korzeniach łuku z rozrostem w kierunku rdzenia kręgowego
    • guz niszczący mechaniczną stabilność kręgosłupa
    • guz wewnątrzoponowy lub wewnątrzrdzeniowy bez zajęcia szkieletu osiowego
    • inwazja guza przez otwory międzykręgowe
• Choroby podstawowe
  • Nowotwory pierwotne to najczęściej rak płuca, piersi i prostaty, guz plazmatycznokomórkowy, rak nerki
• Obraz kliniczny
  • Występuje najczęściej w odcinku piersiowym kręgosłupa, a następnie w odcinku lędźwiowo-krzyżowym.
  • Ból spowodowany naciekaniem kości może wystąpić wiele miesięcy przed deficytami neurologicznymi.
  • objawy kliniczne ucisku nowotworowego
    • nowy lub postępujący ból w okolicy kręgosłupa
    • ból kręgosłupa podczas kaszlu, kichania, parcia
    • trudności w chodzeniu
    • bóle korzeniowe
    • osłabienie kończyn
    • deficyty czuciowe
    • utrata kontroli nad pęcherzem i/lub zwieraczami⁸
  • Typowe jest również nasilenie bólu przy kładzeniu się.⁸
• Diagnostyka
  • przedmiotowe badanie neurologiczne
  • w przypadku podejrzenia klinicznego wyjaśnienie za pomocą RM w ciągu 48 godzin⁸
• Leczenie
  • Celem działań leczniczych jest:
  • normalizacja stanu neurologicznego
  • miejscowa kontrola guza
  • stabilność osi
  • uwolnienie od dolegliwości bólowych
  • Już lekarz rodzinny może podawać wysokie dawki deksametazonu (20–40 mg w bolusie dożylnie lub doustnie).
  • następnie natychmiastowe przyjęcie do ośrodka zapewniającego maksymalną opiekę
  • Wykrycie objawowego ucisku zewnątrzoponowego w badaniu RM musi prowadzić do natychmiastowego podjęcia dalszych działań leczniczych.
  • w przypadku dobrego ogólnego stanu fizycznego i korzystnego rokowania, dekompresja w trybie nagłym w celu uniknięcia trwałych deficytów neurologicznych
  • Leczenie chirurgiczne przynosi najlepsze efekty, gdy wdrożone jest jak najwcześniej.
  • Alternatywnie w sytuacji paliatywnej można przeprowadzić radioterapię.

Nowotworowy wysięk osierdziowy

• Patofizjologia
  • utrudnienie napełniania serca przez wysięk ze zmniejszeniem obciążenia wstępnego
  • zmniejszenie objętości wyrzutowej, a ostatecznie także pojemności minutowej serca pomimo kompensacyjnej tachykardii
  • Powoli rozwijający się wysięk osierdziowy może stać się objawowy dopiero wtedy, gdy jego objętość znacznie wzrośnie.
  • Jeśli wysięk rozwija się szybko, nawet mniejsze objętości są wystarczające do wywołania zaburzeń hemodynamicznych w mechanizmie tamponady.
• Choroby podstawowe
  • Najczęściej występuje w przypadku raka płuca.
  • rzadziej w przypadku: raka piersi, nowotworów przewodu pokarmowego, czerniakówi, chłoniaków czy białaczki
  • Nowotworowy wysięk osierdziowy definiuje się poprzez wykrycie złośliwych komórek (w płynie wysiękowym, osierdziu lub nasierdziu), w odróżnieniu od wysięku osierdziowego niezwiązanego z nowotworem złośliwym.
    • W przypadku około 2/3 pacjentów z nowotworem złośliwym wysięk ma przyczyny nienowotworowe, np. promieniowanie lub zakażenia oportunistyczne.⁹
• Obraz kliniczny
  • objawy: nietolerancja wysiłku, duszność, duszność zmuszająca do przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, kaszel
  • w badaniu przedmiotowym: obrzęki, przekrwienie żył szyjnych, tętno paradoksalne (wdechowy spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o >10 mmHg), tachykardia zatokowa, niedociśnienie
• Diagnostyka
  • Rozpoznanie potwierdza się badaniem echokardiograficznym.
    • oszacowanie ilości wysięku
    • ocena skuteczności hemodynamicznej wysięku
  • W przypadku podejrzenia wysięku nowotworowego należy wykonać punkcję oraz analizę cytologiczną pobranego materiału.
• Leczenie
  • Tamponadę osierdzia należy jak najszybciej leczyć przez nakłucie osierdzia (perikardiocenteza) w celu odbarczenia i złagodzenia objawów oraz uzyskania stabilizacji hemodynamicznej.⁹
  • W przypadku dużych wysięków zaleca się drenaż ciągły za pomocą cewnika ze względu na wysoki wskaźnik nawrotów (40–70%).⁹
    • W celu zapobiegania nawrotom należy rozważyć podanie doosierdziowe leków sklerotyzujących.⁹
  • Chirurgiczna fenestracja osierdzia jest alternatywą w przypadku wysięków trudnych do nakłucia.

Nowotworowa obturacja dróg oddechowych

• Patofizjologia
  • zwężenie dróg oddechowych z powodu guzów pierwotnych lub przerzutów
  • Typ ucisku dróg oddechowych można podzielić na:
    • ekstraluminalny
    • endoluminalny
    • mieszany
  • częsta definicja nowotworowej centralnej obturacji dróg oddechowych: ≥ 50% zwężenia przekroju tchawicy lub oskrzeli¹⁰
    • Decydującym czynnikiem jest ostatecznie to, czy niedrożność jest objawowa.
• Choroby podstawowe
  • najczęściej rak płuca
  • Może być spowodowana dowolnym pierwotnym lub przerzutowym nowotworem wewnątrz klatki piersiowej.¹¹
    • ucisk przez pobliskie guzy pierwotne, np. przez raka przełyku, guz tarczycy lub pierwotny guz śródpiersia
    • przerzuty do układu oddechowego głównie raka piersi, jelita grubego i raka nerki
• Obraz kliniczny
  • duszność, kaszel, krwioplucie, zapalenie płuc, zamartwica
• Diagnostyka
  • TK: wizualizacja również otaczających struktur  
  • bronchoskopia: możliwość wykonania biopsji i interwencji
• Leczenie
  • Farmakologiczne: pacjenci z nieuleczalnym nowotworem i obturacją dróg oddechowych spowodowaną guzem mogą być leczeni glikokortykosteroidami w celu złagodzenia duszności.
    • np. 8 mg deksametazonu codziennie rano przez 1 tydzień, a następnie stopniowe zmniejszanie o 2 mg co 3 dni, aż do osiągnięcia najniższej możliwej dawki podtrzymującej
  • Interwencja bronchoskopowa: dostępne są różne techniki ostrego interwencyjnego leczenia mechanicznej obturacji dróg oddechowych.
  • opcje leczenia obturacyjnej masy to np. mechaniczne oczyszczenie, leczenie termiczne laserem lub elektrokoagulacją oraz krioterapia¹¹
  • Wstawienie stentu jest opcją utrzymania drożności dróg oddechowych bez bezpośredniego leczenia masy.^11-12
  • Nowotworowa obturacja dróg oddechowych jest czynnikiem ryzyka niepowodzenia nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej.

Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe

• Patofizjologia
  • zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe u pacjentów onkologicznych
    • w zdecydowanej większości spowodowane wzrostem guza w obrębie mózgowia (zwłaszcza przerzutów, pierwotnego guza mózgu w <10% przypadków)
    • rzadziej spowodowane krwawieniem
  • Szybki wzrost guza powoduje obrzęk śródmiąższowy.
• Choroby podstawowe
  • przerzuty do mózgu najczęściej powodowane przez raka płuca, raka piersi i czerniaka
• Obraz kliniczny
  • nudności, wymioty i ból głowy (szczególnie rano i w pozycji leżącej)
  • zmiany zachowania, zaburzenia czujności
• Diagnostyka
  • badanie obrazowe mózgu: RM
  • badanie dna oka: obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
• Leczenie
  • deksametazon w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, stopniowe zmniejszanie dawki tak szybko, jak to możliwe, dalsze podawanie najniższej skutecznej dawki
    • W przypadku umiarkowanych objawów dawki 4–8 mg na dobę zwykle są wystarczające.
    • Jeśli objawy są wyraźne, początkowa pojedyncza dawka 50–100 mg dożylnie z osłoną żołądka, 24–32 mg dożylnie przez kolejne 2–3 dni, następnie dawka podtrzymująca 4–8 mg na dobę doustnie.
  • w przypadku pojedynczego przerzutu do mózgu ewentualnie leczenie chirurgiczne lub stereotaktyczne leczenie radiochirurgiczne
  • W przypadku zaawansowanej choroby preferowane jest napromienianie całego mózgu.

Inne zaburzenia związane z leczeniem

Wynaczynienia

• Patofizjologia
  • Z definicji wynaczynienie występuje, gdy:
    • Nastąpi przypadkowe wstrzyknięcie czynnika leczącego nowotwór do tkanki.
    • Czynnik leczący nowotwór wypłynie z naczynia do otaczającej tkanki.
  • Jest to potencjalnie poważne powikłanie z uszkodzeniem tkanek, od miejscowego zapalenia do martwicy.
    • W ciężkich przypadkach ze zniszczeniem nerwów i mięśni możliwa jest całkowita utrata funkcji chorej kończyny aż do amputacji.
  • Nasilenie reakcji wynaczynienia zależy od zastosowanego środka terapeutycznego. Rozróżnienie na trzy klasy: 
    • powodujący martwicę tkanki
    • drażniący tkanki
    • nieuszkadzający tkanek
• Obraz kliniczny
  • przebieg kliniczny na przykładzie wlewu antracykliny
    • natychmiast: piekący, kłujący ból z miejscowym obrzękiem i zaczerwienieniem
    • w ciągu kilku godzin: obrzęk z narastającym bólem i miejscowym zaczerwienieniem
    • w ciągu kilku dni: stwardnienie z zakrzepicą naczyń włosowatych
    • po kilku tygodniach: możliwy dalszy ból, stwardnienia, zanik skóry, ewentualnie owrzodzenia
    • po kilku tygodniach i miesiącach: stagnacja owrzodzeń, gojenie rozpoczyna się po około 6 miesiącach
    • Trwałe uszkodzenia: przykurcze z ciągłym bólem; w wyjątkowych przypadkach konieczna jest amputacja chorej kończyny.
• Leczenie
  • W przypadku wynaczynienia, w ośrodku, w którym podawany jest wlew chemioterapii powinien być dostępny zestaw ratunkowy na wypadek wynaczynienia.
  • działania natychmiastowe
    • zakończenie wlewu, pozostawienie kaniuli lub igły portu na miejscu
    • przygotowanie zestawu ratunkowego na wypadek wynaczynienia, założenie rękawiczek
    • Nie uciskać miejsca wynaczynienia.
    • odessanie jak największej objętości wynaczynionego płynu za pomocą strzykawki o pojemności 10 ml, a następnie usunięcie kaniuli lub igły z portu podczas kontynuacji odsysania 
    • uniesienie i unieruchomienie chorej kończyny, analgezja, zastosowanie suchego zimna lub ciepła
    • zastosowanie antidotum (jeśli wskazane, nigdy przez ten sam dostęp)
    • konsultacja z chirurgiem (jeśli wskazana)
    • dokładna dokumentacja wynaczynienia, wielokrotne kontrole i dokumentacja
    • bez opatrunków okluzyjnych lub okładów z alkoholem
    • poinformowanie pacjenta

Źródła