nieprawidłowe żywienie lub niedożywienie w szpitalu lub placówce opiekuńczej
Częstość występowania
Problemy z przyjmowaniem pokarmów lub płynów u ≤90% wszystkich pacjentów paliatywnych
Mają one znaczący wpływ na samopoczucie pacjentów.
Utrata apetytu, niedożywienie i jego konsekwencje (kacheksja i odwodnienie) należą do najczęstszych problemów w opiece paliatywnej i często nie są (całkowicie) uleczalne lub można leczyć tylko ich objawy.
Kacheksja jest jednym z najczęstszych objawów u pacjentów onkologicznych.
Przyczyny
Kacheksja pierwotna
Chorobom nowotworowym często towarzyszy układowy zespół zapalny.
wpływ na metabolizm białek, węglowodanów i lipidów w wątrobie i narządach obwodowych
kataboliczny stan metaboliczny z utratą masy mięśniowej i wzmożoną produkcją białek ostrej fazy
Wtórna anoreksja-kacheksja
Usta i gardło
trudności w żuciu i połykaniu w przypadku zębów wymagających leczenia lub protezy
wynikające z tego znaczne ograniczenie aktywności pacjenta
Czynności życia codziennego (Activities of Daily Living — ADL)
jedzenie
ubieranie i rozbieranie się
kąpiel
przejście z pozycji leżącej do siedzącej
chodzenie do toalety
kontrola nad funkcjami wydalniczymi
Cele, priorytety i preferencje danej osoby?
Aktualny cel leczenia, planowane zabiegi?
Zakres przyjmowania pokarmów i płynów, związane z tym dolegliwości lub bariery?
Oznaki przyczyn wtórnej anoreksji lub kacheksji (patrz wyżej)?
Ocena objawów
Wskazanie
W przypadku pacjentów, których celem jest wyłącznie opieka paliatywna, rejestrowanie objawów ma znaczenie i jest uzasadnione (tylko) w zakresie, w jakim może mieć istotne paliatywne konsekwencje terapeutyczne, zwłaszcza biorąc pod uwagę życzenie lub obciążenie pacjenta (np. pomiar masy ciała).
W przypadku pacjentów (współ)leczonych paliatywnie, dla których przedłużenie życia jest jednym z celów terapeutycznych, rejestrowanie wyniszczenia/odwodnienia odgrywa ważną rolę ze względu na jego znaczenie prognostyczne i potencjalne możliwości leczenia.
Począwszy od pierwszego kontaktu, badania przesiewowe należy przeprowadzać w odstępie co najmniej 4–8 tygodni:
stan odżywienia
spożywanie pokarmów
ogólna wydolność
stopień nasilenia choroby
Zatwierdzone kwestionariusze
Do badań przesiewowych w kierunku niedożywienia, oprócz regularnego pomiaru masy ciała, można stosować zatwierdzone i uznane na całym świecie narzędzia, takie jak NRS-2002 lub MUST.
Badanie przedmiotowe
Podstawowe badanie przesiewowe
Klinicznie widoczne objawy choroby podstawowej i jej powikłań?
Pacjenci, którzy wykazują objawy w badaniu przesiewowym, powinni — jeśli można spodziewać się odpowiednich konsekwencji terapeutycznych — zostać skierowani do diagnostyki w kontekście dalszej oceny.
W przypadku pacjentów z chorobami onkologicznymi zaleca się ocenę następujących obszarów:
spożywanie pokarmów
Spożywanie pokarmów powinno być rejestrowane przynajmniej pod kątem jakościowym, a jeśli to możliwe, również ilościowym.
objawy związane z żywieniem
układowe oznaki zapalenia
Aby ocenić rokowanie, należy sprawdzić, czy występuje układowy stan zapalny za pomocą badania CRP i albuminy w surowicy i ocenić stan zgodnie ze zmodyfikowaną skalą Glasgow Prognosis Score — zmodyfikowaną skalą czynników niekorzystnych rokowniczo.
rejestrowanie składu ciała, np. antropometria, analiza impedancji bioelektrycznej (nie w zakresie kompetencji lekarza rodzinnego)
Masa mięśniowa i wydajność są istotne rokowniczo.
Ocena kliniczna powinna być powtarzana w zależności od dynamiki przebiegu choroby, a zwłaszcza w przypadku zmiany leczenia.
Leczenie
Możliwe cele leczenia
Cele zorientowane na stadium choroby
Poprawa lub utrzymanie jakości życia
Złagodzenie dolegliwości, powstrzymanie ich i zapobieganie im
Terapia żywieniowa może wspierać, stabilizować lub poprawiać m.in.:
stan odżywienia
sprawność fizyczną, mobilność
metabolizm
tolerancję leczenia (np. chemoterapii)
jakość życia
przebieg choroby
Ograniczenia terapii żywieniowej
Pierwotnej kacheksji nie można skorygować wyłącznie poprzez poprawę żywienia (doustnego, dojelitowego lub pozajelitowego).
Wymuszone lub pozajelitowe żywienie prowadzi do jeszcze poważniejszych objawów u wielu pacjentów.
Określenie życzeń pacjenta
Indywidualne cele leczenia, a także pomysły i preferencje dotyczące żywienia i płynów powinny być ustalane na początku, a w dalszym przebiegu w ramach szczegółowych rozmów z pacjentami i, w stosownych przypadkach, ich krewnymi.
Wymiary leczenia
Leczenie choroby podstawowej
np. terapia onkologiczna, terapia przeciwwirusowa
Zorientowana na przyczynę terapia wtórnej kacheksji
Leczenie objawowe, np. łagodzenie uczucia pragnienia
Rzadkie w opiece paliatywnej leczenie wyniszczenia i odwodnienia: dostarczanie roztworów odżywczych
dojelitowe (PEG)
pozajelitowo
ew. w przypadku wtórnej kacheksji/chorób współistniejących
Szczegółowe informacje na temat warunków wstępnych i wdrożenia można znaleźć w artykule Niedożywienie.
Żywienie kliniczne w onkologii
Doradztwo żywieniowe i specjalne preparaty żywnościowe
Aby zwiększyć spożycie pokarmów doustnych, w miarę możliwości należy zawsze oferować konsultację żywieniową u specjalisty, a także urozmaicanie posiłków i/lub podawanie pokarmów doustnie.
Spożycie energii i niezbędnych składników odżywczych powinno opierać się na indywidualnych potrzebach i nie powinno być zbyt wysokie ani zbyt niskie.
Zapotrzebowanie energetyczne
Całkowite zapotrzebowanie energetyczne pacjentów z nowotworami nie różni się zasadniczo od zapotrzebowania osób zdrowych i powinno być określane przy użyciu ustalonych metod.
Spoczynkowy wydatek energetyczny (Resting Energy Expenditure — REE) należy określić za pomocą kalorymetrii pośredniej lub oszacować za pomocą ustalonych wzorów (np. wg WHO, Schofielda lub Harrisa-Benedicta) w zależności od wieku, płci, wzrostu i masy ciała.
Całkowity wydatek energetyczny (Total Energy Expenditure — TEE) jest obliczany poprzez pomnożenie REE przez współczynnik poziomu aktywności fizycznej (Physical Activity Level — PAL) w zakresie od 1,0 do 1,5.
Udział tłuszczu powinien wynosić co najmniej 35% całkowitego spożycia energii (zgodnie z ogólnymi zaleceniami żywieniowymi) i może zostać zwiększony do 50% spożycia energii niebiałkowej w przypadku insulinooporności lub w celu zwiększenia gęstości energetycznej.
Zapotrzebowanie na białko
W przypadku pacjentów z nowotworami zwykle zaleca się dzienne spożycie białka/aminokwasów na poziomie 1,2–1,5 g/kg masy ciała; zapotrzebowanie może być również wyższe (do 2 g/kg masy ciała) w przypadku wysokiej aktywności zapalnej.
Witaminy i pierwiastki śladowe
Dieta pacjentów z nowotworami powinna zawierać witaminy i pierwiastki śladowe w ilościach odpowiadających zaleceniom dla osób zdrowych lub sztucznemu odżywianiu.
Nieuleczalnie chorzy
Nawet w przypadku nieuleczalnie chorych pacjentów z nowotworami należy zwrócić uwagę na wystarczające spożycie pokarmów doustnych, ponieważ czas przeżycia tych osób może być również silniej ograniczony przez niedożywienie niż przez chorobę podstawową.
Zero „diet nowotworowych“
Diety, które ograniczają spożycie pokarmów u pacjentów z (grożącym im) niedożywieniem, mogą być potencjalnie szkodliwe.
Alternatywne diety zalecane w prasie laickiej w celu poprawy stanu pacjenta lub wyleczenia nowotworu, np. makrobiotyka, zwykle nie są naukowo uzasadnione.
Ponieważ pacjenci często chcą sami przyczynić się do powstrzymania choroby nowotworowej poprzez swoje wybory żywieniowe, powiązania te powinny być rozpatrywane w sposób bezstronny i omawiane w sposób zrozumiały dla pacjenta.
Sztuczne (dojelitowe lub pozajelitowe) podawanie roztworów odżywczych i/lub płynów
Brakuje dowodu skuteczności
Ze względu na brak badań z randomizacją i grupami kontrolnymi, nie jest obecnie możliwe wiarygodne stwierdzenie korzyści i zagrożeń związanych ze sztucznym odżywianiem w medycynie paliatywnej1.
Wskazania
Dojelitowe lub pozajelitowe roztwory odżywcze mogą być podawane, jeśli nie można osiągnąć wystarczającego doustnego przyjmowania pokarmów, np. z powodu znacznego zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, jeśli istnieją wskazania medyczne w związku z ogólnym rokowaniem od miesięcy do lat i jeśli odpowiednio poinformowani pacjenci wyrażą na to zgodę.
U pacjentów z chorobą onkologiczną żywienie dojelitowe powinno być również preferowane w stosunku do żywienia pozajelitowego, jeśli przewód pokarmowy funkcjonuje prawidłowo, chociaż można zastosować połączenie metod w celu spełnienia wymagań.
Długotrwałe sztuczne odżywianie powinno być zapewnione w formie ambulatoryjnego domowego żywienia dojelitowego lub pozajelitowego — w przypadkach istotnego przewlekłego ograniczenia przyjmowania lub wchłaniania pokarmu.
Jeśli żywienie doustne jest poważnie ograniczone przez długi czas, należy rozpocząć żywienie dojelitowe lub pozajelitowe w zredukowanej formie i ściśle monitorować pod kątem laboratoryjnym, aby uniknąć zespołu ponownego odżywienia (więcej informacji można znaleźć w artykule Niedożywienie w sekcji Zespół ponownego odżywienia).
Towarzysząca kinezyterapia
W celu utrzymania lub zwiększenia masy mięśniowej, równolegle z terapią żywieniową należy stosować kinezyterapię prowadzoną przez przeszkolony personel.
U umierających
nie kontynuować ani nie rozpoczynać sztucznego karmienia i nawadniania
po starannym rozważeniu każdego indywidualnego przypadku, ew. zaspokajanie głodu i pragnienia
Leczeni paliatywnie pacjenci ze zmniejszonym apetytem i niedożywieniem nie powinni być zmuszani do jedzenia i/lub picia wbrew ich woli lub sygnałom, ponieważ związana z tym presja psychologiczna może dodatkowo pogorszyć ich stan. Ważne jest, aby upewnić się, że aktualne spożycie żywności jest przyjemne dla pacjentów i nie staje się torturą. Dwa proste i nierzadko skuteczne środki to:
dokładnie ustalona dieta, zgodna z życzeniami pacjenta
częste (co najmniej 6 razy dziennie) proponowanie jedzenia w małych porcjach
Farmakologiczna
W celu zwiększenia ograniczonego apetytu mogą być stosowane u pacjentów w sytuacji paliatywnej i z uwzględnieniem możliwych działań niepożądanych:
Glikokortykosteroidy (przy rokowaniu ograniczonym do tygodni do miesięcy; przy dłuższym czasie trwania terapii mogą dominować działania niepożądane), zwykle terapia z wyboru
W rzadkich przypadkach progestageny (przede wszystkim megestrol)
zwiększenie apetytu i masy ciała, ale nie beztłuszczowej masy ciała, głównie masy tłuszczowej i wody w organizmie
Istotne działania niepożądane, takie jak impotencja, choroba zakrzepowo-zatorowa i niewydolność nadnerczy, ograniczają jego stosowanie.
Można zastosować w celu poprawy apetytu u pacjentów z AIDS lub kacheksją nowotworową.
Niektóre wyniki badań wskazują, że kannabinoidy mogą powodować niewielki wzrost apetytu i masy ciała u pacjentów z nowotworem i AIDS.
W 2018 r. opublikowano metaanalizę dotyczącą leczenia kannabinoidami w opiece paliatywnej. Pod względem zwiększenia apetytu i przyrostu masy ciała, kannabinoidy były znacznie skuteczniejsze niż placebo, ale mniej skuteczne niż megestrol u pacjentów z HIV. U pacjentów z nowotworem nie było różnicy między kannabinoidami a placebo2.
Metabolit leucyny β-hydroksy-β-metylomaślan
Może być stosowany w połączeniu z glutaminą i argininą u pacjentów z nowotworami w celu utrzymania masy mięśniowej; brak badań potwierdzających subiektywnie lub obiektywnie istotne skutki.
Wiele innych substancji zwiększających apetyt i spożycie pokarmu jest obecnie ocenianych w ramach badań, w tym kwasy tłuszczowe omega-3, NLPZ, mirtazapina, olanzapina.
Pacjenci u kresu życia zazwyczaj spożywają niewiele pokarmów i płynów lub nie spożywają ich wcale.
Większość pacjentów opisuje zmniejszony apetyt i mniejsze uczucie pragnienia.
Jest to często część procesu umierania i może wskazywać na jego początek.
Jednak w indywidualnych przypadkach może to być również spowodowane nudnościami, dysfagią, dusznością, sennością lub nawet mechaniczną niedrożnością przewodu pokarmowego (patrz Przyczyny wtórnej kacheksji).
Tak długo, jak pacjenci mogą i chcą przyjmować małe ilości pokarmu lub płynu doustnie, należy im to proponować (jak najmniejsze ilości, odpowiedni czas na jedzenie, zgodnie z preferencjami i smakiem).
W fazie umierania należy skoncentrować się głównie na dobrym samopoczuciu i optymalnej kontroli objawów osoby umierającej.
Sztuczne odżywianie i/lub nawadnianie ma potencjalne działania niepożądane (np. obrzęk obwodowy, obrzęk płuc, nasilone rzężenia oddechowe), wymaga inwazyjnego podawania (dożylnie, podskórnie, PEG itp.) i prowadzi do zwiększonej aktywności medycznej i pielęgniarskiej (medykalizacja), co może być niewłaściwe lub niepożądane w fazie umierania.
Takie przyjmowanie płynów i odżywianie zwykle nie sprzyjają dobremu samopoczuciu lub kontroli objawów, a często nawet przynoszą efekt przeciwny do zamierzonego (np. obrzęk płuc z powodu przewodnienia przy fizjologicznej niewydolności nerek w procesie umierania). Z zastrzeżeniem starannego rozważenia indywidualnych przypadków (np. zaspokojenia subiektywnie odczuwanego głodu lub pragnienia), sztuczne odżywianie i nawadnianie nie powinno być zwykle stosowane u osób umierających. Na podstawie objawów można uzasadnić pewne wyjątki.
Pragnieniu często można zaradzić poprzez odpowiednią higienę jamy ustnej i częste jej nawilżanie.
Stany splątania wywołane przez odwodnienie mogą być kontrolowane przez pozajelitowy (dożylny lub podskórny) wlew roztworu elektrolitów.
Ponieważ niektórzy krewni, a rzadko także sami umierający, pozytywnie postrzegają sztuczne podawanie płynów i żywienie oraz — w przeciwieństwie do doświadczenia i dowodów płynących z medycyny paliatywnej — wiążą je z nadzieją na godne zakończenie życia i poprawę objawów, w procesie podejmowania decyzji konieczna jest delikatna komunikacja z wystarczającą edukacją i przekazywaniem informacji.
toksyczność sercowa z zaburzeniami kurczliwości i rytmu serca
zaburzenia metaboliczne, takie jak insulinooporność, zmniejszona glukoneogeneza, odchylenia pH surowicy
Rokowanie
Kacheksja związana ze znaczną utratą masy ciała jest często związana z niekorzystnym rokowaniem.
Pierwotna kacheksja jest niezależnym czynnikiem prognostycznym niekorzystnego przebiegu choroby.
Wtórna kacheksja może również wystąpić biernie, np. w kontekście dysfagii spowodowanej zakażeniem grzybiczym.
Dalsze postępowanie
Regularnie należy sprawdzać skuteczność leczenia w kontekście celów terapeutycznych (patrz wyżej).
udział pacjenta w podejmowaniu decyzji (patrz poniżej)
Działania niepożądane?
ew. dostosowanie terapii
Ew. zbilansowanie płynów
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjentów i krewnych
Przyczyny niedożywienia, kacheksji i utraty apetytu
Ważna jest zmiana diety na małe, częste, wysokokaloryczne posiłki w atrakcyjnym otoczeniu bez nieprzyjemnych zapachów lub bodźców sensorycznych.
Należy wybierać płynne pokarmy powinny zamiast pokarmów stałych, w razie potrzeby w porozumieniu z dietetykiem.
Przymusowe karmienie pacjentów, którzy nie chcą lub nie są w stanie przyjmować pokarmu, jest etycznie i prawnie niedopuszczalne. Krewni (lub inni opiekunowie), którym trudno jest to zaakceptować, mogą przenosić swoje obawy przed stratą lub inne emocje na kwestię odżywiania i należy im aktywnie oferować wsparcie terapeutyczne lub hospicyjne.
Zamiast tego należy dowiedzieć się, co będzie dobre dla pacjenta, np.:
zwilżanie ust i jamy ustną umierającej osoby wilgotną gąbką, ew. używanie soków owocowych, miodu, masła itp.
ew. proponowanie żywności, na którą pacjenci mają ochotę, w bardzo małych ilościach.
Good P, Richard R, Syrmis W et al. Medically assisted nutrition for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD006274. www.cochranelibrary.com
Mücke M, Weier M, Carter C et al. Systematic review and meta-analysis of cannabinoids in palliative medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018; 9(2): 220-234. PMID: 29400010 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sam R, Ing TS. Hypernatraemia. BMJ Best Practice. Last reviewed: 24 Jan 2023, last updated: 13 Feb 2019. bestpractice.bmj.com
Jackson W, Alexander N, Schipper M et al. Characterization of changes in total body composition for patients with head and neck cancer undergoing chemoradiotherapy using dual-energy x-ray absorptiometry. Head Neck. 2014 Sep;36(9):1356-62. PMID: 23970480. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Heymsfield SB, Adamek M, Gonzalez MC et al. Assessing skeletal muscle mass: historical overview and state of the art. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2014; 5(1): 9-18. PMID: 24532493 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
palliativ behandling; palliativ behandling av kakeksi og dehydrering
Kacheksja (wyniszczenie)
ciężka (>10%) niezamierzona utrata masy ciała spowodowana ujemnym bilansem energetycznym (niedożywienie, choroba konsumpcyjna lub oba te stany)
redukcja tkanki mięśniowej i tłuszczowej
Opieka paliatywna
Kacheksja i odwodnienie, opieka paliatywna
/link/f7ee5286de6b414298f937553fc1aaed.aspx
/link/f7ee5286de6b414298f937553fc1aaed.aspx
kacheksja-iodwodnienie-opieka-paliatywna
SiteDisease
Kacheksja i odwodnienie, opieka paliatywna
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)