U pacjentów w zaawansowanym stadium poważnej choroby mogą wystąpić różne dolegliwości psychiczne.
Najczęstsze z nich to depresja, stany lękowe i psychotyczne, takie jak majaczenie.
Lękowi często towarzyszy niepokój psychiczny i fizyczny.
Lęk może przybierać formę krótkich i intensywnych ataków, takich jak ataki paniki, w innych przypadkach lęk i zmartwienie dominują jako uporczywy stan, taki jak w uogólnionych zaburzeniach lękowych.
Chociaż lęk jest częstym towarzyszem poważnych chorób, w większości przypadków nie osiąga takiego nasilenia jak w przypadku zaburzeń lękowych i nie powinien być w ten sposób klasyfikowany.
Niemniej jednak lęk może oznaczać poważne ograniczenie jakości życia dla wielu chorych i wtedy wymaga zintensyfikowanego leczenia.
W skrajnych przypadkach lęk może przerodzić się w pochopne pragnienie śmierci.
Lęk może znacznie nadwyrężyć relację między leczonym a leczącym.
Częstość występowania
Częstość występowania dolegliwości związanych ze zdrowiem psychicznym jest wyższa wśród poważnie chorych niż w populacji ogólnej.
Częstość występowania zależy od stadium choroby pacjenta.
W końcowej fazie choroby wydaje się, że szczególnie często występują objawy psychotyczne i majaczenie, podczas gdy w fazach wcześniejszych przeważa lęk i depresja.
Depresja i lęk mogą czasami przejawiać się jako objawy somatyczne, takie jak wyraźny ból, złe samopoczucie lub duszność.
Przyczyny
Przyczyny psychiczne
Konfrontacja z nieuleczalnością choroby i być może zbliżającym się zgonem
Problemy i zmartwienia społeczne, rodzinne, ekonomiczne, duchowe i egzystencjalne
Doświadczenie bezradności, np. wobec braku kontroli lub niewystarczającej kontroli nad postępem choroby lub niepokojącymi objawami, takimi jak ból, nudności, duszność, kacheksja, niestabilność chodu, skłonność do upadków, deficyty poznawcze itp.
Samotność, brak kontaktów społecznych, doświadczenie straty
Brak lub niewystarczające informacje na temat środków medycznych lub pielęgnacyjnych
Występowanie lęku należy oceniać aktywnie i regularnie, ponieważ wskazanie do leczenia wynika z obciążenia objawami i niepokoju doświadczanego przez chorego.
Przy przyjęciu należy przeprowadzić wywiad lekarski dotyczący ewentualnych wcześniejszych chorób psychicznych.
Do identyfikacji objawów lękowych można wykorzystać zweryfikowany i wystandaryzowany instrument przesiewowy.
Jeśli występują objawy lękowe, należy przeprowadzić bardziej dogłębną analizę dotyczącą treści i intensywności lęku, a także potrzeby leczenia.
Należy również odnotować możliwe stresy związane z lękiem i wyzwalające lęk u krewnych.
W przypadku pacjentów, u których nie jest możliwa samoocena, poziom lęku powinien być oceniany za pomocą niewerbalnych sygnałów ciała i przez zespół złożony z wielu specjalistów.
Należy również uwzględnić postrzeganie i ocenę krewnych.
Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na rozmowach lekarza z pacjentem.
Na podstawie oceny klinicznej należy zawsze dokonać rozróżnienia między normalnymi reakcjami psychicznymi a zaburzeniami psychicznymi, które wymagają swoistego leczenia.
Pomocy psychiatrycznej należy szukać wcześnie w przypadku objawów psychotycznych, takich jak omamy lub urojenia, chyba że są one wyrazem majaczenia.
Inne współistniejące objawy choroby podstawowej, np. objawy depresyjne, znużenie, zaburzenia snu
Działania niepożądane leków
Wywiad lekarski
Pytania przesiewowe
Objawy depresji i lęku często występują jednocześnie
Badanie przesiewowe w formie dwóch pytań według Whooley'a jest szybkim sposobem na rozpoznanie objawów depresji:
Czy w ciągu ostatniego miesiąca pacjent czuł się przybity, smutny, przygnębiony lub miał poczucie beznadziei?
Czy w ciągu ostatniego miesiąca pacjent miał znacznie mniej chęci i przyjemności z robienia rzeczy, które zwykle lubi robić?
Dodatkowe badania przesiewowe, np. :
kwestionariusz HADS — do oceny lęku i depresji u pacjentów z chorobami fizycznymi
Kwestionariusz GAD-7 został opracowany w celu wykrywania uogólnionych zaburzeń lękowych, ale może być również stosowany w innych schorzeniach do oceny nasilenia towarzyszących objawów lękowych.
W ramach podstawowej oceny medycyny paliatywnej można również ocenić objawy psychologiczne, takie jak lęk i depresja, na przykład w skali ESAS i MIDOS.
Objawy i oznaki lęku
Lęk, wewnętrzny niepokój, brak możliwości odprężenia się
W przypadku leczenia jawnych zaburzeń lękowych lub innych zaburzeń psychicznych należy zapoznać się z odpowiednimi artykułami (linki w sekcji Diagnostyka różnicowa).
Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (American Society of Clinical Oncology — ASCO), wartość GAD-7 wynosząca 10 lub więcej jest wskazaniem do leczenia u osób z chorobami onkologicznymi1.
Jeśli są obecne współistniejące choroby, które w znacznym stopniu przyczyniają się do objawów lękowych, priorytetem jest ich leczenie (patrz sekcja Diagnostyka różnicowa).
Włączenie pacjenta w podejmowanie decyzji
Zaangażowanie osób dotkniętych chorobą w podejmowanie decyzji dotyczących leczenia i planowania działań związanych z opieką
Wspólne formułowanie realistycznych celów
Strach i niepokój w fazie umierania
Osoby umierające z lękiem — z towarzyszącymi objawami niepokoju lub bez nich — powinny być wspierane za pomocą środków ogólnych: np. spokojne otoczenie, komunikacja budująca zaufanie i ciągłość opieki.
Benzodiazepiny mogą być stosowane w fazie umierania w celu złagodzenia lęku — z towarzyszącymi objawami niepokoju lub bez nich.
W przypadku niepokoju w połączeniu z majaczeniem w fazie umierania, należy leczyć przede wszystkim majaczenie.
U pacjentów z niewystarczającą kontrolą objawów lęku i w stanach skrajnych (np. cierpienie egzystencjalne), może być wskazane zastosowanie sedacji paliatywnej w fazie umierania.
Leczenie niefarmakologiczne
Podstawą niefarmakologicznego leczenia i profilaktyki problemów psychologicznych jest kompetentna opieka psychoterapeutyczno-psychosomatyczna.
Można stosować różne metody psychoterapeutyczne.
Można zastosować pracę socjalną, metody duchowe i niewerbalne.
Wspierające i uspokajające rozmowy z lekarzami prowadzącymi są często najważniejsze w przypadku lęku, a ukierunkowane informacje są zazwyczaj pomocne.
Należy pozwalać na reakcje emocjonalne.
Należy stworzyć przestrzeń w dialogu z pacjentami, aby mogli wyrazić swoje obawy i problemy.
Środowisko i ludzie
Należy dowiedzieć się, co pomaga pacjentom w uspokojeniu się.
Należy stworzyć na to przestrzeń.
Na przykład słuchanie głosów znajomych i ukochanych osób
Bycie przez nich dotykanym, pozwalając na intymność, jeśli tego chce pacjent2.
Czynniki środowiskowe, takie jak stonowane, ciepłe światło, unikanie hałasu i zgiełku, przyjemna muzyka, zapachy itp.
Procedury wspomagające i uzupełniające
W zależności od preferencji pacjentów można zalecić następujące lub podobne procedury:
ćwiczenia fizyczne, w miarę możliwości bez większego wysiłku
metody relaksacyjne
akupunktura
hipnoterapia
terapia przez sztukę i muzykoterapia
medytacja i joga, na przykład jako część praktyki opartej na uważności, takiej jak Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR).
aromaterapia (np. lawenda/melisa)
stymulacja podstawowa
mycie całego ciała, mycie poszczególnych części ciała
wcierka stymulująca oddech
Leczenie farmakologiczne
W leczeniu lęku należy zaproponować terapię lekami przeciwlękowymi:
Jeśli środki nielekowe nie są możliwe.
Aby umożliwić zastosowanie terapii niefarmakologicznej.
Jeśli według pacjenta poprzednie leczenie nie doprowadziło do wystarczającego zmniejszenia objawów.
W leczeniu ostrych objawów lękowych powinny być stosowane krótko działające benzodiazepiny o szybkim początku działania.
Dawka i długość leczenia powinny opierać się na stwierdzonym przez daną osobę nasileniu objawów i skutkować takim złagodzeniem objawów, które jest dla niej satysfakcjonujące.
W przypadku niewystarczającej skuteczności lub nietolerancji benzodiazepin należy rozważyć wskazanie do stosowania leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych lub innych leków o działaniu przeciwlękowym.
Ostre ataki paniki powinny być leczone krótko działającymi benzodiazepinami.
Należy przyjąć podejście krok po kroku: najpierw łagodzi się ostre objawy za pomocą krótko działających benzodiazepin.
W przypadku powtarzającego się występowania należy zbadać wskazania do długotrwałego leczenia lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwpsychotycznymi lub innymi lekami o działaniu przeciwlękowym.
W przypadku obecnie nawracającego lęku lub paniki i zaburzeń lękowych istotnych wg ICD-10, należy zalecić leczenie farmakologiczne, które było wcześniej skuteczne klinicznie.
Wskazanie
Jeśli leczenie odpowiednich chorób współistniejących i wyżej wymienione środki niefarmakologiczne nie wystarczają do złagodzenia objawów lękowych.
Włączenie pacjenta w podejmowaniu decyzji (patrz wyżej)
wenlafaksyna (lek z grupy SNRI, serotonin norepinephrine reuptake inhibitors — selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny)
Więcej informacji na temat spektrum działania, działań niepożądanych i interakcji różnych klas leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule Depresja.
leki przeciwdepresyjne (SSRI, wenlafaksyna lub opipramol)
leki przeciwpsychotyczne (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi; profil działań niepożądanych ogranicza możliwości zastosowania)
Pregabalina (modulator wapnia) jest uważana za lek zastępczy.
Benzodiazepiny
Przykładowe dawkowanie
lorazepam
0,5–2,5 mg doustnie/podjęzykowo
W razie potrzeby zwiększyć dawkę do 6 mg/d.
alprazolam
0,5–2,5 mg doustnie
oksazepam
10–40 mg doustnie
diazepam
2–10 mg doustnie
w razie potrzeby do 20 mg na noc
klonazepam
500 mcg doustnie
w razie potrzeby do 8 mg/d
midazolam (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
2,5–5 (10) mg dożylnie (podawać powoli!)
Droga podawania leków
W przypadku pacjentów, którzy nie mogą połykać, odpowiednie są tabletki podjęzykowe, czopki lub podawanie pozajelitowe.
Uzależnienie i rozwój tolerancji
Uzależnienie nie jest istotnym problemem u pacjentów z krótką oczekiwaną długością życia, więc benzodiazepiny są najbardziej odpowiednimi lekami.
Pewien stopień uspokojenia udaje się utrzymać tylko wtedy, gdy dawka jest zwiększana z czasem, być może nawet do wielokrotności dawki początkowej.
Jeśli dodatkowo ma zostać osiągnięty głębszy efekt, dawka środka uspokajającego powinna zostać zwiększona niezależnie od możliwego rozwoju tolerancji.
Silny lęk
W przypadku silnego niepokoju midazolam można podawać w postaci ciągłego wlewu podskórnego lub dożylnego.
Leczenie to powinno być zarezerwowane dla bardzo niespokojnych pacjentów w ostatnich tygodniach życia.
Celem w tej sytuacji jest złagodzenie niepokoju, ewentualnie sedacja, ale nie trwały sen.
Midazolam nie jest dopuszczony do stosowania w tym wskazaniu, a jego stosowanie wymaga zarówno współpracy ze specjalistami anestezjologii, jak i monitorowania.
Profilaktyka nawrotu choroby: należy kontynuować terapię 4–9 miesięcy po uzyskaniu remisji.
Więcej informacji na temat właściwości poszczególnych leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule Depresja.
W leczeniu zaburzeń lękowych lekami przeciwdepresyjnymi, zgodnie z wytycznymi S3, zaleca się stosowanie escitalopramu (citalopramu) i paroksetyny z grupy SSRI, a także leków z grupy SNRI, np. wenlafaksyny (więcej szczegółów można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych zaburzeń lękowych).
Przykładowe dawkowanie
SSRI
citalopram 10–20 mg (maks. 40 mg) doustnie
escitalopram 5–10 mg (maks. 20 mg) doustnie
sertralina 50 mg (maks. 200 mg) doustnie
SNRI
wenlafaksyna 37,5 mg doustnie (maks. 150 mg)
opipramol
50 mg doustnie (maks. 300 mg)
Leki przeciwpsychotyczne (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
Przykładowe dawkowanie
kwetiapina 25 mg (maks. 200 mg)
olanzapina 5 mg (maks. 15 mg)
rysperydon 0,25 mg (maks. 2 mg)
Pregabalina
Przykładowe dawkowanie
25 mg doustnie
do maks. 600 mg na dobę
Leki i środki stosowane w fazie umierania
Ogólnie rzecz biorąc, przy niespokojnych pacjentach należy zwracać większą uwagę na czynniki środowiskowe, takie jak spokojne otoczenie, komunikacja budująca zaufanie i ciągłość opieki.
Jeśli nie ma innych przyczyn, które można leczyć, benzodiazepiny są stosowane jako leki na stany lękowe, niezależnie od tego, czy występuje niepokój, np. :
midazolam podskórnie/dożylnie (np. 1–5 mg podskórnie) — lub
lorazepam (0,5–2,5 mg podjęzykowo)
Leczenie objawów lęku i niepokoju w fazie umierania jest konieczne, ponieważ obciążenie emocjonalne pacjentów może z kolei wpływać negatywnie na towarzyszących im krewnych, co może prowadzić do spirali nasilenia objawów u pacjentów.
U pacjentów z niewystarczającą kontrolą objawów lęku i w stanach skrajnych (np. cierpienie egzystencjalne), może być wskazane zastosowanie sedacji paliatywnej w fazie umierania.
Wszystkie środki w fazie umierania powinny być dostosowane do potrzeb umierającego pod względem częstości i zakresu stosowania.
Należy wziąć pod uwagę wszystkie wymiary jakości życia (fizyczny, psychologiczny, społeczny, duchowy), a także aspekty kulturowe i religijne.
Należy rozpoczynać lub kontynuować leczenie wyłącznie lekami, które sprzyjają osiągnięciu celu terapeutycznego, jakim jest możliwie najlepsza jakość życia w fazie umierania.
Zalicza się do nich przede wszystkim opioidy, leki przeciwpsychotyczne, benzodiazepiny i leki antycholinergiczne.
W fazie umierania należy zaprzestać stosowania leków i środków swoistych dla guza.
Wszystkie środki medyczne, pielęgnacyjne i fizjoterapeutyczne, które nie służą celowi terapeutycznemu, jakim jest jak możliwie najlepsza jakość życia, nie powinny być podejmowane w fazie umierania lub, a jeśli zostały podjęte wcześniej, powinny zostać przerwane: np. wentylacja mechaniczna, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, dializa/hemofiltracja, leczenie na oddziale intensywnej terapii, odpowiednie ułożenie w przypadku odleżyn lub profilaktyka zapalenia płuc.
Pomiar i dokumentacja ciśnienia tętniczego, tętna, częstości oddechów, stężenia glukozy we krwi, saturacji i temperatury ciała powinny zostać przerwane, jeśli nie ma korzyści w postaci złagodzenia objawów.
Jeśli konieczne i łagodzące objawy leki nie mogą być już podawane dojelitowo, należy je podawać w dostosowanych dawkach pozajelitowo (podskórnie, dożylnie), przezśluzówkowo (donosowo, policzkowo, podjęzykowo) lub doodbytniczo. Wystarczająco skuteczna terapia przezskórna może być również kontynuowana w fazie umierania.
Andersen BL, DeRubeis RJ, Berman BS et al. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. J Clin Oncol 2014; 32: 1605-19. PMID: 24733793 PubMed
Morrissey Stahl KA, Bower KL, Seponski DM et al. A Practitioner's Guide to End-of-Life Intimacy: Suggestions for Conceptualization and Intervention in Palliative Care. Omega (Westport) 2018; 77:15-35. PMID: 29285977 PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
lindrende behandling; palliativ behandling; palliativ behandling av angst
Palliative Behandlung; Angst; Angstzustände; Unruhe in der Sterbephase; Benzodiazpine
U pacjentów w zaawansowanym stadium poważnej choroby mogą wystąpić różne dolegliwości psychiczne. Najczęstsze z nich to depresja, stany lękowe i psychotyczne, takie jak majaczenie.
Opieka paliatywna
Lęk, opieka paliatywna
/link/96370b7ccea9450ea2224e73264ea63a.aspx
/link/96370b7ccea9450ea2224e73264ea63a.aspx
lek-opieka-paliatywna
SiteDisease
Lęk, opieka paliatywna
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)