Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja nowotworowa) - wieloczynnikowy zespół, który prowadzi do postępującego pogorszenia funkcjonowania pacjenta, objawiający się postępującą utratą masy mięśniowej, której nie sposób zatrzymać poprzez zabiegi żywieniowe
  • można wyróżnić trzy stadia wyniszczenia: prekacheksja → kacheksja → uporczywa kacheksja
  • prekacheksja - wczesne objawy poprzedzające niezamierzoną utratę masy ciała
    • utrata masy ciała <5%
    • zmniejszenie apetytu
    • zmiany metaboliczne np. upośledzona tolerancja glukozy
  • kacheksja - zmniejszona ilość przyjmowanych pokarmów oraz:
    • utrata masy ciała >5% w okresie 6 miesięcy - lub - 
    • BMI <20kg/m² i utrata masy ciała >2% - lub -
    • sarkopenia i utrata masy ciała >2%
  • uporczywa kacheksja - wynika bezpośrednio z progresji nowotworu
    • niedożywienie
    • wzmożony katabolizm i brak odpowiedzi na leczenie onkologiczne
    • zły stan fizyczny
    • przewidywany czas przeżycia <3 miesiące

Częstość występowania

• Problemy z przyjmowaniem pokarmów lub płynów występują u ≥90% wszystkich pacjentów paliatywnych i mają one znaczący wpływ na ich samopoczucie
• Wyniszczenie nowotworowe występuje u około 60-80% pacjentów z zaawansowym nowotworem i zależy od typu nowotworu
  • w ostatnich tygodniach życia wynosi około 85%
• Utrata apetytu, niedożywienie i jego konsekwencje należą do najczęstszych problemów w opiece paliatywnej i często nie są całkowicie odwracalne lub można stosować jedynie postępowanie objawowe

Przyczyny

Kacheksja pierwotna

• Chorobom nowotworowym często towarzyszy układowy zespół zapalny
  • wpływ na metabolizm białek, węglowodanów i lipidów w wątrobie i narządach obwodowych
  • kataboliczny stan metaboliczny z utratą masy mięśniowej i wzmożoną produkcją białek ostrej fazy
• Jest nieodwracalna w przypadku braku możliwości radykalnego leczenia nowotworu

Wtórna anoreksja-kacheksja

• Aspekty związane bezpośrednio z chorobą podstawową
  • ból
  • biegunka
  • zaparcia
  • zaburzenia wchłaniania
  • niedrożność i podniedrożność przewodu pokarmowego
  • zaburzenia smaku i węchu
  • nudności i wymioty
  • dysfagia
  • zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, kserostomia, grzybica
  • zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne
  • zmęczenie psychiczne i fizyczne
  • niewydolność i niedoczynność narządów
• Aspekty związane z leczeniem
  • leczenie farmakologiczne
  • chemioterapia
  • radioterapia
• Aspekty psychologiczne
  • lęk
  • zaburzenia depresyjne
  • problemy duchowe
  • probemy rodzinne i psychospołeczne

Diagnostyka

Strategia diagnostyczna

• Strategia diagnostyczna powinna polegać na:
  • przesiewowa ocena każdego pacjenta z chorobą nowotworową pod kątem niedożywienia
  • w przypadku niedożywienia ocena jego zaawansowania i fenotypu
  • zaplanowanie postępowania terapeutycznego w zależności od stopnia zaawansowania kacheksji

Ocena wstępna

• Za najlepszy wskaźnik wyniszczenia nowotorowego uznaje się niezamierzoną utratę masy ciała wynoszącą >5%
• Podstawą postępowania jest ocena wstępna każdego pacjenta z chorobą nowotworową pod kątem niedożywienia
  • ocena utraty masy ciała
  • pomiar BMI
  • pomiar ilości tkanki mięśniowej - zwykle niemożliwy do wykonania u każdego pacjenta ze względu na niewielką dostępność narzędzi diagnostycznych 
    • definicja sarkopenii: ilość tkanki mięśniowej poniżej 5. percentyla
    • złoty standard pomiaru: MRI oraz TK
    • alternatywne metody: bioimpedancja elektryczna (BIA) lub absorpcjometria dwóch wiązek promieni rentgenowskich (DEXA)
    • nie rekomendowane: pomiar obwodu łydki, grubość fałdu skórnego

Ocena zaawansowania

• Na podstawie oceny wstępnej należy zakwalifikować pacjenta do jednej z grup wyniszczenia nowotworowego: prekacheksja - kacheksja - uporczywa kacheksja

PREKACHEKSJA	KACHEKSJA	UPORCZYWA KACHEKSJA
utrata masy ciała ≤5% zmiany metaboliczne brak apetytu	zmniejszona ilość przyjmowanego pokarmu utrata masy ciała >5% w okresie 6 miesięcy lub sarkopenia i utrata masy ciała >2% lub BMI<20 i utrata masy ciała >2%	niedożywienie zły stan ogólny wzmożony katabolizm brak odpowiedzi na leczenie onkologiczne przewidywany czas przezycia <3 miesięcy

• W przypadku stwierdzenia kacheksji, należy określić jej fenotyp oraz natężenie
  • natężenie kacheksji
    • stopień utraty zapasów energetycznych i białka
    • stopień i szybkość utraty masy ciała
  • fenotyp kacheksji - ustalenie najbardziej prawodpodobnego mechanizmu
    • przyczyna braku apetytu (patrz przyczyny)
    • masa i siła mięśniowa
    • nasilenie stopnia katabolizmu i sytemowej reakcji zapalnej
      • nie opracowano specyficznych markerów
      • można wykorzystać oznaczenie poziomu CRP, fibynogenu, albumin
    • wpływ na funkcjonowanie społeczne i fizyczne
      • przydatnymi narzędziami mogą być skale ESAS, SIPP

Postępowanie terapeutyczne

• Priorytety dotyczące postępowania w wyniszczeniu nowotworowym zależą od jego stadium oraz natężenia, dlatego tak ważny jest skrinig i ocena pacjentów z chorobą nowotworową pod kątem niedożywienia
• Należy omawiać z pacjentem i opiekunami mechanizmy i możliwe przyczyny wyniszczenia w przebiegu choroby nowotworowej - podkreślić, że pojawienie się kacheksji może być jednym z objawów choroby podstawowej, naturalnym elementem jej przebiegu i być nieodwracalne
• W leczeniu wyniszczenia nowotworowego zalecane jest podejście wielokierunkowe obejmujące połączenie leczenia niefarmakologicznego, żywieniowego oraz farmakologicznego

Cele zorientowane na stadium choroby

• Cel postępowania terapeutycznego zależy od stadium wyniszczenia nowotworowego

PREKACHEKSJA	KACHEKSJA	UPORCZYWA KACHEKSJA
postępowanie zapobiegawcze monitorowanie	eliminacja odwracalnych przyczyn wyniszczenia podejście wieloczynnikowe z uwzględnieniem fenotypu kacheksji	eliminacja objawów towarzyszących wspomaganie żywieniowe - tylko i wyłącznie w uzasadnionych przypadkach wsparcie psychosocjalne

• Prekacheksja
  • celem leczenia jest prewencja lub odwrócenie utraty masy mięśniowej oraz monitorowanie pacjenta
  • zaleca się poradnictwo dietetyczne w celu optymalizacji składu posiłków i zapewnienie dowozu odpowiedniej ilości kalorii
  • zwalczanie objawów somatycznych mogących zaburzać spożywanie posiłków lub wpływać na apetyt
  • zachęcanie do umiarkowanej aktwności fizycznej uwzględniającej trening siłowy
• Kacheksja
  • podejście wielokierunkowe obejmujące połączenie leczenia niefarmakologicznego, żywieniowego oraz farmakologicznego z uwzględnieniem fenotypu kacheksji
  • eliminacja odwralanych przyczyn wyniszczenia
• Uporczywa kacheksja
  • wsparcie psychospołeczne pacjentów i opiekunów
  • zwalczanie objawów somatycznych
  • brak możliwości odwrócenia procesu utraty masy ciała - zwykle leczenie żywieniowe nie ma uzasadnienia i pociąga za sobą więcej potancjalnych działań niepożądanych niż korzyści

Wymiary leczenia

• Leczenie choroby podstawowej
  • najskuteczniejszą metodą leczenia kacheksji jest leczenie przeciwnowotworowe
  • ograniczone do pacjentów, u których możliwe jest wyleczenie
• Leczenie przyczyn wtórnej kacheksji
• Leczenie niefarmakologiczne
  • leczenie objawowe
  • wsparcie psychospołeczne
• Leczenie farmakologiczne
• Leczenie żywieniowe
  • dojelitowe (PEG, jejunostomia)
  • pozajelitowe

Leczenie niefarmakologiczne

• Efektywna forma leczenia we wczesnych stadiach kacheksji, w uporczywej kacheksji prawodpodobnie nie ma wpływu na przebieg choroby
• Elementami leczenia niefarmakologicznego są: poradnictwo żywieniowe, aktywność fizyczna, interwencje psychoterapeutyczne
• Poradnictwo dotyczące żywienia
  • powinno być zalecane w każdym stadium wyniszczenia nowotorowego
    • w prekacheksji postępowanie powinno uwzględniać zapewnienie odpowiedniej podaży kalorii zapobiegającej utracie tkanki mięśniowej
    • w kacheksji wpływa na poprawę ilości przyjmowanych pokarmów
    • w uporczywej kacheksji może być pomocne w zrozumieniu zmian zachodzących w ogranizmie w ostatniej fazie choroby oraz pomagać osiągnąć realistyczne cele żywieniowe
  • obejmuje poradnictwo dietetyczne, techniki behawioralne, techniki relaksacyjne
  • Dzienne zapotrzebowanie kaloryczne i zawartość składników odżywczych powinny opierać się na indywidualnych potrzebach i nie powinno być zbyt wysokie ani zbyt niskie
    • całkowite zapotrzebowanie energetyczne pacjentów z nowotworami nie różni się zasadniczo od zapotrzebowania osób zdrowych i powinno być określane przy użyciu ustalonych metod
      • Spoczynkowy wydatek energetyczny (Resting Energy Expenditure — REE) należy określić za pomocą kalorymetrii pośredniej lub oszacować za pomocą ustalonych wzorów (np. wg WHO, Schofielda lub Harrisa-Benedicta)
      • Całkowity wydatek energetyczny (Total Energy Expenditure — TEE) jest obliczany poprzez pomnożenie REE przez współczynnik poziomu aktywności fizycznej (Physical Activity Level — PAL) w zakresie od 1,0 do 1,5
    • zwykle zaleca się dzienne spożycie białka/aminokwasów na poziomie 1,2–1,5 g/kg masy ciała
    • tłuszcze powinny stanowić co najmniej 35% całkowitego spożycia energii i może zostać zwiększone do 50% spożycia energii niebiałkowej w przypadku insulinooporności lub w celu zwiększenia gęstości energetycznej
• Aktywność fizyczna
  • wspomagająco jako prewencja utraty tkanki mięśniowej
  • utrzymanie lub poprawa stanu funkcjonalnego
  • intensywność i zakres dobierane indywidualnie do stanu i możliwości pacjenta
• Interwencje psychoterapeutyczne
  • możliwy pozytywny wpływ na jakość życia
  • jeko element leczenia przyczynowego wtórnej kacheksji u pacjentów z dystresem związanym z utratą masy ciała lub spożywaniem pokarmów

Leczenie farmakologiczne

• Wszystkie substancje stosowane w leczeniu farmakologicznym kacheksji, powinny być oceniane pod kątem bilansu potencjalnych korzyści do ryzyka
• Nie ma jednoznacznych rekomendacji odnośnie standardowago stosowania żadnej z poniżej opisanych substancji u pacjentów z wyniszczeniem nowotworowym, postępowanie powinno być indywidualne
• Glikokortykosteroidy
  • jedyna grupa leków z jednoznacznie pozytywnymi rekomendacjami w leczeniu kacheksji
  • wpływ na poprawę apetytu i jakości życia
  • rekomendowane podawanie krótkoterminowe - maksymalnie 2 tygodnie
  •  dawkowanie:
    • metyloprednizolon 32-125mg
    • prednizolon 15mg
    • deksametazon 3-6mg
• Octan megestrolu
  • zwiększenie apetytu oraz masy ciała (głównie tkanki tłuszczowej i zawartości wody w organizmie), brak wpływ na poprawę jakości życia
  • może być stosowany w uporczywej kacheksji z towarzyszącą anoreksją, która powoduje znaczny poziom obniżenia jakości życia i dystres pacjenta
  • dawkowanie: 100-1600mg
• Wieloneniasycone kwasy omega-3
  • prawdopodobnie pozytywny wpływ, brak oficjalnych rekomendacji dotyczących leczenia w zaawansowanej kacheksji
  • dawkowanie: 
    • kwas dokozaheksaenowy (DHA) 115-3200mg
    • kwas eikozapentaenowy (EPA) 170-4900mg
• Talidomid
  • inhibitor czynnika TNFα i cytokin prozapalnych
  • ze względu na ograniczoną liczbę badań nie jest standardowo rekomendowany
  • dawkowanie: 100-200mg
•  Kannabinoidy
  • mogą być wykorzystywane jako stymulanty apetytu, nie są jednak rekomendowane jako standardowe postępowanie w zaawansowanej kacheksji
  • dawkowanie:
    • tetrahydrokanabinoid 5-7,5mg
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • obecnie nie zaleca się stosowania NLPZ w monoterapii, mogą być korzystnym dodatkiem do terapii wieloczynnikowej
  • dawkowanie:
    • ibuprofen 1200mg
    • indometacyna 100mg
•  Prokinetyki
  • zwykle stosowane jako leczenie objawowe kacheksji wtórnej u pacjentów z uporczywymi wymiotami, gastroparezą i dyspepsją
  • brak doniesień o wpływie na stan odżywienia pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową
  •  dawkowanie:
    • metoklopramid 49-90mg

Leczenie żywieniowe

• Dopóki istnieje taka możliwość, preferowaną drogą żywienia jest leczenie doustne
• Formami leczenia żywieniowego jest leczenie dojelitowe (sonda nosowo-żołądkowa, PEG, jejunostomia) lub pozajelitowe (całkowite żywienie pozajelitowe)
• Leczenie żywieniowe powinno być ograniczone jedynie do pacjentów w zaawansowanej chorobie nowotworowej ze ścisłymi wskazaniami do jego włączenia:
  • przed zabiegiem operacyjnym u pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem - przez 10-14 dni
  • przed dużymi zabiegami w obrębie jamy brzusznej niezależnie od stanu odżywienia - przez 5-7 dni
  • może być rozważone u pacjentów spełniających wszystkie poniższe kryteria:
    • niedożywionych
    • z szacowanym czasem przeżycia powyżej 3 miesięcy
    • brak możliwości doustnego przyjmowania pokarmów
    • dobry stan ogólny
    • rozumienie potencjalnych skutków ubocznych
• Powinno być prowadzone jedynie u pacjentów którzy wyrażają zgodę na taką formę postępowania i jest przeciwwskazane u pacjentów w fazie umierania
• Potencjalne działania niepożądane leczenia żywieniowego:
  • aspiracje pokarmu
  • zachłystowe zapalenie płuc
  • odleżyny i przetoki spowodowane obecnością sond i zgłębników
  • biegunki
  • zaparcia
  • zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne
  • infekcje
  • zespół ponownego odżywienia

Żywienie pacjentów umierających

• Więcej szczegółów można znaleźć w artykule: Opieka nad pacjentem u kresu życia
• Pacjenci u kresu życia zazwyczaj spożywają niewiele pokarmów i płynów lub nie spożywają ich wcale
  • większość pacjentów opisuje zmniejszony apetyt i uczucie pragnienia
  • jest to naturalna część procesu umierania i może wskazywać na jego początek
  • w indywidualnych przypadkach może być spowodowane nudnościami, dysfagią, dusznością, sennością lub mechaniczną niedrożnością przewodu pokarmowego - należy zawsze poszukiwać odwracalnych przyczyn wyniszczenia nowotworowego
• Tak długo, jak pacjenci mogą i chcą przyjmować pokarmy lub płyny doustnie, należy im to proponować
• W fazie umierania należy skoncentrować się głównie na zapewnieniu komfortowych warunków i optymalnej kontroli objawów
• Leczenie żywieniowe i/lub płynoterapia mają potencjalne działania niepożądane (np. obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, nasilone rzężenia oddechowe), wymagają inwazyjnego podawania (dożylnie, podskórnie, PEG itp.), zwykle nie sprzyjają dobremu samopoczuciu lub kontroli objawów, a często przynoszą efekt przeciwny do zamierzonego
• Stany splątania wywołane przez odwodnienie mogą być kontrolowane przez pozajelitowy (dożylny lub podskórny) wlew roztworu elektrolitów
• Ponieważ niektórzy pajenci i opiekunowie, pozytywnie postrzegają płynoterapię i żywienie pozajelitowe oraz — w przeciwieństwie do doświadczenia i dowodów płynących z medycyny paliatywnej — wiążą je z nadzieją na godne zakończenie życia i poprawę objawów, w procesie podejmowania decyzji konieczne jest odpowiednie edukowanie rodziny i pacjentów na temat przebiegu naturalnych procesów umierania

Inne obszary terapii paliatywnej

• Ból
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Niedrożność o charakterze złośliwym
• Suchość ust
• Trudności w oddychaniu
• Depresja
• Lęk
• Majaczenie

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Należy aktywnie poszukiwać odrawalanych przyczyn wyniszczenia nowotworowego
• W przypadkach prekacheksji należy wdrożyć działania zapobiegające utracie masy ciała
• W przypadku kacheksji należy ukierunkować postępowanie na zapobieganie dalszej utraty masy ciała
• Działanie leków pobudzających apetyt może wystąpić już w ciągu 2 dni, przyrost masy ciała zwykle dopiero po 2–5 tygodniach

Powikłania

• Kacheksji
  
  • podatność na zakażenia
  • fizyczne ograniczenie czynnościowe, unieruchomienie
    
    • owrzodzenia odleżynowe
    • dodatkowe ograniczenia czynnościowe związane z brakiem mobilności (np. przykurcze, niestabilność stawów)
  • ograniczenie sprawności umysłowej
  • pogorszenie jakości życia
  • zwiększona śmiertelność
• Żywienia pozajelitowego
  
  • hipoglikemia
  • zaburzenia czynności wątroby
  • podwyższony poziom trójglicerydów
  • zespół ponownego odżywienia
  • powikłania związane z żywieniem przez zgłębnik
    • nieprawidłowe umieszczenie lub niedrożność zgłębnika
    • zespół ponownego odżywienia lub przekarmienia spowodowany nadmiernym spożyciem energii
    • ryzyko zachłyśnięcia
    • biegunka
    • wzdęcia i uczucie pełności
• Zaburzeń elektrolitowych
  • powikłania hipernatremii ¹:
    • obrzęk mózgu w wyniku zbyt szybkiego nawodnienia
    • hiperglikemia w wyniku zbyt szybkiego podawania roztworów do infuzji zawierających glukozę
    • mielinoza środkowa mostu
    • rabdomioliza
    • toksyczność sercowa z zaburzeniami kurczliwości i rytmu serca
    • zaburzenia metaboliczne, takie jak insulinooporność, zmniejszona glukoneogeneza

Rokowanie

• Kacheksja związana ze znaczną utratą masy ciała jest często związana ze złym rokowaniem
  • pierwotna kacheksja jest niezależnym czynnikiem prognostycznym niekorzystnego przebiegu choroby
  • wtórna kacheksja może również wystąpić biernie np. w kontekście dysfagii spowodowanej zakażeniem grzybiczym

Dalsze postępowanie

• Regularnie należy sprawdzać skuteczność postępowania w kontekście ustalonych celów terapeutycznych
  • udział pacjenta w podejmowaniu decyzji
  • monitorowanie pod kątem występowania działań niepożądanych
  • bieżąca modyfikcja terapii
• W zaawansowanej chorobie nowotworowej leczenie żywieniowe powinno być prowadzone tylko po uzyskaniu zgody pacjenta i tylko w przypadkach, kiedy nie rozpoczął się proces umierania - w uporczywej kacheksji nie ma medycznego uzasadnienia

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjentów i krewnych

• Omówienie przyczyn kacheksji i utraty apetytu w chorobie nowotworowej
• W celu minimalizacji ryzyka niedożywienia u pacjentów z brakiem apetytu zmiana diety na małe, częste, wysokokaloryczne posiłki podawane w spokojnym otoczeniu bez nieprzyjemnych zapachów lub nieprzyjmnych bodźców sensorycznych
• Przymusowe karmienie pacjentów, którzy nie chcą lub nie są w stanie przyjmować pokarmu, jest etycznie i prawnie niedopuszczalne - opiekunowie, którym trudno jest to zaakceptować, mogą przenosić swoje obawy przed stratą lub inne emocje na kwestię odżywiania i należy im aktywnie oferować wsparcie terapeutyczne lub hospicyjne
• Pytanie pacjentów o potrzeby modyfikacji leczenia przeciwbólowego lub dolegliwości z obszaru pokarmowego utrudniających przyjmowanie pokarmów i konsultacja z lekarzem prowadzącym w przypadkuch wymagających interwencji

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Utrata masy ciała w chorobie nowotworowej
• Jedzenie w przypadku braku apetytu