Content

Informacje ogólne

• O ile nie wskazano inaczej, cały artykuł opiera się na tych źródłach literaturowych.^1-2

Definicja

• Zobacz także artykuł Wirusowe zapalenie wątroby typu B (u dorosłych).
• Zapalenie wątroby typu B jest ostrym lub przewlekłym zapaleniem wątroby wywołanym przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV).
• U większości dzieci do zakażenia dochodzi podczas porodu lub w okresie niemowlęcym.
• Okres inkubacji wynosi 1–6 miesięcy, średnio 60–90 dni.
• Istnieje obowiązek imiennego zgłaszania zarówno ostrych zakażeń, jak i przewlekłego nosicielstwa.

Częstość występowania

• Śmiertelność
  • Każdego roku z powodu chorób związanych z wirusowym zapaleniem wątroby typu B umiera ok. 1 mln osób. 
  • 3/4 tych zgonów ma miejsce w Azji.
• Epidemiologia
  • Szacuje się, że zakażenie występuje u 2 miliardów ludzi, a 350 milionów z nich to przewlekli nosiciele wirusa zapalenia wątroby typu B.
  • Chiny, Azja Południowo-Wschodnia i Afryka to obszary o wysokoendemiczne, gdzie ponad 8% populacji jest przwlekłymi nosicielami.
  • Szacowana ogólnoświatowa chorobowość w przypadku zakażenia HBV u dzieci w wieku 5 lat lub młodszych wynosi 1,3%.
• To sprawia, że wirusowe zapalenie wątroby typu B jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych na świecie.

 

Etiologia i patogeneza

• Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) jest hepadnawirusem.
• Jeśli dzieci zostaną zakażone wirusem zapalenia wątroby typu B na wczesnym etapie życia, wchodzą w fazę immunotolerancji. Faza ta charakteryzuje się wysoką wiremią i łagodnymi objawami stanu zapalnego wątroby.
• U większości dzieci w fazie zakażenia występuje wysoka replikacja wirusa i niskiego stopnia stan zapalny z prawidłowymi lub tylko nieznacznie podwyższonymi wartościami transaminaz. Marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy występują rzadko.
• Serokonwersja
  • Wg badań przeprowadzonych w Europie południowej, u 80% dzieci dochodzi do spontanicznej serokonwersji po fazie aktywacji immunologicznej i wysokich poziomach ALT przed osiągnięciem wieku dorosłosłego.
  • W Europie każdego roku około 15% pacjentów przechodzi serokonwersję, podczas gdy podobne badania z Azji wykazują odpowiednio niższy wskaźnik wynoszący 2–5%.
  • Wzrost poziomu ALT może być dobrym znakiem prognostycznym na drodze do serokonwersji.
  • W przypadku serokonwersji normalizacja wartości ALT i uzyskanie dodatniego wyniku anty-HBe może potrwać do 2–3 lat.
• Serokonwersja a rokowanie
  • Dzieci, u których nie dochodzi do serokonwersji w związku z aktywacją immunologiczną, są narażone na większe ryzyko trwałego uszkodzenia wątroby.
  • Dzieci z serokonwersją mają lepsze rokowanie.
• Przewlekłe zakażenie prowadzi do zwiększonego ryzyka marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego w późniejszym okresie życia.

Zakażenie

• Zwiększone ryzyko zakażenia 
• Osoby z ostrym zapaleniem wątroby lub osoby w fazie inkubacji są narażone na wysokie ryzyko zakażenia tak długo, jak długo we krwi obecny jest antygen HbsAg.
• Dopóki we krwi obecne są markery przetrwałej infekcji wirusowej, takie jak HBe-Ag, HBV DNA i polimeraza DNA, ryzyko zakażenia jest szczególnie wysokie.
• Pacjenci są najmniej zakaźni, gdy nie można już wykryć tych markerów i jednocześnie można wykryć anty-Hbe.
• Jeśli przyszła matka jest przewlekłą nosicielką wirusowego zapalenia wątroby typu B (z dodatnim lub ujemnym wynikiem HBsAg) lub zostanie zakażona w ostatnim trymestrze ciąży, dziecko jest narażone na zakażenie przed i podczas porodu.
• Okres inkubacji
  • Może wynosić 45–180 dni (średnio około 60–120 dni).
  • U małych dzieci i pacjentów z niedoborem odporności przetrwałe zakażenie HBV może również pozostawać bezobjawowe przez dziesięciolecia.
• Najczęstsze drogi zakażenia
  • Kontakty seksualne (heteroseksualne i homoseksualne) – zwiększone ryzyko w przypadku:
  • kontaktu z osobami przyjeżdżającymi z regionów o wysokiej częstości występowania HBV
  • kontaktu podczas podróży do krajów o wysokiej częstości występowania HBV.
  • Transmisja horyzontalna (pozioma)
    • głównie we wspólnym gospodarstwie domowym
    • wspólne używanie zanieczyszczonych strzykawek przez osoby uzależnione od narkotyków; jednoczesne występowanie innych zakażeń, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu C i HIV
    • zakażenia w wyniku zranień igłą w ramach opieki zdrowotnej
    • transfuzje krwi: obecnie ryzyko przeniesienia wirusa (<1:500 000) z uwagi na postęp w badaniu produktów krwiopochodnych jest niskie
    • zaniedbania higieniczne w placówkach opiekuńczych, zwłaszcza niewłaściwe stosowanie glukometrów.
  • Transmisja wertykalna (pionowa)
    • Przeniesienie z matki na dziecko, zwykle w trakcie porodu.
    • Zakażenie przez matki HBsAg-dodatnie.
    • Jeśli u matki stwierdzono obecność antygenu HBeAg i nie stosowano profilaktyki, ryzyko zakażenia dziecka wynosi 70–90%.
    • Jeśli HBeAg u matki jest ujemny, ryzyko przeniesienia choroby na dziecko wynosi 25–30%.
    • Przy zakażeniu okołoporodowym ryzyko wystąpienia przewlekłego zapalenia wątroby wynosi 90%.
    • W rezultacie ryzyko wystąpienia marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego w wieku dorosłym wynosi 15–25%.
    • Wczesne wykrycie i profilaktyka za pomocą immunizacji przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i immunoglobulin przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B są skuteczne w 85–95%.
    • Zakażenie okołoporodowe jest najważniejszą przyczyną przewlekłego zapalenia wątroby na świecie.
    • Ryzyko przewlekłego zakażenia u dzieci w wieku poniżej 1. roku życia wynosi 90%, a u dzieci w wieku powyżej 5 lat wynosi 5–10%.

ICD-10

• B16 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B.
  • B16.0 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z nadkażeniem wirusem delta ze śpiączką wątrobową.
  • B16.1 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z nadkażeniem wirusem delta bez śpiączki wątrobowej.
  • B16.2 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B bez nadkażenia wirusem delta ze śpiączką wątrobową.
  • B16.9 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B bez nadkażenia wirusem delta bez śpiączki wątrobowej.
• B17 Inne ostre wirusowe zapalenie wątroby.
  • B17.0 Ostre zakażenie (nadkażenie) wirusem delta u nosiciela wirusa zapalenia wątroby typu B.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie choroby na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników badania podmiotowego/ przedmiotowego.
• Zakażenie HBV wykryte w testach serologicznych
  • ostre zapalenie wątroby typu B
    • HBsAg dodatni i anty-HBc IgM wysoce dodatni
  • przewlekłe zapalenie wątroby typu B
    • HBsAg dodatni >6 miesięcy
  • wyleczone zapalenie wątroby typu B
    • wykrywanie anty-HBc i anty-HBs ≥10 jm/l
    • HBsAg ujemny
  • stan po szczepieniu
    • anty-HBs dodatnie
    • anty-HBc ujemne
  • utajone zapalenie wątroby typu B
    • wykrycie anty-HBc (potwierdzone)
    • HBsAg ujemny
    • HBV DNA dodatnie (≥20 jm/ml).
• Podwyższone transaminazy.

Diagnostyka różnicowa

• WZW A.
• WZW C.
• WZW D.
• Zapalenie wątroby wywołane przez EBV.
• Toksyczne/ polekowe zapalenie wątroby.
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
• Infekcje bakteryjne
• bruceloza
• gorączka Q
• leptospiroza.

Wywiad lekarski

• U dzieci ostre zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B często przebiegają bezobjawowo.
• Począwszy od wieku szkolnego, a zwłaszcza w okresie dojrzewania, zakażenie może wywoływać objawy podobne do tych występujących u dorosłych (objawy grypopodobne, bóle stawów, senność i bóle brzucha).
• W fazie prodromalnej mogą wystąpić objawy, takie jak nudności, wymioty, utrata apetytu i stan podgorączkowy.
• Po okresie inkubacji trwającym od 40 do 160 dni rozwija się żółtaczka ze wzrostem aktywności aminotransferaz.
• Objawy ostrego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B są podobne do objawów zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A, ale ich nasilenie może być wieksze i z towarzyszymi objawami skórnymi i bólem stawów.
• Rzadziej występuje ropne krostkowe zapalenie skóry i kłębuszkowe zapalenie nerek.

Badanie fizykalne

• Możliwa żółtaczka.
• Ew. zmiany skórne
  • U dzieci mogą wystąpić zmiany skórne w postaci osutki z wykwitami o charakterze grudek (zespół Gianottiego-Crostiego).

Badania uzupełniające

• We wczesnych stadiach choroby u dzieci z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B zwykle stwierdza się obecność antygenu HBe-Ag z prawidłowymi lub prawie prawidłowymi poziomem aminotransferaz.
• Wzrost wartości ALT w przebiegu przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B często wskazuje na samoistną serokonwersję u dzieci.³
• U nielicznych przypadkach rozwija się przewlekła choroba wątroby z podwyższonym poziomem aminotransferaz i patologicznymi wynikami badania histologicznego wątroby.

Markery diagnostyczne zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B

• HBsAg
  • Antygen powierzchniowy zapalenia wątroby typu B.
  • Dodatni wynik wskazuje na zakażenie.
• Anty-HBs
  • Przeciwciała przeciwko antygenowi powierzchniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B.
  • Dodatni wynik wskazuje na przebyte zakażenie lub szczepienie.
• Anty-HBc IgM
  • Przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B.
  • Dodatni wynik wskazuje na ostre lub przewlekłe zakażenie.
• Anty-HBc IgG
  • Przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B.
  • Dodatni wynik wskazuje na przewlekłe lub przebyte zakażenie (nieobecne po szczepieniu).
• HBeAg
  • >105 kopii wirusa zapalenia wątroby typu B/ml (pomiar półilościowy)
  • Dodatni wynik wskazuje na aktywne zakażenie i replikację wirusa.
• Anty-HBe
  • Przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B.
  • Wskazuje na łagodniejszą postać przewlekłego zapalenia wątroby u przewlekłych nosicieli.
• HBV DNA
  • DNA wirusa zapalenia wątroby typu B, kwas nukleinowy
  • Dodatni wynik wskazuje na wiremię, nosicielstwo zakażenia.
• HBV PCR
  • Kwantyfikacja: 1 pg wirusa zapalenia wątroby typu B odpowiada 330 000 kopii wirusa.

Diagnostyka serologiczna

	HBsAg	Anty-HBs	Anty-HBc IgM	Anty-HBc
Podatność na zakażenie	ujemny	ujemny	ujemny	ujemny
Ostre zakażenie	dodatni	ujemny	dodatni	dodatni
Przewlekłe zakażenie	dodatni	ujemny	ujemny	dodatni
Przewlekłe, aktywne zakażenie	dodatni	ujemny	dodatni/ujemny	dodatni
Odporność po zakażeniu	ujemny	dodatni	ujemny	dodatni
Odporność po szczepieniu	ujemny	dodatni	ujemny	ujemny
Niepewny status	ujemny	ujemny	ujemny	dodatni

Interpretacja wyników diagnostyki laboratoryjnej

• Podczas interpretacji wyników badań serologicznych należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
  • Aktywacja układu odpornościowego może zahamować replikację wirusa na początku objawów klinicznych.
  • Wynik testu na obecność antygenu HBe może być zatem ujemny.
  • Jeśli antygen HBe nie zostanie wykryty w ostrej fazie, może to być oznaką przebytego lub ostrego zakażenia bądź obecności mutacji prekursorowej antygenu rdzeniowego, co często prowadzi do ciężkiego przebiegu choroby.
  • Po zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B i szczepieniu wynik testu anty-HBs jest dodatni.
• Podczas interpretacji antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
  • Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B charakteryzuje się obecnością antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg).
  • Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B wymaga jednoczesnego wykrycia HBsAg i przeciwciał przeciwko antygenowi rdzeniowemu klasy IgM (anty-HBc IgM).
  • W rzadkich przypadkach, np. w ostrym piorunującym zapaleniu wątroby, antygen powierzchniowy może już zniknąć do czasu pojawienia się objawów.
• Podczas interpretacji antygenu rdzeniowego należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
  • Antygen rdzeniowy nie może być wykryty bezpośrednio.
  • Jeśli obecne są przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu (anty-HBc), oznacza to aktywację immunologiczną komórek wątroby.
  • Powstają one po wszystkich zakażeniach, ale nie po szczepieniu.
  • Test ten jest zatem uważany za wystarczająco czuły i specyficzny marker ostrego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.
  • Zdarzają się jednak reakcje niespecyficzne, a wynik pozytywny musi zostać dodatkowo wyjaśniony za pomocą dodatkowych testów.
• Podczas interpretacji testów przesiewowych na obecność anty-HBc i HBsAg należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
  • We wczesnej fazie zakażenia wynik testu anty-HBc może być ujemny, podczas gdy wynik testu HBsAg dodatni.
  • Jeśli wyniki obu testów są ujemne, można wykluczyć zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B.
  • Jeśli wyniki testów są dodatnie, laboratorium przeprowadza dodatkowe odpowiednie testy w zależności od sytuacji klinicznej.

Wskazania do skierowania

• W przypadku wstępnego rozpoznania.

Leczenie

Cele leczenia

• Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B u dzieci i młodzieży można leczyć.
  
  • Celem terapii jest osiągnięcie „funkcjonalnego wyleczenia“. Oznacza to, że krążące markery zakażenia wirusowego (HBeAg) są ujemne, ale resztkowe DNA ccc-HBV może być obecne w wątrobie.
• Ostre zapalenie wątroby typu B u dzieci i młodzieży nie powinno być leczone, z wyjątkiem piorunującego zapalenia wątroby.

Leczenie farmakologiczne

• Wskazania i wdrożenie leczenia powinno odbywać się w placówce pediatrycznej specjalizującej się w gastroenterologii lub chorobach zakaźnych.
• Terapia skojarzona jest często konieczna w celu uniknięcia rozwoju oporności.
• Dopuszczenie do stosowania u dzieci i młodzieży
  • tenofowir (analog nukleotydu) od 12. roku życia
  • pegylowany interferon alfa (PEG-IFNα) od 3. roku życia.

Profilaktyka

Szczepienie ochronne

• Więcej informacji można znaleźć w artykule Wirusowe zapalenie wątroby typu B (dorośli).
• U niemowląt szczepionkę podaje sie domięsniowo w przednio-boczną część uda, u dzieci i dorosłych w mięsień naramienny.
• Szczepionki:
• monowalentne szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
• dwuwalentne szczepionki skojarzone przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B
• sześciowalentne szczepionki skojarzone ze składnikiem przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
• Schemat szczepień
  • szczepienie podstawowe
    • w wieku 0-1-6 miesięcy
    • u wcześniaków i  dzieci z masą urodzeniową <2000 g: w wieku 0-1-2-12 miesięcy
  • minimalny odstęp między ostatnią a przedostatnią dawką: 4 miesiące
  • szczepienie przypominające
    • tylko dla osób z niedoborem odporności i anty-HBs <100 jm/l.
• Wskazanie do szczepienia w przypadku zwiększonego ryzyka narażenia, np.:
  • praca (w tym gastronomia i sprzątanie) w żłobkach, domach dziecka, zakładach pracy chronionej.
• Szczepienia podróżne
  • w przypadku podróży do regionów o wysokiej i umiarkowanej endemiczności oraz zwiększonym ryzyku narażenia, np.:
    • czas trwania podróży >4 tygodnie, również jako łączny czas kilku podróży.
• Kontrola skuteczności szczepienia (test anty-HBs)
  • ogólnie niezalecana
  • co roku w przypadku osób z niedoborem odporności (np. dializowanych)
  • co 10 lat w przypadku osób o szczególnie wysokim ryzyku narażenia, np.:
    • partnerzy seksualni nosicieli HBsAg
    • personel sal operacyjnych, na których regularnie operowani są pacjenci HBsAg-dodatni.

Higiena

• Dzieci z grup ryzyka
  • zachęcanie do przestrzegania zasad higieny na wczesnym etapie (unikanie transmisji przezskórnej lub śluzówkowo-skórnej)
• W przypadku dzieci z wysokim czynnym lub biernym ryzykiem zakażenia należy w razie potrzeby skontaktować się z odpowiednim organem ochrony zdrowia, jeśli występuje u nich na przykład:
  • agresywne zachowanie (gryzienie, drapanie)
  • immunosupresja
  • skłonność do krwawień
  • zapalne choroby skóry.
• Ograniczenia w kontaktach nie są konieczne.
  • Z reguły dzieci i młodzież HBsAg-dodatnie mogą również uczęszczać do placówek społecznych, szkół lub na szkolenia zawodowe.

Zapobieganie transmisji wertykalnej

• Oznaczanie HBsAg we krwi u wszystkich kobiet w ciąży.
  
  • Badanie należy wykonać jak najwcześniej, najlepiej w 12. tygodniu ciąży lub nawet wcześniej. Jeśli leczenie jest konieczne, najlepiej rozpocząć je przed 28. tygodniem ciąży.
    • W przypadku badania wykonanego na wczesnym etapie ciąży istnieje szczątkowe ryzyko, że matka zostanie zakażona później i stanie się HBsAg-dodatnia w okresie między (ujemnym) testem a porodem, a zakażenie nie zostanie wykryte. Należy rozważyć wielokrotne badania, zwłaszcza jeśli ryzyko ekspozycji jest wysokie.
  • Możliwość zastosowania terapii przeciwwirusowej w czasie ciąży jako środka profilaktyki transmisji: istotne zmniejszenie ryzyka wertykalnej transmisji HBV na dziecko dzięki terapii przeciwwirusowej analogami nukleozydowymi lub nukleotydowymi w ostatnim trymestrze ciąży u kobiet z wysoką wiremią (HBV DNA >107 j.m./ml)J
  • Jeśli potwierdzono odporność (np. po szczepieniu) brak konieczności wykonywania badania HBsAg.
  • Zob. także artykuł Choroby przenoszone drogą płciową w ciąży i Opieka perinatalna.
• W przypadku wyniku dodatniego, czynne i bierne uodpornienie noworodka bezpośrednio po urodzeniu, nie później niż w ciągu 12 godzin przeciwko zapaleniu wątroby typu B.

Zalecane środki po przypadkowych zakłuciach 

• Immunoprofilaktyka poekspozycyjna powinna być zawsze podawana osobom podatnym, ale najpóźniej w ciągu 48 godzin od zaszczepienia materiałem zawierającym wirusa.
• Stosowana jest specyficzna immunoglobulina przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
• Szczepienie powinno być aktywnie przeprowadzone w tym samym czasie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba często przebiega bezobjawowo z prawidłowym poziomem transaminaz.
• Młodsze dzieci często mają bardziej nasiloną wiremię niż starsze dzieci i dorośli.
• Dlatego u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B typowy jest początkowy dodatni wynik testu HBeAg, z poziomem transaminaz w zakresie prawidłowym lub zbliżonym do normy.
• Wzrost poziomu wartości ALT w przebiegu przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B często wskazuje na samoistną serokonwersję u dzieci.³
• W nielicznych przypadkach rozwija się przewlekła choroba wątroby z podwyższonym poziomem transaminaz i potwierdzonymi wynikami badań patologicznych.

Rokowanie

• Ryzyko rozwoju przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B jest odwrotnie proporcjonalne do wieku w momencie zakażenia.
• W przypadku zakażenia okołoporodowego 90% dzieci staje się przewlekłymi nosicielami.
• Jeśli do zakażenia dojdzie w ciągu pierwszych 5 lat życia,  20-30% dzieci stanie się przewlekłymi nosicielami, podczas gdy u starszych dzieci i dorosłych odsetek ten wynosi 5%.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Wirusowe zapalenie wątroby typu B.