Informacje ogólne

• U pacjentów w zaawansowanym stadium terminalnej choroby mogą wystąpić różne dolegliwości psychiczne
• Najczęstsze z nich to zaburzenia depresyjne, lęk i stany psychotyczne
• Formy kliniczne
  • typowy zespół depresyjny
    • przewlekłe utrzymywanie się obniżonego nastroju, poczucia przygnębienia, anhedonia, poczucie bezradności, problemy ze snem, zaburzenia pamięci i uwagi
  • zespół depresyjny lękowy
    • poza poczuciem smutku i przygnebienia, dominującym objawem jest lęk napięcie, rozdrażnienie, nadpobudliwość
  • depresja maskowana
    • w obrazie klinicznym dominują objawy somatyczne niereagujące na leczenie lub o niewspółmiernym do stanu klinicznego pacjenta natężeniu 

Częstość występowania

• Chorobowość zespołów depresyjnych jest wyższa wśród pacjentów terminalnie chorych niż w populacji ogólnej
• Częstość występowania zależy od fazy choroby
  • szacuje się ją na 23-53% wszystkich pacjentów paliatywnych - szeroki zakres wynika ze stosowania różnych narzędzi diagnostycznych
• W terminalnej fazie choroby częściej pojawiają się epizody psychotyczne lub majacznie, zaburzenia lękowe i depresja dominują wcześniej

Przyczyny

Psychiczne

• Konfrontacja z nieuleczalnością choroby i być może zbliżającym się zgonem
• Problemy społeczne, rodzinne, ekonomiczne, duchowe i egzystencjalne
• Doświadczenie bezradności wobec braku kontroli nad postępem choroby lub niepokojącymi objawami, takimi jak ból, nudności, duszność, kacheksja, niestabilność chodu, tendencja do upadków, deficyty poznawcze
• Samotność, izolacja społeczna poczucie straty
• Konfrontacja z nieuleczalną chorobą, ale także stresującym leczeniem, któremu w wielu przypadkach towarzyszą ciężkie działania niepożądane i czasami nieodwracalne zmiany fizyczne, może u niektórych pacjentów wywołać silną reakcję żałoby, zaburzenia adaptacyjne

Organiczne

• Uszkodzenie OUN
  • guz mózgu
  • stan po radioterapii
  • otępienie
  • zespół parkinsonowski
• Duszność
• Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne
  • hipoglikemia
  • nadczynność tarczycy
  • hiperkalemia
  • hiperkalcemia
  • hipokalcemia
  • guzy neuroendokrynne (rakowiaki)
  • guz chromochłonny
• Stany niedoboru
  • niedobór witaminy D
• Choroby hematologiczne
• Przewlekłe choroby zakaźne
  • HIV
  • zapalenie wątroby
• Działania niepożądane leków
  
  • interferon
  • finasteryd
  • efawirenz
  • inhibitory gyrazy, np. ofloksacyna
  • izotretynoina
  • leki przeciwpadaczkoww np. topiramat, wigabatryna
  • leki przeciwdepresyje np. SSRI, bupropion
  • glikokortykosteroidy
  • beta-blokery
  • preparaty hormonalne, np. doustne środki antykoncepcyjne
• Uzależnienie od narkotyków, alkoholu i zespoły odstawienne

Diagnostyka

Strategie diagnostyczne

• Diagnostyka opiera się przede wszystkim na wywiadzie z pacjentem
• Na podstawie oceny klinicznej należy zawsze dokonać rozróżnienia pomiędzy normalnymi reakcjami psychicznymi takimi jak przemijający smutek lub przygnębienie a zaburzeniami psychicznymi, które wymagają swoistego leczenia
• Dolegliwości somatyczne, takie jak wyczerpanie, utrata masy ciała i zaburzenia snu są normalne w ostatniej fazie życia i nie są wiarygodnymi wskaźnikami depresji
• Pomocnym narzędziem eliminującym wpływ dolegliwości somatycznych może być skala HADS (dla objawów depresyjnych: podskala HADS-D)
  • wynik ≥11 punktów świadczy o zaburzeniach o istotnie klinicznym nasileniu

Wywiad lekarski

Pytania przesiewowe

• Badania przesiewowe w kierunku depresji są zalecane u wszystkich pacjentów paliatywnych, ponieważ w tej grupie występuje częściej¹
• Pomocnym narzędziem eliminującym wpływ dolegliwości somatycznych może być skala HADS (dla objawów depresyjnych: podskala HADS-D)
  • wynik ≥11 punktów świadczy o zaburzeniach o istotnie klinicznym nasileniu
• Epizod depresyjny (duże zaburzenie depresyjne) według ICD-10 występuje, jeśli co najmniej 2 z 3 głównych objawów występują przez co najmniej 2 tygodnie, utrzymują się przez większość dnia i nie są bezpośrednio związane z chorobą somatyczną lub nadużywaniem substancji²
  • główne objawy
    • obniżony nastrój
    • utrata zainteresowania, utrata przyjemności
    • obniżenie napędu
  • inne objawy
    • graniczona zdolność koncentracji i uwagi
    • obniżona samoocena i pewność siebie
    • poczucie winy
    • pesymistyczne spojrzenie na przyszłość, naznaczone smutkiem
    • planowanie lub dokonywanie samookaleczeń lub samobójstwa
    • zaburzenia snu
    • zmniejszenie lub zwiększenie apetytu
• Nasilenie epizodu depresyjnego
  • łagodny epizod depresyjny
    • 2 główne objawy i co najmniej 2 inne objawy, z których żaden nie osiąga poziomu ciężkiego
    • pacjenci często są w stanie kontynuować większość aktywności społecznych i zawodowych
  • umiarkowany epizod depresyjny
    • 2 główne objawy i co najmniej 4 inne objawy, z których kilka ma ciężkie nasilenie
    • pacjenci zwykle mają duże trudności z kontynuowaniem codziennych czynności
  • ciężki epizod depresyjny, bez objawów psychotycznych
    • epizod depresyjny z kilkoma objawami o bardzo ciężkim nasileniu wskazanymi powyżej
    • zazwyczaj z utratą poczucia własnej wartości oraz poczuciem bezwartościowości i winy
    • myśli i tendencje samobójcze są powszechne
  • ciężki epizod depresyjny z objawami psychotycznymi
    • epizod spełniający kryteria ciężkiego (jak wyżej), ale w którym występują omamy, urojenia, zahamowanie psychoruchowe lub katatonia
    • codzienne czynności są niemożliwe do wykonywania i może istnieć zagrożenie życia związane z samobójstwem lub niewystarczającym przyjmowaniem płynów i pokarmów

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Szczegółowe wytyczne dotyczące leczenia depresji lub innych zaburzeń psychicznych można znaleźć w odpowiednich artykułach:
  • zaburzenia adaptacyjne (patrz artykuł: Wypalenie)
    
  • dystymia (patrz artykuł: Depresja)
  • epizod depresyjny
  • zespół stresu pourazowego (PTSD)
  • zaburzenia lękowe
• Jeśli występują współistniejące choroby, które w znacznym stopniu przyczyniają się do pojawienia lub nasilenia objawów depresji, takie jak otępienie, wówczas ich leczenie jest priorytetem

Postępowanie niefarmakologiczne

• Pacjenci z nieuleczalnym nowotworem i depresją powinni otrzymywać zarówno skuteczną paliatywną kontrolę objawów medycznych, jak i profesjonalną opiekę psychospołeczną
• Jeśli to możliwe, decyzje dotyczące leczenia powinny być podejmowane we współpracy z pacjentem i uzwględniać realistyczne formułowanie celów terapii
• Terapia powinna być dostosowana do nasilenia objawów depresji

Psychoterapia

• Podstawą niefarmakologicznego leczenia i profilaktyki problemów psychologicznych jest opieka psychoterapeutyczna
• Psychoterapia lub interwencja psychoterapeutyczna powinny być oferowane w celu leczenia ostrych epizodów depresji o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, w zależności od rokowania
• Wspierające i uspokajające rozmowy z lekarzami prowadzącymi są często najważniejsze w przypadku dolegliwości psychicznych
  • należy pozwalać na reakcje emocjonalne pacjenta
  • należy stworzyć przestrzeń w dialogu, aby pacjenci mogli wyrazić swoje obawy i problemy

Środowisko pacjenta

• Ustalić, co przyczynia się do poprawy samopoczucia
  • czynniki środowiskowe, takie jak stonowane, ciepłe światło, unikanie hałasu i zgiełku, przyjemna muzyka, zapachy itp.
• Odwołanie się do zasobów własnych pacjenta - aktywność, wytrwałość, poczucie humoru
• Skracanie perspektywy - w zaawansowanym stadium choroby przekierowywanie uwagi na teraźniejszość, w przeciwieństwie do zamartwiania się przyszłością 

Procedury wspomagające i uzupełniające

• W zależności od preferencji pacjentów można zalecić następujące procedury:
  • ćwiczenia fizyczne
  • metody relaksacyjne
  • akupunktura
  • hipnoterapia
  • terapia przez sztukę i muzykoterapia
  • medytacja i joga, jako część praktyki opartej na uważności, takiej jak Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)
  • aromaterapia

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie farmakologiczne zależy przede wszystkim od prognozy pacjenta - w przypadku prognozowanego przeżycia poniżej 2 tygodni, nie zaleca się włączania standardowych leków przeciwdepresyjnych (zwykle konieczne około 2-3 tygodnie do pojawienia się efektu przeciwdepresyjnego)

Prognoza krótkiego przeżycia

• Jeśli oprócz objawów depresyjnych dominują objawy lękowe i zwiększone napięcie - podawanie długodziałających benzodiazepin o działaniu przeciwlękowym
  • alprazolam o przedłużonym uwalnianiu 0,5-1mg
  • lorazepam 1-2,5mg
  • bromazepam 1,5-3mg
• Jeśli dominują znużenia i depresyjne - rozważenie ostrożnego podania leków psychostymulujących
  • metylofenidat 10-30mg

Prognoza dłuższego przeżycia

• W przypadku prognozy dłuższgeo przeżycia, leczenie należy rozpocząć standardowymi lekami przecidepresyjnymi
  • efekt przeciwdepresyjny pojawia się po około 14 dniach stosowania, do tego czasu można rozważyć dodanie benzodiazepiny o działaniu uspokajającym, np:
    • chlordiazepoksyd 20-50mg
    • klorazepat 5-10mg
• Zespół depresyjny lękowy
  • mianseryna 50-70mg
  • moklobemid 300mg
  • tianeptyna 37,5-50mg
  • opipramol 50-150mg
  • trazodon 75-100mg
  • amitryptylina 50-100mg
  • mirtazapina 30-60mg
• Zespól depresyjny z objawami apatii i znużenia
  • SSRI
    • escitalopram 10-20mg
    • citalopram 10-20mg
    • fluoksetyna 10-20mg
    • paroksetyna 50-100mg
    • leki z grupy SSRI należy ostrożnie stosować u pacjentów stosujących tramadol - ryzyko interakcji
  • SNRI
    • wenlafaksyna 75-150mg
  • NRI
    • reboksetyna 4-8mg
  • bupropion 150-300mg
• Zespół depresyjny mieszany z naprzemiennymi objawami rozdrażnienia i przygnębienia - leki stabilizujące nastrój
  • kwas walproinowy 600-1200mg

Inne obszary opieki paliatywnej

• Ból
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Niedrożności przewodu pokarmowego o charakterze złośliwym
• Dolegliwości jamy ustnej
• Niedożywienie i odwodnienie
• Duszność
• Lęk
• Majaczenie

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Opieka paliatywna 
• Zaburzenia apetytu

Inne obszary opieki paliatywnej

• Depresja
• Lęk
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Dolegliwości jamy ustnej
• Duszność w chorobie nowotworowej
• Utrata masy ciała w chorobie nowotworowej
• Majaczenie