Definicja:Wirusowe zapalenie wątroby typu B to ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby wywołane przez wirus zapalenia wątroby typu B (HBV).
Częstość występowania:Chorobowość w przypadku zakażenia HBV u dzieci w wieku 5 lat lub młodszych wynosi na całym świecie ok. 1,3 %. W dzieciństwie występuje prawie wyłącznie transmisja wertykalna (zakażenie z matki na dziecko). Wśród nastolatków najczęstsza jest transmisja seksualna i pozioma we wspólnych mieszkaniach.
Objawy:Ostre zakażenie często przebiega bezobjawowo. U pacjentów z objawami klinicznymi występuje zmęczenie, nudności, utrata apetytu, dyskomfort w prawej górnej części brzucha i podwyższona temperatura. Można również zaobserwować zapalenie stawów lub kłębuszkowe zapalenie nerek.
Wyniki:Obraz kliniczny może obejmować żółtaczkę ze wzrostem poziomu bilirubiny i transaminaz.
Diagnostyka:Oprócz wywiadu lekarskiego i wyników badania przedmiotowego, diagnostyka obejmuje badania biochemiczne (transaminazy, bilirubina, ewentualnie parametry syntezy wątrobowej) i testy serologiczne.
Leczenie:Nie jest konieczne w przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B u dzieci. W przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B, w zależności od przebiegu klinicznego; w razie potrzeby leczenie farmakologiczne pegylowanym interferonem alfa (PEG-IFNα) lub tenofowirem.
Informacje ogólne
O ile nie wskazano inaczej, cały artykuł opiera się na tych źródłach literaturowych.
Zapalenie wątroby typu B jest ostrym lub przewlekłym zapaleniem wątroby wywołanym przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV).
Większość dzieci z wirusowym zapaleniem wątroby typu B zaraża się we wczesnym okresie życia, po urodzeniu lub w okresie niemowlęcym.
Okres inkubacji wynosi 1–6 miesięcy, średnio 60–90 dni.
Istnieje obowiązek imiennego zgłaszania zarówno ostrych zakażeń, jak i przewlekłego nosicielstwa.
Częstość występowania
Śmiertelność
Ok. 1 mln osób umiera każdego roku z powodu chorób związanych z wirusowym zapaleniem wątroby typu B.
3/4 tych zgonów ma miejsce w Azji.
Epidemiologia
Szacuje się, że zakażenie występuje u 2 miliardów ludzi, a 350 milionów z nich to przewlekli nosiciele wirusa zapalenia wątroby typu B.
Chiny, Azja Południowo-Wschodnia i Afryka to obszary o wysokiej endemii, gdzie ponad 8% populacji jest chronicznymi nosicielami.
Szacowana ogólnoświatowa chorobowość w przypadku zakażenia HBV u dzieci w wieku 5 lat lub młodszych wynosi 1,3%.
To sprawia, że wirusowe zapalenie wątroby typu B jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych na świecie.
Etiologia i patogeneza
Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) jest hepadnawirusem.
Jeśli dzieci są zakażone wirusem zapalenia wątroby typu B na wczesnym etapie życia, wchodzą w fazę immunotolerancji. Faza ta charakteryzuje się wysoką wiremią i łagodnymi objawami stanu zapalnego wątroby.
Większość dzieci znajduje się w fazie zakażenia z wysoką replikacją i niskim stanem zapalnym z prawidłowymi lub tylko nieznacznie podwyższonymi transaminazami. Marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy występują rzadko.
Serokonwersja
Badania z południowej Europy pokazują, że u 80% dzieci dochodzi do samoistnej serokonwersji po fazie aktywacji immunologicznej i wysokich poziomach ALT przed wejściem w dorosłość.
W Europie każdego roku u około 15% pacjentów dochodzi do serokonwersji, podczas gdy podobne badania z Azji wykazują odpowiednio niższy wskaźnik wynoszący 2–5%.
Wzrost poziomu ALT może być dobrym znakiem prognostycznym na drodze do serokonwersji.
W przypadku serokonwersji normalizacja wartości ALT i uzyskanie dodatniego wyniku anty-HBe może potrwać do 2–3 lat.
Serokonwersja a rokowanie
Dzieci, u których nie dochodzi do serokonwersji w związku z aktywacją immunologiczną, są narażone na większe ryzyko trwałego uszkodzenia wątroby.
Dzieci z serokonwersją mają lepsze rokowania.
Przewlekłe zakażenie prowadzi do zwiększonego ryzyka marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego w późniejszym okresie życia.
Zakażenie
Zwiększone ryzyko zakażenia
Osoby z ostrym zapaleniem wątroby lub osoby w fazie inkubacji są narażone na wysokie ryzyko zakażenia tak długo, jak długo we krwi obecny jest antygen HbsAg.
Dopóki we krwi obecne są markery przetrwałej infekcji wirusowej, takie jak Hbe-Ag, HBV DNA i polimeraza DNA, ryzyko zakażenia jest szczególnie wysokie.
Pacjenci są najmniej zakaźni, gdy nie można już wykryć tych markerów i jednocześnie można wykryć anty-Hbe.
Jeśli przyszła matka jest przewlekłą nosicielką wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBsAg + z lub bez HBeAg +) lub zachoruje w ostatnim trymestrze ciąży, dziecko jest narażone na ryzyko zakażenia przed i podczas porodu.
Okres inkubacji
Może wynosić 45–180 dni (średnio około 60–120 dni).
U małych dzieci i pacjentów z niedoborem odporności przetrwałe zakażenie HBV może również pozostawać bezobjawowe przez dziesięciolecia.
Najczęstsze drogi zakażenia
kontakty seksualne (heteroseksualne i homoseksualne) – zwiększone ryzyko w przypadku:
kontaktu z osobami przyjeżdżającymi z regionów o wysokiej częstości występowania HBV
kontaktu podczas podróży do krajów o wysokiej częstości występowania HBV
transmisja pozioma
głównie we wspólnotach mieszkaniowych
wspólne używanie zanieczyszczonych strzykawek przez osoby uzależnione od narkotyków; jednoczesne występowanie innych zakażeń, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu C i HIV
Przenoszenie zakażeń w wyniku zranień igłą w ramach opieki zdrowotnej
transfuzje krwi: w przeciwieństwie do przeszłości, ryzyko przeniesienia wirusa (<1:500 000) z uwagi na postęp w badaniu produktów krwiopochodnych jest obecnie niskie.>
Uchybienia higieniczne w placówkach opiekuńczych, zwłaszcza niewłaściwe stosowanie glukometrów
Transmisja pionowa
przeniesienie z matki na dziecko, zwykle w trakcie porodu (sub partu)
Przenoszenie przez matki HBsAg-dodatnie
Jeśli nie jest stosowana profilaktyka, ryzyko zakażenia dziecka przez HBsAg-dodatnią i HBeAg-dodatnią matkę wynosi 70–90%.
Jeśli HBeAg jest ujemne, ryzyko przeniesienia choroby na dziecko wynosi 25–30%.
Przy zakażeniu okołoporodowym ryzyko wystąpienia przewlekłego zapalenia wątroby wynosi 90%.
Wczesne wykrycie i profilaktyka za pomocą immunizacji przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i immunoglobulin przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B są skuteczne w 85–95%.
Zakażenie okołoporodowe jest najważniejszą przyczyną przewlekłego zapalenia wątroby na świecie.
Ryzyko przewlekłego zakażenia u dzieci w wieku poniżej 1 roku wynosi 90%, a u dzieci w wieku powyżej 5 lat wynosi 5–10%.
ICD-10
B16 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B
B16.0 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z nadkażeniem wirusem delta ze śpiączką wątrobową
B16.1 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z nadkażeniem wirusem delta bez śpiączki wątrobowej
B16.2 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B bez nadkażenia wirusem delta ze śpiączką wątrobową
B16.9 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B bez nadkażenia wirusem delta bez śpiączki wątrobowej
B17 Inne ostre wirusowe zapalenie wątroby
B17.0 Ostre zakażenie (nadkażenie) wirusem delta u nosiciela wirusa zapalenia wątroby typu B
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Podejrzenie choroby na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników badań klinicznych
Ostre zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B u dzieci często przebiegają bezobjawowo.
Począwszy od wieku szkolnego, a zwłaszcza w okresie dojrzewania, zakażenie może wywoływać objawy podobne do tych występujących u dorosłych (objawy grypopodobne, bóle stawów, senność i bóle brzucha).
W fazie prodromalnej mogą wystąpić objawy, takie jak nudności, wymioty, anoreksja i stan podgorączkowy.
Po okresie inkubacji trwającym od 40 do 160 dni rozwija się żółtaczka ze wzrostem aminotransferaz.
Objawy ostrego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B są podobne do objawów zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A, ale mogą być jeszcze bardziej nasilone i mogą im towarzyszyć objawy skórne i bóle stawów.
U dzieci może wystąpić grudkowe zapalenie skóry (zespół Gianottiego-Crostiego).
Badanie uzupełniające
We wczesnych stadiach choroby dzieci z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B są zwykle HBe-Ag dodatnie z prawidłowymi lub prawie prawidłowymi poziomami aminotransferaz.
Wzrost poziomu wartości ALT w przebiegu przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B często wskazuje na samoistną serokonwersję u dzieci.1
U mniejszości rozwija się przewlekła choroba wątroby z podwyższonym poziomem aminotransferaz i potwierdzonymi patologicznymi wynikami badania histologicznego wątroby.
Markery diagnostyczne zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B
HBsAg
antygen powierzchniowy zapalenia wątroby typu B
Dodatni wynik wskazuje na zakażenie.
Anty-HBs
przeciwciała przeciwko antygenowi powierzchniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B
Dodatni wynik wskazuje na przebyte zakażenie lub szczepienie.
Anty-HBc IgM
przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B
Dodatni wynik wskazuje na ostre lub przewlekłe zakażenie.
Anty-HBc IgG
przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B
Dodatni wynik wskazuje na przewlekłe lub trwające zakażenie (niewystępujące po szczepieniu).
HBeAg
>105 kopii wirusa zapalenia wątroby typu B/ml (pomiar półilościowy)
Dodatni wynik wskazuje na aktywne zakażenie i replikację wirusa.
Anty-HBe
przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi wirusa zapalenia wątroby typu B
Wskazuje na łagodniejszą postać przewlekłego zapalenia wątroby u przewlekłych nosicieli.
HBV DNA
DNA wirusa zapalenia wątroby typu B, kwas nukleinowy
Dodatni wynik wskazuje na wiremię, nosicielstwo zakażenia.
Kwantyfikacja: 1 pg wirusa zapalenia wątroby typu B odpowiada 330 000 kopii wirusa.
Diagnostyka serologiczna
HBsAg
Anty-HBs
Anty-HBc IgM
Anty-HBc
Podatność na zakażenie
ujemny
ujemny
ujemny
ujemny
Ostre zakażenie
dodatni
ujemny
dodatni
dodatni
Przewlekłe zakażenie
dodatni
ujemny
ujemny
dodatni
Przewlekłe, aktywne zakażenie
dodatni
ujemny
dodatni/ujemny
dodatni
Odporność po zakażeniu
ujemny
dodatni
ujemny
dodatni
Odporność po szczepieniu
ujemny
dodatni
ujemny
ujemny
Niepewny status
ujemny
ujemny
ujemny
dodatni
Interpretacja wyników diagnostyki laboratoryjnej
Podczas interpretacji wyników badań serologicznych należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
Aktywacja układu odpornościowego może zahamować replikację wirusa na początku objawów klinicznych.
Wynik testu na obecność antygenu HBe może być zatem ujemny.
Jeśli antygen HBe nie zostanie wykryty w ostrej fazie, może to być oznaką wcześniejszego lub ostrego zakażenia bądź obecności mutacji prekursorowej antygenu rdzeniowego, co często prowadzi do ciężkiego przebiegu choroby.
Po zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B i szczepieniu wynik testu anty-HBs jest dodatni.
Podczas interpretacji antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B charakteryzuje się obecnością antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg).
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B wymaga jednoczesnego wykrycia HBsAg i przeciwciał przeciwko antygenowi rdzeniowemu klasy IgM (anty-HBc IgM).
W rzadkich przypadkach, np. w ostrym piorunującym zapaleniu wątroby, antygen powierzchniowy może już zniknąć do czasu pojawienia się objawów.
Podczas interpretacji antygenu rdzeniowego należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
Antygen rdzeniowy nie może być wykryty bezpośrednio.
Jeśli obecne są przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu (anty-HBc), oznacza to aktywację immunologiczną komórek wątroby.
Powstają one po wszystkich zakażeniach, ale nie po szczepieniu.
Test ten jest zatem uważany za wystarczająco czuły i specyficzny marker ostrego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.
Zdarzają się jednak reakcje niespecyficzne, a wynik pozytywny musi zostać dodatkowo wyjaśniony za pomocą dodatkowych testów.
Podczas interpretacji testów przesiewowych na obecność anty-HBc i HBsAg należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
We wczesnej fazie zakażenia wynik testu anty-HBc może być ujemny, podczas gdy wynik testu HBsAg jest dodatni.
Jeśli wyniki obu testów są ujemne, można wykluczyć zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B.
Jeśli wyniki testów są dodatnie, laboratorium przeprowadza dodatkowe odpowiednie testy w zależności od problemu klinicznego.
Wskazania do skierowania
W przypadku wstępnego rozpoznania
Leczenie
Cele terapii
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B u dzieci i młodzieży można leczyć.
Celem terapii jest osiągnięcie „funkcjonalnego wyleczenia“. Oznacza to, że krążące markery zakażenia wirusowego (HBeAg) są ujemne, ale resztkowe DNA ccc-HBV może być obecne w wątrobie.
Ostre zapalenie wątroby typu B u dzieci i młodzieży nie powinno być leczone, z wyjątkiem piorunującego zapalenia wątroby.
Leczenie farmakologiczne
Wskazania i wdrożenie w placówce medycyny dziecięcej i młodzieżowej specjalizującej się w gastroenterologii lub infekcjologii
Terapia skojarzona jest często konieczna w celu uniknięcia rozwoju oporności.
Dopuszczenie do stosowania u dzieci i młodzieży
tenofowir (analog nukleotydu) od 12. roku życia
pegylowany interferon alfa (PEG-IFNα) od 3. roku życia
minimalny odstęp między ostatnią a przedostatnią dawką: 6 miesięcy
Szczepienie przypominające
tylko dla osób z niedoborem odporności i anty-HBs <100 iu l>
Wskazanie do szczepienia w przypadku zwiększonego ryzyka narażenia, np.:
praca (w tym w kuchni i sprzątanie) w ośrodkach opieki dziennej, domach dziecka, na warsztatach dla osób niepełnosprawnych
Szczepienia podróżne
w przypadku podróży do regionów o wysokiej i średniej endemiczności i zwiększonym ryzyku narażenia, np.:
czas trwania podróży >4 tygodnie, również jako łączny czas kilku podróży
Kontrola skuteczności szczepienia (test anty-HBs)
ogólnie niezalecana
co roku w przypadku osób z niedoborem odporności (np. dializowanych)
co 10 lat w przypadku osób o szczególnie wysokim ryzyku narażenia, np.:
partnerzy seksualni nosicieli HBsAg
personel sal operacyjnych, na których regularnie operowani są pacjenci HBsAg-dodatni
Higiena
Dzieci z grup ryzyka
zachęcanie do przestrzegania zasad higieny na wczesnym etapie (unikanie przenoszenia przezskórnego lub śluzówkowo-skórnego)
W przypadku dzieci z wysokim czynnym lub biernym ryzykiem zakażenia należy w razie potrzeby skontaktować się z odpowiednim organem ochrony zdrowia, jeśli występuje u nich na przykład:
agresywne zachowanie (gryzienie, drapanie)
immunosupresja
skłonność do krwawień
zapalne choroby skóry
Ograniczenia w kontaktach nie są konieczne.
Z reguły dzieci i młodzież HBsAg-dodatnie mogą również uczęszczać do placówek społecznych, szkół lub na szkolenia zawodowe.
Zapobieganie transmisji wertykalnej
Oznaczanie HBsAg we krwi u wszystkich kobiet w ciąży
Badanie należy wykonać jak najwcześniej, najlepiej w 12. tygodniu ciąży lub nawet wcześniej. Jeśli leczenie jest konieczne, najlepiej rozpocząć je przed 28. tygodniem ciąży.
W przypadku badania wykonanego na wczesnym etapie ciąży istnieje szczątkowe ryzyko, że matka zostanie zakażona późno i stanie się HBsAg-dodatnia w okresie między (ujemnym) testem a porodem, a zakażenie nie zostanie wykryte. Należy rozważyć wielokrotne badania, zwłaszcza jeśli ryzyko ekspozycji jest wysokie.
możliwość zastosowania terapii przeciwwirusowej w czasie ciąży jako środka profilaktyki transmisji: istotne zmniejszenie ryzyka pionowej transmisji HBV na dziecko dzięki terapii przeciwwirusowej analogami nukleozydowymi lub nukleotydowymi w ostatnim trymestrze u kobiet w ciąży z wysokim mianem wirusowym (HBV DNA >107 j.m./ml)
brak badania w kierunku HBsAg, jeśli potwierdzono odporność (np. po szczepieniu ochronnym)
W przypadku wyniku dodatniego czynne i bierne uodpornienie noworodka bezpośrednio po urodzeniu, nie później niż w ciągu 12 godzin, przeciwko zapaleniu wątroby typu B
Zalecane środki po przypadkowych ranach kłutych
Immunoprofilaktyka poekspozycyjna powinna być zawsze podawana osobom podatnym, ale najpóźniej w ciągu 48 godzin od zaszczepienia materiałem zawierającym wirusa.
Stosowana jest specyficzna immunoglobulina przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
Szczepienia powinny być aktywnie przeprowadzane w tym samym czasie.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Choroba często przebiega bezobjawowo z prawidłowym poziomem transaminaz.
Młodsze dzieci często mają bardziej nasiloną wiremię niż starsze dzieci i dorośli.
Dlatego typowe jest, że dzieci z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B są początkowo HBeAg dodatnie, a wartości transaminaz mieszczą się normie lub są do niej zbliżone.
Wzrost poziomu wartości ALT w przebiegu przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B często wskazuje na samoistną serokonwersję u dzieci.1
U mniejszości rozwija się przewlekła choroba wątroby z podwyższonym poziomem transaminaz i potwierdzonymi wynikami badań patologicznych.
Rokowanie
Ryzyko rozwoju przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B jest odwrotnie proporcjonalne do wieku w momencie zakażenia.
W przypadku zakażenia okołoporodowego 90% dzieci staje się przewlekłymi nosicielami.
Jeśli do zakażenia dojdzie w ciągu pierwszych 5 lat życia, przewlekłymi nosicielami stanie się 20-30%, a u starszych dzieci i dorosłych odsetek ten wynosi 5%.
Ladhani SN, Flood JS, Amirthalingam G, et al. Epidemiology and clinical features of childhood chronic hepatitis B infection diagnosed in England. Pediatr Infect Dis J 2014; 33: 130. kclpure.kcl.ac.uk
Indolfi G, Easterbrook P, Dusheiko G et al. Hepatitis B virus infection in children and adolescents. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 466-76. www.thelancet.com
Karnsakul W, Schwarz KB. Hepatitis B and C. Pediatr Clin North Am 2017; 64: 641-58. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med. Wissenschaftsjournalist
B16; B160; B161; B162; B169; B17; B170
WZW B
Wirusowe zapalenie wątroby typu B w dzieciństwie Wirusowe zapalenie wątroby typu B w dzieciństwie i okresie dojrzewania Transmisja wertykalna Sub partum Okołoporodowe szczepienie przypominające Szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B Szczepienie przeciw HBV
Definicja:Wirusowe zapalenie wątroby typu B to ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby wywołane przez wirus zapalenia wątroby typu B (HBV). Częstość występowania:Chorobowość w przypadku zakażenia HBV u dzieci w wieku 5 lat lub młodszych wynosi na całym świecie ok. 1,3 %. W dzieciństwie występuje prawie wyłącznie transmisja wertykalna (zakażenie z matki na dziecko). Wśród nastolatków najczęstsza jest transmisja seksualna i pozioma we wspólnych mieszkaniach.
Pediatria
Wirusowe zapalenie wątroby typu B u dzieci
/link/36017ce997924ef5b8e988095c361af5.aspx
/link/36017ce997924ef5b8e988095c361af5.aspx
wirusowe-zapalenie-watroby-typu-b-u-dzieci
SiteDisease
Wirusowe zapalenie wątroby typu B u dzieci
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#stinasilje.baranowska@gmaillango@nhi.com (patched by linkmapper)no