Męczliwość i inne możliwe dodatkowe objawy depresji, takie jak zaburzenia snu lub utrata apetytu, są w sytuacji paliatywnej głównie lub wyłącznie konsekwencją somatycznej choroby podstawowej, objawów towarzyszących — takich jak ból — lub terapii.
Częstość występowania
Chorobowość dolegliwości psychicznych jest nieco wyższa wśród osób poważnie chorych niż w populacji ogólnej.
Częstość występowania zależy od fazy choroby, w której znajduje się pacjent.
W końcowej fazie choroby objawy psychotyczne i majaczenie wydają się być szczególnie powszechne, podczas gdy lęk i depresja dominują we wcześniejszych momentach.
Depresja i lęk mogą czasami przejawiać się jako objawy somatyczne, takie jak wyraźny ból, złe samopoczucie lub duszność.
Przyczyny
Psychiczne
Konfrontacja z nieuleczalnością choroby i być może zbliżającym się zgonem
Problemy i zmartwienia społeczne, rodzinne, ekonomiczne, duchowe i egzystencjalne
Doświadczenie bezradności, np. wobec braku kontroli lub niewystarczającej kontroli nad postępem choroby lub niepokojącymi objawami, takimi jak ból, nudności, duszność, kacheksja, niestabilność chodu, tendencja do upadków, deficyty poznawcze itp.
Samotność, brak kontaktów społecznych, doświadczenie straty
Brak lub niewystarczające informacje na temat środków medycznych lub pielęgnacyjnych
Konfrontacja z faktem cierpienia na nieuleczalną chorobę, ale także często bardzo stresujące leczenie, któremu w wielu przypadkach towarzyszą ciężkie działania niepożądane i czasami nieodwracalne zmiany fizyczne, może u niektórych osób wywołać silną reakcję żałoby (patrz sekcja Diagnostyka różnicowa w artykule Depresyjny nastrój), zaburzenia adaptacyjne (patrz artykuł Wypalenie lub Zespół stresu pourazowego (PTSD), w tym ciężkie objawy depresyjne1.
Diagnostyka opiera się przede wszystkim na rozmowach lekarza z pacjentem.
Na podstawie oceny klinicznej należy zawsze dokonać rozróżnienia między normalnymi reakcjami psychicznymi a zaburzeniami psychicznymi, które wymagają swoistego leczenia.
Dokładne badanie stanu całego organizmu jest niezbędne do wykrycia chorób somatycznych, które mogą powodować depresję.
W przypadku objawów psychotycznych, takich jak omamy lub urojenia, należy wcześnie skonsultować się z ekspertem psychiatrii, chyba że są one wyrazem majaczenia.
Wywiad lekarski
Pytania przesiewowe
U pacjentów z nieuleczalnym nowotworem
Obecność depresji powinna być aktywnie i regularnie sprawdzana.
W celu wykrycia depresji należy zastosować procedurę przesiewową.
Może być konieczne np. przeprowadzenie badania przesiewowego w postaci dwóch pytań:
Czy w ciągu ostatniego miesiąca pacjent czuł się przybity, smutny, przygnębiony lub miał poczucie beznadziei?
Czy w ciągu ostatniego miesiąca pacjent miał znacznie mniej chęci i przyjemności z robienia rzeczy, które zwykle lubi robić?
Badania przesiewowe w kierunku depresji są zalecane u wszystkich pacjentów paliatywnych, ponieważ w tej grupie pacjentów depresja występuje częściej2.
Dodatkowe badania przesiewowe, np. :
Kwestionariusz HADS3: do oceny lęku i depresji u pacjentów z chorobami fizycznymi; nadaje się również do monitorowania przebiegu chorób.
Diagnostyka krok po kroku
Jeśli odpowiedź na oba pytania jest negatywna w badaniu przesiewowym, zaburzenie depresyjne jest mało prawdopodobne. Objawy lękowe należy jednak dokładniej wyjaśnić (patrz artykuł Lęk, opieka paliatywna).
Jeśli na oba pytania udzielono odpowiedzi twierdzącej, pierwszym krokiem jest poszukiwanie oznak narządowej przyczyny objawów depresyjnych.
U pacjentów z nieuleczalnym nowotworem i objawami depresji należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w celu ustalenia, do której z poniższych jednostek należą te objawy:
W przypadku wykrycia w badaniu przesiewowym wartości wyraźnie wskazujących na depresję, u pacjentów z nieuleczalnym nowotworem należy rozpoznać depresję, rejestrując główne i dodatkowe objawy zgodnie z kryteriami ICD-10, z określeniem nasilenia i przebiegu (więcej informacji można znaleźć w artykule Depresja).
Nasilenie należy określić zgodnie z kryteriami ICD-10 (łagodne, umiarkowane, ciężkie).
Epizod depresyjny (duże zaburzenie depresyjne) według ICD-10 występuje, jeśli co najmniej 2 z 3 głównych objawów występują przez co najmniej 2 tygodnie, utrzymują się przez większość dnia i nie są bezpośrednio związane z chorobą somatyczną lub nadużywaniem substancji4.
główne objawy
obniżony nastrój
utrata zainteresowania, utrata przyjemności
obniżenie napędu
inne objawy
graniczona zdolność koncentracji i uwagi
obniżona samoocena i pewność siebie
poczucie winy i niższości
pesymistyczne spojrzenie na przyszłość, naznaczone smutkiem
planowanie lub dokonywanie samookaleczeń lub samobójstwa
ciężki epizod depresyjny z objawami psychotycznymi
Ciężki epizod depresyjny, jak opisano powyżej, ale w którym omamy, urojenia, zahamowanie psychoruchowe lub osłupienie są tak poważne, że codzienne czynności społeczne są niemożliwe i może istnieć zagrożenie życia związane z samobójstwem oraz niewystarczającym przyjmowaniem płynów i pokarmów.
Omamy i urojenia często, choć nie zawsze, mają zabarwienie depresyjne.
Jeśli występują maksymalnie 2 główne objawy zgodnie z ICD-10, przyczyna narządowa jest mało prawdopodobna, a dolegliwości psychologiczne wystąpiły w ścisłym związku czasowym z krytycznym wydarzeniem życiowym — takim jak konfrontacja z chorobą podstawową — oznacza to zaburzenie adaptacyjne (patrz artykuł Wypalenie).
Jeśli żadna z powyższych cech nie ma zastosowania, a (częściowe) objawy depresyjne występują od ponad 2 lat, oznacza to dystymię (patrz artykuł Depresja).
Jeśli występują współistniejące choroby, które w znacznym stopniu przyczyniają się do objawów depresji, takie jak otępienie, wówczas ich leczenie jest priorytetem.
Włączenie pacjenta w podejmowanie decyzji
Zaangażowanie osób dotkniętych chorobą w podejmowanie decyzji dotyczących leczenia i planowania działań związanych z opieką
Wspólne formułowanie realistycznych celów
Leczenie niefarmakologiczne
Pacjenci z nieuleczalnym nowotworem i depresją powinni otrzymywać zarówno skuteczną paliatywną kontrolę objawów medycznych, jak i profesjonalną opiekę psychospołeczną.
Jeśli to możliwe, decyzje dotyczące terapii powinny być podejmowane we współpracy z osobami dotkniętymi chorobą.
Leczenie depresji u pacjentów z nieuleczalnym nowotworem powinno być również prowadzone, jeśli oczekiwana długość życia wynosi zaledwie kilka tygodni.
Terapia powinna być ukierunkowana według nasilenia objawów depresji.
Z ekspertami w zakresie psychiatrii/psychoterapii należy się konsultować w następujących przypadkach:
w przypadku niepewności odnośnie do rozpoznania, a także w planowaniu leczenia depresji
w przypadku złożonego psychiatrycznego wywiadu lekarskiego lub objawów
w przypadku ciężkich objawów depresji z objawami psychotycznymi lub osłupienia depresyjnego
w przypadku braku odpowiedzi na terapię przeciwdepresyjną
Psychoterapia
Podstawą niefarmakologicznego leczenia i profilaktyki problemów psychologicznych jest kompetentna opieka psychoterapeutyczno-psychosomatyczna.
Psychoterapia lub interwencja psychoterapeutyczna powinny być oferowane w celu leczenia ostrych epizodów depresji o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, w zależności od rokowania.
W przypadku dzieci terapia powinna zawsze odbywać się w porozumieniu ze specjalistami.
Wspierające i uspokajające rozmowy z lekarzami prowadzącymi są często najważniejsze w przypadku dolegliwości psychicznych, a ukierunkowane informacje są zazwyczaj pomocne.
Należy pozwalać na reakcje emocjonalne.
Należy stworzyć przestrzeń w dialogu z pacjentami, aby mogli wyrazić swoje obawy i problemy.
Środowisko i ludzie
Ustalić, co przyczynia się do dobrego samopoczucia.
Należy stworzyć na to przestrzeń.
Na przykład słuchanie głosów znajomych i ukochanych osób
Bycie przez nich dotykanym, pozwalając na intymność, jeśli tego chce pacjent5.
Czynniki środowiskowe, takie jak stonowane, ciepłe światło, unikanie hałasu i zgiełku, przyjemna muzyka, zapachy itp.
Procedury wspomagające i uzupełniające,
W zależności od preferencji pacjentów można zalecić następujące lub podobne procedury:
ćwiczenia fizyczne, w miarę możliwości bez większego wysiłku
metody relaksacyjne
akupunktura
hipnoterapia
terapia przez sztukę i muzykoterapia
medytacja i joga, na przykład jako część praktyki opartej na uważności, takiej jak Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)
aromaterapia (np. lawenda/melisa)
stymulacja podstawowa
mycie całego ciała, mycie poszczególnych części ciała
wcierka stymulująca oddech
Leczenie farmakologiczne
Leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwdepresyjne nie powinny być generalnie stosowane w początkowym leczeniu łagodnych epizodów depresyjnych, ale co najwyżej po szczególnie krytycznym rozważeniu stosunku ryzyka do korzyści.
W przypadku leczenia ostrego epizodu depresji o umiarkowanym nasileniu, osobom dotkniętym chorobą należy zaproponować farmakoterapię z zastosowaniem leku przeciwdepresyjnego.
W ostrych epizodach ciężkiej depresji należy zaproponować leczenie skojarzone z farmakoterapią i — w zależności od rokowania — z psychoterapią lub interwencjami psychoterapeutycznymi.
Nie ma wyraźnej przewagi żadnego pojedynczego leku przeciwdepresyjnego nad innymi.
W fazie umierania należy przerwać terapię przeciwdepresyjną.
Profilaktyka nawrotu choroby: należy kontynuować terapię 4–9 miesięcy po uzyskaniu remisji.
Odstawienie: jeśli to możliwe, stopniowe odstawienie w fazie schyłkowej
Więcej informacji na temat właściwości poszczególnych leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule Depresja.
Cechy szczególne w sytuacji paliatywnej
SSRI mają stosunkowo korzystny profil działań niepożądanych i stosunkowo niski potencjał interakcji.
Informacje na temat leczenia współistniejących objawów lękowych za pomocą leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule Lęk, opieka paliatywna.
SSRI mogą nie być odpowiednie dla pacjentów cierpiących na nudności, ponieważ jest to częste działanie niepożądane wielu SSRI, np. fluwoksaminy lub paroksetyny.
W przypadku współistniejącego bólu neuropatycznego inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SSNRI), takie jak wenlafaksyna lub duloksetyna, mogą być korzystne, ponieważ wykazano, że łagodzą ból.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są również skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego. Jednak ze względu na ich działanie antycholinergiczne zwykle nie są one odpowiednie.
Antagonista receptora alfa2 mianseryna zapewnia szybkie działanie uspokajające i przeciwlękowe, co teoretycznie może być korzystne w przypadku współistniejących zaburzeń lękowych lub zaburzeń snu. Jednak substancja ta jest obecnie rzadko stosowana ze względu na zwiększone ryzyko agranulocytozy i związane z tym cotygodniowe kontrole morfologii krwi. Stosowanie tej substancji nie jest wskazane, zwłaszcza u pacjentów poddawanych terapiom onkologicznym, które wiążą się z potencjalnymi zmianami w morfologii krwi.
Dawkowanie
Ogólnie rzecz biorąc, zaleca się rozpoczęcie od niskiej dawki, wynoszącej około połowy zwyczajowej dawki, i ostrożne jej zwiększanie, aż pacjent osiągnie dawkę podtrzymującą.
Dalsze postępowanie
Pacjenci powinni być ściśle monitorowani. W przypadku braku efektu po 4–6 tygodniach należy rozważyć odstawienie leku lub zastosowanie leku przeciwdepresyjnego o innym profilu farmakologicznym.
Leki stymulujące ośrodkowy układ nerwowy
W niektórych krajach leki stymulujące ośrodkowy układ nerwowy (takie jak amfetamina, metylofenidat lub modafenil) są stosowane w leczeniu depresji w ramach medycyny paliatywnej.
Dane dotyczące tego wskazania są niekompletne. Wykazano krótkotrwałą poprawę w zakresie depresji przy stosowaniu leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy, ale z niewielkim i wątpliwym klinicznie zakresem efektu6.
Na podstawie pozytywnego badania z randomizacją i grupą kontrolną z udziałem 30 pacjentów hospicjum z depresją i zmęczeniem7 omówiono zastosowanie metylofenidatu przy tym układzie objawów.
Inną kontrowersyjną kwestią jest to, czy stosowanie środków psychostymulujących jest wskazane u pacjentów objętych opieką paliatywną, których przewidywany czas życia wynosi mniej niż 4 tygodnie, w celu leczenia pojawiającego się w tym czasie epizodu depresji o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. Tłem dyskusji jest fakt, że leki przeciwdepresyjne nie są już możliwą opcją w tej sytuacji ze względu na ich opóźniony początek działania.
Chan CMH, Ng CG, Taib NA et al. Course and predictors of post-traumatic stress disorder in a cohort of psychologically distressed patients with cancer: A 4-year follow-up study. Cancer. 2018; 124: 406-416. PMID: 2915271 PubMed
Akechi T, Okuyama T, Sugawara Y, Nakano T, Shima Y, et al. Major depression, adjustment disorders, and post-traumatic stress disorder in terminally ill cancer patients: associated and predictive factors. J Clin Oncol 2004 May 15; 22: 1957-65. pmid:15143090 PubMed
Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Health Qual Life Outcomes. 2003; 1: 29. www.ncbi.nlm.nih.gov
World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. 1993, Geneva: WHO. www.who.int
Morrissey Stahl KA, Bower KL, Seponski DM et al. A Practitioner's Guide to End-of-Life Intimacy: Suggestions for Conceptualization and Intervention in Palliative Care. Omega (Westport) 2018; 77:15-35. PMID: 29285977 PubMed
Candy B, Jones L, Williams R, Tookman A, King M. Psychostimulants for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 2: Art. No.: CD006722. pmid:18425966 PubMed
Kerr CW, Drake J, Milch RA et al. Effects of methylphenidate on fatigue and depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage 2012; 43: 68-77. PMID: 22208450 PubMed
Spedding S. Vitamin D and depression: a systematic review and meta-analysis comparing studies with and without biological flaws. Nutrients 2014; 6: 1501-1518. PMID:24732019 PubMed
Kerr DCR, Zava DT, Piper WT, et al. Associations between vitamin D levels and depressive symptoms in healthy young adult women. Psychiatry Res. Published online March 6, 2015. dx.doi.org
Depressogenic effects of medications: a review. Celano CM, Freudenreich O, Fernandez-Robles C, Stern TA, Caro MA, Huffman JC. Dialogues Clin Neurosci. 2011;13(1):109-25. PMID:21485751 PubMed
Holvey C, Connolly A, Taylor D. Psychiatric side effects of non-psychiatric drugs. Br J Hosp Med (Lond). 2010; 71:432-436. PMID: 20852483 PubMed
Finnerup N, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review an meta-analysis. Lancet Neurol 2015. doi:10.1016/S1474-4422(14)70251-0 DOI
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
lindrende behandling; palliativ behandling; palliativ behandling av depresjon
U pacjentów w zaawansowanym stadium poważnej choroby mogą wystąpić różne dolegliwości psychiczne. Najczęstsze z nich to objawy depresyjne, lęk i stany psychotyczne, takie jak przy majaczeniu.
Opieka paliatywna
Depresja, opieka paliatywna
/link/60a37486e5f54f22b52a334fb227eda2.aspx
/link/60a37486e5f54f22b52a334fb227eda2.aspx
depresja-opieka-paliatywna
SiteDisease
Depresja, opieka paliatywna
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)