Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

Paliatywne leczenie bólu

• Opieka paliatywna to aktywne leczenie, pielęgnacja i wspieranie nieuleczalnie chorych pacjentów, u których głównym celem terapeutycznym jest poprawa jakości życia.
• Trzy fazy leczenia paliatywnego
  1. Ograniczona czasowo faza rehabilitacji
     • Ostatnie miesiące, rzadko lata, w których zasadniczo możliwe jest normalne życie pomimo choroby.
     • Celem jest przywrócenie lub długoterminowe utrzymanie mobilności i funkcjonowania pacjenta.
     • Holistyczne podejście do terapii ze wsparciem psychospołecznym i duchowym.
  2. Faza terminalna
     • Ostatnie tygodnie, czasem miesiące, w których — pomimo dobrego leczenia bólu i kontroli objawów — choroba coraz bardziej ogranicza aktywność pacjenta.
  3. Faza końcowa (faza umierania)
     • ostatnie godziny i (3–7) dni życia.

Ból

• Ból definiuje się jako nieprzyjemne odczucie zmysłowe i emocjonalne, które pojawia się w wyniku rzeczywistego lub potencjalnego uszkodzenia tkanki. Odczuwanie bólu jest zawsze subiektywne i wiąże się z dyskomfortem.
• W medycynie paliatywnej często używa się terminu „ból totalny” (total pain). Termin ten odnosi się do wielowymiarowego cierpienia pacjenta pod koniec życia, które wpływa na fizyczny, psychologiczny, społeczny i duchowy wymiar człowieka.

Klasyfikacja bólu

• Więcej informacji w artykule Kontrola bólu, zasady.

Według mechanizmu powstawania

• Ból nocyceptywny
  • somatyczny ból nocyceptywny
  • trzewny ból nocyceptywny.
• Ból neuropatyczny.
• Ból neuroplastyczny.
  • Często określany również jako ból pod postacią somatyczną, czynnościowy lub idiopatyczny.
• Regułą są formy mieszane bólu
  
  • Ostre rozgraniczenie nigdy nie jest możliwe
  • Wobec wszystkich pacjentów z bólem niezbędne jest podejście integralne, biopsychospołeczne.

Według czasu trwania

• Ból ostry: czas trwania nieprzekraczający 3 miesięcy
  • bóle przebijające
    • Ostre i przemijające epizody bólu, które występują pomimo odpowiedniego i ciągłego leczenia bólu.
• Ból przewlekły: czas trwania powyżej 3 miesięcy.

Częstość występowania

• U około 50% pacjentów z nowotworem złośliwym występuje uciążliwy ból.
• W zaawansowanych stadiach chorób nowotworowych około 70% pacjentów odczuwa ból wymagający leczenia.
• 90–95% pacjentów objętych opieką paliatywną to osoby z nowotworami złośliwymi.

Patofizjologia

Ośrodkowa i obwodowa sensytyzacja

• Utrzymująca się stymulacja włókien nerwowych wzdłuż dróg przewodzenia bólu może objawiać się klinicznie w postaci zwiększonej wrażliwości na ból, czyli sensybilizacji w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym.

Przyczyny bólu

• Ból związany z guzem
  • Około 70% zespołów bólowych w chorobach nowotworowych jest związanych z guzem.
  • Zmiany we wzorcu bólu są zwykle spowodowane wzrostem guza pierwotnego lub przerzutami.
• Ból związany z terapią
  • w około 20% przypadków
  • w następstwie terapii radiacyjnej, zabiegu chirurgicznego lub terapii ogólnoustrojowej, np. terapii hormonalnej albo chemoterapii.
• Ból spowodowany:
  • ogólnym osłabieniem/atrofią mięśni
  • odleżynami
  • zaparciami
  • zapalenie błony śluzowej
  • półpaścem.
• Ból niezwiązany z guzem:
  • choroba niedokrwienna serca
  • choroba zwyrodnieniowa stawów i inne choroby zwyrodnieniowe
  • ból neuroplastyczny.
• Czynniki nasilające ból:
  • stres psychospołeczny
  • depresja
  • przedłużająca się, nieodpowiednia kontrola bólu.

Diagnostyka

Strategia diagnostyczna

• Intensywność i zakres diagnostyki zależy od:
  • stadium choroby
  • potencjalnych korzyści i szkód wynikających z leczenia.
• Pacjentom należy oszczędzić czasochłonnych i nieprzyjemnych badań, które przyczyniają się jedynie do drobnych korekt terapii.

Wywiad lekarski dotyczący bólu

• Więcej informacji w artykule Kontrola bólu, zasady.

Podstawowe informacje

• Odnotować:
  • natężenie bólu
  • czas trwania
  • liczbę epizodów na dobę
  • rozprzestrzenianie się (promieniowanie) i dynamikę bólu
  • przyczynę bólu
    • związany z guzem
    • związany z terapią
    • inne przyczyny
  • rodzaj bólu
    • nocyceptywny
    • neuropatyczny.
• Natężenie bólu
  • jak silny był ból średnio w ciągu ostatnich 24 godzin i/lub tygodnia?
  • numeryczna skala bólu od 0 do 10 (Numerical Rating Scale - NRS-10) od „brak bólu” do „najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić”.
• Umiejscowienie bólu
  • ustalić z użyciem rysunku ciała.
• Charakter bólu
  • ból spoczynkowy
  • związany z aktywnością
  • wahania dobowe
  • czynniki łagodzące
  • inne czynniki wyzwalające.
• Objawy towarzyszące (niedowład, zaburzenia czucia, zaburzenia funkcji organizmu).
• Obciążenie psychiczne
  • np. depresja, lęk
  • ew. zebranie danych z użyciem skali HADS (szpitalna skala lęku i depresji, Hospital Anxiety and Depression Scale) lub PHQ-D (Kwestionariusz zdrowia dla pacjentów).

Dodatkowe informacje

• Rodzaj i rozprzestrzenienie guza.
• Wcześniejsza i aktualna terapia przeciwnowotworowa.
• Poprzednie i aktualne leczenie bólu, efekty leczenia.
• Choroby współistniejące.
• Ogólna sytuacja pacjenta
• sytuacja psychospołeczna
• funkcje somatyczne i poznawcze
• używanie alkoholu i/lub innych substancji psychoaktywnych obecnie i w wywiadzie.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji poznawczych

• Pacjent często nie jest w stanie wystarczająco precyzyjnie opisać miejsca i nasilenia bólu.
  • W takim przypadku należy poprosić o ocenę nasilenia bólu osobę trzecią — krewnych albo personel medyczny.
• Możliwe niewerbalne sygnały bólu:
  • mimika
  • gest
  • niepokój
  • wokalizacje
  • reakcje wegetatywne, np.:
    • pocenie się
    • tachykardia
    • skoki ciśnienia tętniczego.
• Ustrukturyzowane arkusze obserwacji stanowią pomoc przy ocenie przez osoby trzecie.
• Więcej szczegółów można znaleźć w artykule Ocena bólu i kontrola bólu w otępieniu.

Bóle przebijające

• Definicja
  • Ostre i przemijające epizody bólu, które występują pomimo odpowiedniego i ciągłego leczenia bólu
  • Nagły początek bólu, często związany z ruchem, jedzeniem, oddawaniem moczu, wypróżnianiem lub występujący spontanicznie, np. napadowy ból neuropatyczny lub kolka trzewna.
• Umiejscowienie
  • Przeważnie w tym samym miejscu, w którym u chorego występuje ciągły ból.
• Pytania
• Czy stały ból jest wystarczająco kontrolowany (skala numeryczna NRS ≤3 przez ponad 12 godzin dziennie)?
• Nasilenie bólu przebijającego (NRS)?
• Umiejscowienie?
• Czynniki wyzwalające i łagodzące?
• Jak często w ciągu dnia?
• Czas trwania napadów?

Ból neuropatyczny

• Kryteria diagnostyczne:
  1. Ból z neuroanatomicznie wiarygodnym umiejscowieniem.
  2. W wywiadzie prawdopodobne jest uszkodzenie obwodowej lub ośrodkowej tkanki nerwowej.
  3. W badaniu przedmiotowym, za pomocą testów czuciowych można wykryć jednoznacznie neuroanatomiczne zaburzenia, np. niedoczulicę, zmniejszenie czucia bólu i temperatury; może występować także hiperalgezja, allodynia, dysestezje.
  4. Badanie uzupełniające (np. RM) ujawnia objawy choroby nowotworowej, które mogą tłumaczyć ból neuropatyczny, np. ucisk korzeni w przypadku przerzutów do kręgosłupa.
• Prawdopodobieństwo bólu neuropatycznego:
  • Możliwy ból neuropatyczny: kryteria 1 i 2 są spełnione.
  • Prawdopodobny ból neuropatyczny: kryteria 3 i 4 są spełnione.
  • Pewny ból neuropatyczny: wszystkie 4 kryteria są spełnione.
• Objawy czuciowe dodatnie, np:
  • hiperalgezja (większa wrażliwości na ból, również jako możliwe działanie niepożądane opioidów)
  • allodynia (ból, pieczenie).
• Objawy czuciowe i ruchowe ujemne, np.:
  • hipestezja (niedoczulica)
  • niedowład
  • porażenia.
• Objawy towarzyszące:
  • ubytki czuciowe w obszarze unerwienia ośrodkowych lub obwodowych struktur nerwowych
  • parestezje
  • porażenia
  • anomalie w zakresie odruchów
  • objawy wegetatywne.
• Charakter bólu
  • piekący
  • przypominający przepływ/rażenie prądem 
  • przeszywający.
• Zobacz tabelę Ból neuropatyczny — objawy.
• Więcej informacji na temat różnicowania bólu neuropatycznego od innych rodzajów bólu można znaleźć w artykule Ból neuropatyczny.

Badanie przedmiotowe

• Podczas badania fizykalnego należy dokładnie ocenić bolesny obszar w celu wykrycia patologicznych zmian.
• Należy wykonać czynne i bierne ruchy kończyn, aby rozpoznać deficyty ruchowe.
• W obszarze struktur kostnych należy rozważyć możliwość przerzutów/patologicznych złamań.
• Ogólne badanie przedmiotowe.
• Badanie neurologiczne:
  • Przesłanki wskazujące na ból neuropatyczny?
  • Objawy ucisku rdzenia kręgowego lub nerwów?

Kwestionariusze

• Tylko warunkowe zastosowanie u pacjentów w złym ogólnym stanie fizycznym i leczonych paliatywnie.
• U większości chorych w stanie średnim i dobrym przydatne jest badanie przesiewowe za pomocą kwestionariusza objawów, w którym oprócz bólu odnotowuje się również inne objawy fizyczne oraz problemy psychospołeczne lub duchowe, np.:
  • HOPE (Hospice and Palliative Care Evaluation Symptoms), lista kontrolna objawów w opiece hospicyjnej i paliatywnej) 
  • POS (Palliative Care Outcome Scale), skala oceny efektów opieki paliatywnej)
  • ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale), skala oceny objawów Edmonton).
• Neurofizjologiczna ocena bólu neuropatycznego i nocyceptywnego u pacjentów z chorobą nowotworową:
  • kwestionariusz MPQ (McGill Pain Questionnaire).
• Kwestionariusze przesiewowe dotyczące podejrzenia bólu neuropatycznego (niezwalidowane pod kątem bólu neuropatycznego u pacjentów z bólem nowotworowym):
  • PD-Q (PainDETECT questionnaire).

Badania uzupełniające

• Podstawowe badania laboratoryjne
  • morfologia krwi
  • parametry stanu zapalnego
  • kreatynina, wapń i fosfataza alkaliczna
  • ew. poziom glukozy we krwi.
• Ew. obrazowanie, np.:
  • badanie rentgenowskie układu kostnego
  • TK/RM 
    • klatka piersiowa
    • jama brzuszna
    • czaszka
    • kręgosłup
  • USG, np.:
    • opłucna
    • osierdzie
    • przewody żółciowe
    • drogi moczowe
  • ew. diagnostyka oparta na medycynie nuklearnej.
• Ew. badanie neurofizjologiczne.
• Jeśli schemat bólu ulegnie zmianie, wskazane może być powtórzenie badania.

Leczenie

Środki niefarmakologiczne

• Przy wyborze odpowiednich środków (np. aromaterapii) na pierwszym planie jest dobre samopoczucie i jakość życia pacjentów, a także ich indywidualne preferencje.
• Aktywujące działania niefarmakologiczne są często możliwe tylko w ograniczonym zakresie w opiece paliatywnej i tylko w fazie ograniczonej czasowo rehabilitacji.

Wybór poszczególnych procedur

• Techniki układania chorego
  • Na przykład w przypadku rzężeń należy unikać układania na boku oraz z uniesioną górną częścią ciała, nie doprowadzać do przeprostu głowy.
• Ew. trening funkcjonalny
  • fizjoterapia
  • ergoterapia.
• Przynoszące ulgę i podtrzymujące na duchu rozmowy, w razie potrzeby przewodnictwo duchowe.
• Psychoterapia (psychoonkologia), np.:
  • metody psychodynamiczne
  • hipnoterapia
  • psychoterapia przez ciało
  • metody kreatywne: muzykoterapia, terapia przez sztukę.
• Odpoczynek i unikanie stresu, np.:
  • relaksacja mięśni według Jacobsona
  • trening autogenny
  • redukcja stresu oparta na uważności (Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR)
  • wyobraźnia
  • medytacja
  • metoda Feldenkraisa
  • biofeedback.
• Metody fizykalne
  • terapia zimnem
  • terapia ciepłem
  • leczenie bodźcowe (np. akupunktura/akupresura, refleksologia)
  • masaż i terapia manualna
  • elektroterapia
    • galwanizacja (np. kąpiele elektryczno-wodne Stangera)
    • jontoforeza (np. z miejscowymi środkami znieczulającymi lub NLPZ)
    • prądy o niskiej częstotliwości (np. diadynamika, TENS, inwazyjne procedury elektrostymulacji).
• Metody aktywujące przy zachowanej wystarczającej sprawności fizycznej, np.:
  • gimnastyka
  • pilates
  • joga
  • qigong
  • aqua fitness.

Leczenie farmakologiczne — ból związany z guzem

• Informacje na temat farmakoterapii bólu niezwiązanego z guzem można znaleźć w artykułach dotyczących odpowiednich chorób i zespołów chorobowych oraz w artykule Kontrola bólu, zasady.

Przegląd dawkowania

• Dawkowanie leków powszechnie stosowanych w leczeniu bólu paliatywnego, w nieuleczalnej chorobie nowotworowej

Nieopioidowe - I stopień drabiny analgetycznej WHO

• Paracetamol 0,5–1 g (dawka pediatryczna 10–15 mg/kg m.c.) co 4–6 godzin
• Ibuprofen 400 mg (dawka pediatryczna 10 mg/kg m.c.) co 4–6 godzin lub 800 mg co 8 godzin
• Metamizol 1–8 x 500 mg lub 1–4 x 1000 mg (maks. 4000–5000 mg/dobę)

Słabe opioidy - II stopień drabiny analgetycznej WHO

• Tramadol 50–400 mg na dobę
• Dihydrokodeina 120 - 240 mg na dobę
• Kodeina do maksymalnie 240 mg na dobę, w Polsce preparaty z paracetamolem
• Pseudo-stopień II (opioid stopnia III w niskiej dawce), np.:
  
  • oksykodon 10–20 mg na dobę
  • morfina 10–30 mg na dobę
  • hydromorfon 4 mg na dobę
• Morfina
  
  • dawka początkowa u dorosłych nieleczonych wcześniej opioidami:
    • 2,5–5 mg doustnie co 4 godziny
    • 1–2,5 mg podskórnie co 4 godziny
  • dawka początkowa u wcześniej nieleczonych opioidami dzieci i młodzieży w wieku do 16 lat:
    • 0,25 mg/kg m.c. co 4 godziny
  • dawka początkowa w przypadku wcześniejszej terapii opioidami:
    • zwiększenie o 25% wcześniejszych dawek opioidów
  • W przypadku leczenia paliatywnego informacje na temat maksymalnych dawek opioidów stanowią jedynie przybliżoną wskazówkę i mogą być znacznie przekraczane w zależności od indywidualnej sytuacji (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).
    • Dobowa dawka morfiny u chorych na nowotwory mieści się zwykle w zakresie 60–180 mg na dobę. Dawka przekraczająca 360 mg na dobę jest rzadko konieczna.
• Można łączyć z analgetykami nieopioidowymi.

Silne opioidy - III stopień drabiny analgetycznej WHO

• Przeliczanie dawki równoważnej morfiny, patrz tabele:
  • Leczenie bólu, równoważne działanie przeciwbólowe w porównaniu z morfiną doustną
  • Leczenie bólu, dawka równoważna i konwersja w zależności od sposobu podania

Zasady terapii przeciwbólowej

• Podstawową zasadę leczenia bólu nocyceptywnego związanego z guzem stanowi drabina analgetyczna WHO (patrz poniżej).
• W miarę możliwości podawać leki przeciwbólowe doustnie.
• Podawanie zgodnie z ustalonym harmonogramem
• Dawkowanie
  • dostosować indywidualnie
  • ocenić działanie
  • stale nadzorować stosowanie
  • w razie potrzeby dostosować.
• Lek ratunkowy
  • Przygotować środek przeciwbólowy ze zrozumiałymi instrukcjami dotyczącymi dawkowania, w celu leczenia bólu przebijającego.
• Środki przeczyszczające
  • Podczas leczenia silnymi opioidami należy zawsze profilaktycznie podawać środki przeczyszczające.
• Ból neuropatyczny czy mieszany ból nocyceptywno-neuropatyczny?
  • Czy wskazane są koanalgetyki?

Leczenie paliatywne nowotworów 

• W leczeniu bólu może być wskazana także terapia paliatywna ukierunkowana na guza, np. jeśli inne procedury terapeutyczne nie są wystarczająco skuteczne.
• Więcej szczegółów na temat paliatywnej terapii nowotworów przedstawiono w sekcji Terapia ukierunkowana na guza oraz w artykułach dotyczących poszczególnych chorób nowotworowych.

Drabina analgetyczna 

• I stopień drabiny analgetycznej WHO

  • paracetamol + ew. koanalgetyk (w bólu neuropatycznym)
  • zamiennie lub jako koanalgetyk lek z grupy NLPZ, np. ibuprofen
    
    • przy zwiększonym ryzyku choroby wrzodowej: inhibitory pompy protonowej
    • przerwać po 1–2 tygodniach, jeśli nie ma odpowiedzi
    • ew. paracetamol + NLPZ
    • alternatywnie metamizol, ew. + opioid

• II stopień drabiny analgetycznej WHO

  • słaby opioid, tramadol + paracetamol + w razie potrzeby koanalgetyk
  • alternatywnie opioid III stopnia w niskiej dawce

• III stopień drabiny analgetycznej WHO

  • 1. wybór: morfina, oksykodon, hydromorfon, metadon, tapentadol ew. fentanyl + ew. paracetamol + metamizol, ew. koanalgetyk
  • ew. + NLPZ (uwaga: u osób starszych, zwłaszcza przy niewydolności nerek, niewydolności wątroby lub niewydolności serca!)
  • alternatywnie buprenorfina (częściowy agonista receptorów µ)
    
    • możliwa korzyść: efekt pułapowy (ceiling effect) prawdopodobnie tylko w odniesieniu do działań niepożądanych.¹
• NIE łączyć leków drabiny WHO stopnia II + stopnia III WHO
  • farmakoterapia doraźna zawsze lekiem, który jest stosowany jako lek podstawowy.
  • ew. zmiana leków podstawowych.
• Ew. zmiana na inny opioid III stopnia drabiny analgetycznej
  
  • Początkowa dawka powinna być niższa niż obliczona zgodnie z opublikowanymi tabelami dawek równoważnych!
  • Następnie dawkę należy dostosowywać w zależności od odpowiedzi klinicznej.

Alternatywne ogólnoustrojowe sposoby podawania

• Wstrzyknięcie podskórne
  • Pierwsza alternatywa, jeśli podawanie doustne lub przezskórne nie jest możliwe.
  • Preferowane w opiece domowej jako mniej traumatyczne i bezpieczniejsze od iniekcji domięśniowych i dożylnych.
  • Do miareczkowania dawek opioidów, gdy wymagane jest szybkie opanowanie bólu.
• Wlew dożylny lub podskórny
  
  • np. do analgezji kontrolowanej przez pacjenta.
• Doodbytniczo
  
  • 2. wybór, często niska akceptacja przez pacjentów
• Zewnątrzoponowo lub dokanałowo
  • procedura anestezjologiczna

  • opcja rezerwowa, ból oporny na leczenie lub nietolerowane objawy uboczne farmakoterapi; opioidy,  w połączeniu z miejscowymi środkami znieczulającymi lub klonidyną (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi), kortykosteroidy, ketamia, w okolicę rdzenia kręgowego.²

Nieopioidowe

• Paracetamol
  • w bólu o lekkim lub umiarkowanym nasileniu bez przyczyny zapalnej
  • bezpieczny u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wrzodów i krwawień z przewodu pokarmowego
  • tylko do krótkotrwałego leczenia
  • unikać przedawkowania (działanie hepatotoksyczne).
  • Zachować szczególną ostrożność w:
    • zaburzeniach czynności wątroby i nerek
    • niedożywieniu
    • odwodnieniu
    • nadużywaniu alkoholu
• NLPZ, w tym inhibitory COX-2
  • szczególnie przy zapalnej komponencie bólu
  • tylko do krótkotrwałego leczenia
    • najlepiej nie dłużej niż 7 dni
    • maksymalnie 4 tygodnie
  • niskie dawki, w razie potrzeby w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi
  • zachować szczególną ostrożność w:
    • niewydolności serca
    • zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym
    • zaburzeniach krzepnięcia
    • upośledzonej czynności nerek lub wątroby
    • owrzodzeniach przewodu pokarmowego lub chorobie wrzodowej w wywiadzie
  • niewielkie różnice w profilu ryzyka poszczególnych substancji
    • Ryzyko zawału serca jest prawdopodobnie wyższe w przypadku stosowania diklofenaku niż ibuprofenu lub naproksenu.
    • Ryzyko dla przewodu pokarmowego jest prawdopodobnie niższe w przypadku ibuprofenu niż w przypadku innych NLPZ.
  • Leki z grupy IPP zmniejszają ryzyko krwawienia z żołądka, ale nie krwawienia z jelita.
  • W przypadku eGFR <30 ml minutę lub wartości kreatyniny w surowicy >2,5 mg/dl nie należy przepisywać NLPZ ani inhibitorów COX-2.
• Metamizol³
  • działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i spazmolityczne, ale słabo przeciwzapalne
  • w przypadku ostrego, silnego bólu, którego nie udaje się złagodzić innymi środkami.
  • potencjalne śmiertelne działania niepożądane
    • agranulocytoza (zapadalność szacuje się na 1/3000–1/1000, czyli znacznie więcej przypadków niż podaje producent).
    • spadek ciśnienia tętniczego (zwłaszcza po podaniu dożylnym)
    • reakcje alergiczne
  • badania morfologii krwi przed rozpoczęciem leczenia metamizolem i w ciągu pierwszych 7 dni po jego rozpoczęciu
    • badania powtarzać co 1–3 miesiące
  • zachować ostrożność przy podawaniu dożylnym (spadek ciśnienia tętniczego)!
    • wstrzykiwać bardzo powoli lub lepiej w postaci krótkiego wlewu podawanego przez 30–45 minut, z kontrolą ciśnienia tętniczego.
    • wstrzyknięcie domięśniowe (również w ramach postępowania ratunkowego) nie jest obecnie stosowane.

Słabe opioidy

• Tramadol
  • nudności częstsze niż w przypadku tylidyny
  • zespół serotoninowy: zwiększone ryzyko w połączeniu z innymi lekami, np. lekami przeciwdepresyjnymi, tryptanami
• Dihydrokodeina, kodeina, małe dawki morfiny, oksykodonu, hydromorfanu.

Silne opioidy

• Indywidualne dawkowanie
  
  • O dawce decyduje efekt i tolerancja z punktu widzenia pacjenta.
  • Miareczkować dawkę tabletkami morfiny o normalnym uwalnianiu, a następnie przejść na preparat o przedłużonym uwalnianiu.
  • W celu przeliczenia dawki równoważnej morfinie dla innych opioidów, patrz Opioidy III stopnia: substancje czynne.
• Dawka początkowa
  
  • Patrz Przegląd dawkowania.
  • U pacjentów starszych i z wieloma chorobami współistniejącymi ew. tylko 25–50% standardowej dawki początkowej.
• Ocena skuteczności i zwiększenie dawki
  • Działanie oceniać codziennie.
  • cel: odpowiednia równowaga między łagodzeniem bólu, a działaniami niepożądanymi
  • ew. zwiększenie dawki o 30–50% dziennie
  • Docelowa dawka morfiny w przypadku silnego bólu wynosi zazwyczaj 60–180 mg.
  • dawka >360 mg konieczna tylko w rzadkich przypadkach.
• Przejście na preparat morfinowy o przedłużonym uwalnianiu
  • Po zakończeniu miareczkowania dawki morfiną o normalnym uwalnianiu: podawać tę samą dawkę dobową podzieloną na 2 dawki, tj. co 12 godzin, w postaci tabletek morfiny o przedłużonym uwalnianiu.
  • ostrożne stosowanie opioidów
• • opioidy pierwszego wyboru: fentanyl lub buprenorfina
  • małe dawki stopniowo i powoli zwiększane (start low, go slow!)
  • w razie podawania morfiny ew. zmniejszyć dawkę lub wydłużyć odstęp między dawkami w zaburzeniach czynności nerek (GFR <30 ml minutę).

Terapia ciągła

• Preparaty o przedłużonym uwalnianiu
  
  • zalety
    • bardziej równomierna dawka terapeutyczna
    • unikanie przejściowego przedawkowania (działania niepożądane)
    • unikanie tymczasowego niedostatecznego dawkowania (ból końca dawki — „end-of-dose failure” z osłabieniem działania i objawami odstawienia).
    • niższe ryzyko wykształcenia się tolerancji.
• Podanie przezskórne
  • Tylko w stabilnych sytuacjach bólowych, z niewielkimi wahaniami nasilenia bólu.
  • Podanie przezskórne jest podaniem pozajelitowym!
  • Nawet po usunięciu plastra podwyższone stężenie w surowicy może utrzymywać się przez 24–48 godzin.
  • Niepewne wchłanianie (gorączka, pocenie się).
  • Oprócz typowych dla opioidów działań niepożądanych mogą wystąpić reakcje skórne.
  • Podobnie jak w przypadku innych leków należy zapewnić bezpieczną utylizację (Uwaga: przypadkowe zatrucie!).
• Ciągły dożylny albo podskórny wlew
  • Pompy ze środkiem przeciwbólowym obsługiwane przez pacjenta, które umożliwiają podawanie dawek w bolusie oprócz podstawowego wlewu, pozwalają na szybki początek działania po 5–20 minutach.

Bóle przebijające

• Ból przebijający w chorobie nowotworowej należy leczyć doustnymi opioidami stopnia III o szybkim uwalnianiu lub postaciami fentanylu o bardzo szybkim uwalnianiu podawanymi przezśluzówkowo (podpoliczkowo, podjęzykowo lub przeznosowo).
  •  Zalecane jest:
    
    • w ból, którego wystąpienia nie da się przewidzieć -przezśluzówkowy preparat fentanylu
    • ból przewidywalny - zarówno przezśluzówkowy preparat fentanylu, jak i krótko działające opioidy podane na 30 minut przed spodziewanym wystąpieniem bólu.⁴
  • Zazwyczaj stosowana dawka w przypadku doustnych postaci o szybkim uwalnianiu wynosi około 1/6 całkowitej dawki dobowej preparatu o przedłużonym uwalnianiu.
  • W razie potrzeby powtórzyć po ≥30 minutach.
  • Leczenie bólu przebijającego, np. tabletkami morfiny o szybkim uwalnianiu w dawce 1/6 równoważnej dawki dobowej.

Działania niepożądane opioidów

• Zaparcia
  • ogólne informacje na temat zaparć wywołanych opioidami
    • bardzo częste działanie niepożądane
    • może wystąpić nawet przy małych dawkach
    • przy plastrach z fentanylem prawdopodobnie rzadsze niż pod wpływem morfiny.
  • środki niefarmaceutyczne (profilaktyka i leczenie)
    • procedury fizjoterapeutyczne, np. masaż okrężnicy
    • lewatywy, wlewki doodbytnicze
    • ręczne usuwanie kału jako ostateczność.
  • planowanie terapii farmakologicznej
    • profilaktyka zaparć w każdej terapii opioidami
    • rzadki wyjątek: biegunka pod wpływem opioidów.
  • schemat stopniowej farmakoterapii
    • stopień 1: osmotyczny lub propulsywny środek przeczyszczający
    • stopień 2: osmotyczny i propulsywny środek przeczyszczający
    • stopień 3: stopień 2 i antagonista receptorów opioidowych
    • stopień 4: stopień 3 i inne leki jako próba leczenia, np. olej rycynowy, erytromycyna (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).
  • klasy substancji czynnych
    • osmotyczne środki przeczyszczające (pierwszy wybór w profilaktyce): makrogrol (glikol polietylenowy), laktitol, sorbitol, laktuloza
    • propulsywne (stymulujące) środki przeczyszczające: pikosiarczan sodu, bisakodyl, antrachinony
    • obwodowo działający antagoniści receptorów opioidowych (Peripherally Acting μ-Opioid Receptor Antagonists - PAMORA): metylonaltrekson, naldemedyna, naloksegol lub skojarzenie oksykodonu z antagonistą receptorów opioidowych naloksonem.
• Działania niepożądane na OUN
  • ogólne informacje na temat działań niepożądanych opioidów na ośrodkowy układ nerwowy
    • często sedacja ze zmęczeniem, sennością lub splątaniem, zaburzenia poznawcze, rzadko nawet majaczenie
    • zwykle najbardziej nasilone w pierwszych dniach leczenia i po zwiększeniu dawki
    • zapewnić wystarczające spożycie płynów
    • ew. zmniejszenie dawki lub zmiana opioidu.
  • ew. metylofenidat (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) w leczeniu sedacji wywołanej opioidami
    • Podczas dawkowania należy pamiętać o wąskim zakresie terapeutycznym substancji!
    • propozycja dawkowania: początkowo 5–10 mg rano, w razie potrzeby zwiększanie dawki do 40–60 mg na dobę, podzieloną na dawkę poranną i południową
  • W miarę możliwości unikać leków nasennych lub uspokajających.
• Nudności i wymioty
  • ogólne informacje na temat nudności wywołanych opioidami
    • zwykle najbardziej nasilone w pierwszych dniach leczenia i po zwiększeniu dawki
    • częstsze przy odwodnieniu.
  • planowanie terapii
    • profilaktyka farmakologiczna już w pierwszej fazie leczenia
    • Po około 2–4 tygodniach należy sprawdzić wskazania do leczenia przeciwwymiotnego i ew. odstawić odnośne leki.
  • substancje czynne pierwszego wyboru
    • należy stosować leki o działaniu przeciwdopaminergicznym (np. haloperidol) lub przeciwdopaminergicznym połączonym z innymi mechanizmami działania (np. metoklopramid).
  • klasy leków przeciwwymiotnych
    • neuroleptyki, np. haloperidol 0,2–1,0 mg doustnie co 8 godzin lub lewomepromazyna 1–5 mg doustnie (krople) co 12 godzin
    • prokinetyki, np. metoklopramid: 10 mg doustnie co 4–6 godzin lub domperidon 10 mg co 8–12 godzin (obecnie niedostępny w Polsce); domperidon działa tylko na zaburzenia opróżniania żołądka wywołane opioidami, a nie na nudności wywołane przez ośrodkowy układ nerwowy — uwaga: wydłużenie czasu QT z ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes!)
    • leki przeciwhistaminowe, np. difenhydramina w dawce do 50 mg co 8 godzin (działanie uspokajające i nasenne)
    • setrony, np. ondansetron 4–8 mg doustnie co 12 godzin (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
    • deksametazon w przypadku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowanego przerzutami do mózgu (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
    • kannabinoidy (patrz niżej).
  • podawanie za pomocą pompy morfinowej
    • Jeśli stosowany jest wlew morfiny, środki te można dodawać do morfiny i podawać za pomocą pompy, np. 0,5–2 mg haloperidolu lub 20–50 mg metoklopramidu na dobę.
• Depresja oddechowa i skurcz oskrzeli
  • Występują rzadko.
  • Można ich uniknąć, stosując następujące postępowanie:
    • wybór niskiej dawki początkowej
    • ostrożne zwiększanie dawki (patrz wyżej)
    • unikać podawania razem z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy (np. lekami nasennymi albo uspokajającymi)
    • zwrócić uwagę na choroby współistniejące, np. astmę lub POChP
    • zachować szczególną ostrożność u pacjentów z niewydolnością nerek!
• Inne działania niepożądane, np.:
  • świąd skóry i śluzówek
  • nadmierna potliwość
  • brak apetytu
  • zaburzenia równowagi
  • zaburzenia opróżniania pęcherza
  • zaburzenia snu (ale głównie efekt nasenny)
  • koszmary senne
  • depresja
  • utrata libido.
• Wszystkie opioidy mogą prowadzić do uzależnienia fizycznego, jak również do rozwoju tolerancji.
  • W przypadku wystąpienia tolerancji można rozważyć zwiększenie dawki, zmianę opioidu lub odstawienie opioidu.
• Aby uniknąć objawów odstawienia:
  • Nie odstawiać nagle; powoli zmniejszać dawkę
  • Unikać efektu „ból końca dawki” (end-of-drug failure) z powodu zbyt długich odstępów między dawkami.
  • Preferować preparaty o przedłużonym uwalnianiu.
• Hiperalgezja wywołana opioidami
  • paradoksalne działanie opioidów
    • zwiększona wrażliwość na nowy ból lub
    • nasilenie istniejącego bólu
    • często z hiperalgezją wywołaną przez zimno
    • ból w dużym stopniu oporny na opioidy.
  • Jeśli istnieją dowody na rozwój hiperalgezji wywołanej opioidami, należy stopniowo zmniejszać dawkę opioidów i/lub je odstawiać.
  • Antagoniści receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginianu), patrz poniżej, mogą łagodzić lub odwracać hiperalgezję wywołaną opioidami.

Koanalgetyki (adiuwanty) w bólu neuropatycznym

• W skojarzeniu z opioidami, ew. także w monoterapii
  • Uwaga: działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego w przypadku łączenia amitryptyliny, pregabaliny lub gabapentyny z opioidami — ostrożnie dawkować oba składniki!
• Zalecane koanalgetyki
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA)
    
    • amitryptylina
    • nortryptylina
  • inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SSNRI)
    • duloksetyna
    • wenlafaksyna (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
  • leki przeciwpadaczkowe
    • gabapentyna
    • pregabalina

  • glikokortykosteroidy

    • deksametazon

• Leki przeciwdepresyjne
  • TCA
    • najczęściej stosowane
    • uwaga: liczne objawy niepożądane; działanie antycholinergiczne, częściowo zależne od dawki, np. sedacja i suchość ust!
    • unikać u osób starszych i pacjentów z chorobami serca lub otępieniem!
    • może poprawić jakość snu
    • przykładowe dawkowanie: 10 mg amitryptyliny wieczorem, stopniowo zwiększane o 25 mg na tydzień aż do uzyskania poprawy, dawka maksymalna: 150 mg na dobę
    • czas trwania próby leczenia: 6–8 tygodni, z czego co najmniej 2 tygodnie przy maksymalnej dawce.
  • alternatywnie: SNRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny)
    • skuteczność leczenia bólu u osób z bólem przewlekłym, bez depresji: ze wszystkich leków przeciwdepresyjnych najlepiej udokumentowana dla duloksetyny⁵
  • Uwaga: zespół serotoninowy przy skojarzeniu z tramadolem!
    • Dotyczy to zarówno TCA, jak i SNRI.
• Leki przeciwpadaczkowe
  • gabapentyna, pregabalina
    • przeciwskurczowe i przeciwbólowe
    • łagodne działanie uspokajające i nasenne
  • przykładowe dawkowanie gabapentyny
    • dawka początkowa 100–300 mg wieczorem, w razie potrzeby podzielona na 3 dawki; w razie potrzeby zwiększana o 100–300 mg na dobę raz w tygodniu; dawka maksymalna: 3600 mg na dobę.

Antagoniści receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginianu)

• Substancje czynne
  • ketamina (racemat)
  • esketamina
  • dekstrometorfan
  • memantyna
• Wskazania
  
  • leki rezerwowe o zasadniczo niskim wskaźniku odpowiedzi i niskiej długoterminowej skuteczności
  • w pierwszym rzędzie jako koanalgetyk w silnym bólu neuropatycznym, w skojarzeniu z opioidami
  • ew. przy szybkim rozwoju tolerancji na opioidy lub hiperalgezji opioidowej.
• Ze względu na liczne potencjalne działania niepożądane i przeciwwskazania, terapię należy prowadzić pod okiem specjalistów lub w warunkach szpitalnych.

Glikokortykosteroidy

• Wskazania
  • ból neuropatyczny spowodowany związanym z nowotworem uciskiem lub naciekaniem nerwu
  • np. ból korzeni nerwowych, ból spowodowany powiększeniem wątroby.
• Dawkowanie w zależności od wskazania
  
  • deksametazon
    • przykładowe dawkowanie: 2–4 x 4 mg doustnie (dzieci: 4 x 0,1 mg/kg m.c.), obniżenie do najniższej skutecznej dawki.
  • pobudzanie apetytu: niższe dawkowanie
    • u dorosłych, np. prednizolon 2 x 5–10 mg doustnie.

Kannabinoidy

• Więcej informacji przedstawiono w artykule Leki zawierające kannabinoidy.
• Substancje czynne z Cannabis sativa (konopi siewnych)
  • delta-9-tetrahydrokannabinol (THC)
  • kannabidiol (CBD).
• Słabe dowody na skuteczność 
• Skuteczność THC, ewentualnie w połączeniu z CBD w bólu neuropatycznym w pierwszym rzędzie przy
  
  • bólu ośrodkowym w stwardnieniu rozsianym
  • neuropatii czuciowej związanej z HIV
  • bólu neuropatycznym spowodowanym innymi uszkodzeniami nerwów.

Benzodiazepiny

• Do łagodzenia duszności (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi), lęku, niepokoju i zaburzeń snu
  
  • szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby lub w fazie umierania
  • jeśli opioidy nie wystarczają
  • w razie potrzeby można łączyć z opioidami
  • przykładowe dawkowanie
    • lorazepam 0,5–1,0 mg co 6–8 godzin doustnie/podjęzykowo, bez wchłaniania w ustach
    • midazolam 2,5–5 mg/4 godziny podskórnie, 10–30 mg/24 godziny podskórnie.

Ból kości

Terapia multimodalna

• Przerzuty do kości zwykle wymagają podejścia multimodalnego. W tym celu można rozważyć różne metody terapii:
  • ogólnoustrojowa terapia przeciwnowotworowa
  • radioterapia
  • chirurgia, np.:
    • interwencje stabilizujące w przypadku patologicznych złamań
  • leki przeciwbólowe, np. NLPZ, ew. w połączeniu z metamizolem
  • terapia antyresorpcyjna
    • bisfosfoniany lub
    • denosumab, przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko ligandowi receptora RANK (Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand - RANKL), hamuje czynność osteoklastów; wątpliwa podstawa terapeutyczna, z ryzykiem poważnych działań niepożądanych
• Więcej informacji na temat leczenia przerzutów do kości można znaleźć w artykułach dotyczących odnośnych chorób nowotworowych, np. Rak piersi lub Rak prostaty.

Terapia antyresorpcyjna

• W badaniach z kontrolą placebo wykazano, że terapia antyresorpcyjna bisfosfonianami lub denosumabem zmniejsza^6-7:
  • częstość występowania i nasilenie bólu oraz
  • ryzyko powikłań kostnych
    • wskaźniki złamań patologicznych
    • potrzebę terapii radiacyjnej
    • potrzebę operacji
    • ucisk na rdzeń kręgowy
    • hiperkalcemię.
• W hiperkalcemii bisfosfoniany zmniejszają również:
  • nudności
  • zaparcia
  • splątanie.
• Po odstawieniu denosumabu może wystąpić szybki spadek gęstości kości z hiperkalcemią i zwiększonym ryzykiem złamań.

Ból spowodowany niedrożnością jelita

• Patrz artykuł Ostra niedrożność jelita.
• Diagnostyka różnicowa: zaparcia, często związane z opioidami (wystarczające podawanie środków przeczyszczających?)
• Powolny i skryty przebieg, trudne określenie początku, możliwa niedrożność przepuszczająca
• Skręt lub zadzierzgnięcie jelita - leczenie chirurgiczne; w innej niedrożności rozwiązaniem alternatywnym względem operacji może być leczenie farmakologiczne.
• Cel: zmniejszenie wydzielania i motoryki przewodu pokarmowego.
• Butyloskopolamina, np. 40–120 mg/dobę podskórnie
• Ew. analog somatostatyny, np. oktreotyd 2 do 3 razy 0,05–0,1 mg na dobę podskórnie albo dożylnie, zwiększenie do 0,6 mg jako dawki dobowej
• Odpowiednie podawanie leków przeciwbólowych, zwykle opioidów klasy III.
• Leki przeciwwymiotne (patrz Nudności i wymioty, leczenie paliatywne).
• Przerwanie leczenia środkami przeczyszczającymi.
• Wprowadzenie zgłębnika żołądkowego w celu usunięcia wydzieliny.
• Odpowiednia higiena jamy ustnej.
• Zwilżanie ust niewielką ilością płynu w celu złagodzenia uczucia pragnienia
  • ew. ssanie kostek lodu
  • ew. żucie gumy owocowej.
• Dieta płynna.

Procedury interwencyjne

• Zwykle w ramach leczenia szpitalnego lub współleczenia w interdyscyplinarnym ośrodku leczenia bólu
  • wlew zewnątrzoponowy lub podpajęczynówkowy
  • blokada neurolityczna
  • neuroliza podpajęczynówkowa
  • neuroliza zewnątrzoponowa.

Leczenie chirurgiczne

• Interwencje chirurgiczne, takie jak utworzenie stomii lub założenie stentów, mogą skutecznie złagodzić ból/dyskomfort.
• Wskazana może być stabilizacja ortopedyczna obciążonych kości, np. za pomocą profilaktycznego zespolenia gwoździami śródszpikowymi.
• Więcej informacji na temat paliatywnego leczenia chirurgicznego można znaleźć w artykułach dotyczących odnośnych chorób nowotworowych.

Terapia ukierunkowana na guza

Radioterapia

• Często prowadzi do wyraźnej i szybkiej ulgi w bólu przy przeważnie dobrej tolerancji.
• Radioterapię można rozważyć na przykład w przypadku:
  • przerzutów do kości powodujących ból (patrz wyżej)
  • grożącego bezpośredniego ucisku rdzenia kręgowego z powodu przerzutów do kręgosłupa (pile postępowanie)
  • bólu spowodowanego naciekaniem przez guz splotu nerwowego (np. pachy, pachwiny)
  • uszkodzenia obciążonych kości długich, w przypadku których istnieje ryzyko złamania.
• Więcej informacji na temat terapii radiacyjnej można znaleźć w artykułach dotyczących odnośnych chorób nowotworowych, np. Rak piersi, Rak prostaty, Rak płuc.

Cytostatyki

• Mogą pomóc złagodzić ból związany z guzem, np. poprzez zmniejszenie rozmiaru guza.
• Więcej szczegółów można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych chorób nowotworowych.

Terapia endokrynna

• Niektóre ligandy receptorów hormonalnych wpływają na zachowanie proliferacyjne guza w określonych chorobach nowotworowych.
• Złagodzenie bólu prawdopodobnie w wyniku zmniejszenia rozmiaru guza
• Ogólnoustrojowa terapia nowotworów wrażliwych na hormony za pomocą ligandów receptorów hormonalnych, np. analogów GnRH, lub ablacja hormonu poprzez chirurgiczne usunięcie gonad, np. w przypadku raka piersi lub raka prostaty.

Inne terapie paliatywne

• Nudności i wymioty.
• Zaparcia.
• Niedrożność przewodu pokarmowego o charakterze złośliwym.
• Suchość ust.
• Niedożywienie i odwodnienie.
• Trudności w oddychaniu.
• Depresja.
• Lęk.
• Majaczenie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Jeśli ból nie jest leczony, mogą rozwinąć się inne dolegliwości wtórne, np.:
  • nudności
  • lęk
  • depresja
  • brak apetytu
  • zaburzenia snu
  • kacheksja.
• Skuteczne leczenie bólu często może również złagodzić te dolegliwości.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Paliatywne leczenie bólu