Informacje ogólne

• U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową mogą wystąpić różne dolegliwości psychiczne - najczęstsze z nich to depresja, stany lękowe i psychotyczne. Lękowi często towarzyszy niepokój psychiczny i fizyczny.
• Chociaż lęk jest częstym towarzyszem poważnych chorób, w większości przypadków nie osiąga takiego nasilenia jak w przypadku zaburzeń lękowych i nie powinien być w ten sposób klasyfikowany.
• Przebieg kliniczny zespołu lękowego może być zróżnicowany - wyróżniamy:
  • lęk uogólniony
    • stały stan napięcia i antycypacji z towarzyszącymi zaburzeniami pamięci i koncentracji, ruminacjami, zaburzeniami wegetatywnymi i problemami ze snem
  • lęk fobijny
    • dotyczy określonego przedmiotu lub sytuacji (np. procedury medycznej)
  • lęk napadowy
    • napady niepokoju ze znacznym pobudzeniem ruchowym i objawami wegetatywnymi, trwa zwykle kilka minut
  • zespół lękowej koncentracji
    • lęk ukierunkowany przede wszystkim na objawy choroby i aspekty leczenia, występuje częściej u starszych pacjentów

Częstość występowania

• Chorobowość zespołów lękowych jest wyższa wśród pacjentów terminalnie chorych niż w populacji ogólnej
• Częstość występowania zależy od fazy choroby
  • szacuje się ją na 7-44% wszystkich pacjentów paliatywnych - tak szeroki zakres wynika ze stosowania różnych kryteriów i narzędzi diagnostycznych
• W terminalnej fazie choroby częściej pojawiają się epizody psychotyczne lub majacznie, zaburzenia lękowe i depresja dominują wcześniej

Przyczyny

Przyczyny psychiczne

• Konfrontacja z nieuleczalnością choroby i być może zbliżającym się zgonem
• Problemy i zmartwienia społeczne, rodzinne, ekonomiczne, duchowe i egzystencjalne
• Doświadczenie bezradnościcwobec braku kontroli nad postępem choroby lub niepokojącymi objawami, takimi jak ból, nudności, duszność, kacheksja, niestabilność chodu, skłonność do upadków, deficyty poznawcze itp.
• Samotność, izolacja społeczna, poczucie straty

Przyczyny organiczne

• Uszkodzenie OUN
  • guz mózgu
  • radioterapia
• Duszność
• Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne:
  • hipoglikemia
  • nadczynność tarczycy
  • hiperkalemia
  • hiperkalcemia
  • hipokalcemia
  • guzy neuroendokrynne (rakowiaki)
  • guz chromochłonny
• Działania niepożądane substancji:
  • lewotyroksyna
  • sympatykomimetyki
  • amfetamina
  • kofeina
• Uzależnienie od narkotyków, alkoholu i zespoły odstawienne

Diagnostyka

• Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na wywiadzie z pacjentem
  • w przypadku pacjentów, u których nie jest możliwa samoocena, poziom lęku powinien być oceniany za pomocą niewerbalnych sygnałów przez zespół wielodyscyplinarny i opiekunów
• Na podstawie oceny klinicznej należy zawsze dokonać rozróżnienia między normalnymi reakcjami psychicznymi a zaburzeniami psychicznymi, które wymagają swoistego leczenia
• Pomocnym narzędziem eliminującym wpływ dolegliwości somatycznych może być skala HADS (dla objawów lękowych: podskala HADS-A)
  • wynik ≥11 punktów świadczy o zaburzeniach o istotnie klinicznym nasileniu

Diagnostyka różnicowa

• Otępienie
• Zespół parkinsonowski
• Reakcja żałoby
• Majaczenie
• Depresja
• Zespół stresu pourazowego (PTSD)
• Inne współistniejące objawy choroby podstawowej
• Działania niepożądane leków

Wywiad lekarski

Pytania przesiewowe

• Objawy depresji i lęku często występują jednocześnie
• Narzędzia diagnostyczne
  • pomocnym narzędziem eliminującym wpływ dolegliwości somatycznych może być skala HADS (dla objawów lękowych: podskala HADS-A)
    • wynik ≥11 punktów świadczy o zaburzeniach o istotnie klinicznym nasileniu
  • kwestionariusz GAD-7 został opracowany w celu wykrywania uogólnionych zaburzeń lękowych, ale może być również stosowany w innych schorzeniach do oceny nasilenia towarzyszących objawów lękowych.

Objawy

• Lęk, wewnętrzny niepokój, brak możliwości odprężenia się
• Trudności z koncentracją
• Drażliwość
• Zaburzenia snu
• Duszność
• Pocenie się
• Kołatanie serca
• Inne objawy autonomiczne

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Jeśli są obecne współistniejące choroby, które w znacznym stopniu przyczyniają się do objawów lękowych, priorytetem jest ich leczenie (patrz sekcja Diagnostyka różnicowa).
• Konieczne jest zaangażowanie pacjenta w podejmowanie decyzji dotyczących leczenia i planowania działań związanych z opieką oraz wspólne z chorym formułowanie realistycznych celów terapii

Leczenie niefarmakologiczne

• Podstawą niefarmakologicznego leczenia jest opieka psychoterapeutyczna
• Wspierające i uspokajające rozmowy z lekarzami prowadzącymi są często najważniejsze w przypadku lęku, a ukierunkowane informacje są zazwyczaj pomocne
  • należy pozwalać na reakcje emocjonalne pacjenta
  • należy stworzyć przestrzeń w dialogu z pacjentem, aby mógł wyrazić swoje obawy i problemy

Środowisko pacjenta

• Ustalić, co przyczynia się do poprawy samopoczucia
  • czynniki środowiskowe, takie jak stonowane, ciepłe światło, unikanie hałasu i zgiełku, przyjemna muzyka, zapachy itp.
• Odwołanie się do zasobów własnych pacjenta - aktywność, wytrwałość, poczucie humoru
• Skracanie perspektywy - w zaawansowanym stadium choroby przekierowywanie uwagi na teraźniejszość, w przeciwieństwie do zamartwiania się przyszłością 

Procedury wspomagające i uzupełniające

• W zależności od preferencji pacjentów można zalecić następujące procedury:
  • ćwiczenia fizyczne
  • metody relaksacyjne
  • akupunktura
  • hipnoterapia
  • terapia przez sztukę i muzykoterapia
  • medytacja i joga, jako część praktyki opartej na uważności, takiej jak Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)
  • aromaterapia

Leczenie farmakologiczne

• Lęk przewlekły
  • u chorych z krótszym okresem przeżycia oraz w początkowym okresie leczenia anksjolitykami (działanie po okresie około 2 tygodni) - benzodiazepiny długodziałające o działaniu przeciwlękowym:
    • alprazolam o przedłużonym uwalnianiu 0,5-1mg
    • lorazepam 1-2,5mg
    • bromazepam 1,5-3mg
  • anksjolityki
    • buspiron 20-30mg
    • doksepina 30-75mg
    • opipramol 50-150mg
  • w przypadku współistnienia objawów wegetatywnych
    • propranolol 10-20mg
• Lęk fobijny
  • doraźne podawanie krótkodziałającej lub średniodługodziałającej benzodiazepiny bezpośrednio przed wydarzeniem wywołującym objawy
    • midazolam 7,5-15mg p.o. lub 1-2mg i.v.
    • lorazepam 1-2,5mg
• Lęk napadowy
  • przerwanie napadu lęku
    
    • midazolam 7,5-15mg p.o. lub 1-2mg i.v. + propranolol 10mg
  • profilaktyka napadów lęku
    • SSRI
      • escitalopram 10mg
      • citalopram 10mg
      • sertralina 50-100mg
      • fluoksetyna 10mg
      • paroksetyna 50-100mg
    • TLPD
      • klomipramina 10mg
• Zespół lękowej koncentracji
  • do leków anksjolitycznych można rozważyć dołączenie sulpirydu 100-150mg

Inne obszary opieki paliatywnej

• Ból
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Niedrożność przewodu pokarmowego w opiece paliatywnej
• Dolegliwości jamy ustnej w opiece paliatywnej
• Niedożywienie i odwodnienie
• Duszność
• Depresja
• Majaczenie

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Leczenie lęku w opiece paliatywnej
• Co to jest medycyna paliatywna?