Ze względu na poprawę wskaźników przeżywalności i coraz częstsze leczenie ambulatoryjne, nagłe stany onkologiczne są również istotne w praktyce lekarza rodzinnego, pomimo ich względnej rzadkości.
Należy wziąć pod uwagę, że u niektórych pacjentów nagły stan onkologiczny jest pierwszym objawem nieznanej wcześniej choroby podstawowej.2
W dalszym postępowaniu, w stanie nagłym należy uwzględnić ogólną sytuację onkologiczną (rodzaj choroby, rokowanie), ale także preferencje pacjenta.
Jeśli rokowanie jest dobre, wskazane jest szybkie działanie, w tym rozpoczęcie intensywnych działań medycznych.
Jeśli w konkretnym przypadku rokowanie jest trudne do oceny, nie powinno to opóźniać działań.
Nagły stan onkologiczny nie wyklucza leczenia choroby podstawowej.
W ujęciu ogólnym, liczba krytycznie chorych pacjentów z nowotworami, którzy wymagają intensywnej opieki medycznej, rośnie.
W schyłkowej fazie choroby złośliwej uzasadnionym postępowaniem może być wstrzymanie się z intensywnym leczeniem.
Głównym celem opieki w takich nagłych przypadkach jest nieonkologiczne postępowanie paliatywne:
łagodzenie objawów
poprawa jakości życia
Zaburzenia metaboliczne
Hiperkalcemia
Hiperkalcemia jest najczęstszym zagrażającym życiu zaburzeniem metabolicznym u pacjentów onkologicznych.
Występuje u około 20% pacjentów z nowotworem złośliwym.3
Wyraźna hiperkalcemia wymagająca leczenia jest znacznie rzadsza.
Patofizjologia
Występuje najczęściej (ok. 80%) z powodu zaburzeń hormonalnych związanych z paranowotworowym powstawaniem peptydu strukturalnie zbliżonego do parathormonu (PTHrP).
Drugą najczęstszą przyczyną są przerzuty osteolityczne w układzie kostnym.
Decydujący wpływ na powstawanie objawów ma niezwiązany z białkami wapń, jednak w przypadku hipoalbuminemii znaczenie tego parametru może być niedoszacowane.
Pierwsze objawy pojawiają się zwykle od poziomu wapnia w surowicy >2,7 mmol/l, ciężkie objawy od >3,5 mmol/l.
Leczenie
Leczenie podstawowe składa się z:
nawodnienia
podawania bifosfonianów (obniżenie stężenia wapnia pojawia się jednak dopiero po kilku dniach)
Dodatkowo można podać:
kalcytoninę
glikokortykosteroidy
furosemid
Oprócz działania objawowego mającego na celu obniżenie stężenia wapnia, skuteczne niezwykle istotne jest wdrożenie skutecznego leczenia przyczynowego (leczenie onkologiczne).
Zespół rozpadu guza
Patofizjologia
masywny rozpad komórek guza po rozpoczęciu leczenia, z uwolnieniem kwasu moczowego i elektrolitów
Może również wystąpić samoistnie w chorobach o wysokim stopniu proliferacji.
rzadziej w przypadku guzów litych z dużym obciążeniem nowotworowym i dobrą odpowiedzią na leczenie
Obraz laboratoryjny i kliniczny
występowanie 12–72 godzin po rozpoczęciu leczenia chemoterapeutykami, przeciwciałami/immunoterapią, radioterapią, w pojedynczych przypadkach również po glikokortykosteroidach
Rozróżnia się laboratoryjny i kliniczny TLS (definicja Cairo-Bishop).
Laboratoryjny TLS z co najmniej 2 patologicznie podwyższonymi parametrami surowicy lub parametrami surowicy, które wzrosły o >25% wartości wyjściowej:
Dobre nawodnienie jest najważniejszym środkiem zapobiegawczym.
Allopurynol u pacjentów z niskim lub średnim ryzykiem TLS zmniejsza zapadalność na nefropatię moczanową.
U pacjentów z wysokim ryzykiem TLS, poziom kwasu moczowego może skutecznie obniżyć rasburykaza urolityczna.
Leczenie
Intensywna opieka medyczna, w tym:
zbilansowanie płynów
kontrolowanie zaburzeń elektrolitowych
ew. postępowanie nerkozastępcze
Zespół nieadekwatnej produkcji hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion - SIADH)
Patofizjologia
nieadekwatna produkcja hormonu antydiuretycznego przez tkankę nowotworową
zwiększone wchłanianie zwrotne wody przez nerki w przewodzie zbiorczym z hipotoniczną hiponatremią
w celu utrzymania normowolemii zwiększone wydalanie sodu i wody z nasileniem hiponatremii
Choroby podstawowe
głównie drobnokomórkowy rak płuca, rak przewodu pokarmowego i nosogardła lub w przypadku przerzutów jakiegokolwiek nowotworu złośliwego do ośrodkowego układu nerwowego
Indukowany niektórymi chemioterapeutykami (np. cisplatyna, winkrystyna, ifosfamid), które mogą powodować zwiększone wytwarzanie ADH przez przysadkę mózgową.
U pacjentów z nowotworami z normowolemiczną hiponatremią należy rozważyć SIADH.2
Objawy laboratoryjne obejmują hiponatremię, zmniejszoną osmolalność surowicy (100 mOsm/kg) oraz podwyższone stężenie sodu w moczu (>40 mmol/l).
Leczenie
Terapia przyczynowa polega na skutecznym leczeniu choroby nowotworowej.
W przypadku leczenia objawowego, należy powoli podnosić stężenie sodu; w przypadku zbyt szybkiej korekty istnieje ryzyko wystąpienia centralnej mielolizy mostu.
Zaburzenia hematologiczne
Gorączka neutropeniczna
Definicja
Gorączka neutropeniczna (FN) jest definiowana jako połączenie4:
jednorazowego podwyższenia temperatury ciała w jamie ustnej ≥38,3°C lub utrzymującego się podwyższenia temperatury ≥38,0°C przez okres 1 godziny — oraz —
obniżonego poziomu granulocytów obojętnochłonnych <1500/mcl
Stratyfikacja ryzyka przed chemioterapią i profilaktyka G-CSF
W zależności od ryzyka związanego z określonym schematem leczenia nowotworu, w przypadku gorączki neutropenicznej i indywidualnych czynników ryzyka gorączki neutropenicznej, może istnieć wskazanie do profilaktycznego podawania G-CSF (czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów).
Dlatego przed rozpoczęciem chemioterapii należy ocenić czynniki ryzyka specyficzne dla danego pacjenta.
w badaniach laboratoryjnych: niedokrwistość, limfocytopenia
Badanie fizykalne
wzrost ryzyka gorączki neutropenicznej wraz z nasileniem i wydłużeniem czasu trwania neutropenii
nawet przy lekkiej gorączce stan zagrażający życiu z powodu ryzyka szybkiego rozwoju posocznicy
początkowo często nieswoiste zmiany ogólne, takie jak osłabienie fizyczne, ból kończyn, wskazujące na uogólnione zakażenie
U większości pacjentów nie można wykryć konkretnego ogniska zakażenia.
śmiertelność do 18% w przypadku zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i 5% w przypadku zakażeń bakteriami Gram-dodatnimi
Prawie połowa pacjentów z nowotworem i posocznicą ma neutropenię i/lub stan po chemioterapii.
Diagnostyka
Oprócz badania fizykalnego należy przeprowadzić następujące badania4:
badanie krwi: morfologia krwi (z rozmazem), parametry nerkowe i wątrobowe, krzepnięcie, CRP
Najniższa wartość liczby granulocytów występuje głównie po okresie 1–2 tygodni, w zależności od stosowanego chemioterapeutyku po 4–42 dniach.
posiewy krwi (tlenowe/beztlenowe), w tym posiewy z cewników żylnych
badanie i posiew moczu
mikroskopia i posiew plwociny i kału w przypadku podejrzenia odpowiedniego ogniska
RTG klatki piersiowej
ewentualnie dalsze badania, takie jak płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe i TK w przypadku utrzymującej się neutropenii/gorączki
Leczenie
Szybkie działanie ma kluczowe znaczenie.
Pacjenci z podejrzeniem gorączki neutropenicznej powinni być natychmiast hospitalizowani w celu dalszej diagnostyki i antybiotykoterapii.
Ryzyko powikłań, a tym samym rokowanie, można stratyfikować, np. na podstawie skali MASCC.5
Pacjentów z niskim ryzykiem można leczyć doustnymi antybiotykami i wypisać ze szpitala w krótkim czasie.4
Leczenie doustne jest alternatywą szczególnie w przypadku stabilnych hemodynamicznie pacjentów bez niewydolności narządowej, zapalenia płuc, zakażenia cewnika żylnego lub ciężkiego zakażenia tkanek miękkich.6
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni otrzymywać antybiotyki dożylnie.4
Pierwsze podanie antybiotyku powinno nastąpić w ciągu 1 godziny od przyjęcia do szpitala.4
Zespół nadlepkości
Patofizjologia
Wysokie stężenie krążących immunoglobulin prowadzi do zwiększonej lepkości krwi i hipoperfuzji.2
rzadziej chłoniak Hodgkina, guzy zarodkowe, grasiczaki lub przerzuty z innych guzów litych
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny charakteryzuje się głównie:
zwiększeniem obwodu szyi
obrzękiem twarzy i w pewnych okolicznościach także ramion
zastojem żylnym
sinicą górnej części ciała z tworzeniem się zgrubień
zwiększonym dyskomfortem podczas leżenia na płasko
w przypadku szybkiego początku z obrzękiem mózgu - również ból głowy, zaburzenia czujności
Diagnostyka
najpierw rozpoznanie kliniczne
dodatkowe obrazowanie za pomocą TK lub RM w celu dokładnej oceny patomechanizmu
Leczenie
leczenie choroby podstawowej za pomocą chemioterapii i/lub radioterapii
dzięki stentowaniu żyły głównej, u 83% pacjentów całkowity brak objawów w ciągu 3 dni, częściowa poprawa u 15% pacjentów
rzadko wskazanie do zabiegu chirurgicznego ze względu na zazwyczaj ograniczoną długość życia
Poziom dowodów dotyczących różnych możliwości leczenia jest niski, a decyzja zależy od objawów klinicznych, histologii i rozległości guza, ale także od dostępnych zasobów i wiedzy specjalistycznej.
Zewnątrzoponowy ucisk rdzenia kręgowego
Patofizjologia
Zespół ucisku jest spowodowany głównie przerzutami.
Istnieją cztery możliwe mechanizmy, które mogą prowadzić do ucisku struktur neuronalnych:
guz w trzonie kręgu lub korzeniach łuku z rozrostem w kierunku rdzenia kręgowego
guz niszczący mechaniczną stabilność kręgosłupa
guz wewnątrzoponowy lub wewnątrzrdzeniowy bez zajęcia szkieletu osiowego
Typowe jest również nasilenie bólu przy kładzeniu się.8
Diagnostyka
przedmiotowe badanie neurologiczne
w przypadku podejrzenia klinicznego wyjaśnienie za pomocą RM w ciągu 48 godzin8
Leczenie
Celem działań leczniczych jest:
normalizacja stanu neurologicznego
miejscowa kontrola guza
stabilność osi
uwolnienie od dolegliwości bólowych
Już lekarz rodzinny może podawać wysokie dawki deksametazonu (20–40 mg w bolusie dożylnie lub doustnie).
następnie natychmiastowe przyjęcie do ośrodka zapewniającego maksymalną opiekę
Wykrycie objawowego ucisku zewnątrzoponowego w badaniu RM musi prowadzić do natychmiastowego podjęcia dalszych działań leczniczych.
w przypadku dobrego ogólnego stanu fizycznego i korzystnego rokowania, dekompresja w trybie nagłym w celu uniknięcia trwałych deficytów neurologicznych
Leczenie chirurgiczne przynosi najlepsze efekty, gdy wdrożone jest jak najwcześniej.
Alternatywnie w sytuacji paliatywnej można przeprowadzić radioterapię.
Nowotworowy wysięk osierdziowy
Patofizjologia
utrudnienie napełniania serca przez wysięk ze zmniejszeniem obciążenia wstępnego
zmniejszenie objętości wyrzutowej, a ostatecznie także pojemności minutowej serca pomimo kompensacyjnej tachykardii
Powoli rozwijający się wysięk osierdziowy może stać się objawowy dopiero wtedy, gdy jego objętość znacznie wzrośnie.
Jeśli wysięk rozwija się szybko, nawet mniejsze objętości są wystarczające do wywołania zaburzeń hemodynamicznych w mechanizmie tamponady.
Nowotworowy wysięk osierdziowy definiuje się poprzez wykrycie złośliwych komórek (w płynie wysiękowym, osierdziu lub nasierdziu), w odróżnieniu od wysięku osierdziowego niezwiązanego z nowotworem złośliwym.
W przypadku około 2/3 pacjentów z nowotworem złośliwym wysięk ma przyczyny nienowotworowe, np. promieniowanie lub zakażenia oportunistyczne.9
W przypadku podejrzenia wysięku nowotworowego należy wykonać punkcję oraz analizę cytologiczną pobranego materiału.
Leczenie
Tamponadę osierdzia należy jak najszybciej leczyć przez nakłucie osierdzia (perikardiocenteza) w celu odbarczenia i złagodzenia objawów oraz uzyskania stabilizacji hemodynamicznej.9
W przypadku dużych wysięków zaleca się drenaż ciągły za pomocą cewnika ze względu na wysoki wskaźnik nawrotów (40–70%).9
W celu zapobiegania nawrotom należy rozważyć podanie doosierdziowe leków sklerotyzujących.9
Chirurgiczna fenestracja osierdzia jest alternatywą w przypadku wysięków trudnych do nakłucia.
Nowotworowa obturacja dróg oddechowych
Patofizjologia
zwężenie dróg oddechowych z powodu guzów pierwotnych lub przerzutów
Typ ucisku dróg oddechowych można podzielić na:
ekstraluminalny
endoluminalny
mieszany
częsta definicja nowotworowej centralnej obturacji dróg oddechowych: ≥ 50% zwężenia przekroju tchawicy lub oskrzeli10
Decydującym czynnikiem jest ostatecznie to, czy niedrożność jest objawowa.
bronchoskopia: możliwość wykonania biopsji i interwencji
Leczenie
Farmakologiczne: pacjenci z nieuleczalnym nowotworem i obturacją dróg oddechowych spowodowaną guzem mogą być leczeni glikokortykosteroidami w celu złagodzenia duszności.
np. 8 mg deksametazonu codziennie rano przez 1 tydzień, a następnie stopniowe zmniejszanie o 2 mg co 3 dni, aż do osiągnięcia najniższej możliwej dawki podtrzymującej
Interwencja bronchoskopowa: dostępne są różne techniki ostrego interwencyjnego leczenia mechanicznej obturacji dróg oddechowych.
opcje leczenia obturacyjnej masy to np. mechaniczne oczyszczenie, leczenie termiczne laserem lub elektrokoagulacją oraz krioterapia11
Wstawienie stentu jest opcją utrzymania drożności dróg oddechowych bez bezpośredniego leczenia masy.11-12
Nowotworowa obturacja dróg oddechowych jest czynnikiem ryzyka niepowodzenia nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej.
Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
Patofizjologia
zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe u pacjentów onkologicznych
w zdecydowanej większości spowodowane wzrostem guza w obrębie mózgowia (zwłaszcza przerzutów, pierwotnego guza mózgu w <10% przypadków)
deksametazon w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, stopniowe zmniejszanie dawki tak szybko, jak to możliwe, dalsze podawanie najniższej skutecznej dawki
W przypadku umiarkowanych objawów dawki 4–8 mg na dobę zwykle są wystarczające.
Jeśli objawy są wyraźne, początkowa pojedyncza dawka 50–100 mg dożylnie z osłoną żołądka, 24–32 mg dożylnie przez kolejne 2–3 dni, następnie dawka podtrzymująca 4–8 mg na dobę doustnie.
w przypadku pojedynczego przerzutu do mózgu ewentualnie leczenie chirurgiczne lub stereotaktyczne leczenie radiochirurgiczne
W przypadku zaawansowanej choroby preferowane jest napromienianie całego mózgu.
Inne zaburzenia związane z leczeniem
Wynaczynienia
Patofizjologia
Z definicji wynaczynienie występuje, gdy:
Nastąpi przypadkowe wstrzyknięcie czynnika leczącego nowotwór do tkanki.
Czynnik leczący nowotwór wypłynie z naczynia do otaczającej tkanki.
Jest to potencjalnie poważne powikłanie z uszkodzeniem tkanek, od miejscowego zapalenia do martwicy.
W ciężkich przypadkach ze zniszczeniem nerwów i mięśni możliwa jest całkowita utrata funkcji chorej kończyny aż do amputacji.
Nasilenie reakcji wynaczynienia zależy od zastosowanego środka terapeutycznego. Rozróżnienie na trzy klasy:
powodujący martwicę tkanki
drażniący tkanki
nieuszkadzający tkanek
Obraz kliniczny
przebieg kliniczny na przykładzie wlewu antracykliny
natychmiast: piekący, kłujący ból z miejscowym obrzękiem i zaczerwienieniem
w ciągu kilku godzin: obrzęk z narastającym bólem i miejscowym zaczerwienieniem
w ciągu kilku dni: stwardnienie z zakrzepicą naczyń włosowatych
po kilku tygodniach: możliwy dalszy ból, stwardnienia, zanik skóry, ewentualnie owrzodzenia
po kilku tygodniach i miesiącach: stagnacja owrzodzeń, gojenie rozpoczyna się po około 6 miesiącach
Trwałe uszkodzenia: przykurcze z ciągłym bólem; w wyjątkowych przypadkach konieczna jest amputacja chorej kończyny.
Leczenie
W przypadku wynaczynienia, w ośrodku, w którym podawany jest wlew chemioterapii powinien być dostępny zestaw ratunkowy na wypadek wynaczynienia.
działania natychmiastowe
zakończenie wlewu, pozostawienie kaniuli lub igły portu na miejscu
przygotowanie zestawu ratunkowego na wypadek wynaczynienia, założenie rękawiczek
Nie uciskać miejsca wynaczynienia.
odessanie jak największej objętości wynaczynionego płynu za pomocą strzykawki o pojemności 10 ml, a następnie usunięcie kaniuli lub igły z portu podczas kontynuacji odsysania
uniesienie i unieruchomienie chorej kończyny, analgezja, zastosowanie suchego zimna lub ciepła
zastosowanie antidotum (jeśli wskazane, nigdy przez ten sam dostęp)
konsultacja z chirurgiem (jeśli wskazana)
dokładna dokumentacja wynaczynienia, wielokrotne kontrole i dokumentacja
bez opatrunków okluzyjnych lub okładów z alkoholem
poinformowanie pacjenta
Źródła
Wytyczne
European Society for Medical Oncology. Management of febrile neutropaenia. Stand 2016. www.esmo.org
Piśmiennictwo
Higdon M, Atkinson C, Lawrence K. Oncologic Emergencies: Recognition and Initial Management. Am Fam Physician 2018; 97: 741-748. www.aafp.org
Higdon ML, Higdon JA. Treatment of oncologic emergencies. Am Fam Physician 2006; 74: 1873-80. PubMed
Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005; 352: 373-9. PubMed
Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2016; 27: v111–v118. doi:10.1093/annonc/mdw325 DOI
Klastersky J, Paesmans M. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) risk index score: 10 years of use for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients.. Support Care Cancer 2013; 21: 1487-1495. doi:10.1007/s00520-013-1758-y DOI
Vidal L, Ben dor I, Paul M, et al. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Cochrane Database of Syst Rev 2013; 10: CD003992. doi:10.1002/14651858.CD003992.pub3 DOI
Dumas G, Gabarre P, Bigé N, et al. Hyperviscosity syndrome. Intensive Care Medicine 2018; 44: 1151–1152. doi:10.1007/s00134-018-5087-y DOI
Quint DJ. Indications for emergent MRI of the central nervous system. JAMA 2000; 283: 853-5. PubMed
Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015; 36: 2921–2964. doi:10.1093/eurheartj/ehv318 DOI
Shin B, Chang B, Kim H, et al. Interventional bronchoscopy in malignant central airway obstruction by extra-pulmonary malignancy. BMC Pulmonary Medicine 2018; 18: 46. doi:10.1186/s12890-018-0608-6 DOI
Mudambi L, Miller R, Eapen G. Malignant central airway obstruction. J Thorac Dis 2017; 9: S1087-S1110. doi:10.21037/jtd.2017.07.27 DOI
Tjahjono R, Chin R, Flynn P. Tracheobronchial stents in palliative care: a case series and literature review. BMJ Support Palliat Care 2018; 8: 335-339. doi:10.1136/bmjspcare-2018-001522 DOI
Autorzy
Piotr Wysocki, Prof. dr hab. n. med., specjalista onkologi klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Michael Handke, Prof. Dr med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Nagły stan onkologiczny; Nagłe przypadki onkologiczne; Zespół rozpadu guza; TLS; Hiperkalcemia; SIADH; Neutropenia; Gorączka neutropeniczna; Zespół nadmiernej lepkości; Ucisk rdzenia kręgowego; Kompresja zewnątrzoponowa; Zespół żyły głównej górnej; Wzrost ciśnienia śródczaszkowego; Obrzęk mózgu; Niedrożność dróg oddechowych; Wynaczynienia
Nagły stan onkologiczny to zagrażające życiu zaburzenie bezpośrednio lub pośrednio związane z nowotworem.
Bez natychmiastowej pomocy istnieje ryzyko znacznego uszczerbku na zdrowiu lub zgonu.
Onkologia
Nagłe stany onkologiczne
/link/4d07dad698d049c38a8582174eddd47c.aspx
/link/4d07dad698d049c38a8582174eddd47c.aspx
nagle-stany-onkologiczne
SiteDisease
Nagłe stany onkologiczne
K.Reinhardt@gesinform.de
jlive.mroz@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl (patched by linkmapper)