MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Opieka paliatywna
  4. Niedrożność przewodu pokarmowe...

Niedrożność przewodu pokarmowego w opiece paliatywnej

Last published: 18.01.2024  |  Last revised: 23.02.2026  |  Last updated: 23.02.2026
:    : 
: 365
  • niedrożność
  • przewodu pokarmowego
  • nowotworowa
  • zaparcie
  • zatrzymanie stolca
  • zatrzymanie gazów
  • ból brzucha
  • guz jelita grubego
  • rak okrężnicy
  • odbytnicy
  • przełyku
  • żółądka
  • nowotwór
  • meta
  • przerzut
  • paliatywna
  • hospicju

Informacje ogólne

  • Wielu pacjentów z chorobą nowotworową cierpi na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
  • Nowotwory złośliwe mogą prowadzić do niedrożności na wszystkich poziomach przewodu pokarmowego, od przełyku do odbytnicy
  • Jedną z klasyfkacji niedrożności jelit jest podział na niedrożność mechaniczną i porażenną
    • niedrożność porażenna (czynnościowa) - wywołana brakiem motoryki
      • najczęściej jako wynik zapalenia otrzewnej, zaburzeń elektrolitowych, po operacjach w obrębie jamy brzusznej, polekowo
    • niedrożność mechaniczna - blokada pasażu spowodowana mechaniczną przeszkodą
      • można wyróżnić całkowitą (całkowite zablokowanie światła jelita) lub niepełną niedrożność (podniedrożność, częściowe zablokowanie pasażu) przewodu pokarmowego
      • niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego o charakterze złośliwym odnosi się do wykrywalnej w badaniu przedmiotowym i obrazowym niedrożności przewodu pokarmowego spowodowanej nieuleczalnym guzem wewnątrzbrzusznym lub przerzutami do jamy otrzewnej1

Etiologia i patogeneza

  • Niedrożność mechaniczna
    • przyczyna poza światłem jelita
      • guz pierwotny
      • przerzuty
      • zrosty
      • zwłóknienia, np. po terapii radiacyjnej
    • przyczyna wewnątrz światła jelita
      • guz pierwotny
      • masy kałowe
  • Niedrożność porażenna
    • naciekanie guza
      • prowadzi do utraty elastyczności ściany jelita: rak rozlegle naciekający jelita
      • naciekanie do krezki, splotu trzewnego lub innych struktur nerwowych zaburza perystaltykę jelit
      • zaburzenia elektrolitowe
      • stan po zabiegu chirurgicznym

Częstość występowania

Diagnostyka

Wywiad lekarski

  • Objawy zależą przede wszystkim od poziomu niedrożności
  • Wywiad powinien uwzględniać:
  • Wywiad lekarski dotyczący innych chorób i leczenia
    • zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej?
    • inne leczenie np. radioterapia, chemioterapia?
    • przyjmowane leki?
  • Ukierunkowane poszukiwanie oznak dotyczących potencjalnych przyczyn niedrożności

Badanie przedmiotowe

  • Główne odchylenia w badaniu przedmiotowwym to ból podczas palpacji, brak perystaltyki lub perystaltyka metaliczna, rozdętę pętle jelita widoczne przez powloki jamy brzusznej, wyczuwalny guz w jamie brusznej
  • To, czy dalsze postępowanie diagnostyczne jest konieczne i przydatne, należy rozważyć indywidualnie w każdym przypadku - ważną rolę odgrywają między innymi następujące aspekty:
    • stan pacjenta
    • zaawansowanie choroby
    • istniejące opcje terapii ogólnoustrojowej
    • operacyjność.  

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

Nudności i wymioty

  • W  podniedrożności jelit
    • w celu przeciwdziałania nudnościom można stosować leki prokinetyczne, takie jak metoklopramid
  • W całkowitej niedrożności jelit
    • w celu przeciwdziałania nudnościom i wymiotom nie należy stosować leków prokinetycznych
    • w razie wskazań w przypadku nudności i wymiotów:
      • leki przeciwpsychotyczne — haloperidol, lewomepromazyna lub olanzapina
      • leki przeciwhistaminowe
      • antagoniści 5HT3 (setrony)
      • leki antycholinergiczne
      • leki przeciwcholinergiczne - butylobromek hioscyny
      • analogi somatostatyny
      • inhibitory pompy protonowej (IPP)
      • glikokortykosteroidy
  • Zgłębnik żołądkowy
    • aby złagodzić nudności i wymioty, jeśli leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, a leczenie objawowe nie jest wystarczające, można tymczasowo zastosować zgłębnik nosowo-żołądkowy
    • jeśli postępowanie okaże się skuteczne, należy rozważyć możliwość założenia PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia)

Ból

  • Leczenie przeciwbólowe
    • modyfikacja już prowadzonego leczenia przeciwbólowego poprzez zmianę dawek, zmianę leków lub włączenie leczenia - szczegóły w artykule: Leczenie przeciwbólowe w opiece paliatywnej
      • nieopioidowe leki przeciwbólowe
        • np. metamizol 1000–4000 mg na dobę, wlew podskórny lub dożylnie
      • opioidy
        • morfina (lub równoważna dawka innego silnego opioidu) 10–20 mg na dobę podskórnie lub miareczkowanie od odpowiedniej dawki opioidu u wcześniej leczonych pacjentów
  • Ból trzewny
    • butylobromek hioscyny 40–80 mg na dobę podskórnie lub dożylnie
    • stosowanie środków przyspieszających perystaltykę, takich jak prokinetyki lub stymulujące środki przeczyszczające jest przeciwwskazane!
    • możliwe skojarzenie z: morfiną i haloperidolem w ciągłym wlewie podskórnym

Leczenie operacyjne

  • Decyzja o leczeniu operacyjnym powinna być podejmowana przezmultidyscyplinarny zespół:
    • chirurgia
    • medycyna paliatywna
    • anestezjologia
    • ewentualnie inne obszary specjalizacji

Żywienie i płynoterapia

  • Jeśli utrzymują się wymioty i zaburzenia wchłaniania: pozajelitowe podawanie leków
  • Należy dążyć do podawania płynów i żywienia drogą doustną
  • W przypadku zaburzeń elektrolitowych i cech odwodnienia: płynoterapia dożylna do czasu podjęcia decyzji o chirurgicznym lub interwencyjnym leczeniu niedrożności
  • Po podjęciu decyzji o leczeniu wyłącznie objawowym: należy rozważyć podanie płynów pozajelitowo
  • W przypadku pozostałej oczekiwanej długości życia wynoszącej kilka tygodni, należy krytycznie podejść do żywienia pozajelitowego
  • Jeśli spodziewane przeżycie wynosi co najmniej kilka tygodni lub miesięcy, należy rozważyć żywienie pozajelitowe

Środki wspomagające i pielęgnacyjne

  • W przypadku suchości w jamie ustnej (patrz także artykuł Dolegliwości jamy ustnej w leczeniu paliatywnym)
    • należy oferować pielęgnację jamy ustnej.
      • kilka razy dziennie
      • po każdym przypadku wymiotów
    • regularne nawilżanie ust
    • coś do ssania
      • kostka lodu
      • kruszony lód
      • mrożone kawałki owoców
      • kwaśne cukierki
      • gumy do żucia
  • W przypadku wzdęć
    • ciepłe i wilgotne okłady lub ciepłe nakładki na brzuch
    • w przypadku pacjentów, u których ograniczona jest zdolność komunikacji: należy uważać na zbyt gorące termofory lub koce elektryczne!

Prowadzenie rozmowy

  • Planowanie opieki:
    • należy rozpocząć rozmowy z pacjentami i ich rodziną na poniższe tematy już na wczesnym etapie planowania leczenia:
      • możliwy przebieg choroby
      • opcje i cele leczenia
      • życzenia pacjenta
      • aktualizacja i konkretyzacja planu leczenia choroby podstawowej
  • W trakcie podejmowania decyzji o sposobie i zakresie leczenia należy wziąć pod uwagę wolę pacjenta i jegostan  psychiczny

Rak przełyku

  • Rak przełyku w momencie rozpoznania jest często w stopniu zaawansowania uniemożliwiającym wyleczenie - leczenie radykalne jest możliwe jedynie u około 25% pacjentów.
  • Niektórzy pacjenci leczeni radykalnie wymagają w późniejszym okresie opieki paliatywnej
  • Objawy niedrożności przewodu pokarmowego na poziomie przełyku:
    • dysfagia: wszystkie stopnie nasilenia
    • wymioty niestrawioną treścią pokarmową
    • ból w klatce piersiowej
  • Leczenie
    • samorozprężalny stent metalowy (self-expandable metallic stent — SEMS)

Rak żołądka

  • O wyborze leczenia rozstrzygają wiek i ogólny stan fizyczny pacjenta, rozprzestrzenienie nowotworu złośliwego i przewidywana długość życia
  • Możliwe przyczyny niedrożności przewodu pokarmowego na poziomie żołądka:
    • pierwotny nowotwór żołądka lub dwunastnicy
    • inne nowotwory złośliwe, które mogą naciekać lub powodować ucisk okolicy odźwiernika („niedrożność ujścia żołądka”)
  • Objawy niedrożności
  • Leczenie
    • leczenie zachowawcze
    • leczenie chirurgiczne
      • resekcja paliatywna:
        • guz sklasyfikowany jako operacyjny
        • stosunkowo dobry ogólny stan fizyczny pacjenta, przewidywana długość życia powyżej 6 miesięcy
      • chirurgiczne zespolenie omijające (gastroenterostomia):
        • niedrożność ujścia żołądka spowodowana nieoperacyjnymi guzami4
        • przewidywana długość życia powyżej 3 miesięcy
      • przezskórna gastrostomia endoskopowa (PEG)
        • minimalnie inwazyjny zabieg, który można wykonać, jeżeli nie można zastosować innych metod
      • leczenie endoskopowe 
        • stent samorozprężalny (SEMS)
          • można rozważyć w przypadku zaawansowanej choroby i przewidywanej długości życia wynoszącej kilka miesięcy lub złego ogólnego stanu fizycznego (ECOG 3–4, co odpowiada w przybliżeniu wynikowi 20–30% w skali Karnofsky'ego)
          • krótkoterminowe wyniki są lepsze niż w przypadku chirurgicznego zespolenia omijającego, ale często odnotowuje się nawroty
  •  

Nowotwory jelita cienkiego i rak okrężnicy

  • Przyczyny niedrożności jelit w opiece paliatywnej:
  • U 1 na 3 pacjentów z podejrzeniem niedrożności jelit w opiece paliatywnej, objawy spowodowane są przyczyną niezwiazaną bezpośrednio z nowotworem: zaparcia, zrosty, przepukliny, zaburzenia nerwowo-mięśniowe (niedrożność rzekoma)
  • Objawy:
    • ból
      • często ciągły ból, ewentualnie nasilający się epizodycznie pod wpływem skurczów jelita
      • wzdęcia, zatrzymanie gazów
    • zaparcie,5
      • w niedrożności całkowitej: brak stolca albo niewielkie ilości stolca
      • w niedrożności częściowej: możliwe okresowe wypróżnienia, w tym biegunka rzekoma
    • nudności, wymioty
    • dyspepsja
    • suchość w jamie ustnej
    • utrata apetytu i masy ciała
    • w zależności od umiejscowienia blokady pasażu jelitowego:
      • jelito cienkie: możliwe bóle kolkowe w nadbrzuszu i okolicy pępka, ewentualnie wymioty i wzdęcia
      • okrężnica: wzdęcia jako dominujący objaw, ewentualnie ból w dolnej części brzucha i okolicy okołopępkowej, wymioty, wymioty treścią kałową jako późny objaw
  • Ciężkie zaparcia z obecnością kamieni kałowych, mogą kliniczne przypominać typowe objawy niedrożności jelita
  • Diagnostyka
    • badanie per rectum
    • TK jamy brzusznej
      • jeżeli rozważane jest leczenie chirurgiczne, interwencyjne lub ogólnoustrojowe
      • jeśli jest to konieczne do rozpoznania i podjęcia decyzji w porozumieniu z chorym\
    • USG jamy brzusznej
      • jeśli TK nie jest wskazana lub nie jest możliwa
      • ewentualnie do oceny przebiegu leczenia
  • Leczenie zachowawcze
    • wybór metody leczenia zależy od stanu klinicznego pacjenta, jego preferencji i wyników badań diagnostycznych
    • postępowanie należy planować w ramach zespołu interdyscyplinarnego.
    • głównym celem leczenia powinna być przede wszystkim poprawa jakości życia
    • w częściowej niedrożności jelit
      • stymulujące środki przeczyszczające i głębokie lewatywy tylko pod ścisłym nadzorem
      • ewentualnie środki przeczyszczające zmiękczające stolec
      • steroidy zmniejszające niedrożność poprzez zmniejszenie obrzęku jelita, a także łagodzące ból i nudności, np. deksametazon: 8–16 mg/dobę w 1 lub 2 dawkach, dożylnie lub podskórnie
    • w całkowitej niedrożności jelit
      • bez stymulujących środków przeczyszczających ani głębokich lewatyw!
  • Leczenie chirurgiczne
    • metody leczenia:
      • utworzenie stomii
      • chirurgiczne zespolenie omijające
      • resekcje
    • przeciwwskazania do operacji
      • brak zgody pacjenta na zabieg
      • zły ogólny stan fizyczny
      • nasilone wodobrzusze
      • niedrożność na kilku poziomach
      • krótka przewidywana długość życia
      • inne czynniki, takie jak podeszły wiek, choroby współistniejące, zły stan odżywienia, rozsiana choroba nowotworowa
  •  
    •  

Przebieg, powikłania i rokowanie

  • Przebieg
    • niedrożność przewodu pokarmowego na podłożu nowotworu złośliwego zwykle rozwija się stopniowo w ciągu dni lub tygodni
    • ostre przypadki wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej są rzadsze
    • objawy niedrożności jelit mogą przebiegać napadowo; mogą też występować samoistne remisje, szczególnie w przypadku podniedrożności
  • Powikłania
  • Rokowanie

Inne obszary opieki paliatywnej

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

Opieka paliatywna w zaawansowanej chorobie nowotworowej

Źródła

Literatura

  1. Anthony T, Baron T, Mercadante S et al. Report of the clinical protocol committee: development of randomized trials for malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2007; 34(1 Suppl): S49-59. PMID: 17544243 PubMed
  2. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008; 44(8):1105-15. PMID: 18359221 PubMed
  3. Ripamonti C, Twycross R, Baines M et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9(4): 223-33. PMID: 11430417 PubMed
  4. Jeurnink SM, Steyerberg EW, Hof G, et al. Gastrojejunostomy versus stent placement in patients with malignant gastric outlet obstruction: a comparison in 95 patients. J Surg Oncol 2007; 96: 389-96 PubMed
  5. Ripamonti C. Malignant bowel obstruction. In: Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients, C. Ripamonti and E. Bruera, Editors. 2002, Oxford University Press: Oxford
  6. Larssen L, Medhus AW, Hjermstad MJ, et al. Patient-reported outcomes in palliative gastrointestinal stenting: a Norwegian multicenter study. Surg Endosc 2011; 25(10):3162-9. PubMed

 Autorzy

  • lek. Natalia Jagiełła, (redaktor)
  • Thomas M. Heim, Freiburg

Link lists

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit